Transcript
Identitas PasienNomor RM : 085847Nama : Ny. MjUmur : 75 tahun / 05-05-1940Jenis kelamin : PerempuanStatus perkawinan : Sudah menikahSuku bangsa : JawaAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Dusun Sambung Letis 018/009Tanggal masuk : 7 Juni 2015 jam 00.01 WIB (IGD RST dr. Soedjono)Tanggal periksa : 7 Juni 2015 jam 06.00 WIB (Bangsal Seruni RST dr. Soedjono)
Presentasi kasus
Keluhan Utama : Batuk darah
Onset : tiba-tiba (1/2 jam SMRS) Keluhan Tambahan : Demam (+), menggigil (+), keringat di malam hari (+), suara serak (+),
nafas terasa lebih sesak.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengaku sudah batuk kering sejak hari kamis (3 hari SMRS). Mulai berdarah sejak ½ jam SMRS. Keluhan tambahan dirasakan sejak 1 hari SMRS. BAB dan BAK lancar. Tidak dirasakan mual, muntah.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat dengan keluhan sama : diakui
Riwayat TB paru (tahun 2013) dan sudah dinyatakan sembuh
Riwayat penyakit tiroid : disangkal
Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit DM : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Keadaan Umum/kesadaran : Sakit sedang / compos mentis
GCS : E4V5M6 Vital sign Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit reguler-reguler, isi dan tekanan cukup
Respirasi : 25 x/menit
Suhu : 36,50 C
Status Generalis :
Kepala : Simetris, normocephal, venektasi temporal (-), rambut hitam bercampur putih, tidak mudah dicabut, distribusi merata.
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+)
Hidung : Discharge/sekret (-), deviasi septum nasi (-), napas cuping hidung (-)
Telinga : Simetris kanan kiri, discharge (-)
Mulut : mukosa kering (-), bibir sianosis (-), lidah sianosis (-), lidah kotor (-)
Status Lokalis
Leher :
Inspeksi : Dev. Trachea (-), JVP 5 + 2 cm H2O
Palpasi : Tidak teraba membesar pada KGB sekitar dan kelenjar tiroid Thorax
Paru
Inspeksi : Dada simetris,Bentuk normochest, Retraksi (-), Pelebaran sela iga (-)
Palpasi : Vokal fremitus tidak simetris (Kiri lebih redup) Nafas tertinggal (-)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri. Redup pada lapang paru kanan
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ melemah , ronkhi +/+, wheezing
-/-
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di SIC V LMCS
Palpasi : Ictus Cordis teraba SIC V LMCS
Pulsasi epigastrik (-), pulsasi parasternal (-). Perkusi : Batas kanan atas SIC II LPSD
Batas kanan bawah SIC IV LPSD
Batas kiri atas SIC II LPSS
Batas kiri bawah SIC V LMCS
Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-) , sikatrik (-), spider navy (-) distensi (-), striae (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 3x
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Massa : tidak teraba . Nyeri ketok : (-)
Superior Inferior
Dekstra :
Edema(-), sianosis (-),hematom (-), tremor (-),
perubahan warna kuku (-), ulkus (-), nyeri (-),
hangat (+), turgor (+), Clubbing finger (-)
Dekstra :
Edema(-), sianosis (-), hematom (-),
tremor (-), perubahan warna kuku (-),
ulkus (-),nyeri (-), hangat (+),turgor
(+), Clubbing finger (-)
Sinistra :
Edema(-),sianosis (-),hematom (-), tremor (-),
perubahan warna kuku (-), ulkus (-), nyeri (-),
hangat (+), terpasang infus , turgor (+),
Clubbing finger (-)
Sinistra :
Edema(-),sianosis (-), hematom (-),
tremor (-), ulkus (-), nyeri (+),hangat
(+), turgor (+), Clubbing finger (-)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 10,0 g/dl 12,0-16,0
Leukosit 7600/ul 4800-10800
Hematokrit 28,1% 37-47
Eritrosit 4,69jt/ul 4,2-5,4
TrombositLED
213000/ul74
150.000-450.000
KIMIA KLINIK
UreaKreatinin
11 mg/dl0,9 mg/dl
8-50 0-1,3
Rontgen thorax :
Cor : Bentuk dan jantung normalPulmo : corakan meningkatTampak perselubungan homogen pada pulmo dextra
Bronkoskopi :
(Pemeriksan tanggal 09 juni 2015)
Plika vokalis: Intak, tampak darah mengental Trakea : dalam batas normalKarina : Tajam, tampak darah mengental Buka, Trunkus : dalam batas normalLAKA : Banyak sputum putih setelah dibilas tampak normalLMKA : Ada perdarahan aktif setelah dibilas mudah berhentiLBKA : Banyak perdarahan aktif setelah dibilas masih tampak produktifBUKI, LAKI, LINGULA, LBKI : dalam batas normal
Kesimpulan :
Proses perdarahan aktif di lobus medius dan bawah paru kanan serta proses keradangan di lobus atas kanan
Daftar Masalah :
HemoptisisKeringat di malam hariDemamRonkhi +/+Hipertensi Vokal fremitus tidak simetrisHb : 10 gr/dLLED : 74Rontgen : Corakan meningkat, perselubungan homogen pulmo dextraBronkoskopi : proses perdarahan aktif di lobus median dan bawah paru kanan serta proses keradangan
PenatalaksanaanPlanning diagnostikPemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan radiologis : foto thoraxSputum BTAPemeriksaan penunjang : elektrokardiogram (EKG)BronkoskopyPatologi AnatomiTerapi Assering 16 tpm , Inj Transamin 3x1, Inj Omeprazol, Codein 3x10 mg, Viliron 2x1Monitoring Keadaan umum, Vital signEdukasi Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, prognosa, dan pengobatan.Masker jika berpergianJangan berada disekita orang yang merokokSaat batuk di tutup menggunakan sapu tanganKonsumsi makanan bergizi dan kontrol tekanan darah
Batuk darah (hemoptisis) :
Gejala peringatan penyebab berobat ke dokter
Perlu pemeriksaan seksama, terdapat penyakit serius sebagai penyebab
Hemoptisis: ekspektorasi darah berasal dari saluran napas di bawah pita suara
Hemoptisis masif Laju perdarahan : jumlah ekspektorasi darah dalam periode waktu tertentu
SUMBER PERDARAHAN
2 sirkulasi utama yang mensuplai darah ke paru:
1. Sirkulasi bronkial:
Cabang aorta setinggi Vertebra Toraks ke 3-8 tekanan tinggi
Suplai trakea & bronkus utama
95% sumber perdarahan
2. Sirkulasi pulmonal:
Dari ventrikel kanan tekanan rendah
Suplai kapiler alveol
< 5% sumber perdarahan
Etiologi
Sangat bervariasi 6 kelompok utama:
1. Radang atau infeksi (bakteri, mikobakteri, virus, jamur, parasit) pneumonia, abses paru, bronkitis, bronkiektasis (termasuk fibrosis kistik), misetoma (misal aspergilloma), tuberkulosis paru (TB paru), dll.
2. Neoplasma, antara lain: karsinoma bronkus, tumor metastase di paru, dll.
3. Trauma atau benda asing aspirasi benda asing, bronkolit, fistula trakeovaskuler, trauma.
Etiologi
4. Kelainan vaskuler gagal jantung kiri, mitral stenosis, emboli / infark paru, perforasi arteri pumonalis (komplikasi pemasangan kateter Swan-Ganz)
5. Perdarahan alveoler sindrom Goodpasture, penyakit kolagen vaskuler / vaskulitidis sistemik, hemosiderosis idiopatik, akibat imbas obat (penisilin, isosianat, nitrofurantoin), lain-lain (kelainan koagulasi, kerusakan alveoler difus)
6. Lain-lain batuk darah katamenial, pneumokoniosis, teleangiektasis bronkial, malformasi arteriovenosa, tak diketahui penyebab (2–15)%
No Peneliti (tempat) Waktu Penyebab hemoptisis
1. Bobrowitz
(Amerika)
1967-1979 1. TB paru
2. Bronkiektasis
3. Bekas TB
2. Smiddy/Elliott
(Amerika)
1971-1972 1. Bronkitis kronik
2. Bronkiektasis
3. Karsinoma bronkus
3. Santiago
(Amerika)
1974-1981 1. Karsinoma bronkus
2. Bronkitis
3. idiopatik
4. Johston/reisz
(Amerika)
1977-1985 1. Bronkitis
2. Karsinoma bronkus
3. TB paru
4. Bronkiektasis
5. Crocco
Conlan
(Amerika)
1964-1967
1978-1981
1. TB paru
2. Bronkiektasis
3. Pneumonia nekrotik kronik
Penyebab batuk darah dari beberapa serial penelitian
No Peneliti (tempat) Waktu Penyebab hemoptisis
6. Knott Craig (Afrika
Selatan
Kralingen dkk (Nepal)
1993
1995
1. TB paru
2. Bekas TB
3. Pneumonia
7. RSPAD Gatot Soebroto Januari 2002 -
Mei 2004
1. TB Paru
2. Bekas TB
3. Bronkiektasis
Penyebab batuk darah dari beberapa serial penelitian
Hemoptisis atau hemoptoe
Keadaan serius
Paling sering pasien berobat
Hemoptisis masif = kedaruratan
paru
Komplikasi tersering adalah asfiksia
BATUK DARAH
ETIOLOGI
Trauma dan benda asing Kelainan kardiovaskuler Radang dan infeksi “Blodd dyscrasia” Sindrom kompresi Idiopatik
ETIOLOGI BATUK DARAH
Bronkiektasis
Karsinoma bronkus
TB paru
Bronkitis kronik
Karsinoma metastasis
Pneumonia bakterial
Stenosis mitral
KEKERAPAN BATUK DARAH
45% pada bronkiektasis 20% pada TB paru 10% pada tumor paru 10 – 15% batuk darah akan
menjadi masif
PATOFISIOLOGI BATUK DARAH
TB PARU Pecah aneurisma Rasmussen pada
dinding kaviti TB Arteri bronkialis yang mengalami dilatasi dan radang kronik Kaviti yang baru terbentuk, dindingnya penuh jaringan
granulasi
Ulserasi mukosa bronkus
Limfonodi mengalami kalsifikasi dan menekan bronkus dan
menimbulkan nekrosis
PATOFISILOGI BATUK DARAH
BRONKIEKTASIS
Pecah arteri bronkialis yang berdilatasi,
peradangan dan infeksi
STENOSIS MITRAL
Hipertensi pulmoner
Ruptur pembuluh darah yang nekrosis
akibat proses rematik akut
Patofisiologi
TB paru :
Rasmussen 1868 : aneurisma Rasmussen
Cudkowicz 1968 : gambaran vaskuler yang sama
proliferasi dan peningkatan kelokan arteri
bronkialis.
Guimaraes: perdarahan tahap perjalanan infeksi
jenis dan lokasi lesi
Lesi eksudasi akut : nekrosis percabangan kecil
arteri/vena pulmonalis
fibroulserasi tuberkulosis :ruptur pseudoaneurisma
arteri pulmonalis
Patofisiologi
Infeksi jamur :
Fungus ball dalam kaviti hipervaskularisasi sistemik
3 hipotesa diusulkan: - gesekan massa fungus ball terhadap
hipervaskularisasi dd kaviti
- toksin dan enzim fibrinolitik oleh jamur
- reaksi antigen antibodi pada dd kaviti
Bronkitis
Bronkiektasis
Fibrosis kistik
dilatasi dan kelokan arteri
(di daerah peradangan)
perdarahan
Keadaan Hemoptisis Hematemesis
Prodromal Rasa tidak enak di tenggorok, batuk
Mual, gangguan lambung
Onset Darah dibatukkan dapat disertai muntah
Darah dimuntahkan dapat disertai batuk
Penampilan Berbuih Tidak berbuih
Warna Merah segar Merah tua
Isi Lekosit, mikrorg makrofag
Sisa makanan
PERBEDAAN HEMOPTISIS DENGAN HEMATEMESIS
Keadaan Hemoptisis Hematemesis
Reaksi pH Alkalis Asam
Riwayat penyakit
Penyakit paru
Peminum alkohol, ulkus peptikum, penyakit hati
Anemia Kadang-kadang
Sering
Feses Guaiac negatif
Guaiac positif
PERBEDAAN HEMOPTISIS DENGAN HEMATEMESIS
HEMOPTISIS MASIF laju perdarahan:
batuk darah 100 ml / 24 jam (Amirana dkk)
batuk darah 200 ml / 24 jam (Yang dan Berger)
batuk darah 300 ml / 24 jam (Stern dkk)
batuk darah 400 ml / 24 jam (Guimaraes)
batuk darah 500 ml / 24 jam (Ehrenhaff dan Taber)
batuk darah 600 ml / 24 jam (Cook dkk)
batuk darah > 600 ml / 16 jam (Crocco dkk)
batuk darah 1000 ml / 24 jam(Corey dan Hla)
Definisi hemoptisis masif :
Volume : - ≥ 100 ml / 24 jam
- > 600 ml / 48 jam
- Mayor ( >200ml / 24 jam) Vs
Masif (>1000ml / 24 jam )
Besar efek klinis
- resiko aspirasi (besarnya volume darah)
- mengancam jiwa karena obstruksi, hipotensi atau anemia
Exsanguinating hemoptysis :
Batuk darah yang mengancam jiwa krn banyaknya kehilangan darah ( total 1000 ml, rata rata 150 ml/ jam)
Definisi sekarang: > 600ml / 24 jam
RSUP Persahabatan Hemoptisis masif :
Batuk darah 600 ml / 24 jam
dalam pengamatan batuk darah tidak berhenti
Batuk darah 250 ml tetapi < 600 ml / 24 jam
Hb < 10 gr%, sedang batuk darah masih berlangsung
Batuk darah 250 ml tetapi < 600 ml / 24 jam,
Hb > 10 gr%, pengamatan selama 48 jam dengan
pengobatan konservatif proses ini belum berhenti
Evaluasi penderita
I. Asal perdarahan dari saluran napas bawah atau jaringan paru?
Perdarahan dapat berasal : - saluran napas atas
- traktus gastrointestinal
Saluran napas atas : sinus paranasalis, lesi di mulut, dll
riwayat epistaksis?
pemeriksaan fisik seksama
Hematemesis & hemoptisis kadang sulit dibedakan
II. Riwayat penyakit?
• Riwayat penyakit paru, jantung atau ginjal?
• Riwayat batuk darah sebelumnya? Penyakit infeksi?
• Riwayat merokok?
• Riwayat penggunaan obat : aspirin, antiinflamasi nonsteroid,
antikoagulan?
• Adakah riwayat kemerahan di kulit (skin rush)?
• Riwayat penyakit saluran napas atas, keluhan yang
berhubungan dengan kelainan gastrointestinal?
• Riwayat pajanan terhadap zat kimia atau asbestos?
III. Pemeriksaan fisik
• Inspeksi mulut dan sal napas atas: epistaksis
• Kulit : ptekiae, ekimosis perdarahan diatesis
• Jari tabuh penyakit paru kronik
• Limfadenopati di leher atau supraklavikula karsinoma
• Ekstremitas : sianosis, edema unilateral, tanda flebitis
emboli paru
• Paru : ronki basah atau mengi terlokalisir kelainan lokal
atau sumbatan
ronki basah halus tu di basal edema paru
• Jantung : murmur khas mitral stenosis
IV. Pemeriksaan penunjang
A. Foto radiologi konvensional
PA dan lateral mutlak dilakukan
Top lordotic bila kecurigaan penyakit tertentu
B. Laboratorium darah:
- Hb, Ht, trombosit, lekosit
- Kimia darah: LFT, RFT, dll
- Faal hemostase
C. Pemeriksaan sputum
mikroskopik, biakan kuman maupun sitologi
D. AGDA
E. Bronkoskopi
• Penting lokasi perdarahan, diagnosis dan terapi
• pilihan jenis bronkoskop:
- bronkoskop serat optik lentur (BSOL)
- bronkoskop rigid (kaku) untuk batuk darah masif
F. CT Scan toraks
• Pada kasus tertentu (foto radiologis konvensional normal)
G. Arteriografi
• Mengetahui lokasi sumber perdarahan di paru
• Rencana terapi embolisasi
PENATALAKSANAAN
I. Hemoptisis ringan – sedang
a. Hemoptisis ringan
- etiologi ? tindakan diagnostik
- Terapi sesuai penyebab
b. Hemoptisis sedang ( 20-100ml )
- istirahat : berbaring, bila lesi unilateral lateralisasi
- antitusif bila perlu
- tindakan diagnostik penyebab hemoptisis?
- terapi sesuai penyebab
II. Hemoptisis masif
a. Lima tujuan utama:
mencegah aspiksia
melokalisir sumber perdarahan
menghentikan perdarahan
mencari penyebab perdarahan
mengobati sesuai penyebab
Teknik pelaksanaan 3 tahap:
1. Prioritas tindakan awal
pembebasan jalan napas & stabilisasi penderita :
a. Menenangkan dan mengistirahatkan penderita (tirah baring)
b. Menjaga jalan napas tetap terbuka
c. Resusitasi cairan kristaloid atau kolloid
d. Transfusi darah hematokrit < 25-30% atau Hb < 10gr%
e. Pemberian obat hemostatik belum jelas manfaatnya
f. Obat penekan reflek batuk batuk berlebihan dan
merangsang perdarahan
g. Pemeriksaan faal hemostasis koreksi bila ada kelainan
Bila terjadi serangan batuk darah : Keadaan umum dan reflek batuk penderita baik
duduk & instruksi cara membatukkan darah dengan benar
Keadaan umum berat dan reflek batuk tidak adekuat :
• Posisi penderita trendelenberg ringan & miring ke sisi yang
sakit (lateralisasi)
• Batuk darah terus berlanjut intubasi biasa atau unilateral
Pemakaian BSOL untuk evaluasi, melokalisasi perdarahan
dan pengisapan sekret
• Gagal napas ventilasi mekanik
2. Lokalisasi sumber dan mencari penyebab perdarahan
Lokalisasi spesifik sumber perdarahan dicari terapi spesifik
Pemeriksaan: radiologis (konvensional, CT scan, angiografi) &
bronkoskopi (BSOL atau rigid)
3. Pemberian terapi spesifik
a. Terapi menggunakan bronkoskop
• Bilas bronkus dengan larutan garam fisiologis dingin
• Pemberian obat topikal : larutan epineprin (1:20.000)
• Tamponade endobronkial
• Fotokoagulasi laser (Nd-YAG Laser)
b. Terapi tanpa bronkoskop
• Vasopresin (iv) vasokonstriktor (sistemik)
• antifibrinolitik menghambat aktivasi plasminogen
• penyebab infeksi antibiotik/ antituberkulosis/ anti jamur
• Terapi radiasi pada aspergilloma
c. Embolisasi arteri
• Oklusi pembuluh darah yang menjadi sumber perdarahan
• arteri bronkialis maupun sirkulasi pulmoner
• Terapi alternatif tak dapat menjalani pembedahan atau
tindakan sementara sebelum pembedahan
• Didahului arteriografi
• Keberhasilan (64-100)%
• Kekambuhan (20-46)%
Pembedahan :
terapi definitif batuk darah masif
Syarat pembedahan :
• sumber perdarahan telah diketahui
• fungsi paru adekuat
• tidak ada kontra indikasi medik
• kelainan/penyakit di paru nonterminal
• penderita bersedia dilakukan tindakan pembedahan
top related