Identitas Pasien Nomor RM : 085847 Nama : Ny. Mj Umur : 75 tahun / 05-05-1940 Jenis kelamin : Perempuan Status perkawinan : Sudah menikah Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Dusun Sambung Letis 018/009 Tanggal masuk : 7 Juni 2015 jam 00.01 WIB (IGD RST dr. Soedjono) Tanggal periksa : 7 Juni 2015 jam 06.00 WIB (Bangsal Seruni RST dr. Soedjono) Presentasi kasus
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Identitas PasienNomor RM : 085847Nama : Ny. MjUmur : 75 tahun / 05-05-1940Jenis kelamin : PerempuanStatus perkawinan : Sudah menikahSuku bangsa : JawaAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Dusun Sambung Letis 018/009Tanggal masuk : 7 Juni 2015 jam 00.01 WIB (IGD RST dr. Soedjono)Tanggal periksa : 7 Juni 2015 jam 06.00 WIB (Bangsal Seruni RST dr. Soedjono)
Presentasi kasus
Keluhan Utama : Batuk darah
Onset : tiba-tiba (1/2 jam SMRS) Keluhan Tambahan : Demam (+), menggigil (+), keringat di malam hari (+), suara serak (+),
nafas terasa lebih sesak.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengaku sudah batuk kering sejak hari kamis (3 hari SMRS). Mulai berdarah sejak ½ jam SMRS. Keluhan tambahan dirasakan sejak 1 hari SMRS. BAB dan BAK lancar. Tidak dirasakan mual, muntah.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat dengan keluhan sama : diakui
Riwayat TB paru (tahun 2013) dan sudah dinyatakan sembuh
Riwayat penyakit tiroid : disangkal
Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit DM : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Keadaan Umum/kesadaran : Sakit sedang / compos mentis
GCS : E4V5M6 Vital sign Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit reguler-reguler, isi dan tekanan cukup
Respirasi : 25 x/menit
Suhu : 36,50 C
Status Generalis :
Kepala : Simetris, normocephal, venektasi temporal (-), rambut hitam bercampur putih, tidak mudah dicabut, distribusi merata.
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+)
Plika vokalis: Intak, tampak darah mengental Trakea : dalam batas normalKarina : Tajam, tampak darah mengental Buka, Trunkus : dalam batas normalLAKA : Banyak sputum putih setelah dibilas tampak normalLMKA : Ada perdarahan aktif setelah dibilas mudah berhentiLBKA : Banyak perdarahan aktif setelah dibilas masih tampak produktifBUKI, LAKI, LINGULA, LBKI : dalam batas normal
Kesimpulan :
Proses perdarahan aktif di lobus medius dan bawah paru kanan serta proses keradangan di lobus atas kanan
Diagnosis :
Hemoptisis recurent ec infeksi dd Maligna
Daftar Masalah :
HemoptisisKeringat di malam hariDemamRonkhi +/+Hipertensi Vokal fremitus tidak simetrisHb : 10 gr/dLLED : 74Rontgen : Corakan meningkat, perselubungan homogen pulmo dextraBronkoskopi : proses perdarahan aktif di lobus median dan bawah paru kanan serta proses keradangan
PenatalaksanaanPlanning diagnostikPemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan radiologis : foto thoraxSputum BTAPemeriksaan penunjang : elektrokardiogram (EKG)BronkoskopyPatologi AnatomiTerapi Assering 16 tpm , Inj Transamin 3x1, Inj Omeprazol, Codein 3x10 mg, Viliron 2x1Monitoring Keadaan umum, Vital signEdukasi Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, prognosa, dan pengobatan.Masker jika berpergianJangan berada disekita orang yang merokokSaat batuk di tutup menggunakan sapu tanganKonsumsi makanan bergizi dan kontrol tekanan darah
Hasil pemeriksaan Gram dan BTA sputum :
Px histopatologi :
Diagnosis :
Hemoptisis recurent ec proses inflamasi
BATUK DARAH
Bedakan dengan epistaksis dan
hematemesis
Batuk darah (hemoptisis) :
Gejala peringatan penyebab berobat ke dokter
Perlu pemeriksaan seksama, terdapat penyakit serius sebagai penyebab
Hemoptisis: ekspektorasi darah berasal dari saluran napas di bawah pita suara
Hemoptisis masif Laju perdarahan : jumlah ekspektorasi darah dalam periode waktu tertentu
SUMBER PERDARAHAN
2 sirkulasi utama yang mensuplai darah ke paru:
1. Sirkulasi bronkial:
Cabang aorta setinggi Vertebra Toraks ke 3-8 tekanan tinggi