Guía de Recomendaciones Clínicas Enfermedad Pulmonar ... y Sistemas... · TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE ... La atención a los pacientes con EPOC debe ser abordada desde diferentes

Guiacutea de Recomendaciones Cliacutenicas

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica

PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

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Edita Direccioacuten General de Innovacioacuten Sanitaria Consejeriacutea de Sanidad Versioacuten abril 2013 Disponible en httpwwwastursaludes Depoacutesito legal

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IacuteNDICE DE CONTENIDOS

PRIMERA PARTE 6

PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 6

A PRESENTACIOacuteN 6

B OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 8

C ASPECTOS CLIacuteNICOS CUBIERTOS 9

D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES10

E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI10

F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO11

G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA11

1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO11

2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA11

3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE 12

4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES 12

5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES12

6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN 12

7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE 12

8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS13

9ordm CONFLICTO DE INTERESES 13

H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE

RECOMENDACIOacuteN13

I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN 14

SEGUNDA PARTE 16

RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 16

A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 16

B RECOMENDACIONES CLAVE 16

C RECOMENDACIONES GENERALES19

1 DEFINICIOacuteN 19

2 EPIDEMIOLOGIacuteA 19

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3 ETIOLOGIacuteA20

4 DIAGNOacuteSTICO20

41 Diagnoacutestico21

42 Diagnoacutestico diferencial22

5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 23

6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE 24

61 Prevencioacuten24

611 Disminucioacuten de factores de riesgo 25

612 Contaminacioacuten laboral 26

613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados26

614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina27

615 Vacunas 27

62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos 28

63 Broncodilatadores 28

64 Corticoides 31

65 Tratamiento combinado 32

66 Tratamiento antiinflamatorio 33

67 Otros tratamientos33

68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora36

7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES37

71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad 37

72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias 39

73 Criterios de derivacioacuten a UCI 41

74 Criterios de ventilacioacuten asistida42

75 Criterios de alta hospitalaria43

8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC44

9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA45

91 Educacioacuten45

92 Atencioacuten domiciliaria 47

10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD 48

11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL 49

D ANEXOS 51

1 ANEXO I ALGORITMOS 51

11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC 51

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12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC52

13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones53

2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE 54

3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON

EPOC 55

4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC56

5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL 57

6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL

MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA 58

7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1

ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19 59

E ABREVIATURAS 60

F BIBLIOGRAFIacuteA61

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PRIMERA PARTE

PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS

A PRESENTACIOacuteN

Los Programas Claves de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atencioacuten integral a las

personas con un determinado problema de salud (en este caso la Enfermedad pulmonar obstructiva

croacutenica EPOC) Estaacuten elaborados con el maacuteximo rigor cientiacutefico por profesionales de las diversas

disciplinas relacionadas con el tema Tienen por objeto mejorar los resultados de salud medidos

en su calidad cientiacutefico-teacutecnica en la satisfaccioacuten del paciente mediante la eleccioacuten de las acciones

maacutes costeefectivas y en la coordinacioacuten de actividades

Los PCAI emanan del diagnoacutestico de salud realizado con ocasioacuten de la elaboracioacuten del Plan de

Salud del Principado de Asturias Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones en

catorce aacutereas que por su importancia han sido consideradas prioritarias Esta priorizacioacuten fue

realizada contando con la participacioacuten de profesionales y grupos de pacientes Cada aacuterea

constituye un PCAI e integra la atencioacuten de los pacientes con un determinado problema o condicioacuten

de salud

Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011 son los

siguientes

1 Cardiopatiacutea isqueacutemica

2 EPOC

3 Diabetes

4 Caacutencer de mama

5 Ansiedad

6 Ictus

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7 Dolor croacutenico

8 Caacutencer de proacutestata

9 Caacutencer colorrectal

10 Demencia

11 Hipertensioacuten arterial

12 Depresioacuten

13 Consumo de alcohol

Los objetivos de los Programas Clave de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) son

bull Promover una atencioacuten maacutes accesible centrada en el paciente segura cliacutenicamente

efectiva y con una utilizacioacuten de recursos adecuada

bull Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial

bull Centrar la atencioacuten en los pacientes con necesidades de salud homogeacuteneas

bull Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales

bull Coordinar a los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos niveles

de atencioacuten

bull Posibilitar la aplicacioacuten de nuevas herramientas de gestioacuten

bull Promover la participacioacuten de los profesionales en el disentildeo e implantacioacuten del PCAI

bull Incorporar la evidencia cientiacutefica en la que se fundamentan las recomendaciones cliacutenicas

bull Disentildear los indicadores clave del PCAI para facilitar la implantacioacuten de los objetivos y su

monitorizacioacuten

bull Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios

El PCAI se compone de los siguientes elementos

bull Recomendaciones cliacutenicas El iquestQueacute Seleccioacuten de un conjunto de recomendaciones de la

principales y maacutes actualizadas guiacuteas de praacutectica cliacutenica priorizando aqueacutellas de mejor

adaptacioacuten y de mayor necesidad de implantacioacuten en la comunidad asturiana

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bull Guiacutea organizativa El iquestCoacutemo iquestQuieacuten iquestCuaacutendo iquestDoacutende iquestCon queacute Valoracioacuten del nivel

de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantacioacuten de las

recomendaciones cliacutenicas priorizadas y proposicioacuten de los cambios organizativos necesarios

para su aplicacioacuten Debatiraacute los flujos de pacientes y asignaraacute las responsabilidades maacutes

importantes de cada categoriacutea profesional en la atencioacuten de la condicioacuten cliacutenica los criterios

de derivacioacuten el ingreso el alta y el acceso a otros niveles asistenciales los recursos

necesarios y criterios de gestioacuten que puedan facilitar la organizacioacuten y administracioacuten de los

recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atencioacuten de los pacientes

bull Sistema de monitorizacioacuten iquestCoacutemo medir la praacutectica Proposicioacuten de indicadores y

estaacutendares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador) partiendo de la revisioacuten

bibliograacutefica o basaacutendose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional Para

los primeros antildeos algunos de estos indicadores tendraacuten que monitorizar el grado de

cumplimiento de la guiacutea del PCAI

bull Difusioacuten e implantacioacuten del PCAI iquestQueacute hacer para tener eacutexito en la aplicacioacuten del PCAI

Implementar estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicacioacuten la

formacioacuten la discusioacuten los materiales para la divulgacioacuten y la recepcioacuten de sugerencias para

la implantacioacuten y el seguimiento

B OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica (EPOC) es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes

prevalente en los adultos En nuestro entorno se estima que afecta al 9 de los individuos

mayores de 40 antildeos y al 20 de los mayores de 65 Esta patologiacutea ocasiona una importante

morbimortalidad entre sus portadores con un gran consumo de recursos sanitarios y es la causa

del 35 de las incapacidades laborales secundarias a enfermedad

La causa principal de la EPOC es el consumo de tabaco por tanto se trata de una enfermedad

evitable sin embargo su incidencia continuacutea en aumento escalando puestos en la fatiacutedica lista de

las 10 primeras causas de muerte de los paiacuteses industrializados

DIFUSION

E IMPLANTACIOacuteN

DESARROLLO

ORGANIZATIVO RECOMENDACIONES SISTEMA DE

CLIacuteNICAS MONITORIZACION

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La atencioacuten a los pacientes con EPOC debe ser abordada desde diferentes niveles de la asistencia

sanitaria con una implicacioacuten multidisciplinar de profesionales sanitarios y no sanitarios

Estas recomendaciones cliacutenicas persiguen establecer unas directrices de actuacioacuten homogeacutenea

por parte de los profesionales de la salud implicados en la atencioacuten de las personas con EPOC

El objetivo principal de estas actuaciones es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria a los

enfermos de EPOC

Otros objetivos contemplados son desarrollar programas de prevencioacuten y tratamiento del

tabaquismo asiacute como mejorar el diagnoacutestico de la enfermedad en las fases precoces

Se trata de percibir la EPOC como una enfermedad evitable y que si bien no es curable siacute es

susceptible de mejoriacutea en teacuterminos de calidad de vida y aumento de la supervivencia utilizando en

la forma adecuada los recursos terapeacuteuticos disponibles

Con la aplicacioacuten de estas recomendaciones cliacutenicas se confiacutea en

bull Mejorar la prevencioacuten de la enfermedad asiacute como disminuir la tasa de tabaquismo tanto en

los adultos como en los joacutevenes

bull Aumentar el conocimiento de la enfermedad entre los profesionales implicados lo que se

traduciriacutea en una mayor calidad de su manejo en todas las fases de la misma

bull Conseguir una adecuada interrelacioacuten entre los diferentes niveles de la atencioacuten sanitaria

que propiciariacutea una optimizacioacuten de los recursos y una atencioacuten integral al paciente

A largo plazo se esperariacutea una menor prevalencia de la enfermedad y una mejor calidad de vida

de los sujetos afectados

C ASPECTOS CLIacuteNICOS CUBIERTOS

En esta guiacutea se aborda de una forma integral la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica

Se atiende al diagnoacutestico y tratamiento en funcioacuten de su severidad contemplando la deteccioacuten

precoz de la enfermedad el tratamiento ambulatorio y hospitalario con la identificacioacuten de sus

respectivas indicaciones la atencioacuten domiciliaria el apoyo social y la asistencia en las fases finales

de la enfermedad Tambieacuten se aborda el transplante de pulmoacuten como alternativa terapeacuteutica

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El factor etioloacutegico fundamental de la EPOC es el haacutebito de fumar por tanto esta guiacutea recoge la

necesidad primordial de la prevencioacuten y tratamiento del tabaquismo como pilar baacutesico en el manejo

asistencial de la EPOC

Se recuerda la necesidad de un ambiente laboral saludable mediante la implantacioacuten de las

medidas de prevencioacuten necesarias

D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES

Las recomendaciones estaacuten dirigidas a la atencioacuten de pacientes con sospecha cliacutenica de padecer

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o que pertenezcan a grupos con factores de riesgo de

esta enfermedad

E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI

bull Mordf Clavelina Arce Garciacutea Meacutedica GAP5 Gijoacuten

bull Antonio Fernaacutendez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria

bull Marta Mordf Garciacutea Clemente Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-HUCA Oviedo

bull Juan Gorostidi Peacuterez Meacutedico especialista en neumologiacutea Hospital de Jove Gijoacuten

bull Ernesto Martiacutenez Estrada Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La

Calzada II Gijoacuten

bull Cristina Martiacutenez Gonzaacutelez Coordinadora Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-

HUCA Oviedo

bull Sierra Muntildeiz Bargados Enfermera

bull Mordf Begontildea Paredes Ojanguren Meacutedica de urgencias Hospital San Agustiacuten Avileacutes

bull Javier Peacuterez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La

Calzada Gijoacuten

bull Matiacuteas Prieto Hernaacutendez Meacutedico Servicios centrales del SESPA Oviedo

bull Martiacuten Caicoya Goacutemez-Moraacuten (coordinador cientiacutefico) Meacutedico Consejeriacutea de Sanidad

bull Sara Meacuterida Fernaacutendez Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad

bull Rosa Mordf Nuacutentildeez Rodriacuteguez-Arango Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad

F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO

Dirigida a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios implicados en la prevencioacuten

diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC en los diferentes niveles de atencioacuten

bull Atencioacuten primaria meacutedicos de familia diplomados en enfermeriacutea y trabajadores sociales

bull Atencioacuten especializada meacutedicos especialistas en neumologiacutea cirugiacutea toraacutecica medicina

interna medicina intensiva diplomados en enfermeriacutea fisioterapeutas y trabajadores

sociales

G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA

1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO

En esta fase se identificaron los profesionales colaboradores en la elaboracioacuten del PCAI se realizoacute

una guiacutea de trabajo para el proceso de seleccioacuten de recomendaciones cliacutenicas y se constituyoacute el

grupo profesional

2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA

Se decidioacute emplear preferentemente guiacuteas de praacutectica cliacutenica cuya calidad ya hubiera sido evaluada

Para la buacutesqueda de guiacuteas se emplearon los motores Trip Database National Guideline

Clearinghouse y GuiacuteaSalud Los teacuterminos de buacutesqueda fueron ldquoCOPDrdquo ldquochronic obstructive

pulmonary diseaserdquo y EPOC

De las guiacuteas encontradas el grupo redactor seleccionoacute las que mejor se adaptaban a nuestras

necesidades atendiendo a criterios de relevancia adecuacioacuten y utilidad Son las que figuran en la

bibliografiacutea al final de esta guiacutea

Ademaacutes en cada caso se incluyeron las guiacuteas de las sociedades cientiacuteficas recomendadas por los

miembros del grupo redactor Cuando alguna pregunta no teniacutea respuesta en las guiacuteas

seleccionadas se realizaron buacutesquedas especiacuteficas utilizando fuentes primarias Clin-eguide y

UpToDate

3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE

Cada grupo definioacute el alcance de la guiacutea (niveles de atencioacuten y procesos cliacutenicos a incluir) asiacute como

la definicioacuten del contenido y orden de los apartados o iacutetems de la guiacutea

Asimismo y de acuerdo a las aacutereas de trabajo experiencia yo especialidades de los profesionales

se asignoacute a cada integrante los apartados a desarrollar

4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES

Cada miembro del grupo de acuerdo al aacuterea temaacutetica que le fue asignada seleccionoacute y redactoacute un

conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacioacuten

correspondiente

Acabado el trabajo individual se procedioacute a la compilacioacuten de las recomendaciones para constituir

un uacutenico instrumento de trabajo

5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES

Se realizan comentarios discusiones y acuerdos sobre la redaccioacuten y pertinencia de las

recomendaciones

6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN

Se hizo una evaluacioacuten de la factibilidad de implantacioacuten de las recomendaciones cliacutenicas

Mediante una parrilla de priorizacioacuten se evaluaron las dificultades organizativas que implicariacutea la

implantacioacuten de las recomendaciones

7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE

Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones

claverdquo

Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de

implantacioacuten en el Principado de Asturias definidas como de mayor necesidad de prestacioacuten a los

pacientes asturianos incorporando para su evaluacioacuten criterios de relevancia cliacutenica nivel de

implantacioacuten nivel de evidencia y factibilidad organizativa

8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS

Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con el fin de homogeneizar

su presentacioacuten y facilitar su comprensioacuten

9ordm CONFLICTO DE INTERESES

Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un

intereacutes primario como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacioacuten puede estar

influenciado en exceso por otro intereacutes secundario sea eacuteste un beneficio financiero de prestigio y

de promocioacuten personal o profesional

En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmaceacuteutica tecnologiacutea

sanitaria etc) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras

bull Apoyo y financiacioacuten de una investigacioacuten

bull Empleo como consultor de una compantildeiacutea farmaceacuteutica

bull Accionista de una compantildeiacutea farmaceacuteutica o tener intereses econoacutemicos en la misma

Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales

Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses

H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE RECOMENDACIOacuteN

Tabla 1 Nivel de evidencia y grado de recomendacioacuten

Evidencia

I Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis o ensayos cliacutenicos controlados o al menos 1 ensayo cliacutenico controlado

II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental

III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control

IV Opiniones de grupo de expertos

Grado recomendacioacuten

A Basado en categoriacutea I

B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I

C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I

D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I

radic Acuerdo del Grupo de PCAI

NICE 20073

En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer

eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten

relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente

Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las

recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera

de destacar dicho aspecto

I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN

bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento

cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en

aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen

sustancialmente

bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute

cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones

bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten

de un nuevo documento o de un adenda

bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para

que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan

aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la

guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes

bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso

organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de

atencioacuten primaria y especializada pertinentes

SEGUNDA PARTE

RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS

A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS

Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por

un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con

EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad

asturiana

En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y

adopcioacuten de la evidencia

Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados

a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten

y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano

b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por

los integrantes del grupo

c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen

muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de

las recomendaciones

B RECOMENDACIONES CLAVE

Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad

de implantacioacuten en la comunidad asturiana

PREVENCIOacuteN PRIMARIA

Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten

entre el consumo de tabaco y la EPOC

Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de

enfermedad

Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el

riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten

Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales

DIAGNOacuteSTICO PRECOZ

La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los

siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la

enfermedad

El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente

FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)

lt70 post-broncodilatador

ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO

Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC

moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de

esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores

psicosociales

Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales

Implantar tratamiento correcto

bull Vacuna antigripal

bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia

bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea

bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea

bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea

bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea

A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten

de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de

vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la

capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en

el momento en que aparezcan los siacutentomas

CUIDADOS PALIATIVOS

Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores

deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados

paliativos

En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una

planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus

cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos

sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida

FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES

Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados

en la atencioacuten al paciente con EPOC

SEGUIMIENTO

Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar

abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas

nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten

teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice

de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO

Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de

terapias especiacuteficas iexclNUEVO

C RECOMENDACIONES GENERALES

1 DEFINICIOacuteN

La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y

susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente

reversible

La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria

pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa

fundamental es el consumo de cigarrillos

Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos

La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC

postbroncodilatador es menor de 07

La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica

del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de

la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante

2 EPIDEMIOLOGIacuteA

La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario

econoacutemico y social

En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre

40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y

moderados

La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta

en la tercera causa en el antildeo 2020

En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el

doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)

La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue

4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos

fue 3795 y 3512100000 habitantes

El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000

habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea

3 ETIOLOGIacuteA

Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el

desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de

EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores

y menor que los fumadores de cigarrillos

Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros

factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su

patogenia

Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1

antitripsina

Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores

Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por

EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral

Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de

desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de

combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La

contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de

agudizaciones en EPOC

Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica

4 DIAGNOacuteSTICO

La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que

presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de

la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse

en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se

realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al

hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La

espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la

espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo

41 Diagnoacutestico

Recomendaciones NE GR

411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y

prueba broncodilatadora NICE3 GOLD

4 SEPAR5

La historia cliacutenica debe recoger

bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia

de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes

familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se

recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)

bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de

paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20

bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten

cardiopulmonar

bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para

descartar asma

412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se

debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de

salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la

terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo

se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3

413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten

al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define

como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR

5 GOLD4

414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo

exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR

5 GOLD4

415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos

factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-

1-antitripsina NICE3 SEPAR

5 GOLD4

416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el

diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas

diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea

computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR

5 GOLD4

417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que

presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia

cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR

5 GOLD4

418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado

de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten

como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR

5 GOLD4

419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten

medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los

pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada

con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR

5 GOLD4

4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute

disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso

de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la

valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR

5 GOLD4

4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la

afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo

quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica

y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR

5 GOLD4

42 Diagnoacutestico diferencial

421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC

fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca

congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la

fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR

5 GOLD4

422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes

siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio

de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo

eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente

reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR

5 GOLD4

423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico

diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR

5 GOLD4

5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4

Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-

broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC

Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1

Nivel de gravedad

FEV1 postbroncodilatador en de su valor de

referencia

Estadio I leve ge 80

Estadio II moderada ge50 y lt80

Estadio III grave ge30 y lt50

Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria

Fuente GOLD6

Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC

Variable Nivel de

evidencia

Atrapamiento aeacutereo8

Intercambio gaseoso9

Hipertensioacuten pulmonar10

Calidad de vida11 12 13

Disnea14

Capacidad de ejercicio11 12 13

Frecuencia de exarcebaciones15

Estado nutricional16

Valoracioacuten multidimensional (BODE)17

Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes

con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida

por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten

de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia

6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

61 Prevencioacuten

El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con

gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su

desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo

La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la

infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia

auacuten no se ha establecido

La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La

utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las

exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un

pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor

deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una

mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver

anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la

SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe

mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del

protocolo

611 Disminucioacuten de factores de riesgo

El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de

desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres

minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz

con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)

6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de

desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5

6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa

basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como

marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus

pacientes a que dejen de fumar SEPAR5

6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el

soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5

6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar

de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de

dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En

estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia

farmacoloacutegica

6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de

apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia

sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol

nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos

(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la

acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas

de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan

contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia

sustitutiva SEPAR5

612 Contaminacioacuten laboral

Recomendaciones GR

6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede

reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de

partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de

extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores

actuacutean de forma sineacutergica

613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados

La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del

medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas

protectoras tomadas por los propios pacientes

Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente

considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la

Recomendaciones GR

6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad

deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor

contaminacioacuten

Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles

soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes

recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y

mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de

aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores

no han demostrado ser beneficiosos

614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina

Recomendaciones GR

6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea

mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19

6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta

que no se aclare si realmente es de utilidad radic

615 Vacunas

6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50

aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se

deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE

6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna

antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser

eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos

con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR

62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos

Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la

funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia

para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo

Recomendaciones NE GE

621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR

5 GOLD4

622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR

5 GOLD

623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR

5 GOLD4

624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR

5 GOLD4

63 Broncodilatadores

En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la

capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios

significativos en el FEV1 3 5

Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-

adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un

efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas

Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias

Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se

mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en

todos los pacientes

Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un

agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con

pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus

caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor

riesgo de efectos adversos

Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se

mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la

ventaja de una dosis al diacutea

Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos

Accioacuten Corta Larga

Denominacioacuten SABA

(short acting β2 agonistas) LABA

(long acting β2 agonist)

Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol

Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos

Duracioacuten del efecto

2-6 horas 12 horas 24 horas

Preferencia de utilizacioacuten

A demanda En el tratamiento de fondo

Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del

muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que

los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto

Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de

los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad

con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y

mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten

Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria

que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos

Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC

631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se

deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados

los efectos indeseables y el coste NICE3

633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con

broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia

al esfuerzo NICE3 SEPAR

5 GOLD4

634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores

de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la

calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de

exacerbaciones NICE3 SEPAR

5 GOLD4

631 β2 AGONISTAS NE GR

6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas

intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3

6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un

mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten

pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3

632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR

6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas

GOLD4 I A

6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un

SEPAR5 GOLD

6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de

tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida

por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR

5 GOLD4

6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una

vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4

veces diacutea NICE 3

633 METILXANTINAS NE GR

6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y

espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con

broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir

una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR

5 GOLD4

64 Corticoides

Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse

para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su

retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen

altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos

Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de

neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de

esteroides inhalados siacute lo hace 25

641 CORTICOIDES ORALES

6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de

estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso

prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC

avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden

retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis

maacutes baja posible NICE3 SEPAR

5 GOLD4

642 CORTICOIDES INHALADOS

6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos

pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores

de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides

inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones

repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales

NICE3 SEPAR

6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea

y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3

65 Tratamiento combinado

Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los

beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide

inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea

sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354

651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten

bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA

bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3

652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides

inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen

exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3

66 Tratamiento antiinflamatorio

Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y

estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes

Recomendaciones GR

661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso

esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios

cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic

67 Otros tratamientos

Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de

mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el

periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una

pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que

ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno

671 Mucoliacuteticos

6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR

5 GOLD4

6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de

esputo NICE SEPAR5 GOLD

4 II B

672 Antioxidantes NE GR

6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las

exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse

en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4

673 Antibioacuteticos NE GR

6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como

profilaacutecticos NICE3 SEPAR

5 GOLD4

674 Inmunorreguladores NE GR

6741 No recomendados de rutina GOLD4

675 Antitusiacutegenos NE GR

6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD

676 Estimulantes respiratorios NE GR

6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD

4 II B

6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de

estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable

677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR

6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han

requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten

hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un

centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3

678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR

6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con

restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento

meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea

de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios

bull FEV1lt20

bull pCO2gt55 mm Hg

bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no

homogeacutenea en la TCAR

bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR

679 Trasplante pulmonar NE GR

6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con

grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar

con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante

pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que

puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten

pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse

en cuenta

bull Edad

bull FEV1 lt25

bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia

bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3

SEPAR5

6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR

67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la

oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3

67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse

bull Inhibidores de la ECA

bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio

bull α-bloqueantes

bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3

68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora

681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra

mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es

conveniente) NICE3

682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia

inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3

683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del

paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en

el manejo del mismo NICE3

684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del

paciente NICE3

685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes

reglas

bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares

del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten

bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la

inhalacioacuten

bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como

inspiraciones forzadas NICE3

686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y

secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien

con detergente antes de cada uso NICE3

687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros

dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser

beneficiosos NICE3

688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para

poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3

689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras

alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir

los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre

ambas mediciones NICE3

6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al

menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3

7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES

Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute

de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la

expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver

anexo I algoritmo 3)

Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo

provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten

en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae

Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la

exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5

El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes

efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta

71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad

711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los

esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones

de EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la

expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un

tratamiento antibioacutetico NICE3

713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino

levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos

(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los

geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae

y Moraxella catarrhalis) NICE3

714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de

broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina

hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR

715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores

depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3

716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores

tan pronto como sea posible NICE3

717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben

considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea

significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD

718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en

el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028

719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban

ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4

7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic

7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son

bull EPOC grave (FEV1lt50)

bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca

bull Insuficiencia respiratoria

bull Frecuencia respiratoriagt25minuto

bull Uso de la musculatura accesoria

bull Tordfgt385ordmC

bull Disminucioacuten de la consciencia

bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten

bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas

bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia

cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea

superior)

bull Comorbilidad grave

bull Exacerbaciones frecuentes

bull Aparicioacuten de arritmias

bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR

72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias

721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de

urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos

bull Situacioacuten respiratoria basal

bull Caracteriacutesticas del esputo

bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas

bull Severidad de la disnea

bull Limitacioacuten del ejercicio

bull Suentildeo y nutricioacuten

bull Tratamiento domiciliario

bull Recursos disponibles

bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas

722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir

bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria

bull Nivel de conciencia

bull Uso de los muacutesculos accesorios

bull Movimiento abdominal paradoacutejico

bull Auscultacioacuten cardiopulmonar

bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR

723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir

bull Hemograma

bull Bioquiacutemica

bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal

bull ECG

bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal

bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo

exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR

724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir

oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten

02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para

descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-

35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y

permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5

725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas

que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5

726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de

eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el

uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la

administracioacuten NICE3 SEPAR

727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida

a los β2-agonistas NICE3 SEPAR

728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser

considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto

potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios

NICE3 SEPAR

729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides

sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y

disminuye la mortalidad NICE3

7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis

diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de

equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR

5 GOLD4

73 Criterios de derivacioacuten a UCI

Recomendaciones GR

731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son

bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis

(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva

bull Inestabilidad hemodinaacutemica

bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva

74 Criterios de ventilacioacuten asistida

741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)

bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal

paradoacutejico

bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)

bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)

Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente

monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o

Intensivos

Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm

de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4

742 Criterios de exclusioacuten para VMNI

bull Parada cardiorrespiratoria

bull Inestabilidad cardiovascular

bull Estupor

bull Falta de cooperacioacuten

bull Alto riesgo de aspiracioacuten

bull Secreciones abundantes

bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica

bull Trauma reciente

bull Obesidad extrema GOLD4

743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)

bull Disnea severa

bull Movimiento paradoacutejico

bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60

bull Fracaso de la VMNI

bull Estupor

bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4

744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en

consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del

paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre

uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones

745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y

la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la

supervivencia radic

75 Criterios de alta hospitalaria

bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten

parenteral

bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas

bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea

bull Comer y dormir sin disnea frecuente

bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador

bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia

nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)

bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la

posibilidad de manejo ambulatorio

8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC

81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir

bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica

bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto

el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)

bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico

bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o

maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida

progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito

especializado) NICE3

82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con

maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura

en la tabla 5 NICE3

83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son

necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que

sean vistos en caso de necesidad NICE3

84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben

ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al

menos dos veces al antildeo NICE3

85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones

del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el

especialista NICE3

Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad

Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)

Muy grave (estadio 4)

Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo

Evaluacioacuten cliacutenica

Haacutebito de fumador y deseo de abandono

Control de siacutentomas

bull Disnea

bull Tolerancia al ejercicio

bull Frecuencia de exacerbaciones

bull Hemoptisis

bull Siacutendrome general

bull Patroacuten de suentildeo

Control de tratamiento

bull Efectos de cada medicacioacuten

bull Teacutecnica de uso de inhaladores

bull Complemento de vacunacioacuten

bull Uso de atencioacuten urgente

bull Rehabilitacioacuten pulmonar

bull Presencia de enfermedades asociadas

bull Capacidad y adecuacioacuten laboral

bull Disnea

bull Tolerancia a ejercicio

bull Hemoptisis

bull Necesidad de atencioacuten urgente

bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar

bull Necesidad de servicios sociales

bull Situacioacuten laboral informar sobre

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

bull saturacioacuten de oxihemoglobina

bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica

baacutesica

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2

bull hemograma urea glucosa

Fuente NICE3

9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA

91 Educacioacuten

En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de

sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr

ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en

EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten

mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se

lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los

programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los

pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3

1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos

aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al

final de la vida GOLD4

1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean

dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma

temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3

1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa

antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como

parte de la estrategia de autocontrol radic

1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de

su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la

salud NICE3

1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC

La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones

psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos

opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales

como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes

con EPOC

92 Atencioacuten domiciliaria

1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para

bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea

interfiere con su actividad habitual

bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento

bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas

1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser

informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran

1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no

hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una

alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo

deberiacutean ingresar en un hospital NICE3

1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos

multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC

que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales

1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque

situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas

La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de

factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3

1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento

en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3

10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD

121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes

con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario

por exacerbacioacuten NICE3

122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con

farmacoterapia convencional NICE3

123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario

explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad

somaacutetica NICE3

124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser

diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3

125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la

disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro

tratamiento NICE3

126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse

cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad

y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3

127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y

cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos

de cuidados paliativos NICE3

11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL

La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde

las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia

El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud

como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos

factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las

personas

Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida

y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y

las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental

La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor

salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo

La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran

potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la

poblacioacuten

Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes

RECOMENDACIONES

131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para

realizar el tratamiento radic

132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el

tratamiento radic

133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las

prestaciones de dependencia radic

134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic

135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador

principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic

136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales

personas con sospecha de maltrato) radic

D ANEXOS

1 ANEXO I ALGORITMOS

11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC

Considerar SI

1 Historia cliacutenica

Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)

4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas

2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores

4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)

FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible

Rx toacuterax excluir otras causas

Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos

3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento

12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC

A Cese del haacutebito tabaacutequico

Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional

Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda

EPOC leve sin siacutentomas

LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua

domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio

Insuficiencia respiratoria

croacutenica

EPOC FEV1lt50

Control insuficiente yo 2

exacerbaciones anuales

Control insuficiente

LABA + corticoide inhalado

+LAMA+ Roflumilast

Considerar el tratamiento quiruacutergico

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

REEVALUAR 48-72 horas

Mejoriacutea No Mejoriacutea

Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI

EPOC LeveModerado EPOC Grave

Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria

Tratamiento habitual

Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis

Considerar la administracioacuten de teofilinas

Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria

Mejoriacutea

Antibioterapia

Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas

bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes

bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia

Esputo uarr o purulento

Considerar otros procesos

2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE

ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones

Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten

Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria

Teofilina

Oxiacutegeno domiciliario

Cirugiacutea

Leve Moderada Grave Muy grave

Siacutentomas

FEV1 Fuente SEPAR 18

3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC

La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la

tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo

Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia

1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si

bull PaO2lt55 mmHg o

bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado

2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo

y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una

agudizacioacuten

4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC

41 Reducir factores de riesgo

411 Abandonar el tabaquismo

Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico

Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco

Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco

Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento

Concertar una proacutexima cita

412 Controlar la exposicioacuten laboral

Obtener una historia laboral en todos los trabajadores

Conocer si pertenece a un grupo de riesgo

Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo

Extremar el consejo antitabaco

5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL

DIFICULTAD RESPIRATORIA

0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada

Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando

en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar

caminando en llano al propio paso

3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de

andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse

desvestirse

6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA

bull Diagnoacutestico inicial

bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave

bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos

bull Presencia de Cor pulmonale

bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria

bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria

bull Pacientes con enfisema

bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina

bull Presencia de bullas

bull Valoracioacuten de incapacidad laboral

bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos

bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado

bull Infecciones bronquiales recurrentes

bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)

7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19

1 Mayores de 18 antildeos

2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad

3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias

4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses

5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80

6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un

antildeo en los casos con FEV1 del 70-80

7 Descartar el deacuteficit de IgA

8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea

AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina

Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19

E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada

AP Atencioacuten Primaria

DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono

ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado

EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica

FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo

FVC Capacidad Vital Forzada

IMC Iacutendice de Masa Corporal

LABA Long Acting β2 Agonist

LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)

OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria

PEEP positive end-expiratory pressure

SABA Short Acting β2 Agonistas

SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist

TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten

VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria

VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva

VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva

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British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]

Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml

PRIMERA PARTE

SEGUNDA PARTE
1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de referencia
ge 80

Paacutegina 2 de 64

Edita Direccioacuten General de Innovacioacuten Sanitaria Consejeriacutea de Sanidad Versioacuten abril 2013 Disponible en httpwwwastursaludes Depoacutesito legal

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PRIMERA PARTE 6

SEGUNDA PARTE 16

Paacutegina 4 de 64

3 ETIOLOGIacuteA20

615 Vacunas 27

64 Corticoides 31

91 Educacioacuten45

D ANEXOS 51

Paacutegina 5 de 64

EPOC 55

E ABREVIATURAS 60

Paacutegina 6 de 64

PRIMERA PARTE

A PRESENTACIOacuteN

de salud

siguientes

2 EPOC

3 Diabetes

5 Ansiedad

6 Ictus

Paacutegina 7 de 64

10 Demencia

12 Depresioacuten

de atencioacuten

monitorizacioacuten

Paacutegina 8 de 64

DIFUSION

E IMPLANTACIOacuteN

DESARROLLO

Paacutegina 9 de 64

enfermos de EPOC

esta enfermedad

HUCA Oviedo

Calzada Gijoacuten

sociales

grupo profesional

UpToDate

correspondiente

recomendaciones

claverdquo

Evidencia

NICE 20073

sustancialmente

SEGUNDA PARTE

asturiana

las recomendaciones

enfermedad

psicosociales

CUIDADOS PALIATIVOS

paliativos

SEGUIMIENTO

1 DEFINICIOacuteN

reversible

moderados

3 ETIOLOGIacuteA

patogenia

antitripsina

4 DIAGNOacuteSTICO

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

descartar asma

5 GOLD4

Nivel de gravedad

referencia

Fuente GOLD6

Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

61 Prevencioacuten

protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

5 GOLD4

5 GOLD

5 GOLD4

todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

64 Corticoides

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

5 GOLD4

4 II B

bull FEV1lt20

bull pCO2gt55 mm Hg

en cuenta

bull Edad

bull FEV1 lt25

SEPAR5

bull α-bloqueantes

conveniente) NICE3

paciente NICE3

reglas

inhalacioacuten

beneficiosos NICE3

de EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

somaacutetica NICE3

tratamiento NICE3

personas

poblacioacuten

RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

Cirugiacutea

Siacutentomas

agudizacioacuten

andar en llano

desvestirse

200560842ndash7

M Ochando R Severe

1997102(3)239-244

Care Med 2003167(4)544-549

200560(11)925-931

2006173(1)79-83

17 Celli BR Cote CG

wwwsepares

SEPAR Arch Br

Normativa

onconeumol 200642(12)645-59

201065(6)473-9 1

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PRIMERA PARTE

SEGUNDA PARTE
1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

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SEGUNDA PARTE 16

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3 ETIOLOGIacuteA20

615 Vacunas 27

64 Corticoides 31

91 Educacioacuten45

D ANEXOS 51

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EPOC 55

E ABREVIATURAS 60

Paacutegina 6 de 64

PRIMERA PARTE

A PRESENTACIOacuteN

de salud

siguientes

2 EPOC

3 Diabetes

5 Ansiedad

6 Ictus

Paacutegina 7 de 64

10 Demencia

12 Depresioacuten

de atencioacuten

monitorizacioacuten

Paacutegina 8 de 64

DIFUSION

E IMPLANTACIOacuteN

DESARROLLO

Paacutegina 9 de 64

enfermos de EPOC

esta enfermedad

HUCA Oviedo

Calzada Gijoacuten

sociales

grupo profesional

UpToDate

correspondiente

recomendaciones

claverdquo

Evidencia

NICE 20073

sustancialmente

SEGUNDA PARTE

asturiana

las recomendaciones

enfermedad

psicosociales

CUIDADOS PALIATIVOS

paliativos

SEGUIMIENTO

1 DEFINICIOacuteN

reversible

moderados

3 ETIOLOGIacuteA

patogenia

antitripsina

4 DIAGNOacuteSTICO

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

descartar asma

5 GOLD4

Nivel de gravedad

referencia

Fuente GOLD6

Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

61 Prevencioacuten

protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

5 GOLD4

5 GOLD

5 GOLD4

todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

64 Corticoides

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

5 GOLD4

4 II B

bull FEV1lt20

bull pCO2gt55 mm Hg

en cuenta

bull Edad

bull FEV1 lt25

SEPAR5

bull α-bloqueantes

conveniente) NICE3

paciente NICE3

reglas

inhalacioacuten

beneficiosos NICE3

de EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

somaacutetica NICE3

tratamiento NICE3

personas

poblacioacuten

RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

Cirugiacutea

Siacutentomas

agudizacioacuten

andar en llano

desvestirse

200560842ndash7

M Ochando R Severe

1997102(3)239-244

Care Med 2003167(4)544-549

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PRIMERA PARTE

SEGUNDA PARTE
1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

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3 ETIOLOGIacuteA20

615 Vacunas 27

64 Corticoides 31

91 Educacioacuten45

D ANEXOS 51

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EPOC 55

E ABREVIATURAS 60

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PRIMERA PARTE

A PRESENTACIOacuteN

de salud

siguientes

2 EPOC

3 Diabetes

5 Ansiedad

6 Ictus

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10 Demencia

12 Depresioacuten

de atencioacuten

monitorizacioacuten

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DIFUSION

E IMPLANTACIOacuteN

DESARROLLO

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enfermos de EPOC

esta enfermedad

HUCA Oviedo

Calzada Gijoacuten

sociales

grupo profesional

UpToDate

correspondiente

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NICE 20073

sustancialmente

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asturiana

las recomendaciones

enfermedad

psicosociales

CUIDADOS PALIATIVOS

paliativos

SEGUIMIENTO

1 DEFINICIOacuteN

reversible

moderados

3 ETIOLOGIacuteA

patogenia

antitripsina

4 DIAGNOacuteSTICO

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

descartar asma

5 GOLD4

Nivel de gravedad

referencia

Fuente GOLD6

Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

61 Prevencioacuten

protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

5 GOLD4

5 GOLD

5 GOLD4

todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

64 Corticoides

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

5 GOLD4

4 II B

bull FEV1lt20

bull pCO2gt55 mm Hg

en cuenta

bull Edad

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SEPAR5

bull α-bloqueantes

conveniente) NICE3

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beneficiosos NICE3

de EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

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Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

somaacutetica NICE3

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personas

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RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

Cirugiacutea

Siacutentomas

agudizacioacuten

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desvestirse

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1997102(3)239-244

Care Med 2003167(4)544-549

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1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
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EPOC 55

E ABREVIATURAS 60

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PRIMERA PARTE

A PRESENTACIOacuteN

de salud

siguientes

2 EPOC

3 Diabetes

5 Ansiedad

6 Ictus

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10 Demencia

12 Depresioacuten

de atencioacuten

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enfermedad

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paliativos

SEGUIMIENTO

1 DEFINICIOacuteN

reversible

moderados

3 ETIOLOGIacuteA

patogenia

antitripsina

4 DIAGNOacuteSTICO

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

descartar asma

5 GOLD4

Nivel de gravedad

referencia

Fuente GOLD6

Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

61 Prevencioacuten

protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

5 GOLD4

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EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

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NICE3 SEPAR

5 GOLD4

64 Corticoides

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

5 GOLD4

4 II B

bull FEV1lt20

bull pCO2gt55 mm Hg

en cuenta

bull Edad

bull FEV1 lt25

SEPAR5

bull α-bloqueantes

conveniente) NICE3

paciente NICE3

reglas

inhalacioacuten

beneficiosos NICE3

de EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

somaacutetica NICE3

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RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

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Cirugiacutea

Siacutentomas

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Care Med 2003167(4)544-549

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3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
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de salud

siguientes

2 EPOC

3 Diabetes

5 Ansiedad

6 Ictus

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10 Demencia

12 Depresioacuten

de atencioacuten

monitorizacioacuten

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DESARROLLO

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enfermos de EPOC

esta enfermedad

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sociales

grupo profesional

UpToDate

correspondiente

recomendaciones

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enfermedad

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CUIDADOS PALIATIVOS

paliativos

SEGUIMIENTO

1 DEFINICIOacuteN

reversible

moderados

3 ETIOLOGIacuteA

patogenia

antitripsina

4 DIAGNOacuteSTICO

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

descartar asma

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Nivel de gravedad

referencia

Fuente GOLD6

Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

61 Prevencioacuten

protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

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todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

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GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

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NICE3 SEPAR

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64 Corticoides

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

5 GOLD4

4 II B

bull FEV1lt20

bull pCO2gt55 mm Hg

en cuenta

bull Edad

bull FEV1 lt25

SEPAR5

bull α-bloqueantes

conveniente) NICE3

paciente NICE3

reglas

inhalacioacuten

beneficiosos NICE3

de EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

somaacutetica NICE3

tratamiento NICE3

personas

poblacioacuten

RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

Cirugiacutea

Siacutentomas

agudizacioacuten

andar en llano

desvestirse

200560842ndash7

M Ochando R Severe

1997102(3)239-244

Care Med 2003167(4)544-549

200560(11)925-931

2006173(1)79-83

17 Celli BR Cote CG

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3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
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10 Demencia

12 Depresioacuten

de atencioacuten

monitorizacioacuten

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DESARROLLO

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esta enfermedad

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sociales

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enfermedad

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paliativos

SEGUIMIENTO

1 DEFINICIOacuteN

reversible

moderados

3 ETIOLOGIacuteA

patogenia

antitripsina

4 DIAGNOacuteSTICO

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

descartar asma

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Nivel de gravedad

referencia

Fuente GOLD6

Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

61 Prevencioacuten

protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

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todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

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GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

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NICE3 SEPAR

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64 Corticoides

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NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

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4 II B

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4 II B

bull FEV1lt20

bull pCO2gt55 mm Hg

en cuenta

bull Edad

bull FEV1 lt25

SEPAR5

bull α-bloqueantes

conveniente) NICE3

paciente NICE3

reglas

inhalacioacuten

beneficiosos NICE3

de EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

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baacutesica

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Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

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poblacioacuten

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D ANEXOS

Considerar SI

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Antibioterapia

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Siacutentomas

agudizacioacuten

andar en llano

desvestirse

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1997102(3)239-244

Care Med 2003167(4)544-549

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1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
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DESARROLLO

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enfermos de EPOC

esta enfermedad

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sociales

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correspondiente

recomendaciones

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Evidencia

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sustancialmente

SEGUNDA PARTE

asturiana

las recomendaciones

enfermedad

psicosociales

CUIDADOS PALIATIVOS

paliativos

SEGUIMIENTO

1 DEFINICIOacuteN

reversible

moderados

3 ETIOLOGIacuteA

patogenia

antitripsina

4 DIAGNOacuteSTICO

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

descartar asma

5 GOLD4

Nivel de gravedad

referencia

Fuente GOLD6

Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

61 Prevencioacuten

protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

5 GOLD4

5 GOLD

5 GOLD4

todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

64 Corticoides

5 GOLD4

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Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

5 GOLD4

4 II B

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bull pCO2gt55 mm Hg

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bull Edad

bull FEV1 lt25

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reglas

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5 GOLD4

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bull Hemograma

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5 GOLD4

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bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

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personas

poblacioacuten

RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

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+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

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1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

Paacutegina 9 de 64

enfermos de EPOC

esta enfermedad

HUCA Oviedo

Calzada Gijoacuten

sociales

grupo profesional

UpToDate

correspondiente

recomendaciones

claverdquo

Evidencia

NICE 20073

sustancialmente

SEGUNDA PARTE

asturiana

las recomendaciones

enfermedad

psicosociales

CUIDADOS PALIATIVOS

paliativos

SEGUIMIENTO

1 DEFINICIOacuteN

reversible

moderados

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patogenia

antitripsina

4 DIAGNOacuteSTICO

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

descartar asma

5 GOLD4

Nivel de gravedad

referencia

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Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

61 Prevencioacuten

protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

5 GOLD4

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todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

64 Corticoides

5 GOLD4

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4 II B

5 GOLD4

4 II B

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bull Letargia

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bull Estupor

bull Disnea severa

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en la tabla 5 NICE3

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bull Disnea

bull Hemoptisis

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bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

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baacutesica

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91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

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D ANEXOS

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Mejoriacutea

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Teofilina

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andar en llano

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1997102(3)239-244

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reversible

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41 Diagnoacutestico

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protocolo

farmacoloacutegica

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5 GOLD4

GOLD4 I A

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NICE3 SEPAR

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superior)

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Intensivos

bull Estupor

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patogenia

antitripsina

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41 Diagnoacutestico

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farmacoloacutegica

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EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

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Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

5 GOLD4

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bull Edad

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Fuente NICE3

91 Educacioacuten

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patogenia

antitripsina

4 DIAGNOacuteSTICO

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

descartar asma

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Nivel de gravedad

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Variable Nivel de

evidencia

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protocolo

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contaminacioacuten

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EPOC NICE3 SEPAR

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patogenia

antitripsina

4 DIAGNOacuteSTICO

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

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farmacoloacutegica

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todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

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NICE3 SEPAR

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64 Corticoides

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bull Hemograma

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EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

64 Corticoides

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

5 GOLD4

4 II B

bull FEV1lt20

bull pCO2gt55 mm Hg

en cuenta

bull Edad

bull FEV1 lt25

SEPAR5

bull α-bloqueantes

conveniente) NICE3

paciente NICE3

reglas

inhalacioacuten

beneficiosos NICE3

de EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

somaacutetica NICE3

tratamiento NICE3

personas

poblacioacuten

RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

Cirugiacutea

Siacutentomas

agudizacioacuten

andar en llano

desvestirse

200560842ndash7

M Ochando R Severe

1997102(3)239-244

Care Med 2003167(4)544-549

200560(11)925-931

2006173(1)79-83

17 Celli BR Cote CG

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PRIMERA PARTE

SEGUNDA PARTE
1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

enfermedad

psicosociales

CUIDADOS PALIATIVOS

paliativos

SEGUIMIENTO

1 DEFINICIOacuteN

reversible

moderados

3 ETIOLOGIacuteA

patogenia

antitripsina

4 DIAGNOacuteSTICO

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

descartar asma

5 GOLD4

Nivel de gravedad

referencia

Fuente GOLD6

Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

61 Prevencioacuten

protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

5 GOLD4

5 GOLD

5 GOLD4

todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

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NICE3 SEPAR

5 GOLD4

64 Corticoides

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

5 GOLD4

4 II B

bull FEV1lt20

bull pCO2gt55 mm Hg

en cuenta

bull Edad

bull FEV1 lt25

SEPAR5

bull α-bloqueantes

conveniente) NICE3

paciente NICE3

reglas

inhalacioacuten

beneficiosos NICE3

de EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

somaacutetica NICE3

tratamiento NICE3

personas

poblacioacuten

RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

Cirugiacutea

Siacutentomas

agudizacioacuten

andar en llano

desvestirse

200560842ndash7

M Ochando R Severe

1997102(3)239-244

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1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

CUIDADOS PALIATIVOS

paliativos

SEGUIMIENTO

1 DEFINICIOacuteN

reversible

moderados

3 ETIOLOGIacuteA

patogenia

antitripsina

4 DIAGNOacuteSTICO

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

descartar asma

5 GOLD4

Nivel de gravedad

referencia

Fuente GOLD6

Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

61 Prevencioacuten

protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

5 GOLD4

5 GOLD

5 GOLD4

todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

64 Corticoides

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

5 GOLD4

4 II B

bull FEV1lt20

bull pCO2gt55 mm Hg

en cuenta

bull Edad

bull FEV1 lt25

SEPAR5

bull α-bloqueantes

conveniente) NICE3

paciente NICE3

reglas

inhalacioacuten

beneficiosos NICE3

de EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

somaacutetica NICE3

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personas

poblacioacuten

RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

Cirugiacutea

Siacutentomas

agudizacioacuten

andar en llano

desvestirse

200560842ndash7

M Ochando R Severe

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PRIMERA PARTE

SEGUNDA PARTE
1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

1 DEFINICIOacuteN

reversible

moderados

3 ETIOLOGIacuteA

patogenia

antitripsina

4 DIAGNOacuteSTICO

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

descartar asma

5 GOLD4

Nivel de gravedad

referencia

Fuente GOLD6

Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

61 Prevencioacuten

protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

5 GOLD4

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todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

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64 Corticoides

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

5 GOLD4

4 II B

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bull Edad

bull FEV1 lt25

SEPAR5

bull α-bloqueantes

conveniente) NICE3

paciente NICE3

reglas

inhalacioacuten

beneficiosos NICE3

de EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

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Mediciones

bull FEV1 y FVC

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baacutesica

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Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

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RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

Cirugiacutea

Siacutentomas

agudizacioacuten

andar en llano

desvestirse

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M Ochando R Severe

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Care Med 2003167(4)544-549

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PRIMERA PARTE

SEGUNDA PARTE
1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

3 ETIOLOGIacuteA

patogenia

antitripsina

4 DIAGNOacuteSTICO

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

descartar asma

5 GOLD4

Nivel de gravedad

referencia

Fuente GOLD6

Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

61 Prevencioacuten

protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

5 GOLD4

5 GOLD

5 GOLD4

todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

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NICE3 SEPAR

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64 Corticoides

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

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4 II B

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en cuenta

bull Edad

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SEPAR5

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conveniente) NICE3

paciente NICE3

reglas

inhalacioacuten

beneficiosos NICE3

de EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

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supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

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bull calcular BMI

Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

somaacutetica NICE3

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personas

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tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

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Siacutentomas

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andar en llano

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M Ochando R Severe

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1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

41 Diagnoacutestico

4 SEPAR5

cardiopulmonar

descartar asma

5 GOLD4

Nivel de gravedad

referencia

Fuente GOLD6

Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

61 Prevencioacuten

protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

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EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

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NICE3 SEPAR

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64 Corticoides

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NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

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4 II B

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4 II B

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en cuenta

bull Edad

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SEPAR5

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paciente NICE3

reglas

inhalacioacuten

beneficiosos NICE3

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5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

somaacutetica NICE3

tratamiento NICE3

personas

poblacioacuten

RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

Cirugiacutea

Siacutentomas

agudizacioacuten

andar en llano

desvestirse

200560842ndash7

M Ochando R Severe

1997102(3)239-244

Care Med 2003167(4)544-549

200560(11)925-931

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PRIMERA PARTE

SEGUNDA PARTE
1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

5 GOLD4

Nivel de gravedad

referencia

Fuente GOLD6

Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

61 Prevencioacuten

protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

5 GOLD4

5 GOLD

5 GOLD4

todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

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64 Corticoides

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

5 GOLD4

4 II B

bull FEV1lt20

bull pCO2gt55 mm Hg

en cuenta

bull Edad

bull FEV1 lt25

SEPAR5

bull α-bloqueantes

conveniente) NICE3

paciente NICE3

reglas

inhalacioacuten

beneficiosos NICE3

de EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

somaacutetica NICE3

tratamiento NICE3

personas

poblacioacuten

RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

Cirugiacutea

Siacutentomas

agudizacioacuten

andar en llano

desvestirse

200560842ndash7

M Ochando R Severe

1997102(3)239-244

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1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

5 GOLD4

Nivel de gravedad

referencia

Fuente GOLD6

Variable Nivel de

evidencia

Disnea14

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protocolo

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

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contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

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EPOC NICE3 SEPAR

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GOLD4 I A

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64 Corticoides

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NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

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4 II B

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SEPAR5

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bull Hemograma

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NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

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Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

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supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

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Mediciones

bull FEV1 y FVC

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baacutesica

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Fuente NICE3

91 Educacioacuten

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poblacioacuten

RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

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Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

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Antibioterapia

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Siacutentomas

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evidencia

Disnea14

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protocolo

farmacoloacutegica

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bull Hemograma

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bull Hemoptisis

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conveniente) NICE3

paciente NICE3

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inhalacioacuten

beneficiosos NICE3

de EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

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Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

somaacutetica NICE3

tratamiento NICE3

personas

poblacioacuten

RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

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Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

Cirugiacutea

Siacutentomas

agudizacioacuten

andar en llano

desvestirse

200560842ndash7

M Ochando R Severe

1997102(3)239-244

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17 Celli BR Cote CG

wwwsepares

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Normativa

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201065(6)473-9 1

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2008 300 2407ndash16

PRIMERA PARTE

SEGUNDA PARTE
1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

farmacoloacutegica

sustitutiva SEPAR5

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

5 GOLD4

5 GOLD

5 GOLD4

todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

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4 II B

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bull FEV1lt20

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bull Hemograma

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paradoacutejico

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en la tabla 5 NICE3

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bull Hemoptisis

bull Disnea

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Mediciones

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Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

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poblacioacuten

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D ANEXOS

Considerar SI

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Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

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200560842ndash7

M Ochando R Severe

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PRIMERA PARTE

SEGUNDA PARTE
1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

Recomendaciones GR

contaminacioacuten

Recomendaciones GR

615 Vacunas

5 GOLD4

5 GOLD

5 GOLD4

todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

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NICE3 SEPAR

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64 Corticoides

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NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

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4 II B

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4 II B

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bull pCO2gt55 mm Hg

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bull FEV1 lt25

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5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

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NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

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en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

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Mediciones

bull FEV1 y FVC

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91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

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RECOMENDACIONES

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D ANEXOS

Considerar SI

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EPOC FEV1lt50

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EPOC FEV1gt50

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Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

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Siacutentomas

agudizacioacuten

andar en llano

desvestirse

200560842ndash7

M Ochando R Severe

1997102(3)239-244

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PRIMERA PARTE

SEGUNDA PARTE
1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

5 GOLD4

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5 GOLD4

todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

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NICE3 SEPAR

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64 Corticoides

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NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

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4 II B

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bull Disnea

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D ANEXOS

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1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

todos los pacientes

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

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NICE3 SEPAR

5 GOLD4

64 Corticoides

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NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

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4 II B

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4 II B

bull FEV1lt20

bull pCO2gt55 mm Hg

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bull Edad

bull FEV1 lt25

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bull Hemograma

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5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

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bull Estupor

bull Disnea severa

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parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

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Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

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tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

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EPOC FEV1gt50

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Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

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andar en llano

desvestirse

200560842ndash7

M Ochando R Severe

1997102(3)239-244

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PRIMERA PARTE

SEGUNDA PARTE
1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

EPOC NICE3 SEPAR

5 GOLD4

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

64 Corticoides

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

5 GOLD4

4 II B

bull FEV1lt20

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5 GOLD4

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5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

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en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

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incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

bull FEV1 y FVC

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Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

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personas

poblacioacuten

RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

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Teofilina

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M Ochando R Severe

1997102(3)239-244

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17 Celli BR Cote CG

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3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
ge 80

GOLD4 I A

SEPAR5 GOLD

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

64 Corticoides

5 GOLD4

NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

5 GOLD4

4 II B

bull FEV1lt20

bull pCO2gt55 mm Hg

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bull Edad

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bull Hemograma

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5 GOLD4

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bull Confusioacuten

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Intensivos

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especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

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Mediciones

bull FEV1 y FVC

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baacutesica

bull FEV1 y FVC

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Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

somaacutetica NICE3

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poblacioacuten

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tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

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EPOC FEV1gt50

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Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

Cirugiacutea

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andar en llano

desvestirse

200560842ndash7

M Ochando R Severe

1997102(3)239-244

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17 Celli BR Cote CG

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PRIMERA PARTE

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1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
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ge 80

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NICE3 SEPAR

Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

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4 II B

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bull Edad

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5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

5 GOLD4

Recomendaciones GR

bull Confusioacuten

bull Letargia

bull Coma

paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

bull Estupor

supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

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baacutesica

bull FEV1 y FVC

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Fuente NICE3

91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

somaacutetica NICE3

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personas

poblacioacuten

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tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

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Rehabilitacioacuten

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Antibioterapia

Teofilina

Cirugiacutea

Siacutentomas

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desvestirse

200560842ndash7

M Ochando R Severe

1997102(3)239-244

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1 DEFINICIOacuteN
3 ETIOLOGIacuteA
4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
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Recomendaciones GR

5 GOLD4

4 II B

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4 II B

bull FEV1lt20

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Recomendaciones GR

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paradoacutejico

Intensivos

bull Estupor

bull Disnea severa

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supervivencia radic

parenteral

en la tabla 5 NICE3

especialista NICE3

bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

incapacidad

Mediciones

bull FEV1 y FVC

bull calcular BMI

baacutesica

bull FEV1 y FVC

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Fuente NICE3

91 Educacioacuten

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poblacioacuten

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D ANEXOS

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+LAMA+ Roflumilast

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EPOC FEV1gt50

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Rehabilitacioacuten

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Antibioterapia

Teofilina

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Siacutentomas

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4 II B

5 GOLD4

4 II B

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bull Edad

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SEPAR5

bull α-bloqueantes

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5 GOLD4

superior)

bull Hemograma

bull ECG

NICE3 SEPAR

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bull Confusioacuten

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bull Coma

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Intensivos

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bull Disnea

bull Hemoptisis

bull Disnea

bull Hemoptisis

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Mediciones

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baacutesica

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Fuente NICE3

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salud NICE3

con EPOC

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poblacioacuten

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D ANEXOS

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4 DIAGNOacuteSTICO
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en cuenta

bull Edad

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SEPAR5

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conveniente) NICE3

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inhalacioacuten

beneficiosos NICE3

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superior)

bull Hemograma

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bull Hemoptisis

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con EPOC

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conveniente) NICE3

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91 Educacioacuten

salud NICE3

con EPOC

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RECOMENDACIONES

tratamiento radic

D ANEXOS

Considerar SI

croacutenica

EPOC FEV1lt50

+LAMA+ Roflumilast

Valorar VMD

EPOC FEV1gt50

LABA o LAMA +

Rehabilitacioacuten

Mejoriacutea

Antibioterapia

Teofilina

Cirugiacutea

Siacutentomas

agudizacioacuten

andar en llano

desvestirse

200560842ndash7

M Ochando R Severe

1997102(3)239-244

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200560(11)925-931

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4 DIAGNOacuteSTICO
Recomendaciones
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5 GOLD4

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bull Hemograma

bull ECG

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Recomendaciones GR

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bull Letargia

bull Coma

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Intensivos

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bull Disnea severa

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