GODKENDELSE AF G VEDRØRENDE STEMISTEMI udvikling mm iht ESC guidelines: •Incidens 66 STEMI/100000/år (Sverige) •STEMI incidens falder fra 121 til 77/100000/år fra 1997-2005.

Dansk Cardiologisk Selskab

GODKENDELSE AF ESC GUIDELINES VEDRØRENDE STEMI

Anders Junker og Christian Juhl Terkelsen

Præsenteret ved DCS/DTS Fællesmøde 10. januar 2013 Materialet må kun anvendes til selvstudium. Distribution eller anden anvendelse

af præsentationen må kun finde sted aftale med forfatteren.

Godkendelse af ESC

guideline vedrørende STEMI

Generel del; Anders Junker, OUH.

Specifik del - delay; Christian Juhl

Terkelsen AUH Skejby.

ESC guidelines 2012

ESC guidelines 2012 Endorsement forløb i DK:

• Repræsentanter fra DCS interventionelle nucleus (Anne Kaltoft, Thomas Engstrøm, Anders Junker), den præhospitale arbejdsgruppe (Jacob Thorsted Sørensen), AKS arbejdsgruppen (Carsten Toftager Larsen) og Akut Kardiologi arbejdsgruppen (Christian Juhl Terkelsen) m.fl.

• Forbehold ult. oktober; delay, thrombolyse mm

• Høringsfasen i november.

• Efterfølgende kommentarer har været forelagt mere bredt i flere af arbejdsgrupperne (i alt fald den interventionelle).

• På baggrund af de indkomne kommentarer i høringsfasen især omkring delay præhospitalt og i sammenhæng hermed præhospital thrombolyse har disse været drøftet i den Interventionelle arbejdsgruppe og efterfølgende mailet ud igen med deadline.

• Der findes ikke grundlag for at ændre de væsentligste forbehold.

• Sideløbende har der været korrespondancer.

- Samlet anledning til følgende præciseringer i

forhold til danske forhold:

• Sektion 3.5.2 inkl. tabel 10 erstattes af: Man bør i DK stile mod FMC to reperfusion < 120 min for PPCI. Delays bør dog altid søges minimeret og DCS bør overveje nationale anbefalinger med præcisering af logistikken ved oplagt STEMI, ligesom dataopsamling og monitorering må anbefales.

• Sektion 3.5.2 og 3.5.4 inkl. tabeller erstattes af: Præhospital thrombolyse anbefales ikke indført som generel strategi i DK på den foreliggende evidens.

• Side 13 tabel 9: ”Missed STEMI” der indgår i hjertepakkeforløb kan revaskulariseres som alle andre patienter i hjertepakkeforløb.

ESC guidelines 2012

• Generel gennemgang

STEMI udvikling mm iht ESC

guidelines:

• Incidens 66 STEMI/100000/år (Sverige)

• STEMI incidens falder fra 121 til

77/100000/år fra 1997-2005.

• Dødeligheden falder efter STEMI –men er

meget varierende i Europæiske registre

(2006) – inhospital mortaltitet fra 6-14%.

• Høj risiko pt. fortsat høj mortalitet!

ESC STEMI guidelines 2012 -diagnose

ESC STEMI guidelines 2012 -diagnose

• Der er typisk STEMI

• Der er atypisk STEMI

ESC STEMI guidelines 2012 -diagnose

• Atypisk; gentag EKG? Ekko? Hurtig Enzymdiagnostik?

• ”In any case, ongoing suspicion of myocardial ischaemia

— despite medical therapy—is an indication for

emergency coronary angiography with a view to

revascularization, even in patients without diagnostic ST-

segment elevation”.

ESC STEMI guidelines 2012 – Cardiac arrest

ESC STEMI guidelines 2012

ESC STEMI guidelines 2012 - delay

ESC STEMI guidelines 2012 –delays:

ESC STEMI guidelines 2012

• ”Note that these target delays for implementation

of primary PCI are quality indicators and that

they differ from the maximal PCI-related delay of

120 min, which is useful in selecting primary PCI

over immediate thrombolysis as the preferred

mode of reperfusion (Table 10).”

ESC STEMI guidelines 2012 reperfusion

ESC STEMI guidelines 2012 reperfusion

• ”These studies demonstrate that late PCI of an occluded infarct-related artery after myocardial infarction in stable patients has no incremental benefit over optimal medical therapy. Thus, in patients presenting days after the acute event with a completed myocardial infarction, only those with recurrent angina or documented residual ischaemia,and proven viability on non-invasive imaging in a large myocardial territory, may be considered for revascularization when the infarct artery is occluded.”

• Patienter med ”missed STEMI” i hjertepakkeforløb kan behandles som alle andre i hjertepakkeforløb.

ESC STEMI guidelines 2012 - PPCI

ESC STEMI guidelines 2012 - fibrinolyse

ESC STEMI guidelines 2012 -fibrinolyse

ESC STEMI guidelines 2012 –præhospital

fibrinolyse?

• Overvejes specielt hos STEMI pt. early presenters (<2

timer) med ”large area at risc”.

• ”However, whether prehospital fibrinolysis is associated

with a similar or better clinical outcome than primary PCI

in early-presenting patients has not been studied

prospectively in an adequately sized, randomized

fashion”.

6. Gaps in the evidence and areas

for future research

• ”investigating whether pre-hospital thrombolysis still has

a role in the management of patients seen early after

symptom onset—and who otherwise have access to

primary PCI—is an important issue currently being

tested in the ongoing Strategic Reperfusion Early After

Myocardial Infarction (STREAM) randomized clinical

trial.”

STEMI guidelines -pladehæmmere

STEMI guidelines - medicinsk beh.:

6. Gaps in the evidence and areas

for future research • There is a need to define the optimal long-term antithrombotic

regimen for patients receiving stents and who have an indication for oral anticoagulants (e.g. due to high-risk atrial fibrillation, prosthetic heart valve or LV thrombus).

• New antithrombotic agents in addition to aspirin and/or ADP receptor inhibitors have reduced ischaemic events, but with increased bleeding risk. However, the optimal combination of anticoagulant and antiplatelet therapies remains to be proven.

• Given the increased bleeding risk related to potent dual and triple antithrombotic therapy, it would be desirable to test simpler combinations and clarify the optimal duration of treatment for prevention of repeated ischaemic/thrombotic events.

ESC STEMI guidelines 2012 -imaging

ESC STEMI guidelines 2012 - shock

Samlet anledning til følgende præciseringer i

forhold til danske forhold:

• Sektion 3.5.2 inkl. tabel 10 erstattes af: Man bør i DK stile mod FMC to reperfusion < 120 min for PPCI. Delays bør dog altid søges minimeret og DCS bør overveje nationale anbefalinger med præcisering af logistikken ved oplagt STEMI, ligesom dataopsamling og monitorering må anbefales.

• Sektion 3.5.2 og 3.5.4 inkl. Tabeller erstattes af: Præhospital thrombolyse anbefales ikke indført som generel strategi i DK på den foreliggende evidens.

• Side 13 tabel 9: ”Missed STEMI” der indgår i hjertepakkeforløb kan revaskulariseres som alle andre patienter i hjertepakkeforløb.

Opgave:

Endorsement af STEMI-guidelines:

Debat på cardio.dk:

Decentralisering af PCI

Opgave:

Endorsement af STEMI-guidelines:

”Sætte signatur”

”Er der forbehold”

2 forbehold er blevet anført angående PCI-related delay, system delay og

thrombolyse !

Er disse forbehold fagligt begrundet ?

Forbehold 1 !

Debat på cardio.dk: Ved ”PCI-related delay” forstår jeg ”FMC til PCI”……

FORKERT !

Forbehold 1 !

Nogle definitioner !

Hvis FMC=112 opkald så er FMC to PPCI = System delay

Nallamothu Boersma Pinto

Stenestrand

Terkelsen

D2B <<<< System delay PCI-related delay << System delay

112 Arrival on scene

Arrival at hospital

FMC: ECG

Giv Fibrinolyse indenfor 30 min. efter FMC

hvis du ikke kan foretage PPCI indenfor 60 min. efter FMC

Husk ”FMC-to-PCI” = ”D2B” hvis selvhenvender men Ellers er ”FMC-to-PCI” >>>> ”D2B”

Selv ved ”PCI-related delay” < 240 minutter Gevinst ved PPCI frem for fibrinolyse !

Nogle definitioner !

120 min

Forbehold 1 !

Forbehold 2 !

Debat på cardio.dk:

”Trombolysen vil altså ikke øge system delayet med eet sekund”

Debat på cardio.dk:

”Trombolysen vil altså ikke øge system delayet med eet sekund”

120 min.

30 min. 10 min.

Door-to-needle

Needle to PCI

Assent-IV 104 minutes

Finesse 90 minutes

Larsson et al 29 minutes 90 minutes

Farmako-invasive therapy ?

Forbehold 2 !

Debat på cardio.dk:

Decentralisering af PCI

100 US miles

Aalborg

Skejby, Århus

Odense

Rigshospitalet

DENMARK

Postulat 1 Decentralisering vil redde liv !

30 PCI-operatører mere, 7 døgnberedskaber

=>

$$$$$ og lavere operatør-volumen !

Hvis nu operatør-volumen og kirurgisk backup ikke betyder noget hvor mange

redder vi så ved at decentralisere ?

0.0

00.0

50.1

00.1

50.2

00.2

50.3

0

1 2 3 4 5 6Follow-up (years)

Kaplan-Meier failure estimatesKaplan-Meier Cumulative Mortality

0-60 min.

Mor

tality

, %

0

5

10

1

5

20

2

5

30

61-120 min.

121-180 min.

181-360 min.

System delay

1 2 3 4 5 6 Follow-up (years)

System delay and mortality

Terkelsen et al, JAMA 2010

HR=1.10 d.v.s. for hver time stiger mortaliteten RELATIVT 10%

Aktuelle mortalitet=9.5%

Center størrelse

20 PPCI per år

”USA”

100 PPCI per år

200 PPCI per år 600 PPCI per år

”OUH/SKS”

1000 PPCI per år

”RH”

20 min. tidligere

behandling

0.06 liv per år 0.30 liv per år 0.6 liv per år 1.8 liv per år 3.0 liv per år

40 min. tidligere

behandling

0.10 liv per år 0.51 liv åer år 1.0 liv per år 3.1 liv per år 5.1 liv per år

60 min. tidligere

behandling

0.17 liv per år 0.86 liv per år 1.7 liv per år 5.2 liv per år 8.6 liv per år

Antagelser: 1-års mortalitet ca. 9.5 % Relativ reduktion i mortalitet 10% per times tidligere behandling:

HR 1.10 (60 min.), HR 1.0565 (40 min), HR: 1.0323 (20 min)

Antal ekstra liv redede hvis man decentraliserer forudsat INGEN gevinst ved operatør-volumen og at en KIRURG

ALDRIG REDDER LIV !

Center størrelse

20 PPCI per år

”USA”

100 PPCI per år

200 PPCI per år 600 PPCI per år

”OUH/SKS”

1000 PPCI per år

”RH”

20 min. tidligere

behandling

0.06 liv per år 0.30 liv per år 0.6 liv per år 1.8 liv per år 3.0 liv per år

40 min. tidligere

behandling

0.10 liv per år 0.51 liv per år 1.0 liv per år 3.1 liv per år 5.1 liv per år

60 min. tidligere

behandling

0.17 liv per år 0.86 liv per år 1.7 liv per år 5.2 liv per år 8.6 liv per år

Antagelser: 1-års mortalitet ca. 9.5 % Relativ reduktion i mortalitet 10% per times tidligere behandling:

HR 1.10 (60 min.), HR 1.0565 (40 min), HR: 1.0323 (20 min)

Antal ekstra liv redede hvis man decentraliserer forudsat INGEN gevinst ved operatør-volumen og at en KIRURG

ALDRIG REDDER LIV ! 8.7 emergency CABG per 1000 PPCI

14470 STEMI-patienter i VDHD 8192 STEMI-patienter i Webpats / Gentofte

Samarbejde: RH,Gentofte,OUH,Skejby,Aalborg

Ambulance-behandlere, Præhospitaler, KEA

1. Kateterisations-data

2. Ambulance-data

(Kørsel til lokal sygehus ? Direkte til PCI-center ?

Overførsel ?)

3. Google Maps

4. CPR-registeret

Region Midt

Data fjernet

Vil blive stillet til rådighed når accepteret til publicering

Essens: System delay er 90 minutter for Århus, 110 for Herning.

Postulat 2: Dyrt at bruge helikopter til transport af STEMI !

Samlede gevinst:

STEMI

Hjertestop

Apoplexi

Traumer

Anæstesilæge hurtigere til skadested

Postulat 3: Man kan overføre resultater fra simpel PCI til PPCI ! FORKERT !

Postulat 3: Man kan overføre resultater fra simpel PCI til PPCI ! FORKERT !

Postulat 3: Man kan overføre resultater fra simpel PCI til PPCI ! FORKERT !

24 gange højere mortalitet ved STEMI

Postulat 4: De gør det jo overalt i USA og så er det nok godt !

Postulat 4: De gør det jo overalt i USA og så er det nok godt !

Postulat 5: Der er ikke behov for kirurgisk bakcup !

1. Perforation

2. Dissektion

3. Tamponade

4. Pt. modtages under pågående HLR (LUCAS) og lægges på ECMO

5. LM okklusioner

Postulat 5: Der er ikke behov for kirurgisk bakcup !

STEMI og pågående HLR

Postulat 5: Der er ikke behov for kirurgisk bakcup !

LM-okklusion

PPCI er bedre end fibrinolyse hvis den ekstra tid der bruges på at foretage PPCI

i stedet for at give fibrinolyse er <120 minutter

Pinto, Circulation 2012

Boersma, Eur Heart 2012

PPCI er også bedre end fibrinolyse selvom man har kort symptomvarighed !

Boersma, Eur Heart 2012

Postulat 6: ….. Men så skal vi da bruge fibrinolyse !

Center størrelse

20 PPCI per år

”USA”

100 PPCI per år

200 PPCI per

år

600 PPCI per år

”OUH/SKS”

1000 PPCI per år

”RH”

20 min. tidligere

behandling

0.06 liv per år 0.30 liv per år 0.6 liv per år 1.8 liv per år 3.0 liv per år

40 min. tidligere

behandling

0.10 liv per år 0.51 liv per år 1.0 liv per år 3.1 liv per år 5.1 liv per år

60 min. tidligere

behandling

0.17 liv per år 0.86 liv per år 1.7 liv per år 5.2 liv per år 8.6 liv per år

Antagelser: 1-års mortalitet ca. 9.5 % Relativ reduktion i mortalitet 10% per times tidligere behandling:

HR 1.10 (60 min.), HR 1.0565 (40 min), HR: 1.0323 (20 min)

Antal ekstra liv redede hvis man decentraliserer forudsat INGEN gevinst ved operatør-volumen og at en KIRURG

ALDRIG REDDER LIV ! 8.7 per 1000 gange emergency CABG