Dansk Cardiologisk Selskab GODKENDELSE AF ESC GUIDELINES VEDRØRENDE STEMI Anders Junker og Christian Juhl Terkelsen Præsenteret ved DCS/DTS Fællesmøde 10. januar 2013 Materialet må kun anvendes til selvstudium. Distribution eller anden anvendelse af præsentationen må kun finde sted aftale med forfatteren.
90
Embed
GODKENDELSE AF G VEDRØRENDE STEMISTEMI udvikling mm iht ESC guidelines: •Incidens 66 STEMI/100000/år (Sverige) •STEMI incidens falder fra 121 til 77/100000/år fra 1997-2005.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Dansk Cardiologisk Selskab
GODKENDELSE AF ESC GUIDELINES VEDRØRENDE STEMI
Anders Junker og Christian Juhl Terkelsen
Præsenteret ved DCS/DTS Fællesmøde 10. januar 2013 Materialet må kun anvendes til selvstudium. Distribution eller anden anvendelse
af præsentationen må kun finde sted aftale med forfatteren.
Godkendelse af ESC
guideline vedrørende STEMI
Generel del; Anders Junker, OUH.
Specifik del - delay; Christian Juhl
Terkelsen AUH Skejby.
ESC guidelines 2012
ESC guidelines 2012 Endorsement forløb i DK:
• Repræsentanter fra DCS interventionelle nucleus (Anne Kaltoft, Thomas Engstrøm, Anders Junker), den præhospitale arbejdsgruppe (Jacob Thorsted Sørensen), AKS arbejdsgruppen (Carsten Toftager Larsen) og Akut Kardiologi arbejdsgruppen (Christian Juhl Terkelsen) m.fl.
• Forbehold ult. oktober; delay, thrombolyse mm
• Høringsfasen i november.
• Efterfølgende kommentarer har været forelagt mere bredt i flere af arbejdsgrupperne (i alt fald den interventionelle).
• På baggrund af de indkomne kommentarer i høringsfasen især omkring delay præhospitalt og i sammenhæng hermed præhospital thrombolyse har disse været drøftet i den Interventionelle arbejdsgruppe og efterfølgende mailet ud igen med deadline.
• Der findes ikke grundlag for at ændre de væsentligste forbehold.
• Sideløbende har der været korrespondancer.
- Samlet anledning til følgende præciseringer i
forhold til danske forhold:
• Sektion 3.5.2 inkl. tabel 10 erstattes af: Man bør i DK stile mod FMC to reperfusion < 120 min for PPCI. Delays bør dog altid søges minimeret og DCS bør overveje nationale anbefalinger med præcisering af logistikken ved oplagt STEMI, ligesom dataopsamling og monitorering må anbefales.
• Sektion 3.5.2 og 3.5.4 inkl. tabeller erstattes af: Præhospital thrombolyse anbefales ikke indført som generel strategi i DK på den foreliggende evidens.
• Side 13 tabel 9: ”Missed STEMI” der indgår i hjertepakkeforløb kan revaskulariseres som alle andre patienter i hjertepakkeforløb.
• ”In any case, ongoing suspicion of myocardial ischaemia
— despite medical therapy—is an indication for
emergency coronary angiography with a view to
revascularization, even in patients without diagnostic ST-
segment elevation”.
ESC STEMI guidelines 2012 – Cardiac arrest
ESC STEMI guidelines 2012
ESC STEMI guidelines 2012 - delay
ESC STEMI guidelines 2012 –delays:
ESC STEMI guidelines 2012
• ”Note that these target delays for implementation
of primary PCI are quality indicators and that
they differ from the maximal PCI-related delay of
120 min, which is useful in selecting primary PCI
over immediate thrombolysis as the preferred
mode of reperfusion (Table 10).”
ESC STEMI guidelines 2012 reperfusion
ESC STEMI guidelines 2012 reperfusion
• ”These studies demonstrate that late PCI of an occluded infarct-related artery after myocardial infarction in stable patients has no incremental benefit over optimal medical therapy. Thus, in patients presenting days after the acute event with a completed myocardial infarction, only those with recurrent angina or documented residual ischaemia,and proven viability on non-invasive imaging in a large myocardial territory, may be considered for revascularization when the infarct artery is occluded.”
• Patienter med ”missed STEMI” i hjertepakkeforløb kan behandles som alle andre i hjertepakkeforløb.
ESC STEMI guidelines 2012 - PPCI
ESC STEMI guidelines 2012 - fibrinolyse
ESC STEMI guidelines 2012 -fibrinolyse
ESC STEMI guidelines 2012 –præhospital
fibrinolyse?
• Overvejes specielt hos STEMI pt. early presenters (<2
timer) med ”large area at risc”.
• ”However, whether prehospital fibrinolysis is associated
with a similar or better clinical outcome than primary PCI
in early-presenting patients has not been studied
prospectively in an adequately sized, randomized
fashion”.
6. Gaps in the evidence and areas
for future research
• ”investigating whether pre-hospital thrombolysis still has
a role in the management of patients seen early after
symptom onset—and who otherwise have access to
primary PCI—is an important issue currently being
tested in the ongoing Strategic Reperfusion Early After
for future research • There is a need to define the optimal long-term antithrombotic
regimen for patients receiving stents and who have an indication for oral anticoagulants (e.g. due to high-risk atrial fibrillation, prosthetic heart valve or LV thrombus).
• New antithrombotic agents in addition to aspirin and/or ADP receptor inhibitors have reduced ischaemic events, but with increased bleeding risk. However, the optimal combination of anticoagulant and antiplatelet therapies remains to be proven.
• Given the increased bleeding risk related to potent dual and triple antithrombotic therapy, it would be desirable to test simpler combinations and clarify the optimal duration of treatment for prevention of repeated ischaemic/thrombotic events.
ESC STEMI guidelines 2012 -imaging
ESC STEMI guidelines 2012 - shock
Samlet anledning til følgende præciseringer i
forhold til danske forhold:
• Sektion 3.5.2 inkl. tabel 10 erstattes af: Man bør i DK stile mod FMC to reperfusion < 120 min for PPCI. Delays bør dog altid søges minimeret og DCS bør overveje nationale anbefalinger med præcisering af logistikken ved oplagt STEMI, ligesom dataopsamling og monitorering må anbefales.
• Sektion 3.5.2 og 3.5.4 inkl. Tabeller erstattes af: Præhospital thrombolyse anbefales ikke indført som generel strategi i DK på den foreliggende evidens.
• Side 13 tabel 9: ”Missed STEMI” der indgår i hjertepakkeforløb kan revaskulariseres som alle andre patienter i hjertepakkeforløb.
Opgave:
Endorsement af STEMI-guidelines:
Debat på cardio.dk:
Decentralisering af PCI
Opgave:
Endorsement af STEMI-guidelines:
”Sætte signatur”
”Er der forbehold”
2 forbehold er blevet anført angående PCI-related delay, system delay og
thrombolyse !
Er disse forbehold fagligt begrundet ?
Forbehold 1 !
Debat på cardio.dk: Ved ”PCI-related delay” forstår jeg ”FMC til PCI”……
FORKERT !
Forbehold 1 !
Nogle definitioner !
Hvis FMC=112 opkald så er FMC to PPCI = System delay
Nallamothu Boersma Pinto
Stenestrand
Terkelsen
D2B <<<< System delay PCI-related delay << System delay
112 Arrival on scene
Arrival at hospital
FMC: ECG
Giv Fibrinolyse indenfor 30 min. efter FMC
hvis du ikke kan foretage PPCI indenfor 60 min. efter FMC
Husk ”FMC-to-PCI” = ”D2B” hvis selvhenvender men Ellers er ”FMC-to-PCI” >>>> ”D2B”
Selv ved ”PCI-related delay” < 240 minutter Gevinst ved PPCI frem for fibrinolyse !
Nogle definitioner !
120 min
Forbehold 1 !
Forbehold 2 !
Debat på cardio.dk:
”Trombolysen vil altså ikke øge system delayet med eet sekund”
Debat på cardio.dk:
”Trombolysen vil altså ikke øge system delayet med eet sekund”
120 min.
30 min. 10 min.
Door-to-needle
Needle to PCI
Assent-IV 104 minutes
Finesse 90 minutes
Larsson et al 29 minutes 90 minutes
Farmako-invasive therapy ?
Forbehold 2 !
Debat på cardio.dk:
Decentralisering af PCI
100 US miles
Aalborg
Skejby, Århus
Odense
Rigshospitalet
DENMARK
Postulat 1 Decentralisering vil redde liv !
30 PCI-operatører mere, 7 døgnberedskaber
=>
$$$$$ og lavere operatør-volumen !
Hvis nu operatør-volumen og kirurgisk backup ikke betyder noget hvor mange