Gebelikte Diyabet Taraması

Gebelikte diyabet taraması

Prof. Dr. Yalçın Kimya

Gestasyonel diyabet

• İlk defa gebelik sırasında saptanan diyabet

Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S62–9.

Gestasyonel diyabet

• Gebelik öncesi normal, gebeliğin ilerleyen haftalarında bozulan, doğumdan sonra düzelen glukoz toleransı

• Gebelikten önce var olan hafif derecede anormal glukoz toleransının gebelikte kötüleşmesi

• Tanı konulmamış tip II diyabet

• Tanı konulmamış tip I diyabet Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S62–9.

Gestasyonel diyabet riskleri

Anne Fetus Yenidoğan Çocuk/erişkin

Doğum travması Hiperinsülinemi RDS Obezite

Sezaryen Kardiyomyopati Hipoglisemi Tip II diyabet

Preeklampsi Ölü doğum Hipokalsemi Metabolik sendrom

Tip II diyabet İri bebek Hiperbilüribinemi

Metabolik sendrom Doğum travması Polisitemi

Kardiyomyopati

WHO 1999 75 g glukoz yükleme testi

• Açlık kan şekeri >126

• 2. saat kan şekeri >140

• Tek basamaklı

O’Sullivan/ Carpenter İki kademe tarama

50 gram glukoz tarama testi

• 24-28 hafta

• Eğer risk varsa ilk vizit

Tarama

• İlk vizitte

– >25 yaş

– Obez (>90 kg)

– Önceki GDM

– İri bebek doğurma öyküsü

– PCO

– Aile öyküsü

– Açıklanamayan fetal ölüm öyküsü

ADA, Diabetes Care, 2004

Düşük risk

%0.9

• <25 yaş

• Normal kilo

• Diyabetin sık görülmediği etnik grup

• 1. derece akrabalarında diyabet yok

• Anormal glukoz tolerans öyküsü yok

• Kötü obstetrik öykü yok

Diabetes Care 27, 88, 2004

50 gram glukoz tarama testi

• Gebenin açlık tokluk durumuna bakılmaz

• 50 gram glukoz 3-5 dakika içinde içirilir

• 1 saat sonra kan şekeri ölçülür

• 140 mg/dl

• 130

• Pozitif olan olgulara kesin tanı için ‘oral glukoz tolerans testi’ (OGTT) yapılır.

50 gram glukoz tarama

• 130-140 mg/dl

• GDM’li lerin %10’u 130-140 mg/dl

• 130 mg/dl duyarlılık %100’e yakın

• 140 %14

• 130 %23

OGTT

• Gebe, test öncesi 3 gün süre ile günde en az 150 gr/gün karbonhidrat içeren diyetle beslenmelidir

• En az 8-14 saat gece boyu açlık gerektirir

OGTT

NDDG

• Açlık 105 mg/dl

• 1. saat 190 mg/dl

• 2. saat 165 mg/dl

• 3. saat 145 mg/dl

Carpenter-Coustan

• Açlık 95 mg/dl

• 1. saat 180 mg/dl

• 2. saat 155 mg/dl

• 3. saat 140 mg/dl

100 gr OGTT

• 40 yıldır aynı kriterler

• Daha sonra diyabet olma olasılığı üzerine kurgulanmış (O’Sullivan kriterleri gelecekte diyabet olma riskinin 2 SD arttığı değerler)

• Perinatal morbiditenin ölçülmesi amaçlanmamış

• Bu sınırların altında olan olgularda da perinatal morbidite artması

Tek değer yüksek

• Makrosomi

– %23, kontrol %13

Berkus, 1993

– %34, kontrol %9

Langer, 1987

• Neonatal morbidite – %15, kontrol %3

Langer, 1987

Tek değer yüksek

• 14036 gebe

• %3 tek değer yüksek (OR)

• Sezaryen 1.6

• Preeklampsi 1.5

• Korioamnionit 1.5

• İri bebek (>4000 g) 1.7

• Yeni doğan yoğun bakım 1.5 Mclaughlin, 2006

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) study

N Engl J Med 2008;358:1991–2

• 25,505 gebe

• 15 merkez

• 9 ülke

• 75-gr OGTT 24-32 haftalar

• Dışlanma kriterleri

– AKŞ>105 mg/dl

– 75 gr sonrası 2. saat>200mg/dl

– Random >160 mg/dl

– <45 mg/dl

HAPO

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups

(IADPSG) • 75 gr OGTT

– Açlık >92

– 1 saat >180

– 2 saat >153

– Bir değer yüksekse diyabet

• BMI>25

• Fiziksel inaktivite

• 1. akraba diyabet

• Irksal faktör iri bebek doğurma

• 140/90 mmHg

• HDL<35 mg/dl

• Trigliserid>250 mg/dl

• PCOS

• Gebelik öncesi HA1C>5.7, IFG,IGT

• Akantozis nigrikans

• CVD öyküsü

HAPO sonrası kriterler

• İri bebek sayısını 1.75 kat artıran glukoz seviyeleri kriter

– 23316 gebeden, 4150 GDM (2 kat artış)

– %18

• İri bebek sayısını 2 kat artıran kabul edilse

– 23316 gebeden 2448 GDM olacak

• İri bebek için en önemli etkenlerden biri gebelik öncesi kilo?

Beklenen

• Ek 1702 olgunun tedavisi ile

– 140 LGA

– 21 omuz distozisi

– 16 doğum travması engellenecek Ryan 2011

Gestational diabetes screening with the new IADPSG guidelines: a cost-effectiveness

analysis.

• IADPSG kriterleri pahalı olmasına rağmen maternal-fetal gidişi düzelttiği için

cost effective Mission JF, 2012

Gebelik öncesi var olan diyabet

• Sıklık giderek artıyor

• 20 yaş üzerinde %8-15

• Türkiyede sıklık

– 1999 %7,

– 2010 %13,7

• Obezite

• Fiziksel inaktivite

• İnutero diyabete maruz kalma

• Çevresel zararlılar (tip I)

• 183 gebe

• IADPSG kriterleri

• %16.4 test pozitifliği

• %12 AKŞ yüksek

• %6 sadece 1. saat yüksek

• %2.2 hem açlık hem 1. saat yüksek

• 2. saatte sınır aşımı olan 1 olgu (%0.5)

• 30 yaş altında sınır aşan hasta oranı %14.3

• 30 yaş ve üzerinde sınır aşan hasta oranı %17.3

SONUÇ • Diyabet toplumda sık

• Yaygın kabul gören, kolay uygulanan bir tarama yöntemi henüz yok

• IADPSG kriterleri abartılı olmayabilir

• 75 g tek basamaklı tarama uygun olabilir

• Riskli olgular ilk trimesterde taranmalı çünkü GDM’li %20 olgu gebelik öncesinde de diyabet

• Sağlıklı nesil

– Metabolik sendrom

– Diyabet

– Obezite

• Gebelikte tarama postpartum yaşamda diyabet olacakları (%30-60) ortaya çıkarır

Teşekkür ederim

HBA1C

Fruktozamin

• %85.8 sensitivite

• %23.4 PPV

• 4/5 eşik değerin üzerinde

• Diyabeti ekarte etmek için ek teste gerek var Agarwal MM, 2011

Fruktozamin

• Sensitivite %41.7

• Spesifite %85.7

• PPV %29.4

• NPN %91 Borr MV, 1999

HBA1C, HAPO

• Doğum ağırlığı >%90, OR

– AKŞ 1.39

– 1. saat 1.45

– 2. saat 1.38

– HBA1C 1.15

HAPO, Lowe LP, 2012