Transcript
FUNGAL AKCİĞER ENFEKSİYONLARI
Dr. Ferhan Karataş
• Akciğerin nadir görülen enfeksiyonlarıdır.
• Genellikle bakteriyel enfeksiyonlara yanıt alınamadığı zaman düşünülür
• Çoğu zaman geç tanı konulan hastalıklardır.
• Meslek seyahat ve hobi öyküleri iyi sorgulanmalıdır.
FUNGAL PNÖMONİLER
1-Fırsatçı maya ve küfler
aspergillus spp.
candida spp.
pneumocystis carinii
2-Dimorfik funguslar
histoplazma capsulatum
blastomyces dermatitis
coccioides immitis
paracoccidioides brasiliensis
penicilium marneffei
sporothrix schenckii
• 3-Acil fungal oportunistler
Fusarium
Zygomycetes(Mucor, rhizopus)
Trichosporon
ASPERGİLLOZ
• A. Fumigatus• Bodrum ve kilerlerde,• Saksı bitkileri,• Baharatlarda,• İnşaat faaliyetleri süren yerlerde yoğunluğu yüksektir.
• Makrofajlar ve nötrofiller !!!• Granülositopeni ve nötropenisporlarhif
gelişimidoku invazyonupulmoner damarlartrombozisKANAMA ve İNFARKT
• Bu durum anjioinvaziv aspergillozis olarak adlandırılır ve İnvaziv aspergillozisin %80 ini oluşturur.
• Hava yollarındaki aspergillus hava yolu duvarını ve peribronşial akciğer alanlarını invaze eder ve bu duruma hava yolu invaziv aspergillozis veya aspergillus pnömoni denir. %15 ini oluşturur.
• İnvazif aspergillusun 3. şekline ise akut trakeobronşit denilir. Trakea ve bronşlarda sınırlı invazyon vardır. %5 ini oluşturur.
Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozis
• Maruziyet sonrası invazif enfeksiyona neden olmadan tip 1 HSR ile astım benzeri semptomlar ve bronkospazm gelişir.
• 4-8 saat sonra gelişen• Öksürük• Nefes darlığı• Ateş• Üşüme-titreme• Kas ağrıları• Halsizlik
• Tekrarlayan ataklar granülomatöz hastalığa fibrozise yol açabilir.
• Klinik olarak epizodik bronş obst(astım)
• Periferik kanda eozinofili(1000/ml den az)
• Antijenlere karşı tip 1 deri reaksiyonu
• Yüksek IgE konsantrasyonu
• Yüksek IgE ve IgG özgül antikorları
• Pulmoner infiltrasyon
• Santral bronşektazi
• Steroid bağımlılığı gelişince oral itrakonazol tedavisi yararlıdır.
• Yüksek doz inhaler steroidler alevlenmeleri engeller, alevlenme geliştiğinde oral steroid tdv verilir.
Aspergilloma
• Altta yatan bir yapısal akciğer hastalığı olanlarda gelişen saprofitik bir enfeksiyondur.
• Normal bağışıklık sistemi• Kavite içinde hif, hücre debrisi, mukus bulunur.
• En sık görülen altta yatan hastalık tbc, ikincisi sarkoidozdur.
• Monod belirtisi oval kitle kaviteyi doldurması• Genellikle üst loblarda plevraya yakın yerleşim gösterir
ve kalsifiye alanlar içerir.
• En sık semptomu hemoptizidir.
• Uzun süre stabil kalabilir, büzüşebilir veya %10 kaybolur.
• Miçetoma tedavisi akciğerlerin durumuna konağın immünitesine ve semptomların derecesine göre planlanır.
• İntrakaviter amfoterisin B uygulanabilir fakat başarılı değildir.
• Mortal hemoptizi nedeniyle cerrahi yapılabilir fakat bu hastalarda altta yatan akciğer hastalığı nedeniyle cerrahiye uygun değillerdir ve bronkoplevral fistül komplikasyonu sıktır.
• Cerrahi ancak tek taraflı ve pulmoner fonksiyonları iyi olan hastalarda denenebilir.
• İnop vakalarda bronşial arter embolizasyonu uygun olabilir.
• Oral itrakonazol ile semptomatik düzelme sağlanabilir.
İnvaziv aspergillozis
• Mortalite çok yüksek• Nötropenik hastalar: hematolojik maligniteler, KİT• Kronik granülomatöz hastalık• Kuru öksürük ve ateş ile başlar, KS alanlarda ateş
olmayabilir.• Plöretik ağrı, PTE benzeri tablo, Px • Pelvral frotman duyulabilir.• Diffüz ise hipoksemi ve hipokapni ile seyreder.• Laboratuar bulgularında lökosit ve BK değerleri normal,
LDH ve bilirübinler yüksektir.• Koagülasyon bzk görülebilir.
PAAG
• Kavitasyon ve tabanı plevraya oturan kama şeklinde lezyonlar tipiktir.
• Daha sık olarak kaviter veya kaviter olmayan nodüler lezyonlar görülür.
• Nadiren de diffüz infiltrasyonlar olabilir.
BT
• Başlangıç döneminde PAAG normal olabilir ve BT de lezyonlar izlenebilir.
• BT de küçük nodüller ve/veya tabanı plevraya oturan keskin kenarlı çevresi düşük dansiteli lezyonlar olarak izlenir.------ halo bulgusu
• Nötropeninin düzelmesi ile beraber nodüller birleşir ve hilal bulgusu ortaya çıkar.
• Etkenin balgamda görülmesi normal insanlarda anlamsızdır, immünsüpresif hastalarda tanı koydurucudur.
• BAL sıvısı %30-70 tanısaldır.
• TBB tanıda değerlidir fakat bu hastalar invaziv işlemlere uygun değillerdir.
• Galaktomannan antijeni %90’ın üzerinde sensitivite ve spesifiteye sahiptir.
TEDAVİ
• Tedavi edilmezse %100 mortaldir.
• Tedaviye kısmi veya tam yanıt %30 dur.
• Şüphe sistemik tedavi
• Amfoterisin B oral itrakonazol
• Kaspofungin, vorikonazol, posakonazol
• Bulgular geriledikten sonra en az 1 ay stabil dönem izlenmesi tedavi kesme ölçütü olabilir.
Cerrahi tedavi;
• Fokal pulmoner aspergilloziste
• KİT veya yüksek doz kt öncesi sebat eden pulmoner infiltrasyonda
• Şiddetli hemoptizi
• Büyük damarlara veya hava yollarına bası yapan durumlar
CANDİDA PNÖMONİSİ
• Hematolojik malignite ve ağır immünsüpresyon olguları
• Primer enfeksiyon;
Orofarengeal sekresyonların aspirasyonu
Özefajit/oral plaklar
Alkolizm, DM, a.b kullanımı, mekanik ventilatör
• Sekonder pnömoni;
Hematolojik yayılım- Candidemi
Candida-Radyoloji
• PAAG’nde nonspesifik yama tarzı infiltrasyon
• Sekonder enfeksiyonda simetrik dağılımlı makroskopik nodüler ve küçük subplevral nodüller şeklinde izlenir.
• Primer enfeksiyonda bazı hastalarda kaviteleşme o.b.
• HRCT’de buzlu cam ile beraber nodüller ve konsolidasyon
• Ateş ve takipne
• Balgamda izole edilmesi anlamlı değildir.
• Nötropenik hastalarda BAL tanıyı destekler, fakat nötropenik olmayanlarda kantitatif kültür bile değersizdir.
• Akciğer bx tanıda yardımcıdır.
TEDAVİ• Bx de doku invazyonu acil tedavi• Amfoterisin Baltın standart
KRİPTOKOKKAL PNÖMONİ
• Cryptococcus neoformans
• Güvercin dışkısından solunum yolu ile bulaşır.
• HIV/T-hücre defekti invaziv enf.
• Esas enfeksiyon SSS tutulumu ile karakterizedir.• SSS tutulumu olan hastalarda pulmoner tutulum ön
planda değildir, pulmoner tablo belirgin olan hastalarda bu klinik tablo genellikle tek başına bulunur.
• Asemptomatik• En sık öksürük-dispne• ARDS tablosu
• HIV (-) hiler tutulumu olmayan
tek/çok sayıda nodül/kitle
• HIV(+) yaygın int., milier, retikülonodüler lezyonlar
• Tanıda; BAL
Solunum örneklerinde kapsül antijeni
• Tedavi immünsüpresyon yok ise tdvsiz iyileşir.
Flukonazol
Amfoterisin B
PNEUMOCYSTİS CARİNİİ PNÖMONİSİ
• AIDS---- CD4 lenfosit• Latent enf.-----reaktivasyon
• Hücresel ve humoral immün yetmezlik• KS kullanımı, lenfopeni, radyasyon, AC fibrozisi
• ÜSY----- Alveol• Köpüksü eozinofilik eksuda- hyalen
membranödem+fibrozis• AC kompliansı ve VK azalır--ARDS benzeri tablo
• Klinikte;
solunum güçlüğü
ateş
nonprodüktif öksürük
hemoptizi
• PAAG-- perihiler bölgeden başlayan bilateral yaygın infiltrasyon tipiktir.
• Normal paag olabileceği gibi nodüler kaviter lezyonlar ve pnömatosel olarak karşımıza çıkabilir.
• En sık lab bulgusu oksijenizasyon bzk.
• LDH düzeyinin yüksekliği akciğer hasarı göstergesidir ve tedavi ile geriler.
• Tanıda PCR BAL ve akciğer biyopsisinden yararlanılır.
• TMP-SMZ ilk seçenektir.• Tedavi süresi HIV pozitif olgularda 21 gün diğer
hastalarda 14 gündür.
• Tedavinin başında oksijenizasyon bozukluğunun ağırlaşmasını önlemek için steroid eklenebilir.
P.Carinii Profilaksisi
• Primer immün yetmezlik
• Ağır protein malnutrisyonu
• Organ transplantasyonu
• Persistan CD4<200/mm3
• Sitotoksik/immünsüpresif tedavi alan hastalar
DİMORFİK MANTARLARA BAĞLI PNÖMONİLER
• Histoplazmozis-ABD de endemik
Kuş ve yarasa artıkları ile bulaşır.
Amfizemli hastalarda kr. Kaviter pnömoni• Blastomikozis • Koksidiomikozis• Parakoksidiomikozis
• Bu hastalarda endemik bölgelere seyahat ve hobi öyküsü sorgulanmalıdır.
top related