FSP ORP Lectures Spanish Osteosynthesis involving a joint ...

Edición:

Isabel Van Rie

Susanne Bäuerle

Alan Norrish

Traducción:

Elena Miguel

1

Al final de esta presentación serán capaces de:

• Esquematizar la fisiopatología del cartílago articular

• Describir la necesidad de la reducción anatómica y la fijación rígida

• Hablar sobre la fases de la cirugía

2

El cartílago articular y los condrocitos se mantienen con vida porque recibenoxígeno y nutrientes por difusión desde los fluidos de la articulación. Pero esto solo funciona si hay un movimiento regular y fuerzas de carga fisiológicas.

3

Para trabajar correctamente, el cartílago articular debe estar liso. Esto minimiza fricción. Cuando se produce una fractura cerca del cartílago, esta situación cambia. Cualquier cambio en la alineación del eje o desplazamientos en la superficie articular puede llevar a un rápido cambio degenerativo en la articulación, por ejemplo, artrosis postraumática y artritis.

Artrosis: Degeneración del cartílago

Artritis: Inflamación de la articulación

4

Hace más de 100 años, Lambotte constató que solo “una reducción anatómica perfecta y una fijación estable” con tornillos combinado con una movilización precoz permite obtener un buen resultado funcional en las fracturas articulares.

Lambotte describió que un tornillo transfixiante (entre el peroné y la tibia) en un peroné no reducido tiene que causar una artrosis severa. El dibujo y la Rx muestran un ejemplo clínico de tal situación en los primeros días de AO.

5

20 años más tarde, el mismo caso con artrosis postraumática severa, resulta una fusión espontanea (anquilosis).

6

Clasificación de fracturas articulares:

Cada segmento óseo, proximal y distal, es dividido en tres tipos de fracturas:

• A – Fractura extra articular

• B – Fractura articular parcial

• C – Fractura articular completa

En la diapositiva , se muestra un ejemplo con un fémur distal (número 31 en la Clasificación AO).

7

Cada tipo se subdivide en tres subgrupos.

8

Clasificar la fractura ayuda a la planificación preoperatoria.

Las fracturas A tienen un mejor pronóstico que las fracturas B y C. Las fracturas de tipo 1 tienen mejor pronóstico que las fracturas tipo 3.

9

Las fracturas articulares deben ser reducidas anatómicamente, lo cual requiere una buena visualización de toda la articulación, incluyendo estructuras nobles como, por ejemplo, el nervio cubital.

10

En fracturas articulares desplazas, la reducción y reconstrucción con fijación rígida es el tratamiento de elección. La rehabilitación precoz es importante.

11

Las complicaciones de la cirugía pueden ser el resultado de:

• Pobre reducción

• Fijación inadecuada

• Elección errónea del implante

• Pobre cuidado de tejidos blandos

• Elección inadecuada del momento quirúrgico

La mayoría de las complicaciones pueden ser evitadas con un planificación cuidadosa.

12

Una planificación preoperatoria implica:

• Una evaluación correcta de la fractura y de los tejidos blandas.

• Imágenes radiográficas, incluyendo TAC: Imágenes de tracción y TAC (3D) son mas instructivas incluso para planificar los abordajes.

• Evaluación de la fractura

• Reducción y dibujo sobre el papel

• Discusión sobre:

• Procedimiento paso a paso

• Abordaje

• Posición del paciente

• Elección de implante(s) y la posición del implante(s)

• Elección del instrumental

• Necesidad de un injerto óseo

13

La elección del momento quirúrgico es siempre muy importante, sobre todo cuando las partes blandas son vulnerables. Este es, a menudo, el caso cuando la capa de grasa subcutánea es fina y apenas hay presente una estructura muscular.

La tensión en la piel produce isquemia y más tarde necrosis.

En caso de duda, se elige una estabilización temporal de la fractura hasta que la piel y tejidos blandos se hayan recuperado. RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) se realiza en una etapa posterior.

14

La elección del momento quirúrgico depende de:

• La historia de la lesión. ¿Qué clase de energía estuvo involucrada (alta o baja)? ¿Cómo de largo fue el intervalo desde el accidente?

• Edema, tensión de la piel, flictenas, hematoma

• La fractura, ¿es abierta o cerrada? ¿Está contaminada? ¿Cual es el estado neurovascular?

• Presión del compartimento

Las fracturas abiertas y contaminadas, con mal estado neurovascular y presión alta en el compartimento son indicación de cirugía inmediata; temporal o definitiva.

Si el intervalo desde el accidente es grande, la intervención necesita realizarse pronto, sin duda, en fracturas abiertas y contaminadas. Hinchazón, tensión en la piel y malas condiciones en las partes blandas son indicaciones para retrasar la intervención definitiva y proceder a realizar la cirugía por etapas (la cual será explicada mas tarde).

15

Hay tres tipos de cirugía: cirugía primaria definitiva, cirugía secundaria y cirugía por etapas. Cada una tiene ventajas y desventajas. Lo más importante en todos los casos son las partes blandas. Esto definirá qué tipo de cirugía se realizará.

16

17

Un hombre joven con una fractura de tibia proximal abierta (III C) tras una accidente con motocicleta.

18

Una angiografía en el quirófano fue realizada para detectar el estado de la arteria poplítea.

19

La lesión fue abordada a través de una incisión medial. Los vasos poplíteos fueron reparados en un primer paso quirúrgico.

20

En un segundo paso, la fractura fue reducida y fijada con una placa angulada de 3.5.

Ambas intervenciones, la reparación vascular y la osteosíntesis, fueron hechos por el mismo equipo. Se utilizó un solo abordaje.

21

Los compartimentos fueron liberados profilácticamente a través de varias incisiones, debido a la gran duración de la isquemia.

22

Después de 5 días, la necrosis de la piel tuvo que ser quitada al nivel de la tuberosidad tibial.

23

Después de 5 días, se desbridó la piel necrosada a nivel de la tuberosidad tibial.

24

Se realizó un control angiográfico para probar la permeabilidad de la arteria poplítea.

25

13 semanas más tarde, no hay complicaciones …

26

13 semanas más tarde, no hay complicaciones …

27

Este es el resultado después de 1 año, se muestra la buena consolidación ósea con superficies articulares congruentes.

28

La cirugía por etapas o fijación preliminar minimamente invasiva es hoy la técnica preferida para las fracturas articulares complicadas. Un ejemplo es el puenteo articular con fijación externa.

Las ventajas son:

• Protección de tejidos blandos

• Ayuda para la reducción de la cirugía definitiva

• El paciente se encuentra “móvil”

• Para los “menos experimentados” por la noche

29

Este caso del Dr Christoph Sommer (Suiza) muestra una impactaciónanterior en tibia distal después de un accidente de esquí.

30

Un TAC muestra que este caso es una indicación absoluta para cirugía.

31

En la primera fase ha sido instalado un fijador externo para fijar la fractura temporalmente permitiendo la recuperación de los tejidos blandos antes de la cirugía definitiva.

32

14 días más tarde se lleva a cabo la cirugía definitiva. El abordaje estándar y distracción en la zona de la fractura se consigue espacio…

33

…permitiendo la elevación del fragmentos articular con dos agujas de Kirschner.

34

Una jaula de agujas de Kirschner es construida como fijación temporal.

35

Una placa nueva de pilón tibial es utilizada como sostén anterior.

36

8 meses más tarde, el paciente tiene una buena funcionalidad en el tobillo y no hay complicaciones.

37

En la mayoría de los casos se utilizan implantes de 3.5mm Los tornillos y las placas son más adecuados que los clavos intramedulares.

38

Cuidados postoperatorios

Si el paciente es colaborador, los cuidados postoperatorios consisten en:

• Movilización Continua Pasiva(MCP) durante 5–6 días

• No férula externa

• Carga inmediata con toque del dedo gordo del pie(15 kg)

• Desde la semana 6-8, carga parcial (30–40 kg)

39

Los resultados de la RAFI en fractura articulares son en general buenos siempre que haya:

• Reducción anatómica y fijación rígida

• Un cirujano experimentado haga la cirugía

• Rehabilitación temprana

Resultados:• 70–80% es de bueno a

excelente

• 10–15% es moderado

• 5% malo

40

41

Conclusión

• Las fracturas articulares desplazadas son indicación absoluta de cirugíaproporcionando una reconstrucción anatómica y fijación rígida.

• La cirugía por etapas es aconsejable en fracturas complejas

• Los tiempos quirúrgicos correctos y la planificación son cruciales:

• Buenas imágenes y clasificación son importantes

• Elección de abordaje(s)

• Elección de reducción

• Elección de implantes e instrumental

• Elección de injertos óseos o substitutos óseos

• Las nuevas placas de bloqueo pueden tener ventajas, pero un buen cirujano es más importante

• El cartílago lesionado nunca cicatriza completamente pero la movilización precoz es obligatoria para reducir el daño del cartílago

42

Opcional

Insertar preguntas para revisar lo aprendido.

43

Opcional

Insertar preguntas para revisar lo aprendido.

44

Opcional

Insertar preguntas para revisar lo aprendido.

45

Opcional

Insertar preguntas para revisar lo aprendido.

46

Opcional

Insertar preguntas para revisar lo aprendido.

47

Opcional

Insertar preguntas para revisar lo aprendido.

48

Opcional

Insertar preguntas para revisar lo aprendido.

49

Ahora son capaces de:

• Esquematizar la fisiopatología del cartílago articular

• Describir la necesidad de una reducción anatómica y fijación rígida en las fracturas articulares

• Discutir sobre “la cirugía por etapas”

50