FRACTURES DE L’ENFANT - pe.sfrnet.orgpe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2007/1/39543186-3a... · Les fractures en bois vert Les fractures plastiques Les fractures en

FRACTURES DE LFRACTURES DE L’’ENFANT ENFANT

R Boulos, W Layouss, M R Boulos, W Layouss, M LevesqueLevesque, E Dion , E Dion

Hôpital Louis Hôpital Louis MourierMourier Colombes FranceColombes France

� Premier motif de consultation aux urgences pédiatriques

� Les garçons présentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%)

� La fracture est plus fréquente du côté non dominant

� La fracture du poignet est la plus fréquente

� Les délais de consolidation sont inférieurs à ceux de l’adulte. Le remodelage osseux permet souvent des corrections de certaines déformations angulaires

Généralités

� Éléments constitutifs de l’os en croissance :

� - Cartilage de croissance ou physe

� - la virole périchondrale

� - les attaches ligamentaires s’insèrent sur le cartilage de croissance

ParticularitParticularitéés de ls de l’’os de los de l’’enfantenfantLe Cartilage de croissanceLe Cartilage de croissance

Le Cartilage de croissanceLe Cartilage de croissance

� Présent aux deux extrémités des os longs

� Faible résistance aux forces de traction et de

torsion

� La plupart des fractures passent par le cartilage de

croissance sans perturber son fonctionnement

� Dans certains cas, il résulte un arrêt de croissance

avec perte de longueur ou désaxation si la

fermeture du cartilage est asymétrique

ParticularitParticularitéés de ls de l’’os de los de l’’enfant enfant Le pLe péérioste rioste

� Plus épais que chez l’adulte , il présente une

résistance mécanique importante

� Il s’étend d’un cartilage de croissance à un autre

� En cas de fracture, il joue un rôle dans la

consolidation en produisant un cal périosté en 2 à

3 semaines

� Joue un rôle dans le remodelage de la fracture

Classification des fracturesClassification des fractures

� Fractures diaphysaires

� Fractures épiphysométaphysaires

� Fractures métaphysaires pures

� Fractures épiphysaires pures

Fractures diaphysaires Fractures diaphysaires

� Les plus fréquentes

� Le membre supérieur est deux fois plus atteint que le membre inférieur

� Le radius et le tibia sont les os les plus souvent atteints

� Formes complètes: analogues à celles de l’adulte ( trait de fracture spiroïdal, transversal, oblique)

� Formes incomplètes: les plus fréquentes liées à la plasticité de la matrice osseuse

Fractures diaphysaires incomplFractures diaphysaires incomplèètestes

� Les fractures en motte de beurre

� Les fractures en bois vert

� Les fractures plastiques

� Les fractures en cheveu

Fracture en motte de beurreFracture en motte de beurre

� Fracture -tassement corticale, sans solution

de continuité

� Siège le plus souvent au niveau

diaphysométaphysaire des os longs

Fracture en motte de beurre métaphysaire distale radiale droiteFracture en motte de beurre métaphysaire distale radiale droite

Fracture en bois vertFracture en bois vert

� La fracture la plus typique de l’enfant

� Le trait de fracture intéresse un seul versant

de la corticale

Fracture en bois vertFracture en bois vert

Fracture en bois vert de l’extrémité distale du radius gaucheFracture en bois vert de l’extrémité distale du radius gauche

Fracture plastiqueFracture plastique

� Rarement isolée, elle est associée à une

fracture en bois vert d’un os adjacent

� Il s’agit d’une courbure plastique que d’une

véritable fracture

Fracture plastiqueFracture plastique

Incurvation traumatique :

exagération de la concavité de l’os sans trait visible.

Incurvation traumatique :

exagération de la concavité de l’os sans trait visible.

Fracture en cheveuFracture en cheveu

� Le trait est fin, spiroïde

� Localisation la plus fréquente au niveau de la

moitié inférieure du tibia

� Survenue chez les sportifs et lors de

l’apprentissage de la marche

� Radiographie initiale le plus souvent normale

� Apparition du cal osseux dans 15 jours à

3semaines

Trait fin sans déplacement au niveau diaphysaire tibial droit.Trait fin sans déplacement au niveau diaphysaire tibial droit.

Fractures Fractures éépiphysompiphysoméétaphysairestaphysaires

� Plus fréquentes chez le garçon que chez la fille

� Les sites les plus touchés: extrémité distale du

radius, les phalanges des doigts, extrémité distale

du tibia, les phalanges des orteils, l’extrémité

distale de l’humérus

� Conséquences: formation d’un pont fibreux puis

osseux fusion précoce du cartilage (épiphysiodèse)

Classification des fractures Classification des fractures éépiphysompiphysoméétaphysairestaphysaires

� Classification de Salter et Harris permet de

classer ces fractures et d’établir un

pronostic sur la croissance

� Plus la lésion se rapproche de l’épiphyse ,

plus elle sera dangereuse pour la croissance

Abrégés d’imagerie radiologique : Radiopédiatrie- Ph.DEVRED Edition MassonAbrégés d’imagerie radiologique : Radiopédiatrie- Ph.DEVRED Edition Masson

Classification Classification SalterSalter et Harriset Harris

� Type 1: décollement épiphysaire pur

� Fréquent chez le nouveau- né ou le nourrisson

� Augmentation de l’intervalle

épiphysométaphysaire soit global soit asymétrique

avec déplacement des lignes graisseuses

� Si forte suspicion clinique intérêt d’un cliché

comparatif

Epanchement intra- articulaire Epanchement intra- articulaire

Glissement de l’épiphyse tibiale droite. Glissement de l’épiphyse tibiale droite. Fracture de type 1 de Salter avec bâillement du cartilage de conjugaisonFracture de type 1 de Salter avec bâillement du cartilage de conjugaison

� Type 2: décollement épiphysaire associé à

un trait de fracture métaphysaire

� Le plus fréquent , survenant après l’âge de

� Localisation la plus fréquente au niveau de

l’extrémité distale du radius

� Type 3: fracture épiphysaire avec

décollement épiphysaire du noyau fracturé

� Survenant en fin de maturation osseuse

� Localisation la plus fréquente: extrémité

distale du tibia

� Type 4: le trait de fracture traverse le

cartilage physaire et détache un fragment

métaphysaire solidaire d’un fragment

épiphysaire

� Localisation la plus fréquente: le condyle

huméral

Fracture de type 4 Fracture de type 4

détachant un fragment métaphysaire solidaire d’un fragment épiphysaire.détachant un fragment métaphysaire solidaire d’un fragment épiphysaire.traversant la ligne de cartilage de croissance traversant la ligne de cartilage de croissance

Fracture de type 4 Fracture de type 4

détachant un fragment métaphysaire solidaire d’un fragment épiphysaire.détachant un fragment métaphysaire solidaire d’un fragment épiphysaire.traversant la ligne de cartilage de croissance traversant la ligne de cartilage de croissance

� Type 5: impaction du noyau épiphysaire

dans la métaphyse avec écrasement du

cartilage de croissance

� Localisation la plus fréquente au niveau du

� Si le trait de fracture est invisible rechercher :

- Le déplacement des lignes graisseuses

périarticulaires et intermusculaires

Fractures Fractures EpiphysomEpiphysoméétaphysairestaphysairesLes Signes Indirects qui vont vous Les Signes Indirects qui vont vous

aideraider

Aspect normal des liserés graisseux du coude: liserécoronoïdien (a), liseré du court supinateur (b).

Déplacement des liserés graisseux

Aspect normal des liserés graisseux du coude: liserécoronoïdien (a), liseré du court supinateur (b).

Apparition du liseré de la fossette rétro –olécrânienne (c) et refoulement du liseré coronoïdien (a) en cas d’épanchement intra- articulaire. Si fracture de la tête radiale, refoulement du liseré du court supinateur.

Fracture supracondylienne et épanchement intra-articulaireFracture supracondylienne et épanchement intra-articulaire

Déplacement du liserécoronoïdien vers l’avant et apparition du liseré graisseux postérieur en cas de fracture de la palette humérale

:Déplacement des liserés graisseux

� Déplacement du

liseré préastragalien

vers l’avant en cas

d’épanchement de

la cheville

Refoulement du liseré antérieur traduisant un épanchement intra - articulaire (signe de la larme).Refoulement du liseré antérieur traduisant un épanchement intra - articulaire (signe de la larme).

Liseré préastragalien (a) refoulé en cas d’épanchement intra -articulaire Liseré préastragalien (a) refoulé en cas d’épanchement intra -articulaire

� Si le trait de fracture invisible rechercher :

- Les anomalies intra-articulaires

aideraider

Diagnostic radiologique des Diagnostic radiologique des fractures fractures éépiphysompiphysoméétaphysairestaphysaires

� Anomalies intra -articulaires:

- corps étranger intra-articulaire

- lipohémarthrose visible au niveau du

genou due à une effraction de moelle

osseuse ou de graisse périarticulaire

- air intra-articulaire

� Si le trait de fracture invisible rechercher :

- Les anomalies intra-articulaires

- La modification des rapports articulaires

aideraider

� Modifications des rapports

articulaires normaux:

intérêt au niveau du coude.

- Si la ligne humérale

antérieure croise le noyau

condylien dans son tiers

antérieur sur une incidence

de profil il existe une

fracture supracondylienne

Ligne humérale croise le noyau condylien dans son tiers antérieur, une fracture supracondylienne est présente même si non visible.

Epanchement intra-articulaire associé.

Ligne humérale croise le noyau condylien dans son tiers antérieur, une fracture supracondylienne est présente même si non visible.

Epanchement intra-articulaire associé.

� Modifications des rapports articulaires

normaux: intérêt au niveau du coude

� - la tangente au centre de la diaphyse radiale

ne passe pas par le centre du noyau

condylien en cas de luxation de la tête

radiale

FRACTURES METAPHYSAIRES FRACTURES METAPHYSAIRES PURESPURES

� Deux formes:

- Les fractures supracondyliennes du coude

- Les fractures dans un contexte de

Silverman

FRACTURESFRACTURESEPIPHYSAIRES PURESEPIPHYSAIRES PURES

� Les plus fréquentes: fractures des épines

tibiales, ostéochondrales de la rotule, les

fractures du dôme astragalien

� Secondaires à la mise en tension excessive

de l’appareil capsuloligamentaire, soit au

frottement des deux surfaces articulaires

FORMES PARTICULIERES EN

FONCTION DE LA LOCALISATION

FRACTURE DE LA CHEVILLEFRACTURE DE LA CHEVILLE

� Fracture de Tillaux

� Fracture de Mac Farland

� Fractures triplanes

Fracture de Fracture de TillauxTillaux

� Fracture de type 3 de Salter et Harris

intéressant le versant externe de l’épiphyse

tibiale inférieure

� S’observe chez l’enfant en fin de croissance

Fracture épiphysaire intéressant le côté externe du noyau épiphysairetibial inférieur avec décollement épiphysaire

Enclycopédie Medico-chirurgical : Elsevier- MassonEnclycopédie Medico-chirurgical : Elsevier- Masson

Fracture de Fracture de TillauxTillaux

Fracture Fracture TillauxTillaux

Trait de fracture épiphysaire tibial inférieur avec élargissement de la partie latérale du cartilage de conjugaison.

Fractures de Mac Fractures de Mac FarlandFarland

� Deux formes:

- Forme épiphysaire interne pure

(type 3 de Salter et Harris)

- Forme épiphysométaphysaire interne

(type 4 de Salter et Harris)

Fracture intéressant la malléole interne passant par le cartilage de conjugaison , détachant un fragment métaphysaire et épiphysaire : Fracture de Mac Farland

Enclycopédie Medico-chirurgical : Elsevier- MassonEnclycopédie Medico-chirurgical : Elsevier- Masson

Fracture de Mac Fracture de Mac FarlandFarland

Fractures Fractures triplanestriplanes

� Fractures de l’adolescent , plus fréquentes chez le garçon

� Elles associent un trait antéropostérieur épiphysaire, un trait horizontal dans le plan du cartilage de conjugaison et un trait oblique métaphysaire

� Intérêt du Scanner et de L’IRM pour préciser le nombre de traits

� Risque d’incongruence articulaire et d’arthrose précoce

Fracture complexe avec un trait métaphysaire, bâillement du cartilage de conjugaison et doute sur une fracture épiphysaire.

Fracture de la cheville complexe avec un trait épiphysaire (reconstruction sagittale) et un trait métaphysaire visualisé sur les coupes axiales.

Fracture Fracture triplanetriplane

Fracture triplane de l’extrémité inférieure du tibia: trait de fracture métaphyso épiphysairepassant par le cartilage de croissance.

FRACTURE DU COUDEFRACTURE DU COUDE

� Fractures supracondyliennes

� Fractures condyliennes externes

� Fractures de Monteggia

Fractures Fractures supracondyliennessupracondyliennes

� Refoulement des liserés graisseux (liseré

coronoidien vers l’avant et apparition du

liseré de la fossette rétro-olécrânienne)

� Complications vasculonerveuses (artère

humérale, nerfs radial et médian) et

musculaires

Fractures condyliennes externesFractures condyliennes externes

� Peu fréquentes

� Type 4 de Salter et Harris

� La complication majeure est la pseudarthrose

Fractures de Fractures de MonteggiaMonteggia

� Luxation de la tête radiale avec fracture

épiphysométaphysaire ou diaphysaire du

cubitus et éventuellement une fracture de

l’humérus, du radius ou du poignet

FRACTURES DU GENOUFRACTURES DU GENOU

� Fracture de la tubérosité tibiale antérieure

� Fracture de la rotule

Fracture de la tubFracture de la tubéérositrositéé tibiale tibiale antantéérieurerieure

� Chez l’adolescent

� Fracture de type 3 de Salter et Harris

Fracture de la rotuleFracture de la rotule

� Chez l’adolescent

� Association à une fracture du condyle

externe, de la trochlée.

� Mécanismes: luxation rotulienne ou

contraction violente du tendon quadricipital

FORMES EN FONCTION DE

L’AGE

Traumatismes NTraumatismes Nééonatauxonataux

� Survenue lors de l’accouchement

� Présentation dystocique ou en cas de

disproportion foetomaternelle

� Bon pronostic

Fracture du tiers moyen de la clavicule gauche chez un nouveau né. Fracture du tiers moyen de la clavicule gauche chez un nouveau né.

FRACTURES DE FATIGUEFRACTURES DE FATIGUE

� Survenue suite à des efforts répétés

� Chez les jeunes enfants lors de l’apprentissage de

la marche ou entraînement sportif

� Fréquence: tibia, tiers moyen du péroné,

métatarsiens, rotule, calcanéum, humérus…

� Radio normale au stade aigu

� Scintigraphie: hyperfixation

� IRM ++++

FRACTURES DE FATIGUEFRACTURES DE FATIGUE

� IRM : œdème en hyposignal T1,

hypersignal T2

� Trait de fracture: Hypo T1, hyper T2

� Deuxième à troisième semaine: apposition

périostée avec densification du trait

ARRACHEMENTS APOPHYSAIRESARRACHEMENTS APOPHYSAIRES

� Adolescents avec activité sportive

� Localisations: tuberosité ischiatique, épines iliaques antérosupérieures et inférieures, tubérositétibiale antérieure

� Clinique: douleur brutale et impotence

� Formes particulière: Osgood –Schlatter (tubérositétibiale antérieure)

� Imagerie: épaississement du tendon rotulien et

� atteinte de la graisse péritendineuse

SYNDROME DE SILVERMAN

(Syndrome des enfants battus)

SYNDROME DE SILVERMANSYNDROME DE SILVERMAN

� Fractures multiples d’âge différent

� Fractures métaphysaires (en coin ou en anse de seau), diaphysaires, des arcs postérieurs des côtes , crâne (fractures occipitales, diastasis de plus de 5 mm, fractures multiples ou stellaires..)

� Lésions viscérales ( hématome duodénal, pancréatite…)

FRACTURES COSTALESFRACTURES COSTALES

Cals osseux des arcs postérieurs de la 10 ème côte à droite et de la 9 ème côte à gauche. Cals osseux des arcs postérieurs de la 10 ème côte à droite et de la 9 ème côte à gauche.

FRACTURES COSTALESFRACTURES COSTALES

Cals osseux des arcs postérieurs de la 10 ème côte à droite et de la 9 ème côte à gauche. Cals osseux des arcs postérieurs de la 10 ème côte à droite et de la 9 ème côte à gauche.

SYNDROME DE SILVERMANSYNDROME DE SILVERMAN

� Echographie abdominale

� Scanner ou une IRM cérébrale (hématome

sous dural, hémorragie sous arachnoidienne,

lésions parenchymateuses…)

� Scintigraphie osseuse : hyperfixation

FRACTURES PATHOLOGIQUESFRACTURES PATHOLOGIQUES

� Survenue sur un os fragilisé

� Lésions focales: kyste simple ou

anévrismal; tumeur maligne…

� Maladies générales: ostéopétrose,

ostéogenèse imparfaite, rachitisme,

scorbut…

EVOLUTION DES FRACTURESEVOLUTION DES FRACTURES

� Fractures diaphysaires: évolution favorable la

plupart du temps

� Fractures épiphysométaphysaires :

complication principale l’épiphysiodèse

(fermeture précoce du cartilage de croissance)

CONCLUSIONCONCLUSION

� L’exploration des traumatismes

squelettiques de l’enfant reste l’apanage des

radiographies standards.

� Le scanner et l’IRM sont utiles pour

préciser, en cas de fracture complexe au

voisinage du cartilage de conjugaison, une

indication opératoire.

� Références � 1. Laor T, Jaramillo D, Oestreich AE. Fractures and other injuries in children. In: Kirks DR, editor.

Practical pediatric imaging. New York: Raven Press; 1998.

� 2. Diard F, Nicolau A, Chateil JF. Caractères généraux des traumatismes du squelette des membres de l’enfant. In: Fauré C, editor. Le traumatisme de l’enfant . Paris : Vigot ; 1987

� 3. Ogden JA. Skeletal injury in the child . New York:Springer; 2000.

� 4. Ducou Le Pointe, Sirinelli D. Les Urgences des membres de l’enfant. J Radiol 2005; 86: 237-49.

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� 6. Petit P, Devred P, Jouve JL, Faure F, et al. Particularités des traumatismes de l’enfant concernant

l’appareil musculo-squelettique , crâne et rachis exclus. In: Encycl Med Chir (Ed.) Radiodiagnostic –

Neuroradiologie - Appareil locomoteur, 31-045-A20 Paris Elsevier 1998

� 7.Carroll DM, Doria AS, Paul BS. Clinical-radiological features of fractures in premature infants –

a review. J Perinat Med. 2007; 35(5) : 366-75

� 8.Herrera-Soto JA, Scherb M, Duffy MF, Albright JC Fractures of the fifth metatarsal in children and adolescents. J Pediatr Orthop. 2007 Jun; 27(4): 427-31

� 9.Frank JB, Jarit GJ, Bravman JT, Rosen JE. Lower extremity injuries in the skeletally immature athlete.J Am Acad Orthop Surg. 2007 Jun;15(6): 356-66

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