FRACTURES DE L FRACTURES DE L ’ ’ ENFANT ENFANT R Boulos, W Layouss, M R Boulos, W Layouss, M Levesque Levesque , E Dion , E Dion Hôpital Louis Hôpital Louis Mourier Mourier Colombes France Colombes France
FRACTURES DE LFRACTURES DE L’’ENFANT ENFANT
R Boulos, W Layouss, M R Boulos, W Layouss, M LevesqueLevesque, E Dion , E Dion
Hôpital Louis Hôpital Louis MourierMourier Colombes FranceColombes France
� Premier motif de consultation aux urgences pédiatriques
� Les garçons présentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%)
� La fracture est plus fréquente du côté non dominant
� La fracture du poignet est la plus fréquente
� Les délais de consolidation sont inférieurs à ceux de l’adulte. Le remodelage osseux permet souvent des corrections de certaines déformations angulaires
Généralités
� Éléments constitutifs de l’os en croissance :
� - Cartilage de croissance ou physe
� - la virole périchondrale
� - les attaches ligamentaires s’insèrent sur le cartilage de croissance
ParticularitParticularitéés de ls de l’’os de los de l’’enfantenfantLe Cartilage de croissanceLe Cartilage de croissance
Le Cartilage de croissanceLe Cartilage de croissance
� Présent aux deux extrémités des os longs
� Faible résistance aux forces de traction et de
torsion
� La plupart des fractures passent par le cartilage de
croissance sans perturber son fonctionnement
� Dans certains cas, il résulte un arrêt de croissance
avec perte de longueur ou désaxation si la
fermeture du cartilage est asymétrique
ParticularitParticularitéés de ls de l’’os de los de l’’enfant enfant Le pLe péérioste rioste
� Plus épais que chez l’adulte , il présente une
résistance mécanique importante
� Il s’étend d’un cartilage de croissance à un autre
� En cas de fracture, il joue un rôle dans la
consolidation en produisant un cal périosté en 2 à
3 semaines
� Joue un rôle dans le remodelage de la fracture
Classification des fracturesClassification des fractures
� Fractures diaphysaires
� Fractures épiphysométaphysaires
� Fractures métaphysaires pures
� Fractures épiphysaires pures
Fractures diaphysaires Fractures diaphysaires
� Les plus fréquentes
� Le membre supérieur est deux fois plus atteint que le membre inférieur
� Le radius et le tibia sont les os les plus souvent atteints
� Formes complètes: analogues à celles de l’adulte ( trait de fracture spiroïdal, transversal, oblique)
� Formes incomplètes: les plus fréquentes liées à la plasticité de la matrice osseuse
Fractures diaphysaires incomplFractures diaphysaires incomplèètestes
� Les fractures en motte de beurre
� Les fractures en bois vert
� Les fractures plastiques
� Les fractures en cheveu
Fracture en motte de beurreFracture en motte de beurre
� Fracture -tassement corticale, sans solution
de continuité
� Siège le plus souvent au niveau
diaphysométaphysaire des os longs
Fracture en motte de beurre métaphysaire distale radiale droiteFracture en motte de beurre métaphysaire distale radiale droite
Fracture en bois vertFracture en bois vert
� La fracture la plus typique de l’enfant
� Le trait de fracture intéresse un seul versant
de la corticale
Fracture en bois vertFracture en bois vert
Fracture en bois vert de l’extrémité distale du radius gaucheFracture en bois vert de l’extrémité distale du radius gauche
Fracture plastiqueFracture plastique
� Rarement isolée, elle est associée à une
fracture en bois vert d’un os adjacent
� Il s’agit d’une courbure plastique que d’une
véritable fracture
Fracture plastiqueFracture plastique
Incurvation traumatique :
exagération de la concavité de l’os sans trait visible.
Incurvation traumatique :
exagération de la concavité de l’os sans trait visible.
Fracture en cheveuFracture en cheveu
� Le trait est fin, spiroïde
� Localisation la plus fréquente au niveau de la
moitié inférieure du tibia
� Survenue chez les sportifs et lors de
l’apprentissage de la marche
� Radiographie initiale le plus souvent normale
� Apparition du cal osseux dans 15 jours à
3semaines
Trait fin sans déplacement au niveau diaphysaire tibial droit.Trait fin sans déplacement au niveau diaphysaire tibial droit.
Fractures Fractures éépiphysompiphysoméétaphysairestaphysaires
� Plus fréquentes chez le garçon que chez la fille
� Les sites les plus touchés: extrémité distale du
radius, les phalanges des doigts, extrémité distale
du tibia, les phalanges des orteils, l’extrémité
distale de l’humérus
� Conséquences: formation d’un pont fibreux puis
osseux fusion précoce du cartilage (épiphysiodèse)
Classification des fractures Classification des fractures éépiphysompiphysoméétaphysairestaphysaires
� Classification de Salter et Harris permet de
classer ces fractures et d’établir un
pronostic sur la croissance
� Plus la lésion se rapproche de l’épiphyse ,
plus elle sera dangereuse pour la croissance
Abrégés d’imagerie radiologique : Radiopédiatrie- Ph.DEVRED Edition MassonAbrégés d’imagerie radiologique : Radiopédiatrie- Ph.DEVRED Edition Masson
Classification Classification SalterSalter et Harriset Harris
� Type 1: décollement épiphysaire pur
� Fréquent chez le nouveau- né ou le nourrisson
� Augmentation de l’intervalle
épiphysométaphysaire soit global soit asymétrique
avec déplacement des lignes graisseuses
� Si forte suspicion clinique intérêt d’un cliché
comparatif
Epanchement intra- articulaire Epanchement intra- articulaire
Glissement de l’épiphyse tibiale droite. Glissement de l’épiphyse tibiale droite. Fracture de type 1 de Salter avec bâillement du cartilage de conjugaisonFracture de type 1 de Salter avec bâillement du cartilage de conjugaison
Classification Classification SalterSalter et Harriset Harris
� Type 2: décollement épiphysaire associé à
un trait de fracture métaphysaire
� Le plus fréquent , survenant après l’âge de
4 ans
� Localisation la plus fréquente au niveau de
l’extrémité distale du radius
Classification Classification SalterSalter et Harriset Harris
� Type 3: fracture épiphysaire avec
décollement épiphysaire du noyau fracturé
� Survenant en fin de maturation osseuse
� Localisation la plus fréquente: extrémité
distale du tibia
Classification Classification SalterSalter et Harriset Harris
� Type 4: le trait de fracture traverse le
cartilage physaire et détache un fragment
métaphysaire solidaire d’un fragment
épiphysaire
� Localisation la plus fréquente: le condyle
huméral
Fracture de type 4 Fracture de type 4
détachant un fragment métaphysaire solidaire d’un fragment épiphysaire.détachant un fragment métaphysaire solidaire d’un fragment épiphysaire.traversant la ligne de cartilage de croissance traversant la ligne de cartilage de croissance
Fracture de type 4 Fracture de type 4
détachant un fragment métaphysaire solidaire d’un fragment épiphysaire.détachant un fragment métaphysaire solidaire d’un fragment épiphysaire.traversant la ligne de cartilage de croissance traversant la ligne de cartilage de croissance
Classification Classification SalterSalter et Harriset Harris
� Type 5: impaction du noyau épiphysaire
dans la métaphyse avec écrasement du
cartilage de croissance
� Localisation la plus fréquente au niveau du
genou
� Si le trait de fracture est invisible rechercher :
- Le déplacement des lignes graisseuses
périarticulaires et intermusculaires
Fractures Fractures EpiphysomEpiphysoméétaphysairestaphysairesLes Signes Indirects qui vont vous Les Signes Indirects qui vont vous
aideraider
Aspect normal des liserés graisseux du coude: liserécoronoïdien (a), liseré du court supinateur (b).
Aspect normal des liserés graisseux du coude: liserécoronoïdien (a), liseré du court supinateur (b).
Déplacement des liserés graisseux
a b
Aspect normal des liserés graisseux du coude: liserécoronoïdien (a), liseré du court supinateur (b).
Aspect normal des liserés graisseux du coude: liserécoronoïdien (a), liseré du court supinateur (b).
Apparition du liseré de la fossette rétro –olécrânienne (c) et refoulement du liseré coronoïdien (a) en cas d’épanchement intra- articulaire. Si fracture de la tête radiale, refoulement du liseré du court supinateur.
Apparition du liseré de la fossette rétro –olécrânienne (c) et refoulement du liseré coronoïdien (a) en cas d’épanchement intra- articulaire. Si fracture de la tête radiale, refoulement du liseré du court supinateur.
Déplacement des liserés graisseux
ac
b
a b
Fracture supracondylienne et épanchement intra-articulaireFracture supracondylienne et épanchement intra-articulaire
Déplacement du liserécoronoïdien vers l’avant et apparition du liseré graisseux postérieur en cas de fracture de la palette humérale
:Déplacement des liserés graisseux
� Déplacement du
liseré préastragalien
vers l’avant en cas
d’épanchement de
la cheville
Déplacement des liserés graisseux
Refoulement du liseré antérieur traduisant un épanchement intra - articulaire (signe de la larme).Refoulement du liseré antérieur traduisant un épanchement intra - articulaire (signe de la larme).
Abrégés d’imagerie radiologique : Radiopédiatrie- Ph.DEVRED Edition MassonAbrégés d’imagerie radiologique : Radiopédiatrie- Ph.DEVRED Edition Masson
Déplacement des liserés graisseux
Liseré préastragalien (a) refoulé en cas d’épanchement intra -articulaire Liseré préastragalien (a) refoulé en cas d’épanchement intra -articulaire
a
a
� Si le trait de fracture invisible rechercher :
- Le déplacement des lignes graisseuses
périarticulaires et intermusculaires
- Les anomalies intra-articulaires
Fractures Fractures EpiphysomEpiphysoméétaphysairestaphysairesLes Signes Indirects qui vont vous Les Signes Indirects qui vont vous
aideraider
Diagnostic radiologique des Diagnostic radiologique des fractures fractures éépiphysompiphysoméétaphysairestaphysaires
� Anomalies intra -articulaires:
- corps étranger intra-articulaire
- lipohémarthrose visible au niveau du
genou due à une effraction de moelle
osseuse ou de graisse périarticulaire
- air intra-articulaire
� Si le trait de fracture invisible rechercher :
- Le déplacement des lignes graisseuses
périarticulaires et intermusculaires
- Les anomalies intra-articulaires
- La modification des rapports articulaires
Fractures Fractures EpiphysomEpiphysoméétaphysairestaphysairesLes Signes Indirects qui vont vous Les Signes Indirects qui vont vous
aideraider
Diagnostic radiologique des Diagnostic radiologique des fractures fractures éépiphysompiphysoméétaphysairestaphysaires
� Modifications des rapports
articulaires normaux:
intérêt au niveau du coude.
- Si la ligne humérale
antérieure croise le noyau
condylien dans son tiers
antérieur sur une incidence
de profil il existe une
fracture supracondylienne
Ligne humérale croise le noyau condylien dans son tiers antérieur, une fracture supracondylienne est présente même si non visible.
Epanchement intra-articulaire associé.
Ligne humérale croise le noyau condylien dans son tiers antérieur, une fracture supracondylienne est présente même si non visible.
Epanchement intra-articulaire associé.
Abrégés d’imagerie radiologique : Radiopédiatrie- Ph.DEVRED Edition MassonAbrégés d’imagerie radiologique : Radiopédiatrie- Ph.DEVRED Edition Masson
Diagnostic radiologique des Diagnostic radiologique des fractures fractures éépiphysompiphysoméétaphysairestaphysaires
� Modifications des rapports articulaires
normaux: intérêt au niveau du coude
� - la tangente au centre de la diaphyse radiale
ne passe pas par le centre du noyau
condylien en cas de luxation de la tête
radiale
FRACTURES METAPHYSAIRES FRACTURES METAPHYSAIRES PURESPURES
� Deux formes:
- Les fractures supracondyliennes du coude
- Les fractures dans un contexte de
Silverman
FRACTURESFRACTURESEPIPHYSAIRES PURESEPIPHYSAIRES PURES
� Les plus fréquentes: fractures des épines
tibiales, ostéochondrales de la rotule, les
fractures du dôme astragalien
� Secondaires à la mise en tension excessive
de l’appareil capsuloligamentaire, soit au
frottement des deux surfaces articulaires
FORMES PARTICULIERES EN
FONCTION DE LA LOCALISATION
FRACTURE DE LA CHEVILLEFRACTURE DE LA CHEVILLE
� Fracture de Tillaux
� Fracture de Mac Farland
� Fractures triplanes
Fracture de Fracture de TillauxTillaux
� Fracture de type 3 de Salter et Harris
intéressant le versant externe de l’épiphyse
tibiale inférieure
� S’observe chez l’enfant en fin de croissance
Fracture épiphysaire intéressant le côté externe du noyau épiphysairetibial inférieur avec décollement épiphysaire
Fracture épiphysaire intéressant le côté externe du noyau épiphysairetibial inférieur avec décollement épiphysaire
Enclycopédie Medico-chirurgical : Elsevier- MassonEnclycopédie Medico-chirurgical : Elsevier- Masson
Fracture de Fracture de TillauxTillaux
Fracture Fracture TillauxTillaux
Trait de fracture épiphysaire tibial inférieur avec élargissement de la partie latérale du cartilage de conjugaison.
Trait de fracture épiphysaire tibial inférieur avec élargissement de la partie latérale du cartilage de conjugaison.
Fractures de Mac Fractures de Mac FarlandFarland
� Deux formes:
- Forme épiphysaire interne pure
(type 3 de Salter et Harris)
- Forme épiphysométaphysaire interne
(type 4 de Salter et Harris)
Fracture intéressant la malléole interne passant par le cartilage de conjugaison , détachant un fragment métaphysaire et épiphysaire : Fracture de Mac Farland
Fracture intéressant la malléole interne passant par le cartilage de conjugaison , détachant un fragment métaphysaire et épiphysaire : Fracture de Mac Farland
Enclycopédie Medico-chirurgical : Elsevier- MassonEnclycopédie Medico-chirurgical : Elsevier- Masson
Fracture de Mac Fracture de Mac FarlandFarland
Fractures Fractures triplanestriplanes
� Fractures de l’adolescent , plus fréquentes chez le garçon
� Elles associent un trait antéropostérieur épiphysaire, un trait horizontal dans le plan du cartilage de conjugaison et un trait oblique métaphysaire
� Intérêt du Scanner et de L’IRM pour préciser le nombre de traits
� Risque d’incongruence articulaire et d’arthrose précoce
Fracture complexe avec un trait métaphysaire, bâillement du cartilage de conjugaison et doute sur une fracture épiphysaire.
Fracture complexe avec un trait métaphysaire, bâillement du cartilage de conjugaison et doute sur une fracture épiphysaire.
a
b
Fracture de la cheville complexe avec un trait épiphysaire (reconstruction sagittale) et un trait métaphysaire visualisé sur les coupes axiales.
Fracture de la cheville complexe avec un trait épiphysaire (reconstruction sagittale) et un trait métaphysaire visualisé sur les coupes axiales.
Fracture Fracture triplanetriplane
Fracture triplane de l’extrémité inférieure du tibia: trait de fracture métaphyso épiphysairepassant par le cartilage de croissance.
Fracture triplane de l’extrémité inférieure du tibia: trait de fracture métaphyso épiphysairepassant par le cartilage de croissance.
FRACTURE DU COUDEFRACTURE DU COUDE
� Fractures supracondyliennes
� Fractures condyliennes externes
� Fractures de Monteggia
Fractures Fractures supracondyliennessupracondyliennes
� Refoulement des liserés graisseux (liseré
coronoidien vers l’avant et apparition du
liseré de la fossette rétro-olécrânienne)
� Complications vasculonerveuses (artère
humérale, nerfs radial et médian) et
musculaires
Fractures condyliennes externesFractures condyliennes externes
� Peu fréquentes
� Type 4 de Salter et Harris
� La complication majeure est la pseudarthrose
Fractures de Fractures de MonteggiaMonteggia
� Luxation de la tête radiale avec fracture
épiphysométaphysaire ou diaphysaire du
cubitus et éventuellement une fracture de
l’humérus, du radius ou du poignet
FRACTURES DU GENOUFRACTURES DU GENOU
� Fracture de la tubérosité tibiale antérieure
� Fracture de la rotule
Fracture de la tubFracture de la tubéérositrositéé tibiale tibiale antantéérieurerieure
� Chez l’adolescent
� Fracture de type 3 de Salter et Harris
Fracture de la rotuleFracture de la rotule
� Chez l’adolescent
� Association à une fracture du condyle
externe, de la trochlée.
� Mécanismes: luxation rotulienne ou
contraction violente du tendon quadricipital
FORMES EN FONCTION DE
L’AGE
Traumatismes NTraumatismes Nééonatauxonataux
� Survenue lors de l’accouchement
� Présentation dystocique ou en cas de
disproportion foetomaternelle
� Bon pronostic
Fracture du tiers moyen de la clavicule gauche chez un nouveau né. Fracture du tiers moyen de la clavicule gauche chez un nouveau né.
FRACTURES DE FATIGUEFRACTURES DE FATIGUE
� Survenue suite à des efforts répétés
� Chez les jeunes enfants lors de l’apprentissage de
la marche ou entraînement sportif
� Fréquence: tibia, tiers moyen du péroné,
métatarsiens, rotule, calcanéum, humérus…
� Radio normale au stade aigu
� Scintigraphie: hyperfixation
� IRM ++++
FRACTURES DE FATIGUEFRACTURES DE FATIGUE
� IRM : œdème en hyposignal T1,
hypersignal T2
� Trait de fracture: Hypo T1, hyper T2
� Deuxième à troisième semaine: apposition
périostée avec densification du trait
ARRACHEMENTS APOPHYSAIRESARRACHEMENTS APOPHYSAIRES
� Adolescents avec activité sportive
� Localisations: tuberosité ischiatique, épines iliaques antérosupérieures et inférieures, tubérositétibiale antérieure
� Clinique: douleur brutale et impotence
� Formes particulière: Osgood –Schlatter (tubérositétibiale antérieure)
� Imagerie: épaississement du tendon rotulien et
� atteinte de la graisse péritendineuse
SYNDROME DE SILVERMAN
(Syndrome des enfants battus)
SYNDROME DE SILVERMANSYNDROME DE SILVERMAN
� Fractures multiples d’âge différent
� Fractures métaphysaires (en coin ou en anse de seau), diaphysaires, des arcs postérieurs des côtes , crâne (fractures occipitales, diastasis de plus de 5 mm, fractures multiples ou stellaires..)
� Lésions viscérales ( hématome duodénal, pancréatite…)
FRACTURES COSTALESFRACTURES COSTALES
Cals osseux des arcs postérieurs de la 10 ème côte à droite et de la 9 ème côte à gauche. Cals osseux des arcs postérieurs de la 10 ème côte à droite et de la 9 ème côte à gauche.
FRACTURES COSTALESFRACTURES COSTALES
Cals osseux des arcs postérieurs de la 10 ème côte à droite et de la 9 ème côte à gauche. Cals osseux des arcs postérieurs de la 10 ème côte à droite et de la 9 ème côte à gauche.
SYNDROME DE SILVERMANSYNDROME DE SILVERMAN
� Echographie abdominale
� Scanner ou une IRM cérébrale (hématome
sous dural, hémorragie sous arachnoidienne,
lésions parenchymateuses…)
� Scintigraphie osseuse : hyperfixation
FRACTURES PATHOLOGIQUESFRACTURES PATHOLOGIQUES
� Survenue sur un os fragilisé
� Lésions focales: kyste simple ou
anévrismal; tumeur maligne…
� Maladies générales: ostéopétrose,
ostéogenèse imparfaite, rachitisme,
scorbut…
EVOLUTION DES FRACTURESEVOLUTION DES FRACTURES
� Fractures diaphysaires: évolution favorable la
plupart du temps
� Fractures épiphysométaphysaires :
complication principale l’épiphysiodèse
(fermeture précoce du cartilage de croissance)
CONCLUSIONCONCLUSION
� L’exploration des traumatismes
squelettiques de l’enfant reste l’apanage des
radiographies standards.
� Le scanner et l’IRM sont utiles pour
préciser, en cas de fracture complexe au
voisinage du cartilage de conjugaison, une
indication opératoire.
� Références � 1. Laor T, Jaramillo D, Oestreich AE. Fractures and other injuries in children. In: Kirks DR, editor.
Practical pediatric imaging. New York: Raven Press; 1998.
� 2. Diard F, Nicolau A, Chateil JF. Caractères généraux des traumatismes du squelette des membres de l’enfant. In: Fauré C, editor. Le traumatisme de l’enfant . Paris : Vigot ; 1987
� 3. Ogden JA. Skeletal injury in the child . New York:Springer; 2000.
� 4. Ducou Le Pointe, Sirinelli D. Les Urgences des membres de l’enfant. J Radiol 2005; 86: 237-49.
� 5. Faure C, Kalifa G, Sellier N. Syndrome de Silverman-Ambroise Tardieu. Les réponses de l’imagerie médicale chez l’enfant battu. J Radiol 1994; 75: 619-27
� 6. Petit P, Devred P, Jouve JL, Faure F, et al. Particularités des traumatismes de l’enfant concernant
l’appareil musculo-squelettique , crâne et rachis exclus. In: Encycl Med Chir (Ed.) Radiodiagnostic –
Neuroradiologie - Appareil locomoteur, 31-045-A20 Paris Elsevier 1998
� 7.Carroll DM, Doria AS, Paul BS. Clinical-radiological features of fractures in premature infants –
a review. J Perinat Med. 2007; 35(5) : 366-75
� 8.Herrera-Soto JA, Scherb M, Duffy MF, Albright JC Fractures of the fifth metatarsal in children and adolescents. J Pediatr Orthop. 2007 Jun; 27(4): 427-31
� 9.Frank JB, Jarit GJ, Bravman JT, Rosen JE. Lower extremity injuries in the skeletally immature athlete.J Am Acad Orthop Surg. 2007 Jun;15(6): 356-66