(FORMULARIO) 2018 DE MEDICAMENTOS LISTA COMPLETA...2 3 ¿Qué es una Lista de Medicamentos? Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que
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LISTA COMPLETADE MEDICAMENTOS(FORMULARIO) 2018
Información sobre la lista de medicamentos con receta
Erickson Advantage® Champion (HMO-POS SNP)Erickson Advantage® Freedom (HMO-POS)Erickson Advantage® Guardian (HMO-POS SNP)Erickson Advantage® Signature with Drugs (HMO-POS)
Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
www.EricksonAdvantage.com
Número de ID del Formulario 00018044, versión 8Y0066_170602_215911_FINAL_M19SP Última actualización: 1 de agosto de 2017
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ÍNDICE2
¿Qué es una Lista de Medicamentos?......................................................................................................3
Nota para los miembros actuales:.............................................................................................................3
¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?....................................................................................................4
¿Qué son los medicamentos genéricos?..................................................................................................4
¿Qué es un medicamento compuesto?.................................................................................................... 4
Niveles y etapas de pago de los medicamentos......................................................................................5
Programa Ayuda Adicional.........................................................................................................................5
¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?.............................................................6
¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?................................................................ 8
¿Cómo puedo conseguir una excepción?................................................................................................8
¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?.....................................................9
¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?........................................................................................ 10
Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes.........................................................................................11
Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)..................................................................................................................... 12
Medicamentos cubiertos listados por condición de salud................................................................... 31
Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)........................................................................ 109
¿Preguntas?
Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
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¿Qué es una Lista de Medicamentos?Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores de cuidado de la salud colaboran conjuntamente para seleccionar los medicamentos que son necesarios a fin de que el tratamiento y el cuidado de la salud que recibe sean integrales.
Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:
· El medicamento sea médicamente necesario
· La receta se surta en una farmacia de la red
· Se sigan otras reglas del plan
Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura.
Nota para los miembros actuales:Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada con fecha 1 de agosto de 2017.
Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.
Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a Erickson Advantage.
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¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?Hay 2 formas de encontrar sus medicamentos con receta en esta Lista de Medicamentos:
1. Por nombre. Para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético, consulte la .......sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las .......páginas 12–30. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el
número de página donde se encuentra. 2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas, .......consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición de salud” en las .......páginas 31–108. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la .......categoría “Agentes cardiovasculares”. Allí es donde encontrará los medicamentos que .......tratan las condiciones cardíacas.
¿No puede encontrar su medicamento?Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.EricksonAdvantage.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.
¿Qué son los medicamentos genéricos?Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.
Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.
En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).
¿Qué es un medicamento compuesto?Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Por regla general, los medicamentos compuestos están excluidos del formulario (es decir, no los cubre el plan). Para que su medicamento compuesto sea cubierto, es posible que tenga que solicitar y recibir de nosotros una determinación de cobertura aprobada. Es posible que los medicamentos compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte la Evidencia de Cobertura.
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Niveles y etapas de pago de los medicamentosLa cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubierto dependerá de:
· La etapa de cobertura de medicamentos en que usted se encuentre. El plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre.
· El nivel de su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a 1 de 5 niveles. A cada nivel le corresponde una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.
Para obtener ayuda o si tiene alguna pregunta acerca del costo de sus medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Nivel del medicamento Incluye
Nivel 1:Medicamentos genéricos preferentes
Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor costo.
Nivel 2:Medicamentos genéricos
Muchos medicamentos genéricos.
Nivel 3:Medicamentos de marca preferente
Muchos medicamentos de marca comunes, llamados medicamentos de marca preferentes y algunos medicamentos genéricos de mayor costo.
Nivel 4:Medicamentos no preferentes
Medicamentos genéricos no preferentes y de marca no preferentes.
Nivel 5:Medicamentos de especialidad
Medicamentos genéricos y de marca exclusivos o de costo muy alto.
Programa Ayuda AdicionalSi cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán Evidencia de Cobertura de la Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy Rider, LIS Rider). Léalo para saber sus costos. También puede comunicarse con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
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¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?Sí, es posible que algunos medicamentos tengan reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. Si su medicamento tiene reglas de cobertura o límites, habrá códigos en la columna “Reglas de cobertura o límites de uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por la condición médica que tratan” que comienza en la página 31. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.
También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones con respecto a la preautorización y la terapia escalonada. Si quiere que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Reglas y límites de la cobertura
PA = Preautorización El plan le exige a usted o a su médico que obtenga la preaprobación correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición de salud cubierta por Medicare. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.
QL = Límites de cantidad
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o coseguro o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.
ST = Terapia escalonada
Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición de salud que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra el medicamento que usted quiere. Si ya probó otros medicamentos o si su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.
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Otros requisitos especiales para la cobertura
B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según como sea usado, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan información adicional sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento sea cubierto correctamente por Medicare.
LA = Acceso limitado
Si la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos determina que un medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamento puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.
MED = Dosis equivalente de morfinaEs posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Esta restricción adicional se llama dosis equivalente de morfina acumulativa. La dosis equivalente de morfina se basa en la cantidad de medicamentos opiáceos que le recetaron en un período determinado. Este límite acumulativo se requiere para todos los planes y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.For Track Refered Purpose
Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo conseguir una excepción?” en la página 8 o consulte la Evidencia de Cobertura.
Si no obtiene la aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.
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¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?Aunque su medicamento no esté incluido en esta Lista de Medicamentos, es posible que lo cubramos. Llame a Servicio al Cliente para preguntar si está cubierto. O bien visite www.EricksonAdvantage.com para buscarlo por Internet. La información se actualiza con frecuencia.
Si se entera que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas dos cosas:
1. Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.
2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.
¿Cómo puedo conseguir una excepción?A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.
Tipos de excepciones que usted puede pedir
· Excepción a la Lista de Medicamentos: Pedir al plan que cubra su medicamento, aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.
· Excepción de utilización: Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo: Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.
· Excepción con respecto al nivel: Pedir al plan que cubra su medicamento en nuestra lista a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por su medicamento.
Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los otros medicamentos cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.
¿Quién puede pedir una excepción?
Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción por teléfono a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.
¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?
Una vez que recibamos la declaración de su médico en respaldo de su solicitud de una excepción, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud podría correr un grave peligro si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud rápida, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.
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¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?Como miembro nuevo o existente del plan, es posible que cubramos un suministro temporal de su medicamento si dicho medicamento no aparece en nuestra Lista o si el medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que el plan cubra un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía.
El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción:
Si usted… Y… Puede pedir…
Es un miembro nuevo desde hace menos de 90 díasOFue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan
No está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
Un suministro temporal de al menos 30 días
Está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
Un suministro temporal de al menos 98 días
Ha estado en el plan durante más de90 días
Está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente
Un suministro de emergencia de al menos 31 días
Está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año
No está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
Un suministro temporal de al menos 30 días
Está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
Un suministro temporal de al menos 31 días
La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Además, si su receta es por menos días, podrá resurtirla varias veces. De esta manera, usted podrá obtener su suministro temporal completo.
Después de este suministro temporal de emergencia, no pagaremos más su medicamento a menos que usted reciba la autorización del plan.
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¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?Tratamos de cambiar lo menos posible la Lista de Medicamentos durante el año del plan. Ocasionalmente, es posible que necesitemos hacer cambios por razones de seguridad o de otra índole.
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:
· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.
· Elimina un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.
· Cambia los requisitos o límites de un medicamento.
· Transfiere un medicamento a otro nivel.
Si quitamos un medicamento de la lista
Por lo general, si usted está tomando un medicamento de esta Lista de Medicamentos que estuvo cubierto al principio del año, no lo quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año. Si usted está tomando un medicamento que se quita de la lista porque aparece una versión genérica, le avisaremos. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) anuncia que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, lo sacaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.
Si cambiamos las reglas de cobertura o los límites
Si agregamos el requisito de preaprobación, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Para averiguar si su medicamento tiene alguna regla o límite, consulte el cuadro de las páginas 109-132.
Si hay algún cambio, le avisaremos
Si un medicamento es eliminado de la Lista de Medicamentos durante el año del plan, incluiremos información actualizada en la Explicación de Beneficios de la Parte D. Si se produce cualquier otro cambio en nuestra Lista de Medicamentos, le avisaremos al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando usted solicite un resurtido del medicamento. Si usted se entera cuando solicita un resurtido, recibirá un suministro de 60 días del medicamento para que tenga tiempo de hablar con su médico. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos que cubre nuestro plan, llame a Servicio al Cliente o bien visite www.EricksonAdvantage.com para encontrar esa información en Internet.
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Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes
Medicamentos envasados con un suministro extendido de días
Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de 1 mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más que 1 copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, comuníquese con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de 1 mes
Es posible que se aplique un costo compartido diario cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Un costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes.
El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 1 mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos:
1. Dosis orales sólidas de antibióticos.
2. Dosis orales sólidas suministradas en su envase original, o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación.
Para obtener más informaciónSi desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, estamos a su disposición para ayudarle. Llame gratis a Servicio al Cliente al 1-866-314-8188, TTY 711, De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. O visítenos en Internet en www.EricksonAdvantage.com.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
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Tracked
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trackMedicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)
A
Abacavir.................................. 62
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine............................62
Abacavir/Lamivudine.............62
Abelcet.................................... 49
Abilify Maintena......................58
Abraxane.................................53
Abstral..................................... 33
Acamprosate Calcium DR.....35
Acarbose.................................64
Acebutolol HCl....................... 69
Acetaminophen/Codeine...... 33
Acetazolamide........................74
Acetazolamide ER..................74
Acetazolamide Sodium..........74
Acetic Acid............................104
Acetylcysteine...................... 107
Acitretin...................................79
Actemra...................................98
ActHIB..................................... 98
Actimmune..............................98
Acyclovir..................................61
Acyclovir Sodium................... 61
Adacel..................................... 98
Adagen....................................86
Adapalene...............................79
Adcirca..................................106
Adefovir Dipivoxil....................60
Adempas...............................106
Adriamycin..............................53
Adrucil..................................... 52
Advair Diskus........................107
Advair HFA............................107
Afeditab CR............................ 70
Afinitor.....................................54
Afinitor Disperz....................... 54
Ala-Cort................................... 88
Albenza................................... 56
Albuterol Sulfate...................105
Alclometasone Dipropionate...............................................88
Alcohol Prep Pads............... 101
Aldurazyme.............................86
Alecensa................................. 54
Alendronate Sodium............100
Alfuzosin HCl ER.................... 87
Alimta...................................... 52
Alinia........................................56
Allopurinol...............................50
Alocril.................................... 102
Alomide.................................102
Alosetron HCl......................... 85
Aloxi.........................................48
Alphagan P........................... 102
Alprazolam..............................64
Alunbrig...................................54
Alyacen 1/35.......................... 91
Amantadine HCl...............56, 57
AmBisome.............................. 49
Amethia................................... 91
Amethia Lo..............................91
Amikacin Sulfate.................... 36
Amiloride HCl......................... 74
Amiloride/Hydrochlorothiazide...............................................72
Aminophylline.......................106
Aminosyn 7%/Electrolytes.....80
Aminosyn 8.5%/Electrolytes...............................................80
Aminosyn II............................. 80
Aminosyn II 8.5%/Electrolytes...............................................81
Aminosyn-HBC....................... 81
Aminosyn-PF...........................81
Aminosyn-RF.......................... 81
Amiodarone HCl.....................69
Amitiza.....................................85
Amitriptyline HCl.....................47
Amlodipine Besylate.............. 70
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium............72
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl..................... 72
Amlodipine Besylate/Valsartan...............................................72
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil............................72
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide............ 72
Ammonium Lactate................79
Amoxapine..............................47
Amoxicillin...............................39
Amoxicillin/Clavulanate Potassium.............................39
Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER.......................39
Amphetamine/Dextroamphetamine......76, 77
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Tracked
13
13
Amphotericin B....................... 49
Ampicillin.................................39
Ampicillin Sodium...................40
Ampicillin-Sulbactam..............40
Ampyra.................................... 78
Anadrol-50............................... 91
Anagrelide HCl........................67
Anastrozole............................. 54
Androderm.............................. 91
AndroGel................................. 91
AndroGel Pump...................... 91
Anoro Ellipta..........................107
Anzemet...................................48
Apokyn.....................................57
Apraclonidine........................102
Aprepitant................................48
Apri...........................................91
Apriso.......................................99
Aptiom..................................... 44
Aptivus..................................... 63
Aralast NP................................86
Aranelle....................................91
Aranesp Albumin Free............67
Arcalyst.................................... 98
Argatroban.............................. 66
Aripiprazole............................. 58
Aripiprazole ODT.................... 58
Aristada....................................58
Arnuity Ellipta........................ 104
Arranon....................................53
Ashlyna.................................... 91
Aspirin/Dipyridamole..............68
Atenolol....................................69
Atenolol/Chlorthalidone.........72
Atgam...................................... 98
Atomoxetine............................ 77
Atorvastatin Calcium.............. 75
Atovaquone............................. 56
Atovaquone/Proguanil HCl....56
Atripla.......................................61
Atropine Sulfate...................... 84
Atrovent HFA.........................105
Aubagio................................... 78
Aubra....................................... 91
Augmented Betamethasone Dipropionate......................... 88
Auryxia..................................... 84
Avandia....................................64
Avastin..................................... 55
Avelox...................................... 41
Aviane...................................... 91
Avonex..................................... 78
Avonex Pen............................. 78
Azacitidine............................... 67
Azactam in Iso-Osmotic Dextrose................................ 39
Azasite..................................... 40
Azathioprine............................ 96
Azelastine HCl.............. 102, 104
Azilect...................................... 57
Azithromycin........................... 40
Azopt......................................102
Aztreonam............................... 39
B
BACiiM.....................................36
Bacitracin.................................36
Bacitracin/Polymyxin B........101
Baclofen................................ 107
Bactocill in Dextrose...............40
Bactroban Nasal..................... 36
Balsalazide Disodium............. 99
Balziva......................................91
Banzel...................................... 44
Baraclude................................ 60
Bavencio..................................55
BCG Vaccine...........................98
Bekyree....................................91
Beleodaq................................. 54
Belsomra............................... 108
Benazepril HCl........................ 69
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide.............72
Benlysta................................... 98
Benztropine Mesylate.............56
Bepreve................................. 102
Berinert.................................... 96
Besivance................................ 41
Betamethasone Dipropionate............................................... 88
Betamethasone Valerate........88
Betaseron................................ 78
Betaxolol HCl.................. 70, 102
Bethanechol Chloride.............87
Bethkis...................................106
Betimol.................................. 102
Bevespi Aerosphere............. 107
Bexarotene.............................. 55
Bexsero....................................98
Bicalutamide........................... 52
Bicillin C-R............................... 40
Bicillin L-A................................40
BiCNU...................................... 52
14
Tracked
14
14
BiDil..........................................72
Biltricide...................................56
Binosto.................................. 100
Bisoprolol Fumarate............... 70
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide.............72
BIVIGAM.................................. 98
Bleomycin Sulfate...................53
Blephamide........................... 101
Blephamide S.O.P................ 101
Blisovi 24 Fe............................ 91
Blisovi Fe 1.5/30..................... 91
Blisovi Fe 1/20........................ 91
Boostrix....................................98
Bosulif......................................54
Botox......................................101
Breo Ellipta............................107
Briellyn..................................... 91
Brilinta......................................68
Brimonidine Tartrate.............102
BRIVIACT.................................43
Bromocriptine Mesylate......... 57
Brovana................................. 105
Budesonide...................100, 104
Bumetanide............................. 74
Buphenyl................................. 86
Buprenorphine HCl.................35
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl.........................................35
Bupropion HCl........................ 46
Bupropion HCl SR............35, 46
Bupropion HCl XL...................46
Buspirone HCl.........................63
Busulfan...................................52
Busulfex...................................52
Butalbital/Acetaminophen/Caffeine................................. 31
Butalbital/Aspirin/Caffeine.... 31
Butorphanol Tartrate.............. 33
Bydureon Pen......................... 64
Bydureon Vial..........................64
Byetta.......................................64
Bystolic.................................... 70
C
Cabergoline.............................95
Cabometyx.............................. 54
Calcipotriene........................... 79
Calcitonin-Salmon.................100
Calcitriol.......................... 79, 100
Calcium Acetate......................84
Camila......................................94
Camrese Lo.............................91
Canasa.....................................99
Cancidas..................................49
Candesartan Cilexetil............. 69
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide.............72
Capastat Sulfate......................51
Caprelsa.................................. 54
Captopril.................................. 69
Captopril/Hydrochlorothiazide............................................... 72
Carac........................................79
Carafate................................... 85
Carbaglu.................................. 81
Carbamazepine.......................44
Carbamazepine ER.................45
Carbidopa................................57
Carbidopa/Levodopa............. 57
Carbidopa/Levodopa ER....... 57
Carbidopa/Levodopa ODT.... 57
Carbidopa/Levodopa/Entacapone...........................57
Carboplatin..............................53
Cardene IV...............................70
Carimune Nanofiltered........... 98
Carteolol HCl.........................102
Cartia XT..................................70
Carvedilol.................................70
Cayston..................................106
Caziant.....................................91
Cefaclor................................... 38
Cefadroxil................................ 38
Cefazolin Sodium....................38
Cefdinir.................................... 38
Cefepime................................. 38
Cefixime...................................38
Cefotaxime Sodium................ 38
Cefotetan................................. 38
Cefoxitin Sodium.................... 38
Cefpodoxime Proxetil.............38
Cefprozil.................................. 38
Ceftazidime............................. 38
Ceftriaxone Sodium................38
Cefuroxime Axetil....................38
Cefuroxime Sodium................38
Celecoxib.................................31
Cellcept....................................96
Celontin................................... 43
Cephalexin...............................38
Cerezyme.................................86
Cesamet.................................. 48
Cetirizine HCl........................ 104
15
Tracked
15
15
Chantix.....................................35
Chantix Continuing Month Pak............................................... 35
Chantix Starting Month Pak... 36
Chemet.................................... 83
Chenodal................................. 84
Chloramphenicol Sodium Succinate.............................. 36
Chlordiazepoxide HCl............ 64
Chlorhexidine Gluconate....... 79
Chloroquine Phosphate......... 56
Chlorothiazide......................... 74
Chlorothiazide Sodium...........74
Chlorpromazine HCl............... 57
Chlorthalidone.........................74
Cholbam.................................. 86
Cholestyramine....................... 75
Cholestyramine Light............. 75
Chorionic Gonadotropin........ 90
Ciclopirox................................ 49
Ciclopirox Nail Lacquer..........49
Ciclopirox Olamine................. 49
Cidofovir.................................. 60
Cilostazol................................. 68
Ciloxan.....................................41
Cimetidine............................... 85
Cimetidine HCl........................85
Cimzia...................................... 96
Cinryze.....................................96
Cipro HC................................104
Ciprodex................................104
Ciprofloxacin........................... 41
Ciprofloxacin ER..................... 41
Ciprofloxacin HCl....................41
Ciprofloxacin I.V. in D5W....... 41
Cisplatin...................................53
Citalopram HBr....................... 46
Cladribine................................ 52
Claravis.................................... 79
Clarithromycin.........................40
Clarithromycin ER...................40
Climara Pro..............................91
Clindamycin HCl..................... 36
Clindamycin Palmitate HCl.... 36
Clindamycin Phosphate...36, 79
Clindamycin Phosphate in D5W............................................... 36
Clindamycin/Benzoyl Peroxide............................................... 79
Clobetasol Propionate............88
Clobetasol Propionate E........ 88
Clofarabine..............................52
Clomipramine HCl.................. 47
Clonazepam............................ 64
Clonazepam ODT................... 64
Clonidine HCl.......................... 68
Clonidine HCl ER.................... 77
Clopidogrel..............................68
Clorazepate Dipotassium.......64
Clotrimazole............................ 49
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate......................... 79
Clozapine.................................60
Clozapine ODT........................60
Coartem...................................56
Codeine Sulfate...................... 33
Colchicine................................50
Colcrys.....................................50
Colestipol HCl......................... 75
Colistimethate Sodium........... 37
Colocort.................................100
Coly-Mycin S......................... 104
Combigan..............................102
Combivent Respimat............107
Combivir.................................. 62
Cometriq..................................54
Complera.................................61
Compro....................................48
Constulose.............................. 85
Copaxone................................ 78
Cordran....................................88
Corlanor...................................72
Cormax Scalp Application..... 88
Cortisone Acetate................... 88
Cortisporin...............................79
Cosentyx..................................79
Cosentyx Sensoready Pen.....79
Cosmegen............................... 53
Cosopt PF..............................102
Cotellic.....................................54
Coumadin................................66
Creon....................................... 86
Crinone.................................... 94
Crixivan.................................... 63
Cromolyn Sodium......... 84, 102, 106
Cryselle-28...............................91
Cubicin.....................................37
Cuprimine................................87
Cuvposa...................................84
Cyclafem..................................91
Cyclobenzaprine HCl........... 107
Cyclophosphamide.................52
16
Tracked
16
16
Cycloset...................................64
Cyclosporine........................... 96
Cyclosporine Modified........... 96
Cyproheptadine HCl.............104
Cyramza...................................54
Cystadane................................86
Cystagon..................................86
Cystaran................................ 101
Cytarabine Aqueous...............52
D
Dacarbazine............................ 52
Dacogen.................................. 53
Daklinza................................... 61
Daliresp................................. 106
Dalvance..................................37
Danazol....................................91
Dantrolene Sodium...............107
Dapsone.................................. 51
Daptacel.................................. 98
Daptomycin............................. 37
DARAPRIM..............................56
Darzalex................................... 55
Daunorubicin HCl................... 53
Deblitane................................. 94
Decitabine............................... 53
Delyla....................................... 91
Demeclocycline HCl............... 42
Demser.................................... 72
Denavir.....................................61
Depen Titratabs...................... 87
Depo-Estradiol.........................91
Depo-Medrol........................... 88
Depo-Provera.......................... 94
Descovy................................... 62
Desipramine HCl.....................48
Desmopressin Acetate........... 90
Desogestrel/Ethinyl Estradiol............................................... 92
Desonide................................. 88
Desoximetasone..................... 88
Desvenlafaxine ER..................46
Dexamethasone...................... 88
Dexamethasone Intensol........88
Dexamethasone Sodium Phosphate.....................88, 103
Dexilant....................................86
Dexmethylphenidate HCl....... 77
Dexmethylphenidate HCl ER............................................... 77
Dexrazoxane............................53
Dextroamphetamine Sulfate............................................... 77
Dextroamphetamine Sulfate ER............................................... 77
Dextrose 10%.......................... 81
Dextrose 10%/NaCl 0.2%.......81
Dextrose 10%/NaCl 0.45%.... 81
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%... 81
Dextrose 5%............................ 81
Dextrose 5%/Lactated Ringers............................................... 81
Dextrose 5%/NaCl 0.2%.........81
Dextrose 5%/NaCl 0.225%.... 81
Dextrose 5%/NaCl 0.33%.......81
Dextrose 5%/NaCl 0.45%.......81
Dextrose 5%/NaCl 0.9%.........81
Diastat AcuDial........................43
Diastat Pediatric......................43
Diazepam.................................64
Diazepam Intensol.................. 64
Diclofenac Potassium.............31
Diclofenac Sodium...31, 79, 103
Diclofenac Sodium DR...........31
Diclofenac Sodium ER........... 31
Dicloxacillin Sodium............... 40
Dicyclomine HCl..................... 84
Didanosine.............................. 62
Dificid.......................................40
Diflunisal.................................. 31
Digitek......................................72
Digoxin.............................. 72, 73
Dihydroergotamine Mesylate............................................... 50
Dilantin.....................................45
Dilantin INFATABS..................45
Dilt-XR...................................... 71
Diltiazem CD............................71
Diltiazem HCl...........................71
Diltiazem HCl ER.....................71
Dipentum................................. 99
Diphenhydramine HCl..........104
Diphenoxylate/Atropine......... 84
Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric.............. 99
Disulfiram.................................35
Diuril.........................................74
Divalproex Sodium................. 64
Divalproex Sodium DR........... 64
Divalproex Sodium ER........... 64
Docetaxel.................................53
Dofetilide................................. 69
Donepezil HCl......................... 45
Donepezil HCl ODT................ 45
17
Tracked
17
17
Doribax.................................... 39
Dorzolamide HCl...................102
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate................................103
Doxazosin Mesylate................68
Doxepin HCl......................48, 79
Doxercalciferol......................100
Doxil......................................... 53
Doxorubicin HCl......................53
Doxorubicin HCl Liposome....53
Doxy 100..................................42
Doxycycline............................. 42
Doxycycline Hyclate............... 42
Doxycycline Monohydrate......42
Dronabinol...............................48
Drospirenone/Ethinyl Estradiol............................................... 92
Droxia.......................................52
Duavee.....................................92
Dulera.................................... 107
Duloxetine HCl........................ 78
Duramorph.............................. 33
Durezol.................................. 103
Dymista..................................107
Dyrenium................................. 74
E
E.E.S. Granules....................... 40
Econazole Nitrate....................49
Edarbi.......................................69
Edarbyclor............................... 73
Edecrin.....................................74
Edurant.................................... 62
Effient.......................................68
Egrifta.......................................95
Elaprase...................................86
Elelyso......................................86
Elestrin..................................... 92
Elidel........................................ 79
Eliphos..................................... 84
Eliquis...................................... 66
Elitek........................................ 56
Ellence..................................... 53
Elmiron.....................................87
Embeda................................... 32
Emcyt....................................... 52
Emend......................................48
Emend Tripack........................49
Emoquette............................... 92
Empliciti................................... 55
Emsam.....................................46
Emtriva.....................................62
Enalapril Maleate.................... 69
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide.............73
Enbrel.......................................96
Enbrel SureClick..................... 96
Endocet................................... 33
Engerix-B................................. 99
Enoxaparin Sodium................ 67
Enpresse-28............................ 92
Entacapone............................. 57
Entecavir..................................61
Entocort EC........................... 100
Entresto................................... 73
Enulose.................................... 85
Epclusa.................................... 61
Epinastine HCl...................... 102
Epinephrine...........................105
EpiPen................................... 105
Epirubicin HCl......................... 53
Epitol........................................45
Epivir HBV............................... 61
Eplerenone.............................. 74
Eprosartan Mesylate...............69
Epzicom...................................62
Eraxis....................................... 49
Erbitux......................................55
Ergotamine Tartrate/Caffeine............................................... 51
Erivedge...................................54
Errin..........................................94
Erwinaze.................................. 53
Ery............................................ 80
Ery-Tab.....................................40
EryPed 200.............................. 40
EryPed 400.............................. 40
Erythrocin Lactobionate......... 41
Erythromycin.....................41, 80
Erythromycin Base..................41
Erythromycin Ethylsuccinate............................................... 41
Erythromycin/Benzoyl Peroxide............................................... 80
Esbriet....................................107
Escitalopram Oxalate....... 46, 47
Esomeprazole Magnesium.... 86
Esomeprazole Sodium........... 86
Estrace.....................................92
Estradiol...................................92
Estradiol Valerate....................92
Estring......................................92
Ethacrynic Acid....................... 74
Ethambutol HCl.......................51
18
Tracked
18
18
Ethosuximide...........................43
Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol................................ 92
Etidronate Disodium.............100
Etodolac...................................31
Etodolac ER.............................31
Etopophos............................... 54
Etoposide................................ 54
Eurax........................................56
Evotaz...................................... 63
Exelderm..................................49
Exemestane.............................54
Exjade...................................... 83
Exondys 51..............................86
Ezetimibe.................................75
Ezetimibe/Simvastatin............75
F
Fabrazyme...............................86
Falmina.................................... 92
Famciclovir.............................. 61
Famotidine...............................85
Famotidine Premixed............. 85
Fanapt......................................58
Fanapt Titration Pack............. 58
Fareston...................................52
Farydak.................................... 54
Faslodex.................................. 52
Fazaclo.....................................60
Felbamate................................44
Felbatol.................................... 44
Felodipine ER..........................71
Femring....................................92
Femynor...................................92
Fenofibrate.............................. 75
Fenofibrate Micronized.......... 75
Fenofibric Acid........................75
Fenofibric Acid DR................. 75
Fentanyl................................... 32
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal....................... 33
Ferriprox.................................. 83
Fetzima.................................... 47
Fetzima Titration Pack............47
Finacea.................................... 80
Finasteride...............................87
Firazyr...................................... 96
Firmagon................................. 96
Flarex..................................... 103
Flebogamma DIF.................... 98
Flecainide Acetate.................. 69
Flector......................................31
Flovent Diskus.......................104
Flovent HFA...........................104
Fluconazole............................. 49
Fluconazole in NaCl................49
Flucytosine.............................. 49
Fludarabine Phosphate.......... 53
Fludrocortisone Acetate.........88
Flunisolide............................. 105
Fluocinolone Acetonide........ 89, 104
Fluocinolone Acetonide Body............................................... 89
Fluocinonide............................89
Fluocinonide-E........................ 89
Fluorometholone.................. 103
Fluorouracil....................... 52, 80
Fluoxetine DR..........................47
Fluoxetine HCl.........................47
Fluphenazine Decanoate....... 57
Fluphenazine HCl............. 57, 58
Flurbiprofen.............................31
Flurbiprofen Sodium.............103
Flutamide.................................52
Fluticasone Propionate......... 89, 105
Fluvastatin............................... 75
Fluvoxamine Maleate..............47
FML........................................103
FML Forte.............................. 103
Folotyn..................................... 52
Fomepizole............................101
Fondaparinux Sodium............ 67
Forteo.................................... 100
Fosinopril Sodium...................69
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide.............73
Fosphenytoin Sodium............ 45
Fosrenol...................................84
FreAmine HBC 6.9%...............81
Furosemide............................. 74
Fusilev......................................53
Fuzeon..................................... 63
Fycompa..................................44
G
Gabapentin..............................43
Gabitril..................................... 43
Gablofen................................108
Galantamine HBr.................... 45
Galantamine HBr ER.............. 45
Gamastan S/D.........................98
Gammagard Liquid.................98
Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml..................... 98
19
Tracked
19
19
Gammaked..............................98
Gammaplex............................. 98
Gamunex-C..............................98
Ganciclovir...............................60
Gardasil 9................................ 99
Gatifloxacin..............................41
Gattex.......................................84
Gauze.....................................101
GaviLyte-C............................... 85
GaviLyte-G............................... 85
GaviLyte-H............................... 85
GaviLyte-N/Flavor Pack..........85
Gemcitabine HCl.....................52
Gemfibrozil.............................. 75
Gemzar.................................... 52
Generlac.................................. 85
Gengraf....................................97
Genotropin.............................. 90
Genotropin Miniquick.............90
Gentak..................................... 36
Gentamicin Sulfate................. 36
Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride...................36
Genvoya...................................61
Geodon....................................58
Gianvi....................................... 92
Gildagia....................................92
Gilenya.....................................78
Gilotrif...................................... 54
Glassia..................................... 86
Glatopa.................................... 78
Gleostine................................. 52
Glimepiride..............................64
Glipizide...................................64
Glipizide ER.............................65
Glipizide/Metformin HCl........ 65
GlucaGen HypoKit.................. 66
Glucagon Emergency Kit....... 66
Glycopyrrolate.........................84
Granisetron HCl...................... 49
Granix.......................................67
Griseofulvin Microsize............ 49
Griseofulvin Ultramicrosize.... 49
Guanfacine ER........................ 77
Guanidine HCl.........................51
H
Halaven....................................53
Halobetasol Propionate..........89
Haloperidol..............................58
Haloperidol Decanoate.......... 58
Haloperidol Lactate................ 58
Harvoni.....................................61
Havrix....................................... 99
Heparin Sodium...................... 67
Heparin Sodium/D5W............ 67
HepatAmine............................ 81
Hepsera................................... 61
Herceptin................................. 55
Hetlioz....................................108
Hexalen....................................52
Hiberix......................................99
Humalog Cartridge................. 66
Humalog KwikPen.................. 66
Humalog Mix 50/50 KwikPen............................................... 66
Humalog Mix 50/50 Vial.........66
Humalog Mix 75/25 KwikPen............................................... 66
Humalog Mix 75/25 Vial.........66
Humalog Vial........................... 66
Humatrope.............................. 90
Humatrope Combo Pack....... 90
Humira..................................... 97
Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack............97
Humira Pen..............................97
Humira Pen Crohns Disease Starter Pack.......................... 97
Humira Pen-Psoriasis Starter............................................... 97
Humulin 70/30 KwikPen........ 66
Humulin 70/30 Vial................. 66
Humulin N KwikPen................66
Humulin N Vial........................ 66
Humulin R U-500 KwikPen.....66
Humulin R U-500 Vial..............66
Humulin R Vial.........................66
Hycamtin..................................54
Hydralazine HCl...................... 76
Hydrochlorothiazide............... 74
Hydrocodone/Acetaminophen............................................... 33
Hydrocodone/Ibuprofen........ 34
Hydrocortisone............... 89, 100
Hydrocortisone Butyrate........ 89
Hydrocortisone Valerate.........89
Hydrocortisone/Acetic Acid............................................. 104
Hydromorphone HCl.............. 34
Hydromorphone HCl ER........ 32
Hydroxychloroquine Sulfate............................................... 56
Hydroxyprogesterone Caproate............................................... 94
20
Tracked
20
20
Hydroxyurea............................ 52
Hydroxyzine HCl............... 63, 64
Hydroxyzine Pamoate.............48
Hysingla ER............................. 32
I
Ibandronate Sodium.............100
Ibrance.....................................54
Ibuprofen................................. 31
Iclusig.......................................55
Idamycin PFS.......................... 53
Idarubicin HCl......................... 53
Ifosfamide................................52
Ilaris..........................................98
Ilevro...................................... 103
Imatinib Mesylate....................55
Imbruvica.................................55
Imfinzi.......................................55
Imipenem/Cilastatin............... 39
Imipramine HCl....................... 48
Imipramine Pamoate.............. 48
Imiquimod............................... 80
Imovax Rabies.........................99
Increlex.................................... 90
Incruse Ellipta........................105
Indapamide............................. 74
Indomethacin.......................... 32
Infanrix..................................... 99
Inlyta.........................................55
Insulin Syringes, Needles.....101
Intelence.................................. 62
Intralipid...................................81
Intron A.................................... 61
Introvale................................... 92
Invanz.......................................39
Invega Sustenna..................... 58
Invega Trinza........................... 58
Invirase.....................................63
Invokamet................................ 65
Invokamet XR.......................... 65
Invokana.................................. 65
Ionosol-MB/Dextrose 5%....... 81
IPOL Inactivated IPV...............99
Ipratropium Bromide............ 105
Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate................................. 107
Irbesartan................................ 69
Irbesartan/Hydrochlorothiazide............................................... 73
Iressa........................................55
Irinotecan.................................53
Isentress.................................. 61
Isolyte-P/Dextrose 5%............ 81
Isolyte-S................................... 81
Isoniazid...................................51
Isosorbide Dinitrate................ 76
Isosorbide Dinitrate ER.......... 76
Isosorbide Mononitrate.......... 76
Isosorbide Mononitrate ER.... 76
Isotonic Gentamicin................36
Istodax..................................... 53
Itraconazole.............................49
Ivermectin................................56
Ixiaro........................................ 99
J
Jadenu..................................... 83
Jadenu Sprinkle...................... 84
Jakafi........................................55
Jantoven.................................. 67
Janumet...................................65
Janumet XR.............................65
Januvia.....................................65
Jardiance.................................65
Jentadueto...............................65
Jentadueto XR.........................65
Jevtana.....................................55
Jinteli........................................92
Jolivette....................................94
Jublia........................................49
Juleber..................................... 92
Junel 1.5/30............................ 92
Junel 1/20............................... 92
Junel Fe 1.5/30....................... 92
Junel Fe 1/20.......................... 92
Junel Fe 24..............................92
Juxtapid................................... 75
K
Kadcyla.................................... 55
Kaitlib Fe..................................92
Kaletra......................................63
Kalydeco................................106
Kanuma................................... 86
Kariva....................................... 92
KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%............................................... 81
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%...81
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%...81
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%...81
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%.....81
Kelnor 1/35............................. 92
Kenalog-10.............................. 89
Kenalog-40.............................. 89
Kepivance................................79
21
Tracked
21
21
Ketoconazole.......................... 50
Ketoprofen...............................32
Ketorolac Tromethamine...... 32, 103
Keytruda.................................. 55
Kimidess.................................. 92
Kineret......................................97
Kinrix........................................ 99
Kionex...................................... 84
Kisqali...................................... 53
Kisqali Femara 200 Dose....... 53
Kisqali Femara 400 Dose....... 53
Kisqali Femara 600 Dose....... 53
Klor-Con 10..............................81
Klor-Con 8................................81
Klor-Con M10.......................... 81
Klor-Con M15.......................... 82
Klor-Con M20.......................... 82
Klor-Con Sprinkle....................82
Kombiglyze XR........................65
Korlym......................................91
Kuvan....................................... 87
Kynamro.................................. 75
Kyprolis....................................54
L
Labetalol HCl...........................70
Lacrisert.................................101
Lactated Ringers Irrigation.... 82
Lactated Ringers Viaflex........ 82
Lactulose................................. 85
Lamivudine........................61, 62
Lamivudine/Zidovudine......... 62
Lamotrigine............................. 44
Lanoxin.................................... 73
Lantus SoloStar.......................66
Lantus Vial............................... 66
LARIN 1.5/30.......................... 92
LARIN 1/20............................. 92
LARIN Fe 1.5/30..................... 92
LARIN Fe 1/20........................ 92
Larissia.....................................92
Lartruvo....................................55
Lastacaft................................101
Latanoprost........................... 103
Latuda......................................58
Layolis Fe.................................92
Leena....................................... 92
Leflunomide............................ 98
Lenvima................................... 55
Lessina.....................................92
Letairis................................... 106
Letrozole..................................54
Leucovorin Calcium................53
Leukeran..................................52
Leukine.................................... 67
Leuprolide Acetate................. 96
Levalbuterol...........................106
Levemir FlexTouch................. 66
Levemir Vial.............................66
Levetiracetam..........................43
Levetiracetam ER....................43
Levobunolol HCl................... 103
Levocarnitine...........................82
Levocetirizine Dihydrochloride............................................. 104
Levofloxacin............................ 41
Levofloxacin in D5W...............41
Levoleucovorin Calcium.........54
Levonest.................................. 92
Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol................................ 93
Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol............................................... 93
Levora 0.15/30-28...................93
Levorphanol Tartrate.............. 32
Levothyroxine Sodium............95
Levoxyl.....................................95
Lexiva.......................................63
Lialda....................................... 99
Lidocaine.................................35
Lidocaine HCl..........................35
Lidocaine Viscous...................35
Lidocaine/Prilocaine.............. 35
Lincomycin HCl.......................37
Lindane....................................56
Linezolid.................................. 37
Linzess.....................................85
Lioresal Intrathecal............... 108
Liothyronine Sodium.............. 95
Lisinopril.................................. 69
Lisinopril/Hydrochlorothiazide............................................... 73
Lithium..................................... 64
Lithium Carbonate.................. 64
Lithium Carbonate ER............ 64
Lithostat................................... 87
Livalo........................................75
Lomedia 24 Fe........................ 93
Lonsurf.....................................54
Loperamide HCl......................84
Lopinavir/Ritonavir................. 63
Lorazepam...............................64
Lorazepam Intensol................ 64
22
Tracked
22
22
Lorcet.......................................34
Lorcet HD................................ 34
Lorcet Plus.............................. 34
Lortab.......................................34
Loryna...................................... 93
Losartan Potassium................69
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide.............73
Lotemax.................................103
Lotronex...................................85
Lovastatin................................ 75
Low-Ogestrel........................... 93
Loxapine Succinate................ 58
Lumigan.................................104
Lumizyme................................ 87
Lupaneta Pack........................ 96
Lupron Depot.......................... 96
Lupron Depot-Ped.................. 96
Lutera.......................................93
Lynparza.................................. 55
Lyrica....................................... 78
Lysodren..................................95
Lyza..........................................94
M
M-M-R II....................................99
Magnesium Sulfate.................82
Makena.................................... 94
Malathion.................................56
Maprotiline HCl....................... 47
Marlissa................................... 93
Marplan....................................46
Matulane..................................52
Matzim LA................................71
Meclizine HCl.......................... 48
Medroxyprogesterone Acetate............................................... 95
Mefloquine HCl....................... 56
Megace ES.............................. 95
Megestrol Acetate...................95
Mekinist................................... 55
Meloxicam............................... 32
Melphalan HCl.........................52
Memantine HCl....................... 46
Memantine HCl Titration Pak............................................... 46
Menactra..................................99
Menest..................................... 93
Menomune-A/C/Y/W-135...... 99
Mentax..................................... 50
Menveo.................................... 99
Mepron.................................... 56
Mercaptopurine...................... 52
Meropenem.............................39
Mesalamine............................. 99
Mesna...................................... 56
Mesnex.................................... 56
Mestinon..................................51
Metadate ER............................78
Metaproterenol Sulfate.........106
Metformin HCl.........................65
Metformin HCl ER...................65
Methadone HCl.......................33
Methazolamide........................74
Methenamine Hippurate........ 37
Methimazole............................96
Methotrexate........................... 97
Methotrexate Sodium............. 97
Methoxsalen............................80
Methscopolamine Bromide....84
Methyclothiazide.....................75
Methyldopa..............................68
Methyldopa/Hydrochlorothiazide.............73
Methyldopate HCl................... 68
Methylphenidate HCl..............78
Methylphenidate HCl ER........78
Methylprednisolone................89
Methylprednisolone Acetate............................................... 89
Methylprednisolone Dose Pack............................................... 89
Methylprednisolone Sodium Succinate.............................. 89
Metipranolol.......................... 103
Metoclopramide HCl.............. 48
Metolazone..............................75
Metoprolol Succinate ER....... 70
Metoprolol Tartrate.................70
Metoprolol/Hydrochlorothiazide............................................... 73
Metronidazole......................... 37
Metronidazole in NaCl 0.79%............................................... 37
Metronidazole Vaginal............37
Mexiletine HCl......................... 69
Miacalcin............................... 100
Mibelas 24 Fe..........................93
Miconazole 3........................... 50
Microgestin 1.5/30................. 93
Microgestin 1/20.....................93
Microgestin Fe........................ 93
Microgestin Fe 1.5/30............ 93
Midodrine HCl......................... 68
23
Tracked
23
23
Migergot.................................. 51
Miglitol..................................... 65
Minitran....................................76
Minocycline HCl......................42
Minoxidil.................................. 76
Mirtazapine..............................46
Mirtazapine ODT.....................46
Mirvaso.................................... 80
Misoprostol..............................85
Mitomycin................................ 54
Mitoxantrone HCl....................54
Modafinil................................108
Moexipril HCl...........................69
Moexipril/Hydrochlorothiazide............................................... 73
Mometasone Furoate.....89, 105
MonoNessa............................. 93
Montelukast Sodium............ 105
Morphine Sulfate.................... 34
Morphine Sulfate ER.............. 33
Moxeza.................................... 41
Moxifloxacin HCl.....................41
Mozobil.................................... 68
Multaq......................................69
Mupirocin................................ 37
Mustargen............................... 52
Myalept.................................... 84
Mycamine................................ 50
Mycophenolate Mofetil...........97
Mycophenolic Acid DR...........97
Myrbetriq................................. 87
N
Nabumetone........................... 32
Nadolol.................................... 70
Nadolol/Bendroflumethiazide............................................... 73
Nafcillin Sodium......................40
Naftifine HCl............................ 50
Naftin........................................50
Naglazyme...............................87
Nalbuphine HCl.......................34
Naloxone HCl.......................... 35
Naltrexone HCl........................35
Namenda XR........................... 46
Namenda XR Titration Pack...46
Namzaric..................................78
Naproxen................................. 32
Naproxen DR...........................32
Naratriptan HCl....................... 51
Narcan..................................... 35
Natacyn....................................50
Nateglinide.............................. 65
Natpara..................................100
Nebupent.................................56
Necon 0.5/35-28..................... 93
Necon 1/50-28........................ 93
Necon 10/11-28...................... 93
Necon 7/7/7............................93
Nefazodone HCl......................47
Neomycin Sulfate....................36
Neomycin/Bacitracin/Polymyxin............................101
Neomycin/Polymyxin B Sulfates..................................37
Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone............................................. 101
Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone................. 101
Neomycin/Polymyxin/Gramicidin.......................... 101
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone...........101, 104
Nephramine.............................82
Neulasta...................................68
Neupogen................................68
Neupro.....................................57
Nevanac.................................103
Nevirapine............................... 62
Nevirapine ER......................... 62
Nexavar....................................55
Nexium.....................................86
Niacin ER.................................75
Niacor...................................... 75
Nicardipine HCl.......................71
Nicotrol.................................... 36
Nicotrol NS.............................. 36
Nifedipine ER.......................... 71
Nikki......................................... 93
Nilandron................................. 52
Nilutamide............................... 52
Nimodipine.............................. 71
Ninlaro..................................... 54
Nipent...................................... 52
Nitro-Bid...................................76
Nitrofurantoin.......................... 37
Nitrofurantoin Macrocrystals............................................... 37
Nitrofurantoin Monohydrate...37
Nitroglycerin............................ 76
Nitroglycerin Lingual.............. 76
Nitroglycerin Transdermal..... 76
Nitrostat................................... 76
Nora-BE....................................95
24
Tracked
24
24
Norditropin FlexPro................ 91
Norethindrone.........................95
Norethindrone Acetate...........95
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol................................ 93
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate............................................... 93
Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate............................................... 93
Norgestimate/Ethinyl Estradiol............................................... 93
Norlyroc................................... 95
Normosol-M in D5W............... 82
Normosol-R............................. 82
Normosol-R in D5W................ 82
Northera...................................68
Nortrel 0.5/35..........................93
Nortrel 1/35.............................93
Nortrel 7/7/7........................... 93
Nortriptyline HCl......................48
Norvir....................................... 63
Novarel.....................................91
Noxafil......................................50
Nucala....................................107
Nucynta ER..............................33
Nuedexta................................. 78
Nulojix...................................... 97
Nuplazid...................................58
Nutrilipid.................................. 82
Nutropin AQ............................ 91
NuvaRing.................................93
Nyamyc....................................50
Nyata........................................50
Nystatin....................................50
Nystop......................................50
O
Ocaliva..................................... 87
Ocella.......................................93
Octagam.................................. 98
Octreotide Acetate..................96
Odefsey................................... 62
Odomzo................................... 55
Ofev........................................107
Ofloxacin........................... 41, 42
Ogestrel................................... 94
Olanzapine........................ 58, 59
Olanzapine ODT......................59
Olmesartan Medoxomil.......... 69
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide.............73
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide.............73
Olopatadine HCl................... 102
Olysio....................................... 61
Omega-3-Acid Ethyl Esters.....75
Omeprazole.............................86
Ondansetron HCl.................... 49
Ondansetron ODT.................. 49
Onfi...........................................43
Onglyza....................................65
ONMEL.................................... 50
Opdivo..................................... 55
Opsumit................................. 106
Orencia.................................... 97
Orencia Clickject.....................97
Orenitram...................... 106, 107
Orfadin.....................................87
Orkambi.................................106
Orphenadrine Citrate............108
Orsythia....................................94
Oseltamivir Phosphate........... 63
Otezla.......................................98
Oxacillin Sodium.....................40
Oxaliplatin................................54
Oxandrolone............................91
Oxcarbazepine........................45
Oxiconazole Nitrate................ 50
Oxistat......................................50
Oxsoralen Ultra....................... 80
Oxybutynin Chloride...............87
Oxybutynin Chloride ER.........87
Oxycodone HCl.......................34
Oxycodone/Acetaminophen.........................................34, 35
Oxycodone/Aspirin.................35
Oxycodone/Ibuprofen............35
P
Pacerone................................. 69
Paclitaxel................................. 54
Paliperidone ER...................... 59
Pamidronate Disodium.........100
Panretin................................... 56
Pantoprazole Sodium............. 86
Paricalcitol.............................101
Paromomycin Sulfate............. 36
Paroxetine HCl........................ 47
Paser........................................51
Paxil..........................................47
Pazeo..................................... 102
Pediarix....................................99
Pedvax HIB..............................99
25
Tracked
25
25
PEG-3350/Electrolytes........... 85
PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl...................85
Peganone................................ 45
Pegasys................................... 61
Pegasys ProClick....................61
Penicillin G Potassium............40
Penicillin G Procaine.............. 40
Penicillin G Sodium................ 40
Penicillin V Potassium............ 40
Pentam 300............................. 56
Pentasa....................................99
Pentoxifylline ER..................... 73
Perforomist............................106
Perindopril Erbumine..............69
Periogard.................................79
Perjeta......................................55
Permethrin...............................56
Perphenazine.......................... 48
Phenadoz.............................. 104
Phenelzine Sulfate.................. 46
Phenergan.............................104
Phenobarbital..........................43
Phenoxybenzamine HCl.........68
Phenytek..................................45
Phenytoin.................................45
Phenytoin Sodium.................. 45
Phenytoin Sodium Extended............................................... 45
Phoslyra................................... 84
Phospholine Iodide...............103
Physiolyte................................ 82
Physiosol Irrigation................. 82
Picato.......................................80
Pilocarpine HCl...............79, 103
Pimozide..................................58
Pimtrea.....................................94
Pindolol....................................70
Pioglitazone HCl..................... 65
Pioglitazone HCl/Glimepiride............................................... 65
Pioglitazone HCl/Metformin HCl.........................................65
Piperacillin/Tazobactam........ 40
Pirmella 1/35...........................94
Piroxicam.................................32
Plasma-Lyte A......................... 82
Plasma-Lyte-148......................82
Plenamine................................82
Podofilox..................................80
Polyethylene Glycol 3350 Powder.................................. 85
Polymyxin B Sulfate................37
Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate......... 102
Pomalyst.................................. 52
Portia-28.................................. 94
Potassium Chloride................ 82
Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.33%................. 82
Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.45%................. 82
Potassium Chloride 0.22% D5W/NaCl 0.45%................. 82
Potassium Chloride ER.... 82, 83
Potassium Chloride/Dextrose............................................... 83
Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers.................. 83
Potassium Chloride/Sodium Chloride.................................83
Potassium Citrate ER..............83
Pradaxa....................................67
Praluent................................... 75
Pramipexole Dihydrochloride............................................... 57
Pravastatin Sodium.................75
Prazosin HCl............................68
Pred Mild............................... 103
Pred-G....................................102
Pred-G S.O.P.........................102
Prednicarbate..........................89
Prednisolone Acetate........... 103
Prednisolone Sodium Phosphate.....................89, 103
Prednisone.............................. 90
Prednisone Intensol................90
Pregnyl w/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl........................ 91
Premarin.................................. 94
Premasol..................................83
Premphase.............................. 94
Prempro...................................94
Prevalite................................... 75
Previfem...................................94
Prezcobix.................................63
Prezista.................................... 63
Priftin........................................51
Prilosec.................................... 86
Primaquine Phosphate...........56
Primidone................................ 43
Primsol.....................................37
Pristiq.......................................47
Privigen....................................98
26
Tracked
26
26
ProAir HFA............................ 106
ProAir RespiClick..................106
Probenecid..............................50
Probenecid/Colchicine.......... 50
Procainamide HCl...................69
Procalamine............................ 83
Prochlorperazine.....................48
Prochlorperazine Edisylate.... 48
Prochlorperazine Maleate...... 48
Procrit...................................... 68
Procto-Med HC..................... 100
Procto-Pak.............................100
Proctosol HC.........................100
Proctozone-HC......................100
Procysbi...................................87
Progesterone...........................95
Proglycem............................... 66
Prograf..................................... 97
Prolastin-C............................... 87
Prolensa.................................103
Proleukin..................................54
Prolia......................................101
Promacta................................. 68
Promethazine HCl.................104
Promethegan........................ 104
Propafenone HCl.................... 69
Propafenone HCl ER.............. 69
Proparacaine HCl................. 102
Propranolol HCl...................... 70
Propranolol HCl ER................ 70
Propranolol/Hydrochlorothiazide.............73
Propylthiouracil....................... 96
ProQuad.................................. 99
Prosol.......................................83
Protriptyline HCl......................48
PRUDOXIN.............................. 80
Pulmozyme............................107
Purixan.....................................52
Pyrazinamide...........................51
Pyridostigmine Bromide.........51
Pyridostigmine Bromide ER...51
Q
Quadracel................................ 99
Quasense.................................94
Quetiapine Fumarate..............59
Quetiapine Fumarate ER........59
Quinapril HCl...........................69
Quinapril/Hydrochlorothiazide............................................... 73
Quinidine Gluconate...............69
Quinidine Gluconate CR........ 69
Quinidine Sulfate.................... 69
Quinine Sulfate........................56
R
Rabavert.................................. 99
Raloxifene HCl........................ 95
Ramipril................................... 69
Ranexa.....................................73
Ranitidine HCl......................... 85
Rapaflo.................................... 87
Rapamune...............................97
Rasagiline Mesylate................57
RAVICTI................................... 87
Rebif.........................................78
Rebif Rebidose....................... 79
Rebif Rebidose Titration Pack............................................... 79
Rebif Titration Pack................ 79
Reclipsen.................................94
Recombivax HB...................... 99
Regranex................................. 80
Relenza Diskhaler................... 63
Relistor.....................................84
Remicade................................ 97
Remodulin.............................107
Renagel................................... 84
Renvela....................................84
Repaglinide............................. 65
Repaglinide/Metformin HCl...65
Repatha................................... 75
Repatha Pushtronex System............................................... 75
Repatha SureClick..................75
Rescriptor................................62
Restasis................................. 102
Retrovir IV Infusion................. 62
Revatio...................................107
Revlimid...................................52
Rexulti...................................... 59
Reyataz.................................... 63
Ribasphere.............................. 61
Ribavirin...................................61
Ridaura.................................... 98
Rifabutin.................................. 51
Rifampin.................................. 51
Rifater...................................... 51
Rilutek......................................78
Riluzole.................................... 78
Rimantadine HCl.....................63
Ringers Injection.....................83
Ringers Irrigation.................... 83
27
Tracked
27
27
Riomet..................................... 65
Risedronate Sodium.............101
Risperdal Consta.................... 59
Risperidone............................. 59
Risperidone ODT.................... 59
Rituxan.....................................55
Rivastigmine Tartrate............. 45
Rivastigmine Transdermal System...................................46
Rizatriptan Benzoate.............. 51
Rizatriptan Benzoate ODT..... 51
Ropinirole HCl.........................57
Rosuvastatin Calcium.............75
Rotarix......................................99
RotaTeq................................... 99
Roweepra................................ 43
Rozerem................................ 108
Rubraca................................... 54
Ruconest................................. 96
Rydapt..................................... 55
S
Sabril........................................44
Saizen...................................... 91
Samsca.................................... 84
Sancuso...................................49
Sandimmune...........................97
Sandostatin LAR Depot..........96
Santyl....................................... 80
Saphris.....................................59
Savella......................................78
Savella Titration Pack............. 78
Selegiline HCl..........................57
Selenium Sulfide.....................80
Selzentry.................................. 63
Sensipar................................ 101
Serevent Diskus.................... 106
Seroquel XR............................ 60
Serostim...................................85
Sertraline HCl.......................... 47
Setlakin.................................... 94
sfRowasa................................. 99
Sharobel.................................. 95
Signifor.................................... 96
Sildenafil................................107
Silver Sulfadiazine...................42
Simbrinza...............................103
Simponi....................................97
Simponi Aria............................97
Simulect...................................98
Simvastatin.............................. 75
Sirolimus..................................97
Sirturo...................................... 51
Sodium Chloride..................... 83
Sodium Chloride 0.45%......... 83
Sodium Chloride 0.9%............83
Sodium Fluoride......................83
Sodium Lactate.......................83
Sodium Phenylbutyrate.......... 87
Sodium Polystyrene Sulfonate............................................... 84
Sodium Sulfacetamide........... 42
Solaraze...................................80
Soliqua 100/33....................... 65
Soltamox..................................52
Solu-Cortef...............................90
Solu-Medrol............................. 90
Somatuline Depot................... 96
Somavert................................. 96
Soriatane................................. 80
Sotalol HCl...............................69
Sovaldi..................................... 61
Spiriva HandiHaler................105
Spiriva Respimat...................105
Spironolactone........................74
Spironolactone/Hydrochlorothiazide.............73
Sporanox................................. 50
Sprintec 28.............................. 94
Spritam.................................... 43
Sprycel.....................................55
SPS.......................................... 84
Sronyx......................................94
SSD.......................................... 42
Stalevo 100..............................57
Stalevo 125..............................57
Stalevo 150..............................57
Stalevo 200..............................57
Stalevo 50................................57
Stalevo 75................................57
Stavudine.................................62
Stelara......................................80
Sterile Water Irrigation..........101
Stiolto Respimat................... 107
Stivarga....................................55
Strensiq....................................87
Streptomycin Sulfate.............. 36
Stribild......................................61
Suboxone................................ 35
Sucraid.....................................87
Sucralfate................................ 86
Sulfacetamide Sodium........... 42
28
Tracked
28
28
Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate...........................102
Sulfadiazine.............................42
Sulfamethoxazole/Trimethoprim........................ 42
Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS.................. 42
Sulfamylon...............................37
Sulfasalazine......................... 100
Sulindac...................................32
Sumatriptan.............................51
Sumatriptan Succinate...........51
Sumatriptan Succinate Refill............................................... 51
Sumavel DosePro................... 51
Suprax............................... 38, 39
Suprep Bowel Prep Kit........... 85
Sustiva..................................... 62
Sutent.......................................55
Sylatron....................................61
Sylvant..................................... 98
Symbicort.............................. 107
SymlinPen 120........................ 65
SymlinPen 60.......................... 65
Synagis.................................... 98
Synarel.....................................96
Synercid...................................37
Synjardy...................................65
Synribo.....................................54
Synthroid................................. 95
Syprine.....................................84
T
Tabloid.....................................53
Tacrolimus........................ 80, 97
Tafinlar.....................................55
Tagrisso................................... 55
Tamiflu..................................... 63
Tamoxifen Citrate................... 52
Tamsulosin HCl.......................87
Tarceva.................................... 55
Targretin.................................. 56
Tarina Fe 1/20.........................94
Tasigna.................................... 55
Taxotere...................................54
Tazarotene...............................80
Tazicef..................................... 39
Tazorac.................................... 80
Taztia XT..................................71
Tecentriq................................. 55
Tecfidera..................................79
Tecfidera Starter Pack............79
Telmisartan..............................69
Telmisartan/Amlodipine.........74
Telmisartan/Hydrochlorothiazide.............74
Temazepam.......................... 108
Tenivac.................................... 99
Terazosin HCl..........................87
Terbinafine HCl....................... 50
Terbutaline Sulfate............... 106
Terconazole.............................50
Testosterone Cypionate......... 91
Testosterone Enanthate......... 91
Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult.................... 99
Tetrabenazine......................... 78
Tetracycline HCl......................42
Thalomid..................................52
Theophylline..........................106
Theophylline CR................... 106
Theophylline ER....................106
Thioridazine HCl..................... 58
Thiotepa...................................54
Thiothixene..............................58
Thymoglobulin........................ 98
Tiagabine HCl......................... 44
Tigecycline.............................. 37
Timolol Maleate.............. 70, 103
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming........................ 103
Tinidazole................................ 37
Tivicay......................................61
Tizanidine HCl.......................108
TOBI.......................................106
TOBI Podhaler...................... 106
Tobradex............................... 102
Tobradex ST..........................102
Tobramycin........................... 106
Tobramycin Sulfate.................36
Tobramycin/Dexamethasone............................................. 102
Tobrex......................................36
Tolcapone................................57
Topiramate.............................. 44
Toposar....................................54
Topotecan HCl........................54
Torisel...................................... 97
Torsemide............................... 74
Toujeo SoloStar...................... 66
TPN Electrolytes..................... 83
Tracleer..................................107
Tradjenta................................. 65
29
Tracked
29
29
Tramadol HCl.......................... 35
Tramadol HCl ER.................... 33
Tramadol HCl/Acetaminophen............................................... 35
Trandolapril............................. 69
Tranexamic Acid..................... 68
Transderm-Scop..................... 48
Tranylcypromine Sulfate........ 46
Travasol................................... 83
Travatan Z............................. 104
Trazodone HCl........................ 47
Treanda................................... 52
Trecator................................... 51
Trelstar Mixject........................96
Tretinoin............................ 56, 80
Tretinoin Microsphere............ 80
Trexall...................................... 98
Trezix....................................... 35
Tri-Legest Fe............................94
Tri-Lo-Estarylla.........................94
Tri-Lo-Sprintec.........................94
Tri-Previfem............................. 94
Tri-Sprintec.............................. 94
Triamcinolone Acetonide......90, 105
Triamcinolone in Orabase......79
Triamterene/Hydrochlorothiazide.............74
Triderm.................................... 90
Trifluoperazine HCl.................58
Trifluridine............................... 61
Trihexyphenidyl HCl............... 56
TriLyte...................................... 85
Trimethoprim...........................37
Trimipramine Maleate............ 48
Trinessa................................... 94
Trintellix................................... 47
Trisenox................................... 54
Triumeq................................... 61
Trivora-28.................................94
Trizivir.......................................62
Trophamine............................. 83
Trulicity.................................... 66
Trumenba................................ 99
Truvada....................................62
Twinrix......................................99
Tybost...................................... 61
Tygacil..................................... 37
Tykerb......................................55
Tymlos................................... 101
Typhim Vi.................................99
Tysabri..................................... 79
U
Uceris.....................................100
Uloric........................................50
Unithroid.................................. 95
Ursodiol................................... 85
V
Valacyclovir HCl...................... 61
Valchlor....................................52
Valcyte..................................... 60
Valganciclovir..........................60
Valganciclovir Hydrochlorde............................................... 60
Valproate Sodium................... 44
Valproic Acid...........................44
Valsartan..................................69
Valsartan/Hydrochlorothiazide............................................... 74
Vancocin HCl.......................... 37
Vancomycin HCl..................... 38
Vandazole................................38
VAQTA..................................... 99
Varivax..................................... 99
Varizig...................................... 98
Vascepa................................... 75
Vectibix.................................... 55
Velcade....................................54
Velivet...................................... 94
Velphoro.................................. 84
Vemlidy.................................... 61
Venclexta................................. 55
Venclexta Starting Pack......... 55
Venlafaxine HCl.......................47
Venlafaxine HCl ER.................47
Ventavis................................. 107
Verapamil HCl......................... 71
Verapamil HCl ER................... 72
Verapamil HCl SR................... 72
Versacloz................................. 60
Vesicare................................... 87
Vestura.....................................94
Vfend........................................50
Vibramycin...............................42
Victoza..................................... 66
Vidaza...................................... 68
Videx Pediatric........................ 62
Vienva...................................... 94
Vigamox...................................42
Viibryd......................................47
Viibryd Starter Pack................47
Vimpat......................................45
Vinblastine Sulfate.................. 54
30
Tracked
30
30
Vincasar PFS........................... 54
Vincristine Sulfate................... 54
Vinorelbine Tartrate................ 54
Viracept....................................63
Viread.......................................62
Vivitrol...................................... 35
Voriconazole............................50
Votrient.................................... 55
VP-PNV-DHA............................84
VPRIV.......................................87
Vraylar......................................60
Vyfemla.................................... 94
Vyvanse....................................77
W
Warfarin Sodium..................... 67
Welchol....................................75
WYMZYA Fe............................ 94
X
Xalkori...................................... 55
Xarelto......................................67
Xarelto Starter Pack................67
Xeljanz..................................... 98
Xeljanz XR............................... 98
Xenazine.................................. 78
Xgeva..................................... 101
Xifaxan..................................... 85
Xiidra......................................102
Xolair........................................ 98
Xtandi.......................................52
Xulane...................................... 94
Xyrem.....................................108
Y
Yervoy...................................... 55
YF-Vax...................................... 99
Yondelis................................... 52
Yuvafem...................................94
Z
Zafirlukast..............................105
Zaleplon.................................108
Zaltrap......................................54
Zanosar....................................52
Zarah........................................94
Zarxio....................................... 68
Zavesca................................... 87
Zazole...................................... 50
Zejula....................................... 54
Zelapar.....................................57
Zelboraf................................... 55
Zemaira....................................87
Zenchent................................. 94
Zenchent Fe............................ 94
Zenpep.................................... 87
Zepatier....................................61
Zerbaxa....................................39
Zerit..........................................62
Ziagen......................................62
Zidovudine...............................62
Zileuton ER............................105
Zinbryta....................................79
Zinecard...................................54
Ziprasidone HCl...................... 60
Zirgan.......................................60
Zmax........................................ 41
Zoledronic Acid.................... 101
Zolinza..................................... 54
Zolpidem Tartrate................. 108
Zomacton................................ 91
Zometa.................................. 101
Zonisamide..............................43
Zorbtive....................................85
Zortress....................................98
Zostavax.................................. 99
Zovia 1/35E............................. 94
Zovia 1/50E............................. 94
Zyclara..................................... 80
Zyclara Pump.......................... 80
Zydelig..................................... 55
Zyflo....................................... 105
Zyflo CR.................................105
Zykadia.................................... 55
Zyprexa Relprevv.................... 60
Zytiga....................................... 52
1
30 31
31
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACK
Medicamentos cubiertos listados por condición de salud
La lista que aparece abajo tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Busque su condición médica para ver qué medicamentos están cubiertos. Si tiene algún problema para encontrar su medicamento, consulte “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las páginas 12-30.
La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la dosis y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna indica el nivel del medicamento o el nivel de cobertura. La tercera columna indica las reglas o los límites del medicamento. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 109-132.tRACK
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Analgésicos
AnalgésicosButalbital/Acetaminophen/Caffeine
Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (50mg-325mg-40mg tableta)
3 QL
Butalbital/Aspirin/Caffeine
Butalbital/Aspirin/Caffeine (cápsula)
3 QL
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideosCelecoxib
Celecoxib (cápsula) 4 QL Diclofenac Potassium
Diclofenac Potassium (tableta de liberación inmediata)
2
Diclofenac Sodium
Diclofenac Sodium (1% gel)
3 PA
Diclofenac Sodium DR
Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada)
2
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Diclofenac Sodium ER
Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2
Diflunisal
Diflunisal (tableta) 3
Etodolac
Etodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
3
Etodolac ER
Etodolac ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
4
Flector
Flector (parche) 4 PA, QL Flurbiprofen
Flurbiprofen (tableta) 2
Ibuprofen
Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta)
2
2
31 32
32
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Indomethacin
Indomethacin (25mg cápsula, 50mg cápsula)
2
Ketoprofen
Ketoprofen (cápsula de liberación inmediata)
3
Ketorolac Tromethamine
Ketorolac Tromethamine (15mg/ml inyección, 30mg/ml inyección, 60mg/2ml inyección)
4
Meloxicam
Meloxicam (tableta) 1
Nabumetone
Nabumetone (tableta) 4
Naproxen
Naproxen (125mg/5ml suspensión, 250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
2
Naproxen DR
Naproxen DR (tableta de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico)
2
Piroxicam
Piroxicam (cápsula) 3
Sulindac
Sulindac (tableta) 2
Analgésicos opiáceos, acción prolongadaEmbeda
Embeda (cápsula de liberación prolongada)
3 QL, MED
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Fentanyl
Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)
4 QL, MED
Hydromorphone HCl ER
Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
4 QL, MED
Hydromorphone HCl ER
Hydromorphone HCl ER (16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
5 QL, MED
Hydromorphone HCl ER
Hydromorphone HCl ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
5 QL, MED
Hysingla ER
Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
3 QL, MED
Levorphanol Tartrate
Levorphanol Tartrate (tableta)
5 QL, MED
3
32 33
33
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Methadone HCl
Methadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)
3 QL, MED
Methadone HCl
Methadone HCl (10mg/ml inyección)
5
Morphine Sulfate ER
Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 200mg tableta de liberación prolongada, 30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
3 QL, MED
Nucynta ER
Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
3 QL, MED
Tramadol HCl ER
Tramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL, MED
Analgésicos opiáceos, acción cortaAbstral
Abstral (tableta sublingual)
5 PA, QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Acetaminophen/Codeine
Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)
2 QL, MED
Butorphanol Tartrate
Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal)
3 QL, MED
Butorphanol Tartrate
Butorphanol Tartrate (1mg/ml inyección, 2mg/ml inyección)
4
Codeine Sulfate
Codeine Sulfate (tableta)
3 QL, MED
Duramorph
Duramorph (inyección)
4
Endocet
Endocet (tableta) 3 QL, MED Fentanyl Citrate Oral Transmucosal
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (1200mcg paleta, 1600mcg paleta, 600mcg paleta, 800mcg paleta)
5 PA, QL
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (200mcg paleta, 400mcg paleta)
4 PA, QL
Hydrocodone/Acetaminophen
Hydrocodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta)
3 QL, MED
4
33 34
34
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Hydrocodone/Ibuprofen
Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta)
3 QL, MED
Hydromorphone HCl
Hydromorphone HCl (10mg/ml inyección, 50mg/5ml inyección)
4
Hydromorphone HCl
Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido)
4 QL, MED
Hydromorphone HCl
Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata)
2 QL, MED
Hydromorphone HCl
Hydromorphone HCl (2mg/ml inyección)
4
Lorcet
Lorcet (tableta) 3 QL, MED Lorcet HD
Lorcet HD (tableta) 3 QL, MED Lorcet Plus
Lorcet Plus (tableta) 3 QL, MED Lortab
Lortab (10mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta)
3 QL, MED
Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral, 10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral)
3 QL, MED
Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml inyección)
4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata)
3 QL, MED
Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (2mg/ml inyección)
4
Nalbuphine HCl
Nalbuphine HCl (inyección)
4
Oxycodone HCl
Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado)
4 QL, MED
Oxycodone HCl
Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
2 QL, MED
Oxycodone HCl
Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral)
3 QL, MED
Oxycodone/Acetaminophen
Oxycodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta)
3 QL, MED
5
34 35
35
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Oxycodone/Acetaminophen
Oxycodone/Acetaminophen (325mg/5ml-5mg/5ml solución oral)
4 QL, MED
Oxycodone/Aspirin
Oxycodone/Aspirin (tableta)
3 QL, MED
Oxycodone/Ibuprofen
Oxycodone/Ibuprofen (tableta)
3 QL, MED
Tramadol HCl
Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata)
2 QL, MED
Tramadol HCl/Acetaminophen
Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta)
2 QL, MED
Trezix
Trezix (cápsula) 4 QL, MED
Anestésicos
Anestésicos localesLidocaine
Lidocaine (5% ungüento)
4
Lidocaine
Lidocaine (5% parche) 4 PA, QL Lidocaine HCl
Lidocaine HCl (0.5% inyección, 1% inyección, 2% inyección)
4 B/D, PA
Lidocaine HCl
Lidocaine HCl (4% solución externa)
2
Lidocaine HCl
Lidocaine HCl (gel) 2
Lidocaine Viscous
Lidocaine Viscous (solución)
2
Lidocaine/Prilocaine
Lidocaine/Prilocaine (crema)
3
Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ansiolíticos/disuasivos del alcoholAcamprosate Calcium DR
Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada)
4
Disulfiram
Disulfiram (tableta) 3
Naltrexone HCl
Naltrexone HCl (tableta)
3
Vivitrol
Vivitrol (inyección) 5
Tratamientos para la dependencia de los opiáceosBuprenorphine HCl
Buprenorphine HCl (0.3mg/ml inyección)
3
Buprenorphine HCl
Buprenorphine HCl (2mg tableta sublingual, 8mg tableta sublingual)
3 QL
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual)
3 QL
Suboxone
Suboxone (película) 4 QL
Agentes para reversión de opiáceosNaloxone HCl
Naloxone HCl (inyección)
3
Narcan
Narcan (líquido) 3
Agentes para dejar de fumarBupropion HCl SR
Bupropion HCl SR (150mg tableta de liberación prolongada 12 horas)
2
Chantix
Chantix (tableta) 3
Chantix Continuing Month Pak
Chantix Continuing Month Pak (tableta)
3
6
35 36
36
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Chantix Starting Month Pak
Chantix Starting Month Pak (tableta)
3
Nicotrol
Nicotrol (inhalador) 4
Nicotrol NS
Nicotrol NS (solución nasal)
4
Antibacterianos
AminoglucósidosAmikacin Sulfate
Amikacin Sulfate (inyección)
4
Gentak
Gentak (ungüento oftálmico)
2
Gentamicin Sulfate
Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% solución oftálmica)
2
Gentamicin Sulfate
Gentamicin Sulfate (10mg/ml inyección, 40mg/ml inyección)
4
Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride
Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride (inyección)
4
Isotonic Gentamicin
Isotonic Gentamicin (inyección)
4
Neomycin Sulfate
Neomycin Sulfate (tableta)
2
Paromomycin Sulfate
Paromomycin Sulfate (cápsula)
4
Streptomycin Sulfate
Streptomycin Sulfate (inyección)
4
Tobramycin Sulfate
Tobramycin Sulfate (0.3% solución oftálmica)
2
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Tobramycin Sulfate
Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección)
4
Tobrex
Tobrex (0.3% ungüento oftálmico)
4
Antibacterianos, otrosBACiiM
BACiiM (inyección) 4
Bacitracin
Bacitracin (50000 unidades inyección)
4
Bacitracin
Bacitracin (500 unidades/gm ungüento oftálmico)
2
Bactroban Nasal
Bactroban Nasal (ungüento)
4 PA
Chloramphenicol Sodium Succinate
Chloramphenicol Sodium Succinate (inyección)
4
Clindamycin HCl
Clindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata)
2
Clindamycin Palmitate HCl
Clindamycin Palmitate HCl (solución oral)
2
Clindamycin Phosphate
Clindamycin Phosphate (2% crema)
3
Clindamycin Phosphate
Clindamycin Phosphate (300mg/2ml inyección, 600mg/4ml inyección, 900mg/6ml inyección)
4
Clindamycin Phosphate in D5W
Clindamycin Phosphate in D5W (inyección)
4
7
36 37
37
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Colistimethate Sodium
Colistimethate Sodium (inyección)
4
Cubicin
Cubicin (inyección) 5
Dalvance
Dalvance (inyección) 5 PA Daptomycin
Daptomycin (inyección)
5
Lincomycin HCl
Lincomycin HCl (inyección)
4
Linezolid
Linezolid (100mg/5ml suspensión)
5 PA
Linezolid
Linezolid (600mg tableta)
4 PA, QL
Linezolid
Linezolid (600mg/300ml inyección)
4 PA
Methenamine Hippurate
Methenamine Hippurate (tableta)
4
Metronidazole
Metronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción)
4
Metronidazole
Metronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
2
Metronidazole in NaCl 0.79%
Metronidazole in NaCl 0.79% (inyección)
4
Metronidazole Vaginal
Metronidazole Vaginal (gel)
3
Mupirocin
Mupirocin (2% crema) 4
Mupirocin
Mupirocin (2% ungüento)
2
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Neomycin/Polymyxin B Sulfates
Neomycin/Polymyxin B Sulfates (solución de irrigación)
3
Nitrofurantoin
Nitrofurantoin (suspensión)
4
Nitrofurantoin Macrocrystals
Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico)
3
Nitrofurantoin Monohydrate
Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico)
3
Polymyxin B Sulfate
Polymyxin B Sulfate (inyección)
4
Primsol
Primsol (solución oral)
4
Sulfamylon
Sulfamylon (85mg/gm crema)
4
Synercid
Synercid (inyección) 5
Tigecycline
Tigecycline (inyección)
5
Tinidazole
Tinidazole (tableta) 4
Trimethoprim
Trimethoprim (tableta) 2
Tygacil
Tygacil (inyección) 5
Vancocin HCl
Vancocin HCl (cápsula)
5
8
37 38
38
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Vancomycin HCl
Vancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección, 125mg cápsula, 250mg cápsula)
4
Vandazole
Vandazole (gel) 3
Beta-lactámicos, cefalosporinasCefaclor
Cefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata)
2
Cefadroxil
Cefadroxil (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula)
2
Cefazolin Sodium
Cefazolin Sodium (inyección)
4
Cefdinir
Cefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 300mg cápsula)
3
Cefepime
Cefepime (inyección) 4
Cefixime
Cefixime (suspensión) 4
Cefotaxime Sodium
Cefotaxime Sodium (inyección)
4
Cefotetan
Cefotetan (inyección) 4
Cefoxitin Sodium
Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección)
4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Cefpodoxime Proxetil
Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión)
4
Cefprozil
Cefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta)
3
Ceftazidime
Ceftazidime (inyección)
4
Ceftriaxone Sodium
Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección, 250mg inyección, 500mg inyección)
4
Cefuroxime Axetil
Cefuroxime Axetil (tableta)
2
Cefuroxime Sodium
Cefuroxime Sodium (inyección)
4
Cephalexin
Cephalexin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula)
2
Suprax
Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable)
3
9
38 39
39
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Suprax
Suprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión)
3
Tazicef
Tazicef (inyección) 4
Zerbaxa
Zerbaxa (inyección) 5 PA
Beta-lactámicos, otrosAzactam in Iso-Osmotic Dextrose
Azactam in Iso-Osmotic Dextrose (inyección)
4
Aztreonam
Aztreonam (inyección) 4
Doribax
Doribax (inyección) 3
Imipenem/Cilastatin
Imipenem/Cilastatin (inyección)
4
Invanz
Invanz (inyección) 4
Meropenem
Meropenem (inyección)
4
Beta-lactámicos, penicilinasAmoxicillin
Amoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 400mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg tableta)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Amoxicillin/Clavulanate Potassium
Amoxicillin/Clavulanate Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 400mg-57mg tableta masticable, 200mg/5ml-28.5mg/5ml suspensión, 250mg/5ml-62.5mg/5ml suspensión, 400mg/5ml-57mg/5ml suspensión, 600mg/5ml-42.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico)
2
Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER
Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
4
Ampicillin
Ampicillin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula)
2
10
39 40
40
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ampicillin Sodium
Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección)
4
Ampicillin-Sulbactam
Ampicillin-Sulbactam (10gm-5gm inyección, 1gm-0.5gm inyección, 2gm-1gm inyección)
4
Bactocill in Dextrose
Bactocill in Dextrose (inyección)
4
Bicillin C-R
Bicillin C-R (inyección)
4
Bicillin L-A
Bicillin L-A (inyección)
4
Dicloxacillin Sodium
Dicloxacillin Sodium (cápsula)
2
Nafcillin Sodium
Nafcillin Sodium (inyección)
4
Oxacillin Sodium
Oxacillin Sodium (10gm inyección)
5
Oxacillin Sodium
Oxacillin Sodium (2gm inyección)
4
Penicillin G Potassium
Penicillin G Potassium (inyección)
4
Penicillin G Procaine
Penicillin G Procaine (inyección)
4
Penicillin G Sodium
Penicillin G Sodium (inyección)
4
Penicillin V Potassium
Penicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta)
2
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Piperacillin/Tazobactam
Piperacillin/Tazobactam (inyección)
4
MacrólidosAzasite
Azasite (solución oftálmica)
4
Azithromycin
Azithromycin (100mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta)
1
Azithromycin
Azithromycin (500mg inyección)
4
Clarithromycin
Clarithromycin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión)
4
Clarithromycin
Clarithromycin (250mg tableta, 500mg tableta)
3
Clarithromycin ER
Clarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3
Dificid
Dificid (tableta) 5
E.E.S. Granules
E.E.S. Granules (suspensión)
4
Ery-Tab
Ery-Tab (tableta de liberación retardada)
4
EryPed 200
EryPed 200 (suspensión)
4
EryPed 400
EryPed 400 (suspensión)
5
11
40 41
41
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Erythrocin Lactobionate
Erythrocin Lactobionate (inyección)
4
Erythromycin
Erythromycin (250mg cápsula de liberación retardada)
4
Erythromycin
Erythromycin (5mg/gm ungüento oftálmico)
2
Erythromycin Base
Erythromycin Base (tableta)
4
Erythromycin Ethylsuccinate
Erythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión, 400mg tableta)
4
Zmax
Zmax (suspensión) 4
QuinolonasAvelox
Avelox (400mg/250ml-0.8% inyección)
4
Besivance
Besivance (suspensión)
4
Ciloxan
Ciloxan (0.3% ungüento)
4
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 400mg/40ml inyección)
4
Ciprofloxacin ER
Ciprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ciprofloxacin HCl
Ciprofloxacin HCl (0.3% solución oftálmica, 100mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata)
2
Ciprofloxacin I.V. in D5W
Ciprofloxacin I.V. in D5W (inyección)
4
Gatifloxacin
Gatifloxacin (solución oftálmica)
3
Levofloxacin
Levofloxacin (0.5% solución oftálmica)
3
Levofloxacin
Levofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg tableta)
1
Levofloxacin
Levofloxacin (25mg/ml inyección, 25mg/ml solución oral)
4
Levofloxacin in D5W
Levofloxacin in D5W (inyección)
4
Moxeza
Moxeza (solución oftálmica)
4
Moxifloxacin HCl
Moxifloxacin HCl (400mg tableta)
3
Moxifloxacin HCl
Moxifloxacin HCl (400mg/250ml inyección)
4
Ofloxacin
Ofloxacin (0.3% solución oftálmica)
2
12
41 42
42
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ofloxacin
Ofloxacin (0.3% solución ótica, 300mg tableta, 400mg tableta)
3
Vigamox
Vigamox (solución oftálmica)
4
SulfonamidasSilver Sulfadiazine
Silver Sulfadiazine (crema)
3
Sodium Sulfacetamide
Sodium Sulfacetamide (solución oftálmica)
2
SSD
SSD (crema) 3
Sulfacetamide Sodium
Sulfacetamide Sodium (ungüento oftálmico)
2
Sulfadiazine
Sulfadiazine (tableta) 4
Sulfamethoxazole/Trimethoprim
Sulfamethoxazole/Trimethoprim (200mg-40mg/5ml suspensión, 400mg-80mg tableta)
2
Sulfamethoxazole/Trimethoprim
Sulfamethoxazole/Trimethoprim (400mg-80mg/5ml inyección)
4
Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS
Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS (tableta)
2
TetraciclinasDemeclocycline HCl
Demeclocycline HCl (tableta)
4
Doxy 100
Doxy 100 (inyección) 4
Doxycycline
Doxycycline (25mg/5ml suspensión)
4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Doxycycline Hyclate
Doxycycline Hyclate (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata)
3
Doxycycline Monohydrate
Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)
3
Minocycline HCl
Minocycline HCl (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 75mg cápsula de liberación inmediata)
2
Minocycline HCl
Minocycline HCl (100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata)
4
Tetracycline HCl
Tetracycline HCl (cápsula)
4
Vibramycin
Vibramycin (50mg/5ml jarabe)
4
Antiepiléticos
13
42 43
43
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Antiepiléticos, otrosBRIVIACT
BRIVIACT (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral)
5 QL
BRIVIACT
BRIVIACT (50mg/5ml inyección)
4 QL
Levetiracetam
Levetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral)
2
Levetiracetam
Levetiracetam (1000mg/100ml inyección, 1500mg/100ml inyección, 500mg/100ml inyección, 500mg/5ml inyección)
4
Levetiracetam ER
Levetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3
Roweepra
Roweepra (tableta) 2
Spritam
Spritam (tableta desintegrante soluble)
4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Modificadores del canal de calcioCelontin
Celontin (cápsula) 4
Ethosuximide
Ethosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral)
3
Zonisamide
Zonisamide (cápsula) 2
Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA)Diastat AcuDial
Diastat AcuDial (gel) 4
Diastat Pediatric
Diastat Pediatric (gel) 4
Gabapentin
Gabapentin (100mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta)
2
Gabapentin
Gabapentin (250mg/5ml solución oral)
3
Gabitril
Gabitril (12mg tableta, 16mg tableta)
4 QL
Onfi
Onfi (10mg tableta, 20mg tableta)
5 QL
Onfi
Onfi (2.5mg/ml suspensión)
5
Phenobarbital
Phenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 30mg tableta, 32.4mg tableta, 60mg tableta, 64.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/5ml tónico)
2
Primidone
Primidone (tableta) 2
14
43 44
44
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Sabril
Sabril (500mg paquete, 500mg tableta)
5 PA, QL, LA
Tiagabine HCl
Tiagabine HCl (tableta) 4
Valproate Sodium
Valproate Sodium (100mg/ml inyección)
4
Valproic Acid
Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral)
2
Reductores del glutamatoFelbamate
Felbamate (400mg tableta, 600mg tableta)
4
Felbamate
Felbamate (600mg/5ml suspensión)
5
Felbatol
Felbatol (600mg/5ml suspensión)
5
Fycompa
Fycompa (0.5mg/ml suspensión, 10mg tableta, 12mg tableta, 2mg tabletat, 4mg tabletat, 6mg tableta, 8mg tableta)
4
Lamotrigine
Lamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata)
2
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Lamotrigine
Lamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)
3
Topiramate
Topiramate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 15mg cápsula esparcible de liberación inmediata, 25mg cápsula esparcible de liberación inmediata)
2
Agentes del canal de sodioAptiom
Aptiom (tableta) 5 QL Banzel
Banzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/ml suspensión)
5
Carbamazepine
Carbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata)
3
15
44 45
45
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Carbamazepine ER
Carbamazepine ER (100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 12 horas)
3
Dilantin
Dilantin (cápsula) 3
Dilantin INFATABS
Dilantin INFATABS (tableta masticable)
3
Epitol
Epitol (tableta) 3
Fosphenytoin Sodium
Fosphenytoin Sodium (inyección)
4
Oxcarbazepine
Oxcarbazepine (150mg tableta, 300mg tableta, 600mg tableta)
3
Oxcarbazepine
Oxcarbazepine (300mg/5ml suspensión)
4
Peganone
Peganone (tableta) 4
Phenytek
Phenytek (cápsula) 3
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Phenytoin
Phenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable)
2
Phenytoin Sodium
Phenytoin Sodium (inyección)
4
Phenytoin Sodium Extended
Phenytoin Sodium Extended (cápsula)
2
Vimpat
Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml solución oral)
4 QL
Vimpat
Vimpat (200mg/20ml inyección)
4
Antidemenciales
Inhibidores de la colinesterasaDonepezil HCl
Donepezil HCl (tableta de liberación inmediata)
1 QL
Donepezil HCl ODT
Donepezil HCl ODT (tableta dispersable)
2 QL
Galantamine HBr
Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta, 4mg/ml solución oral)
4 QL
Galantamine HBr ER
Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Rivastigmine Tartrate
Rivastigmine Tartrate (cápsula)
3 QL
16
45 46
46
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Rivastigmine Transdermal System
Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)
4 QL, ST
Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)Memantine HCl
Memantine HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml solución oral)
2 PA, QL
Memantine HCl Titration Pak
Memantine HCl Titration Pak (tableta)
3 PA
Namenda XR
Namenda XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3 PA, QL
Namenda XR Titration Pack
Namenda XR Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3 PA, QL
Antidepresivos
Antidepresivos, otrosBupropion HCl
Bupropion HCl (tableta de liberación inmediata)
2
Bupropion HCl SR
Bupropion HCl SR (tableta de liberación prolongada 12 horas)
2
Bupropion HCl XL
Bupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2
Mirtazapine
Mirtazapine (tableta de liberación inmediata)
2
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Mirtazapine ODT
Mirtazapine ODT (tableta dispersable)
2
Inhibidores de la monoaminooxidasaEmsam
Emsam (parche 24 horas)
5 QL
Marplan
Marplan (tableta) 4
Phenelzine Sulfate
Phenelzine Sulfate (tableta)
3
Tranylcypromine Sulfate
Tranylcypromine Sulfate (tableta)
4
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI)Citalopram HBr
Citalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta)
1
Citalopram HBr
Citalopram HBr (10mg/5ml solución oral)
3
Desvenlafaxine ER
Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)
4 QL
Escitalopram Oxalate
Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)
1
17
46 47
47
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Escitalopram Oxalate
Escitalopram Oxalate (5mg/5ml solución oral)
2
Fetzima
Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4 QL, ST
Fetzima Titration Pack
Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)
4 ST
Fluoxetine DR
Fluoxetine DR (cápsula de liberación retardada)
4
Fluoxetine HCl
Fluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 40mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral)
2
Fluvoxamine Maleate
Fluvoxamine Maleate (tableta)
3
Maprotiline HCl
Maprotiline HCl (tableta)
4
Nefazodone HCl
Nefazodone HCl (tableta)
3
Paroxetine HCl
Paroxetine HCl (tableta de liberación inmediata)
2
Paxil
Paxil (10mg/5ml suspensión)
4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Pristiq
Pristiq (tableta de liberación prolongada 24 horas)
4 PA, QL
Sertraline HCl
Sertraline HCl (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
1
Sertraline HCl
Sertraline HCl (20mg/ml concentrado)
4
Trazodone HCl
Trazodone HCl (tableta)
1
Trintellix
Trintellix (tableta) 4 QL Venlafaxine HCl
Venlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata)
3
Venlafaxine HCl ER
Venlafaxine HCl ER (150mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 37.5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2
Viibryd
Viibryd (tableta) 4 QL Viibryd Starter Pack
Viibryd Starter Pack (paquete)
4 QL
TricíclicosAmitriptyline HCl
Amitriptyline HCl (tableta)
4
Amoxapine
Amoxapine (tableta) 3
Clomipramine HCl
Clomipramine HCl (cápsula)
4
18
47 48
48
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Desipramine HCl
Desipramine HCl (tableta)
2
Doxepin HCl
Doxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado)
3
Imipramine HCl
Imipramine HCl (tableta)
4
Imipramine Pamoate
Imipramine Pamoate (cápsula)
4
Nortriptyline HCl
Nortriptyline HCl (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral)
2
Protriptyline HCl
Protriptyline HCl (tableta)
4
Trimipramine Maleate
Trimipramine Maleate (cápsula)
4
Antieméticos
Antieméticos, otrosCompro
Compro (supositorio) 4
Hydroxyzine Pamoate
Hydroxyzine Pamoate (cápsula)
3
Meclizine HCl
Meclizine HCl (tableta) 2
Metoclopramide HCl
Metoclopramide HCl (10mg tableta, 5mg tableta)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Metoclopramide HCl
Metoclopramide HCl (5mg/5ml solución oral)
2
Metoclopramide HCl
Metoclopramide HCl (5mg/ml inyección)
4
Perphenazine
Perphenazine (tableta) 4
Prochlorperazine
Prochlorperazine (supositorio)
4
Prochlorperazine Edisylate
Prochlorperazine Edisylate (inyección)
4
Prochlorperazine Maleate
Prochlorperazine Maleate (tableta)
2
Transderm-Scop
Transderm-Scop (parche 72 horas)
4
Adyuvantes para terapia emetogénicaAloxi
Aloxi (inyección) 5
Anzemet
Anzemet (100mg tableta)
5 B/D, PA
Anzemet
Anzemet (50mg tableta)
4 B/D, PA
Aprepitant
Aprepitant (paquete de tratamiento, cápsula)
4 PA
Cesamet
Cesamet (cápsula) 5 PA Dronabinol
Dronabinol (cápsula) 4 PA, QL Emend
Emend (125mg cápsula, 40mg cápsula, 80mg cápsula, 125mg suspensión)
4 PA
Emend
Emend (150mg inyección)
4
19
48 49
49
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Emend Tripack
Emend Tripack (paquete de tratamiento)
4 PA
Granisetron HCl
Granisetron HCl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml inyección, 4mg/4ml inyección)
4
Granisetron HCl
Granisetron HCl (1mg tableta)
4 B/D, PA, QL
Ondansetron HCl
Ondansetron HCl (24mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta)
2 B/D, PA
Ondansetron HCl
Ondansetron HCl (4mg/2ml inyección)
4
Ondansetron HCl
Ondansetron HCl (4mg/5ml solución oral)
4 B/D, PA
Ondansetron ODT
Ondansetron ODT (tableta dispersable)
2 B/D, PA
Sancuso
Sancuso (parche) 5
Antimicóticos
AntimicóticosAbelcet
Abelcet (inyección) 5 B/D, PA AmBisome
AmBisome (inyección)
5 B/D, PA
Amphotericin B
Amphotericin B (inyección)
4 B/D, PA
Cancidas
Cancidas (inyección) 5
Ciclopirox
Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú)
3
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ciclopirox Nail Lacquer
Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa)
3
Ciclopirox Olamine
Ciclopirox Olamine (crema)
3
Clotrimazole
Clotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pastilla para chupar)
2
Econazole Nitrate
Econazole Nitrate (crema)
4
Eraxis
Eraxis (inyección) 5
Exelderm
Exelderm (1% crema, 1% solución externa)
4
Fluconazole
Fluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 40mg/ml suspensión)
2
Fluconazole in NaCl
Fluconazole in NaCl (inyección)
4
Flucytosine
Flucytosine (cápsula) 5
Griseofulvin Microsize
Griseofulvin Microsize (125mg/5ml suspensión, 500mg tableta)
4
Griseofulvin Ultramicrosize
Griseofulvin Ultramicrosize (tableta)
4
Itraconazole
Itraconazole (cápsula) 4 PA, QL Jublia
Jublia (solución externa)
4
20
49 50
50
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ketoconazole
Ketoconazole (2% crema, 2% champú, 200mg tableta)
2
Ketoconazole
Ketoconazole (2% espuma)
4
Mentax
Mentax (crema) 4
Miconazole 3
Miconazole 3 (supositorio)
3
Mycamine
Mycamine (inyección) 5
Naftifine HCl
Naftifine HCl (1% crema)
4
Naftifine HCl
Naftifine HCl (2% crema)
4
Naftin
Naftin (1% gel, 2% gel)
4
Natacyn
Natacyn (suspensión) 3
Noxafil
Noxafil (100mg tableta de liberación retardada)
5 PA, QL
Noxafil
Noxafil (40mg/ml suspensión)
5 QL
Nyamyc
Nyamyc (polvo) 2
Nyata
Nyata (polvo) 2
Nystatin
Nystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta)
2
Nystop
Nystop (polvo) 2
ONMEL
ONMEL (tableta) 5 PA Oxiconazole Nitrate
Oxiconazole Nitrate (crema)
4
Oxistat
Oxistat (1% loción) 4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Sporanox
Sporanox (10mg/ml solución oral)
5 PA
Terbinafine HCl
Terbinafine HCl (tableta)
2
Terconazole
Terconazole (0.4% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio)
3
Vfend
Vfend (200mg tableta, 50mg tableta, 40mg/ml suspensión)
5
Voriconazole
Voriconazole (200mg inyección, 40mg/ml suspensión)
5
Voriconazole
Voriconazole (200mg tableta, 50mg tableta)
4
Zazole
Zazole (crema) 3
Antigotosos
AntigotososAllopurinol
Allopurinol (tableta) 1
Colchicine
Colchicine (0.6mg cápsula, 0.6mg tableta)
3 QL
Colcrys
Colcrys (tableta) 3 PA, QL Probenecid
Probenecid (tableta) 2
Probenecid/Colchicine
Probenecid/Colchicine (tableta)
2
Uloric
Uloric (tableta) 3 ST
Antimigrañosos
Alcaloides de ergotaminaDihydroergotamine Mesylate
Dihydroergotamine Mesylate (1mg/ml inyección)
5
21
50 51
51
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ergotamine Tartrate/Caffeine
Ergotamine Tartrate/Caffeine (tableta)
3
Migergot
Migergot (supositorio) 5
Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1dNaratriptan HCl
Naratriptan HCl (tableta)
3 QL
Rizatriptan Benzoate
Rizatriptan Benzoate (tableta de liberación inmediata)
3 QL
Rizatriptan Benzoate ODT
Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable)
3 QL
Sumatriptan
Sumatriptan (solución nasal)
4 QL
Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
2 QL
Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml inyección, 6mg/0.5ml inyección)
4 QL
Sumatriptan Succinate Refill
Sumatriptan Succinate Refill (inyección)
4 QL
Sumavel DosePro
Sumavel DosePro (inyección)
5 QL
Antimiasténicos
ParasimpaticomiméticosGuanidine HCl
Guanidine HCl (tableta)
3
Mestinon
Mestinon (60mg/5ml jarabe)
5
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Pyridostigmine Bromide
Pyridostigmine Bromide (tableta)
3
Pyridostigmine Bromide ER
Pyridostigmine Bromide ER (tableta de liberación prolongada)
4
Antimicobacterianos
Antimicobacterianos, otrosDapsone
Dapsone (tableta) 3
Rifabutin
Rifabutin (cápsula) 4
AntituberculososCapastat Sulfate
Capastat Sulfate (inyección)
4
Ethambutol HCl
Ethambutol HCl (tableta)
3
Isoniazid
Isoniazid (100mg tableta, 300mg tableta)
2
Isoniazid
Isoniazid (100mg/ml inyección, 50mg/5ml jarabe)
4
Paser
Paser (paquete) 4
Priftin
Priftin (tableta) 4
Pyrazinamide
Pyrazinamide (tableta) 4
Rifampin
Rifampin (150mg cápsula, 300mg cápsula)
3
Rifampin
Rifampin (600mg inyección)
4
Rifater
Rifater (tableta) 4
Sirturo
Sirturo (tableta) 5 PA Trecator
Trecator (tableta) 4
22
51 52
52
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Antineoplásicos
AlquilantesBiCNU
BiCNU (inyección) 5
Busulfan
Busulfan (inyección) 5
Busulfex
Busulfex (inyección) 5
Cyclophosphamide
Cyclophosphamide (cápsula)
4 B/D, PA
Dacarbazine
Dacarbazine (inyección)
4
Gleostine
Gleostine (cápsula) 4
Hexalen
Hexalen (cápsula) 5 PA Ifosfamide
Ifosfamide (inyección) 4
Leukeran
Leukeran (tableta) 3
Matulane
Matulane (cápsula) 5 LA Melphalan HCl
Melphalan HCl (inyección)
4
Mustargen
Mustargen (inyección)
5
Treanda
Treanda (inyección) 5 PA Valchlor
Valchlor (gel) 5 PA, LA Yondelis
Yondelis (inyección) 5 PA Zanosar
Zanosar (inyección) 4
AntiandrógenosBicalutamide
Bicalutamide (tableta) 2
Flutamide
Flutamide (cápsula) 3
Nilandron
Nilandron (tableta) 5
Nilutamide
Nilutamide (tableta) 5
Xtandi
Xtandi (cápsula) 5 PA, QL Zytiga
Zytiga (tableta) 5 PA, QL
Antiangiogénicos
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Pomalyst
Pomalyst (cápsula) 5 PA, QL Revlimid
Revlimid (cápsula) 5 PA, QL, LA Thalomid
Thalomid (cápsula) 5 PA, QL
Antiestrógenos/modificadoresEmcyt
Emcyt (cápsula) 5
Fareston
Fareston (tableta) 5
Faslodex
Faslodex (inyección) 5
Soltamox
Soltamox (solución oral)
4
Tamoxifen Citrate
Tamoxifen Citrate (tableta)
2
AntimetabólicosAdrucil
Adrucil (inyección) 4 B/D, PA Alimta
Alimta (inyección) 5 PA Cladribine
Cladribine (inyección) 5 B/D, PA Clofarabine
Clofarabine (inyección) 5
Cytarabine Aqueous
Cytarabine Aqueous (inyección)
4 B/D, PA
Droxia
Droxia (cápsula) 4
Fluorouracil
Fluorouracil (2.5gm/50ml inyección)
4 B/D, PA
Folotyn
Folotyn (inyección) 5
Gemcitabine HCl
Gemcitabine HCl (inyección)
4
Gemzar
Gemzar (inyección) 5
Hydroxyurea
Hydroxyurea (cápsula) 2
Mercaptopurine
Mercaptopurine (tableta)
3
Nipent
Nipent (inyección) 5
Purixan
Purixan (suspensión) 5 PA
23
52 53
53
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Tabloid
Tabloid (tableta) 5 PA
Antineoplásicos, otrosAbraxane
Abraxane (inyección) 5 PA Adriamycin
Adriamycin (inyección) 4 B/D, PA Arranon
Arranon (inyección) 5
Bleomycin Sulfate
Bleomycin Sulfate (inyección)
4 B/D, PA
Carboplatin
Carboplatin (inyección)
4
Cisplatin
Cisplatin (inyección) 4
Cosmegen
Cosmegen (inyección)
5
Dacogen
Dacogen (inyección) 5
Daunorubicin HCl
Daunorubicin HCl (inyección)
4
Decitabine
Decitabine (inyección) 5
Dexrazoxane
Dexrazoxane (inyección)
5 PA
Docetaxel
Docetaxel (80mg/4ml inyección)
4
Docetaxel
Docetaxel (80mg/8ml inyección)
5
Doxil
Doxil (inyección) 5
Doxorubicin HCl
Doxorubicin HCl (inyección)
4 B/D, PA
Doxorubicin HCl Liposome
Doxorubicin HCl Liposome (inyección)
5
Ellence
Ellence (inyección) 5
Epirubicin HCl
Epirubicin HCl (inyección)
4
Erwinaze
Erwinaze (inyección) 5
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Fludarabine Phosphate
Fludarabine Phosphate (inyección)
4
Fusilev
Fusilev (inyección) 5
Halaven
Halaven (inyección) 5 PA Idamycin PFS
Idamycin PFS (inyección)
5
Idarubicin HCl
Idarubicin HCl (inyección)
5
Irinotecan
Irinotecan (inyección) 4
Istodax
Istodax (con sobrellenado) (inyección)
5 PA
Kisqali
Kisqali (tableta) 5 PA, QL Kisqali Femara 200 Dose
Kisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA, QL
Kisqali Femara 400 Dose
Kisqali Femara 400 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA, QL
Kisqali Femara 600 Dose
Kisqali Femara 600 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA, QL
Leucovorin Calcium
Leucovorin Calcium (100mg inyección, 350mg inyección)
4
Leucovorin Calcium
Leucovorin Calcium (10mg tableta, 15mg tableta, 25mg tableta, 5mg tableta)
3
24
53 54
54
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Levoleucovorin Calcium
Levoleucovorin Calcium (inyección)
5
Lonsurf
Lonsurf (tableta) 5 PA, QL Mitomycin
Mitomycin (inyección) 5
Mitoxantrone HCl
Mitoxantrone HCl (inyección)
3
Ninlaro
Ninlaro (cápsula) 5 PA, QL Oxaliplatin
Oxaliplatin (solución IV 100mg/20ml)
4
Paclitaxel
Paclitaxel (inyección) 4
Proleukin
Proleukin (inyección) 5 PA Synribo
Synribo (inyección) 5 PA Taxotere
Taxotere (inyección) 5
Thiotepa
Thiotepa (inyección) 5
Trisenox
Trisenox (inyección) 4
Velcade
Velcade (inyección) 5 PA Vinblastine Sulfate
Vinblastine Sulfate (inyección)
4 B/D, PA
Vincasar PFS
Vincasar PFS (inyección)
4 B/D, PA
Vincristine Sulfate
Vincristine Sulfate (inyección)
4 B/D, PA
Vinorelbine Tartrate
Vinorelbine Tartrate (inyección)
4
Zaltrap
Zaltrap (inyección) 5 PA Zinecard
Zinecard (inyección) 5 PA Zolinza
Zolinza (cápsula) 5 PA
Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generaciónAnastrozole
Anastrozole (tableta) 1
Exemestane
Exemestane (tableta) 3
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Letrozole
Letrozole (tableta) 2
Inhibidores de enzimasEtopophos
Etopophos (inyección)
4
Etoposide
Etoposide (inyección) 3
Hycamtin
Hycamtin (inyección) 5
Kyprolis
Kyprolis (inyección) 5 PA Rubraca
Rubraca (tableta) 5 PA, QL Toposar
Toposar (inyección) 3
Topotecan HCl
Topotecan HCl (inyección)
5
Zejula
Zejula (cápsula) 5 PA, QL
Inhibidores de la diana molecularAfinitor
Afinitor (tableta) 5 PA Afinitor Disperz
Afinitor Disperz (tableta soluble)
5 PA
Alecensa
Alecensa (cápsula) 5 PA, QL Alunbrig
Alunbrig (tableta) 5 PA, QL Beleodaq
Beleodaq (inyección) 5 PA Bosulif
Bosulif (tableta) 5 PA, QL Cabometyx
Cabometyx (tableta) 5 PA, QL Caprelsa
Caprelsa (tableta) 5 PA, LA Cometriq
Cometriq (paquete) 5 PA Cotellic
Cotellic (tableta) 5 PA, QL, LA Cyramza
Cyramza (inyección) 5 PA Erivedge
Erivedge (cápsula) 5 PA, QL Farydak
Farydak (cápsula) 5 PA Gilotrif
Gilotrif (tableta) 5 PA Ibrance
Ibrance (cápsula) 5 PA, QL
25
54 55
55
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Iclusig
Iclusig (tableta) 5 PA, QL, LA Imatinib Mesylate
Imatinib Mesylate (tableta)
5 PA, QL
Imbruvica
Imbruvica (cápsula) 5 PA, QL Inlyta
Inlyta (tableta) 5 PA, QL Iressa
Iressa (tableta) 5 PA, QL Jakafi
Jakafi (tableta) 5 PA, QL, LA Jevtana
Jevtana (inyección) 5 PA Lenvima
Lenvima (cápsula, paquete de tratamiento)
5 PA
Lynparza
Lynparza (cápsula) 5 PA, QL Mekinist
Mekinist (tableta) 5 PA Nexavar
Nexavar (tableta) 5 PA Odomzo
Odomzo (cápsula) 5 PA, QL, LA Rydapt
Rydapt (cápsula) 5 PA, QL Sprycel
Sprycel (tableta) 5 PA, QL Stivarga
Stivarga (tableta) 5 PA, QL Sutent
Sutent (cápsula) 5 PA, QL Tafinlar
Tafinlar (cápsula) 5 PA Tagrisso
Tagrisso (tableta) 5 PA, QL, LA Tarceva
Tarceva (tableta) 5 PA, QL Tasigna
Tasigna (cápsula) 5 PA, QL Tykerb
Tykerb (tableta) 5 PA Venclexta
Venclexta (100mg tableta, 50mg tableta)
5 PA, QL
Venclexta
Venclexta (10mg tableta)
3 PA, QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Venclexta Starting Pack
Venclexta Starting Pack (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA
Votrient
Votrient (tableta) 5 PA, QL Xalkori
Xalkori (cápsula) 5 PA, LA Zelboraf
Zelboraf (tableta) 5 PA, QL Zydelig
Zydelig (tableta) 5 PA, QL Zykadia
Zykadia (cápsula) 5 PA, QL
Anticuerpo monoclonal/conjugado de anticuerpo-medicamentoAvastin
Avastin (inyección) 5 PA Bavencio
Bavencio (inyección) 5 PA Darzalex
Darzalex (inyección) 5 PA, LA Empliciti
Empliciti (inyección) 5 PA Erbitux
Erbitux (inyección) 5 PA Herceptin
Herceptin (inyección) 5 PA Imfinzi
Imfinzi (inyección) 5 PA Kadcyla
Kadcyla (inyección) 5 PA Keytruda
Keytruda (inyección) 5 PA Lartruvo
Lartruvo (inyección) 5 PA Opdivo
Opdivo (inyección) 5 PA Perjeta
Perjeta (inyección) 5 PA Rituxan
Rituxan (inyección) 5 PA Tecentriq
Tecentriq (inyección) 5 PA Vectibix
Vectibix (inyección) 5 PA Yervoy
Yervoy (inyección) 5 PA
RetinoidesBexarotene
Bexarotene (cápsula) 5 PA
26
55 56
56
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Panretin
Panretin (gel) 5
Targretin
Targretin (1% gel) 5 PA Tretinoin
Tretinoin (10mg cápsula)
5
Medicamentos complementarios en el tratamientoElitek
Elitek (inyección) 5
Mesna
Mesna (inyección) 3
Mesnex
Mesnex (400mg tableta)
5
Antiparasitarios
AntihelmínticosAlbenza
Albenza (tableta) 5 QL Biltricide
Biltricide (tableta) 4
Ivermectin
Ivermectin (tableta) 3
AntiprotozoariosAlinia
Alinia (100mg/5ml suspensión, 500mg tableta)
5
Atovaquone
Atovaquone (suspensión)
5
Atovaquone/Proguanil HCl
Atovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone genérico)
3
Chloroquine Phosphate
Chloroquine Phosphate (tableta)
2
Coartem
Coartem (tableta) 4
DARAPRIM
DARAPRIM (tableta) 5
Hydroxychloroquine Sulfate
Hydroxychloroquine Sulfate (tableta)
2
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Mefloquine HCl
Mefloquine HCl (tableta)
2
Mepron
Mepron (suspensión) 5
Nebupent
Nebupent (solución para inhalar)
4 B/D, PA, QL
Pentam 300
Pentam 300 (inyección)
4
Primaquine Phosphate
Primaquine Phosphate (tableta)
4
Quinine Sulfate
Quinine Sulfate (cápsula)
4 PA
Pediculicidas/escabicidasEurax
Eurax (10% crema, 10% loción)
4
Lindane
Lindane (champú) 4
Malathion
Malathion (loción) 4
Permethrin
Permethrin (crema) 3
Antiparkinsonianos
AnticolinérgicosBenztropine Mesylate
Benztropine Mesylate (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)
2
Benztropine Mesylate
Benztropine Mesylate (1mg/ml inyección)
4
Trihexyphenidyl HCl
Trihexyphenidyl HCl (0.4mg/ml tónico, 2mg tableta, 5mg tableta)
2
Antiparkinsonianos, otrosAmantadine HCl
Amantadine HCl (100mg cápsula, 100mg tableta)
3
27
56 57
57
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Amantadine HCl
Amantadine HCl (50mg/5ml jarabe)
2
Entacapone
Entacapone (tableta) 4
Tolcapone
Tolcapone (tableta) 5 QL
Agonistas dopaminérgicosApokyn
Apokyn (inyección) 5 PA, QL Bromocriptine Mesylate
Bromocriptine Mesylate (2.5mg tableta, 5mg cápsula)
3
Neupro
Neupro (parche 24 horas)
4
Pramipexole Dihydrochloride
Pramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata)
2
Ropinirole HCl
Ropinirole HCl (tableta de liberación inmediata)
2
Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidosCarbidopa
Carbidopa (tableta) 5
Carbidopa/Levodopa
Carbidopa/Levodopa (tableta de liberación inmediata)
1
Carbidopa/Levodopa ER
Carbidopa/Levodopa ER (tableta de liberación prolongada)
1
Carbidopa/Levodopa ODT
Carbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable)
2
Carbidopa/Levodopa/Entacapone
Carbidopa/Levodopa/Entacapone (tableta)
4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Stalevo 100
Stalevo 100 (tableta) 5 PA Stalevo 125
Stalevo 125 (tableta) 5 PA Stalevo 150
Stalevo 150 (tableta) 5 PA Stalevo 200
Stalevo 200 (tableta) 5 PA Stalevo 50
Stalevo 50 (tableta) 4 PA Stalevo 75
Stalevo 75 (tableta) 4 PA
Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)Azilect
Azilect (0.5mg tableta)
4 PA
Rasagiline Mesylate
Rasagiline Mesylate (tableta)
3
Selegiline HCl
Selegiline HCl (5mg cápsula, 5mg tableta)
3
Zelapar
Zelapar (tableta dispersable)
5
Antipsicóticos
1.ª generación/típicosChlorpromazine HCl
Chlorpromazine HCl (100mg tableta, 10mg tableta, 200mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 50mg/2ml inyección)
4
Fluphenazine Decanoate
Fluphenazine Decanoate (inyección)
4
Fluphenazine HCl
Fluphenazine HCl (10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)
2
28
57 58
58
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Fluphenazine HCl
Fluphenazine HCl (2.5mg/5ml tónico, 2.5mg/ml inyección)
4
Fluphenazine HCl
Fluphenazine HCl (5mg/ml concentrado)
3
Haloperidol
Haloperidol (0.5mg tableta, 10mg tableta, 1mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml concentrado)
2
Haloperidol Decanoate
Haloperidol Decanoate (inyección)
4
Haloperidol Lactate
Haloperidol Lactate (inyección)
4
Loxapine Succinate
Loxapine Succinate (10mg cápsula, 5mg cápsula)
2 QL
Loxapine Succinate
Loxapine Succinate (25mg cápsula, 50mg cápsula)
2
Pimozide
Pimozide (tableta) 4
Thioridazine HCl
Thioridazine HCl (tableta)
3
Thiothixene
Thiothixene (cápsula) 3
Trifluoperazine HCl
Trifluoperazine HCl (tableta)
3
2.ª generación/atípicosAbilify Maintena
Abilify Maintena (inyección)
5
Aripiprazole
Aripiprazole (tableta) 4 QL Aripiprazole ODT
Aripiprazole ODT (tableta dispersable)
5 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Aristada
Aristada (inyección) 5
Fanapt
Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)
5 QL, ST
Fanapt
Fanapt (1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta)
4 QL, ST
Fanapt Titration Pack
Fanapt Titration Pack (tableta)
4 ST
Geodon
Geodon (20mg inyección)
4
Invega Sustenna
Invega Sustenna (117mg/0.75ml inyección, 156mg/ml inyección, 234mg/1.5ml inyección, 78mg/0.5ml inyección)
5
Invega Sustenna
Invega Sustenna (39mg/0.25ml inyección)
4
Invega Trinza
Invega Trinza (inyección)
5 PA
Latuda
Latuda (tableta) 5 QL Nuplazid
Nuplazid (tableta) 5 PA, QL Olanzapine
Olanzapine (10mg inyección)
4
29
58 59
59
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Olanzapine
Olanzapine (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 2.5mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)
2 QL
Olanzapine ODT
Olanzapine ODT (tableta dispersable)
4 QL
Paliperidone ER
Paliperidone ER (1.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 3mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 6mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Paliperidone ER
Paliperidone ER (9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
5 QL
Quetiapine Fumarate
Quetiapine Fumarate (tableta de liberación inmediata)
2 QL
Quetiapine Fumarate ER
Quetiapine Fumarate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Rexulti
Rexulti (tableta) 5 QL Risperdal Consta
Risperdal Consta (12.5mg inyección, 25mg inyección)
4
Risperdal Consta
Risperdal Consta (37.5mg inyección, 50mg inyección)
5
Risperidone
Risperidone (0.25mg tableta de liberación inmediata, 0.5mg tableta de liberación inmediata, 1mg tableta de liberación inmediata, 2mg tableta de liberación inmediata, 3mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)
2
Risperidone
Risperidone (1mg/ml solución oral)
4
Risperidone ODT
Risperidone ODT (tableta dispersable)
4
Saphris
Saphris (tableta sublingual)
4 QL
30
59 60
60
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tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Seroquel XR
Seroquel XR (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
4 PA, QL
Seroquel XR
Seroquel XR (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
5 PA, QL
Vraylar
Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)
5 QL, ST
Vraylar
Vraylar (cápsula, paquete de tratamiento)
4 ST
Ziprasidone HCl
Ziprasidone HCl (cápsula)
3 QL
Zyprexa Relprevv
Zyprexa Relprevv (inyección)
5
Resistentes al tratamientoClozapine
Clozapine (tableta de liberación inmediata)
3
Clozapine ODT
Clozapine ODT (100mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable)
3 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Clozapine ODT
Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable)
3 QL
Clozapine ODT
Clozapine ODT (200mg tableta dispersable)
5 QL
Fazaclo
Fazaclo (100mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 200mg tableta dispersable)
5 QL
Versacloz
Versacloz (suspensión)
5
Antivirales
Anticitomegalovirus (CMV)Cidofovir
Cidofovir (inyección) 5
Ganciclovir
Ganciclovir (inyección) 3 B/D, PA Valcyte
Valcyte (450mg tableta)
5 QL
Valganciclovir
Valganciclovir (tableta) 5 QL Valganciclovir Hydrochlorde
Valganciclovir Hydrochlorde (solución oral)
5 QL
Zirgan
Zirgan (gel) 4
Antihepatitis B (HBV)Adefovir Dipivoxil
Adefovir Dipivoxil (tableta)
5
Baraclude
Baraclude (0.05mg/ml solución oral, 0.5mg tableta, 1mg tableta)
5
31
60 61
61
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Entecavir
Entecavir (tableta) 5
Epivir HBV
Epivir HBV (5mg/ml solución oral)
3
Hepsera
Hepsera (tableta) 5
Lamivudine
Lamivudine (100mg tableta)
3
Vemlidy
Vemlidy (tableta) 5 QL
Antihepatitis C (HCV), otros agentesIntron A
Intron A (inyección) 5 PA Pegasys
Pegasys (inyección) 5 PA Pegasys ProClick
Pegasys ProClick (inyección)
5 PA
Ribasphere
Ribasphere (200mg tableta, 400mg tableta, 600mg tableta)
3
Ribavirin
Ribavirin (200mg tableta)
3
Sylatron
Sylatron (inyección) 5 PA
Antihepatitis C (HCV), agentes de acción directaDaklinza
Daklinza (tableta) 5 PA, QL Epclusa
Epclusa (tableta) 5 PA, QL Harvoni
Harvoni (tableta) 5 PA, QL Olysio
Olysio (cápsula) 5 PA, QL Sovaldi
Sovaldi (tableta) 5 PA, QL Zepatier
Zepatier (tableta) 5 PA, QL
AntiherpéticosAcyclovir
Acyclovir (200mg cápsula, 200mg/5ml suspensión)
2
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Acyclovir
Acyclovir (400mg tableta, 800mg tableta)
1
Acyclovir
Acyclovir (5% ungüento)
4 QL
Acyclovir Sodium
Acyclovir Sodium (inyección)
4 B/D, PA
Denavir
Denavir (crema) 5 QL Famciclovir
Famciclovir (tableta) 3 QL Trifluridine
Trifluridine (solución oftálmica)
3
Valacyclovir HCl
Valacyclovir HCl (tableta)
3 QL
Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI)Genvoya
Genvoya (tableta) 5 QL Isentress
Isentress (100mg paquete, 25mg tableta masticable)
3 QL
Isentress
Isentress (100mg tableta masticable, 400mg tableta)
5 QL
Stribild
Stribild (tableta) 5 QL Tivicay
Tivicay (10mg tableta)
4 QL
Tivicay
Tivicay (25mg tableta, 50mg tableta)
5 QL
Triumeq
Triumeq (tableta) 5 QL Tybost
Tybost (tableta) 4 QL
Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI)Atripla
Atripla (tableta) 5 QL Complera
Complera (tableta) 5 QL
32
61 62
62
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Edurant
Edurant (tableta) 5 QL Intelence
Intelence (100mg tableta, 200mg tableta)
5 QL
Intelence
Intelence (25mg tableta)
4 QL
Nevirapine
Nevirapine (200mg tableta de liberación inmediata)
3 QL
Nevirapine
Nevirapine (50mg/5ml suspensión)
3 QL
Nevirapine ER
Nevirapine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Odefsey
Odefsey (tableta) 5 QL Rescriptor
Rescriptor (tableta) 4 QL Sustiva
Sustiva (200mg cápsula, 600mg tableta)
5 QL
Sustiva
Sustiva (50mg cápsula)
4 QL
Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI)Abacavir
Abacavir (tableta) 4 QL Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)
5 QL
Abacavir/Lamivudine
Abacavir/Lamivudine (tableta)
5 QL
Combivir
Combivir (tableta) 5 QL Descovy
Descovy (tableta) 5 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Didanosine
Didanosine (cápsula de liberación retardada)
3 QL
Emtriva
Emtriva (10mg/ml solución oral, 200mg cápsula)
4 QL
Epzicom
Epzicom (tableta) 5 QL Lamivudine
Lamivudine (10mg/ml solución oral, 150mg tableta, 300mg tableta)
3 QL
Lamivudine/Zidovudine
Lamivudine/Zidovudine (tableta)
4 QL
Retrovir IV Infusion
Retrovir IV Infusion (inyección)
4
Stavudine
Stavudine (cápsula) 3 QL Trizivir
Trizivir (tableta) 5 QL Truvada
Truvada (tableta) 5 QL Videx Pediatric
Videx Pediatric (solución oral)
4 QL
Viread
Viread (150mg tableta, 200mg tableta, 250mg tableta, 300mg tableta, 40mg/gm polvo)
5 QL
Zerit
Zerit (1mg/ml solución oral)
4 QL
Ziagen
Ziagen (20mg/ml solución oral)
4 QL
Zidovudine
Zidovudine (100mg cápsula, 300mg tableta, 50mg/5ml jarabe)
3 QL
33
62 63
63
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Antirretrovirales, otrosFuzeon
Fuzeon (inyección) 5 QL Selzentry
Selzentry (150mg tableta, 300mg tableta, 75mg tableta)
5 QL
Selzentry
Selzentry (25mg tableta)
3 QL
Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasaAptivus
Aptivus (100mg/ml solución oral, 250mg cápsula)
5 QL
Crixivan
Crixivan (cápsula) 3 QL Evotaz
Evotaz (tableta) 5 QL Invirase
Invirase (200mg cápsula, 500mg tableta)
5 QL
Kaletra
Kaletra (100mg-25mg tableta, 400mg-100mg/5ml solución oral)
4 QL
Kaletra
Kaletra (200mg-50mg tableta)
5 QL
Lexiva
Lexiva (50mg/ml suspensión)
4 QL
Lexiva
Lexiva (700mg tableta)
5 QL
Lopinavir/Ritonavir
Lopinavir/Ritonavir (solución oral)
4 QL
Norvir
Norvir (100mg cápsula, 100mg tableta, 80mg/ml solución oral)
4 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Prezcobix
Prezcobix (tableta) 5 QL Prezista
Prezista (100mg/ml suspensión, 150mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta)
5 QL
Prezista
Prezista (75mg tableta)
4 QL
Reyataz
Reyataz (150mg cápsula, 200mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg paquete)
5 QL
Viracept
Viracept (tableta) 5 QL
AntigripalesOseltamivir Phosphate
Oseltamivir Phosphate (cápsula)
4 QL
Relenza Diskhaler
Relenza Diskhaler (polvo en aerosol)
3 QL
Rimantadine HCl
Rimantadine HCl (tableta)
4
Tamiflu
Tamiflu (6mg/ml suspensión)
4 QL
Ansiolíticos
Ansiolíticos, otrosBuspirone HCl
Buspirone HCl (tableta)
2
Hydroxyzine HCl
Hydroxyzine HCl (10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 10mg/5ml jarabe)
3
34
63 64
64
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Hydroxyzine HCl
Hydroxyzine HCl (25mg/ml inyección, 50mg/ml inyección)
4 B/D, PA
BenzodiacepinasAlprazolam
Alprazolam (tableta de liberación inmediata)
1 QL
Chlordiazepoxide HCl
Chlordiazepoxide HCl (cápsula)
2
Clonazepam
Clonazepam (tableta de liberación inmediata)
2 QL
Clonazepam ODT
Clonazepam ODT (tableta dispersable)
4 QL
Clorazepate Dipotassium
Clorazepate Dipotassium (tableta)
2 QL
Diazepam
Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)
2 QL
Diazepam
Diazepam (1mg/ml solución oral)
2
Diazepam Intensol
Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado)
2 QL
Lorazepam
Lorazepam (tableta) 1 QL Lorazepam Intensol
Lorazepam Intensol (2mg/ml concentrado)
2 QL
Bipolares
Estabilizadores del estado de ánimoDivalproex Sodium
Divalproex Sodium (cápsula esparcible de liberación retardada)
2
Divalproex Sodium DR
Divalproex Sodium DR (tableta de liberación retardada)
2
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Divalproex Sodium ER
Divalproex Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2
Lithium
Lithium (solución oral)
3
Lithium Carbonate
Lithium Carbonate (150mg cápsula de liberación inmediata, 300mg cápsula de liberación inmediata, 600mg cápsula de liberación inmediata, 300mg tableta de liberación inmediata)
2
Lithium Carbonate ER
Lithium Carbonate ER (tableta de liberación prolongada)
2
Reguladores de la glucemia
AntidiabéticosAcarbose
Acarbose (tableta) 1 QL Avandia
Avandia (tableta) 4 PA, QL Bydureon Pen
Bydureon Pen (inyección)
3 QL
Bydureon Vial
Bydureon Vial (inyección)
3 QL
Byetta
Byetta (inyección) 4 QL Cycloset
Cycloset (tableta) 4 PA, QL Glimepiride
Glimepiride (tableta) 1 QL Glipizide
Glipizide (tableta de liberación inmediata)
1 QL
35
64 65
65
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Glipizide ER
Glipizide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Glipizide/Metformin HCl
Glipizide/Metformin HCl (tableta)
1 QL
Invokamet
Invokamet (tableta) 3 QL Invokamet XR
Invokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Invokana
Invokana (tableta) 3 QL Janumet
Janumet (tableta de liberación inmediata)
3 QL
Janumet XR
Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Januvia
Januvia (tableta) 3 QL Jardiance
Jardiance (tableta) 3 QL Jentadueto
Jentadueto (tableta) 4 QL Jentadueto XR
Jentadueto XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Kombiglyze XR
Kombiglyze XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Metformin HCl
Metformin HCl (tableta de liberación inmediata)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Metformin HCl ER
Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
1 QL
Miglitol
Miglitol (tableta) 4 QL Nateglinide
Nateglinide (tableta) 1 QL Onglyza
Onglyza (tableta) 3 QL Pioglitazone HCl
Pioglitazone HCl (tableta)
1 QL
Pioglitazone HCl/Glimepiride
Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta)
1 QL
Pioglitazone HCl/Metformin HCl
Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta)
1 QL
Repaglinide
Repaglinide (tableta) 1 QL Repaglinide/Metformin HCl
Repaglinide/Metformin HCl (tableta)
4 QL
Riomet
Riomet (solución oral)
4 QL
Soliqua 100/33
Soliqua 100/33 (inyección)
3 QL
SymlinPen 120
SymlinPen 120 (inyección)
5 PA
SymlinPen 60
SymlinPen 60 (inyección)
5 PA
Synjardy
Synjardy (tableta) 3 QL Tradjenta
Tradjenta (tableta) 4 QL
36
65 66
66
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Trulicity
Trulicity (inyección) 3 QL Victoza
Victoza (inyección) 3 QL
GlucemiaGlucaGen HypoKit
GlucaGen HypoKit (inyección)
4
Glucagon Emergency Kit
Glucagon Emergency Kit (inyección)
3
Proglycem
Proglycem (suspensión)
5
InsulinaHumalog Cartridge
Humalog Cartridge (inyección)
3
Humalog KwikPen
Humalog KwikPen (inyección)
3
Humalog Mix 50/50 KwikPen
Humalog Mix 50/50 KwikPen (inyección)
3
Humalog Mix 50/50 Vial
Humalog Mix 50/50 Vial (inyección)
3
Humalog Mix 75/25 KwikPen
Humalog Mix 75/25 KwikPen (inyección)
3
Humalog Mix 75/25 Vial
Humalog Mix 75/25 Vial (inyección)
3
Humalog Vial
Humalog Vial (inyección)
3
Humulin 70/30 KwikPen
Humulin 70/30 KwikPen (inyección)
3
Humulin 70/30 Vial
Humulin 70/30 Vial (inyección)
3
Humulin N KwikPen
Humulin N KwikPen (inyección)
3
Humulin N Vial
Humulin N Vial (inyección)
3
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Humulin R U-500 KwikPen
Humulin R U-500 KwikPen (inyección)
3
Humulin R U-500 Vial
Humulin R U-500 Vial (concentrado) (inyección)
3
Humulin R Vial
Humulin R Vial (inyección)
3
Lantus SoloStar
Lantus SoloStar (inyección)
3
Lantus Vial
Lantus Vial (inyección)
3
Levemir FlexTouch
Levemir FlexTouch (inyección)
3
Levemir Vial
Levemir Vial (inyección)
3
Toujeo SoloStar
Toujeo SoloStar (inyección)
3
Hemoderivados, modificadores/expansores de volumen de sangre
AnticoagulantesArgatroban
Argatroban (125mg/125ml-0.9% inyección)
5 B/D, PA
Argatroban
Argatroban (250mg/2.5ml inyección)
5 B/D, PA
Coumadin
Coumadin (tableta) 4
Eliquis
Eliquis (tableta) 3 QL
37
66 67
67
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Enoxaparin Sodium
Enoxaparin Sodium (100mg/ml inyección, 120mg/0.8ml inyección, 150mg/ml inyección, 30mg/0.3ml inyección, 40mg/0.4ml inyección, 60mg/0.6ml inyección, 80mg/0.8ml inyección, 300mg/3ml inyección)
4 QL
Fondaparinux Sodium
Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección)
5
Fondaparinux Sodium
Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml inyección)
4
Heparin Sodium
Heparin Sodium (10000 unidades/ml inyección, 20000 unidades/ml inyección, 5000 unidades/ml inyección)
4
Heparin Sodium
Heparin Sodium (1000 unidades/ml inyección)
4 B/D, PA
Heparin Sodium/D5W
Heparin Sodium/D5W (inyección)
4
Jantoven
Jantoven (tableta) 1
Pradaxa
Pradaxa (cápsula) 4 QL Warfarin Sodium
Warfarin Sodium (tableta)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Xarelto
Xarelto (tableta) 3 QL Xarelto Starter Pack
Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)
3 QL
Modificadores hematopoyéticosAnagrelide HCl
Anagrelide HCl (cápsula)
2
Aranesp Albumin Free
Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección)
5 PA
Aranesp Albumin Free
Aranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml inyección, 25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección)
4 PA
Azacitidine
Azacitidine (inyección) 5 PA Granix
Granix (inyección) 5 ST Leukine
Leukine (inyección) 5 PA
38
67 68
68
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Mozobil
Mozobil (inyección) 5 PA Neulasta
Neulasta (inyección) 5 PA Neupogen
Neupogen (inyección) 5 ST Procrit
Procrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml inyección)
4 PA
Procrit
Procrit (20000 unidades/ml inyección, 40000 unidades/ml inyección)
5 PA
Promacta
Promacta (tableta) 5 PA, QL Vidaza
Vidaza (inyección) 5 PA Zarxio
Zarxio (inyección) 5
HemostasisTranexamic Acid
Tranexamic Acid (1000mg/10ml inyección)
3
Tranexamic Acid
Tranexamic Acid (650mg tableta)
4
Modificadores de plaquetasAspirin/Dipyridamole
Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)
3 QL
Brilinta
Brilinta (tableta) 3 QL Cilostazol
Cilostazol (tableta) 2
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Clopidogrel
Clopidogrel (75mg tableta)
2 QL
Effient
Effient (tableta) 3 QL
Agentes cardiovasculares
Agonistas alfa adrenérgicosClonidine HCl
Clonidine HCl (0.1mg tableta de liberación inmediata, 0.2mg tableta de liberación inmediata, 0.3mg tableta de liberación inmediata)
1
Clonidine HCl
Clonidine HCl (0.1mg/24hr parche semanal, 0.2mg/24hr parche semanal, 0.3mg/24hr parche semanal)
4
Methyldopa
Methyldopa (tableta) 3
Methyldopate HCl
Methyldopate HCl (inyección)
4
Midodrine HCl
Midodrine HCl (tableta)
3
Northera
Northera (cápsula) 5 PA, QL
Bloqueantes alfa adrenérgicosDoxazosin Mesylate
Doxazosin Mesylate (tableta)
2
Phenoxybenzamine HCl
Phenoxybenzamine HCl (cápsula)
5
Prazosin HCl
Prazosin HCl (cápsula) 2
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
39
68 69
69
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Candesartan Cilexetil
Candesartan Cilexetil (tableta)
1 QL
Edarbi
Edarbi (tableta) 4 QL Eprosartan Mesylate
Eprosartan Mesylate (tableta)
1 QL
Irbesartan
Irbesartan (tableta) 1 QL Losartan Potassium
Losartan Potassium (tableta)
1 QL
Olmesartan Medoxomil
Olmesartan Medoxomil (tableta)
2 QL
Telmisartan
Telmisartan (tableta) 1 QL Valsartan
Valsartan (tableta) 1 QL
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)Benazepril HCl
Benazepril HCl (tableta)
1 QL
Captopril
Captopril (tableta) 1 QL Enalapril Maleate
Enalapril Maleate (tableta)
1 QL
Fosinopril Sodium
Fosinopril Sodium (tableta)
1 QL
Lisinopril
Lisinopril (tableta) 1 QL Moexipril HCl
Moexipril HCl (tableta) 1 QL Perindopril Erbumine
Perindopril Erbumine (tableta)
1 QL
Quinapril HCl
Quinapril HCl (tableta) 1 QL Ramipril
Ramipril (cápsula) 1 QL Trandolapril
Trandolapril (tableta) 1 QL
AntiarrítmicosAmiodarone HCl
Amiodarone HCl (200mg tableta)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Amiodarone HCl
Amiodarone HCl (50mg/ml inyección)
4
Dofetilide
Dofetilide (cápsula) 4
Flecainide Acetate
Flecainide Acetate (tableta)
2
Mexiletine HCl
Mexiletine HCl (cápsula)
2
Multaq
Multaq (tableta) 3 QL Pacerone
Pacerone (200mg tableta)
1
Procainamide HCl
Procainamide HCl (inyección)
4
Propafenone HCl
Propafenone HCl (tableta)
2
Propafenone HCl ER
Propafenone HCl ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas)
4
Quinidine Gluconate
Quinidine Gluconate (inyección)
4
Quinidine Gluconate CR
Quinidine Gluconate CR (tableta de liberación prolongada)
4
Quinidine Sulfate
Quinidine Sulfate (tableta)
2
Sotalol HCl
Sotalol HCl (AF) (tableta)
2
Sotalol HCl
Sotalol HCl (tableta) 2
Bloqueantes beta adrenérgicosAcebutolol HCl
Acebutolol HCl (cápsula)
2
Atenolol
Atenolol (tableta) 1
40
69 70
70
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Betaxolol HCl
Betaxolol HCl (10mg tableta, 20mg tableta)
3
Bisoprolol Fumarate
Bisoprolol Fumarate (tableta)
2
Bystolic
Bystolic (tableta) 3 QL Carvedilol
Carvedilol (tableta) 1
Labetalol HCl
Labetalol HCl (100mg tableta, 200mg tableta, 300mg tableta)
2
Labetalol HCl
Labetalol HCl (5mg/ml inyección)
4
Metoprolol Succinate ER
Metoprolol Succinate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Metoprolol Tartrate
Metoprolol Tartrate (100mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)
1
Metoprolol Tartrate
Metoprolol Tartrate (5mg/5ml inyección)
4
Nadolol
Nadolol (tableta) 4
Pindolol
Pindolol (tableta) 3
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Propranolol HCl
Propranolol HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 60mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral, 40mg/5ml solución oral)
2
Propranolol HCl
Propranolol HCl (1mg/ml inyección)
4
Propranolol HCl ER
Propranolol HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2
Timolol Maleate
Timolol Maleate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)
4
Bloqueantes del canal de calcioAfeditab CR
Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 QL
Amlodipine Besylate
Amlodipine Besylate (tableta)
1
Cardene IV
Cardene IV (inyección)
4
Cartia XT
Cartia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2
41
70 71
71
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Dilt-XR
Dilt-XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2
Diltiazem CD
Diltiazem CD (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2
Diltiazem HCl
Diltiazem HCl (100mg inyección, 50mg/10ml inyección)
4
Diltiazem HCl
Diltiazem HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 60mg tableta de liberación inmediata, 90mg tableta de liberación inmediata)
2
Diltiazem HCl ER
Diltiazem HCl ER (cápsula de liberación prolongada)
2
Felodipine ER
Felodipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3
Matzim LA
Matzim LA (180mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 240mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
2
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Matzim LA
Matzim LA (360mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 420mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 QL
Nicardipine HCl
Nicardipine HCl (2.5mg/ml inyección)
4
Nicardipine HCl
Nicardipine HCl (20mg cápsula, 30mg cápsula)
3
Nifedipine ER
Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 QL
Nimodipine
Nimodipine (cápsula) 5
Taztia XT
Taztia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2
Verapamil HCl
Verapamil HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata)
2
Verapamil HCl
Verapamil HCl (2.5mg/ml inyección)
4
42
71 72
72
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Verapamil HCl ER
Verapamil HCl ER (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3
Verapamil HCl ER
Verapamil HCl ER (120mg tableta de liberación prolongada, 180mg tableta de liberación prolongada, 240mg tableta de liberación prolongada)
2
Verapamil HCl SR
Verapamil HCl SR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3
Agentes cardiovasculares, otrosAmiloride/Hydrochlorothiazide
Amiloride/Hydrochlorothiazide (tableta)
2
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula)
1 QL
Amlodipine Besylate/Valsartan
Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta)
4 QL
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta)
2 QL
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
4 QL
Atenolol/Chlorthalidone
Atenolol/Chlorthalidone (tableta)
1
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
BiDil
BiDil (tableta) 3 QL Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)
2 QL
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Captopril/Hydrochlorothiazide
Captopril/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Corlanor
Corlanor (tableta) 4 PA, QL Demser
Demser (cápsula) 5
Digitek
Digitek (tableta) 2
Digoxin
Digoxin (0.05mg/ml solución oral)
3
43
72 73
73
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Digoxin
Digoxin (0.25mg/ml inyección)
4
Digoxin
Digoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta)
2
Edarbyclor
Edarbyclor (tableta) 4 QL Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Entresto
Entresto (tableta) 3 QL Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Irbesartan/Hydrochlorothiazide
Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Lanoxin
Lanoxin (125mcg tableta, 187.5mcg tableta, 250mcg tableta, 62.5mcg tableta)
4
Lisinopril/Hydrochlorothiazide
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Methyldopa/Hydrochlorothiazide
Methyldopa/Hydrochlorothiazide (tableta)
3
Metoprolol/Hydrochlorothiazide
Metoprolol/Hydrochlorothiazide (tableta)
2
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Moexipril/Hydrochlorothiazide
Moexipril/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Nadolol/Bendroflumethiazide
Nadolol/Bendroflumethiazide (40mg-5mg tableta)
3 QL
Nadolol/Bendroflumethiazide
Nadolol/Bendroflumethiazide (80mg-5mg tableta)
3
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)
2 QL
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)
2 QL
Pentoxifylline ER
Pentoxifylline ER (tableta de liberación prolongada)
2
Propranolol/Hydrochlorothiazide
Propranolol/Hydrochlorothiazide (tableta)
2
Quinapril/Hydrochlorothiazide
Quinapril/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Ranexa
Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)
3 QL
Spironolactone/Hydrochlorothiazide
Spironolactone/Hydrochlorothiazide (tableta)
2
44
73 74
74
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Telmisartan/Amlodipine
Telmisartan/Amlodipine (tableta)
1 QL
Telmisartan/Hydrochlorothiazide
Telmisartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Triamterene/Hydrochlorothiazide
Triamterene/Hydrochlorothiazide (37.5mg-25mg cápsula, 50mg-25mg cápsula, 37.5mg-25mg tableta, 75mg-50mg tableta)
2
Valsartan/Hydrochlorothiazide
Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasaAcetazolamide
Acetazolamide (tableta de liberación inmediata)
3
Acetazolamide ER
Acetazolamide ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas)
4
Acetazolamide Sodium
Acetazolamide Sodium (inyección)
4
Methazolamide
Methazolamide (tableta)
4
Diuréticos de asaBumetanide
Bumetanide (0.25mg/ml inyección)
4
Bumetanide
Bumetanide (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Edecrin
Edecrin (tableta) 5
Ethacrynic Acid
Ethacrynic Acid (tableta)
5
Furosemide
Furosemide (10mg/ml inyección)
4 B/D, PA
Furosemide
Furosemide (10mg/ml solución oral, 8mg/ml solución oral)
2
Furosemide
Furosemide (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)
1
Torsemide
Torsemide (tableta) 2
Diuréticos ahorradores de potasioAmiloride HCl
Amiloride HCl (tableta) 2
Dyrenium
Dyrenium (cápsula) 4
Eplerenone
Eplerenone (tableta) 3
Spironolactone
Spironolactone (tableta)
2
Diuréticos tiazidasChlorothiazide
Chlorothiazide (tableta)
2
Chlorothiazide Sodium
Chlorothiazide Sodium (inyección)
4 B/D, PA
Chlorthalidone
Chlorthalidone (tableta)
2
Diuril
Diuril (suspensión) 4
Hydrochlorothiazide
Hydrochlorothiazide (12.5mg cápsula, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
1
Indapamide
Indapamide (tableta) 2
45
74 75
75
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Methyclothiazide
Methyclothiazide (tableta)
3
Metolazone
Metolazone (tableta) 3
Dislipidémicos, derivados del ácido fíbricoFenofibrate
Fenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta)
3
Fenofibrate
Fenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta)
1
Fenofibrate Micronized
Fenofibrate Micronized (134mg cápsula, 200mg cápsula, 67mg cápsula)
3
Fenofibric Acid
Fenofibric Acid (tableta)
3
Fenofibric Acid DR
Fenofibric Acid DR (cápsula de liberación retardada)
3
Gemfibrozil
Gemfibrozil (tableta) 2
Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasaAtorvastatin Calcium
Atorvastatin Calcium (tableta)
1 QL
Fluvastatin
Fluvastatin (cápsula de liberación inmediata)
1 QL
Livalo
Livalo (tableta) 3 QL Lovastatin
Lovastatin (tableta de liberación inmediata)
1 QL
Pravastatin Sodium
Pravastatin Sodium (tableta)
1 QL
Rosuvastatin Calcium
Rosuvastatin Calcium (tableta)
1 QL
Simvastatin
Simvastatin (tableta) 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Dislipidémicos, otrosCholestyramine
Cholestyramine (polvo) 4
Cholestyramine Light
Cholestyramine Light (polvo)
4
Colestipol HCl
Colestipol HCl (1gm tableta)
3
Colestipol HCl
Colestipol HCl (5gm gránulos)
4
Ezetimibe
Ezetimibe (tableta) 2 QL Ezetimibe/Simvastatin
Ezetimibe/Simvastatin (tableta)
3 QL
Juxtapid
Juxtapid (cápsula) 5 PA, LA Kynamro
Kynamro (inyección) 5 PA, LA Niacin ER
Niacin ER (tableta de liberación prolongada)
4
Niacor
Niacor (tableta) 2
Omega-3-Acid Ethyl Esters
Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)
4 QL
Praluent
Praluent (inyección) 5 PA, QL Prevalite
Prevalite (polvo) 4
Repatha
Repatha (inyección) 5 PA, QL Repatha Pushtronex System
Repatha Pushtronex System (inyección)
5 PA, QL
Repatha SureClick
Repatha SureClick (inyección)
5 PA, QL
Vascepa
Vascepa (cápsula) 4
Welchol
Welchol (3.75gm paquete, 625mg tableta)
3
Vasodilatadores arteriales de acción directa
46
75 76
76
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Hydralazine HCl
Hydralazine HCl (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
2
Hydralazine HCl
Hydralazine HCl (20mg/ml inyección)
4
Minoxidil
Minoxidil (tableta) 2
Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directaIsosorbide Dinitrate
Isosorbide Dinitrate (tableta de liberación inmediata)
2
Isosorbide Dinitrate ER
Isosorbide Dinitrate ER (tableta de liberación prolongada)
2
Isosorbide Mononitrate
Isosorbide Mononitrate (tableta de liberación inmediata)
2
Isosorbide Mononitrate ER
Isosorbide Mononitrate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2
Minitran
Minitran (parche 24 horas)
2
Nitro-Bid
Nitro-Bid (ungüento) 4
Nitroglycerin
Nitroglycerin (0.3mg tableta sublingual, 0.4mg tableta sublingual, 0.6mg tableta sublingual)
3
Nitroglycerin
Nitroglycerin (5mg/ml inyección)
4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Nitroglycerin Lingual
Nitroglycerin Lingual (solución translingual)
1
Nitroglycerin Transdermal
Nitroglycerin Transdermal (parche 24 horas)
2
Nitrostat
Nitrostat (tableta sublingual)
3
Agentes del sistema nervioso central
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminasAmphetamine/Dextroamphetamine
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
47
76 77
77
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Amphetamine/Dextroamphetamine
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)
3 QL
Dextroamphetamine Sulfate
Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
4 QL
Dextroamphetamine Sulfate ER
Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Vyvanse
Vyvanse (10mg cápsula, 20mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula, 50mg cápsula, 60mg cápsula, 70mg cápsula, 10mg tableta masticable, 20mg tableta masticable, 30mg tableta masticable, 40mg tableta masticable, 50mg tableta masticable, 60mg tableta masticable)
4
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminasAtomoxetine
Atomoxetine (cápsula) 4 QL, ST Clonidine HCl ER
Clonidine HCl ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
4 PA
Dexmethylphenidate HCl
Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata)
3 QL
Dexmethylphenidate HCl ER
Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4
Guanfacine ER
Guanfacine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
4
48
77 78
78
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Metadate ER
Metadate ER (tableta de liberación prolongada)
4 QL
Methylphenidate HCl
Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)
3 QL
Methylphenidate HCl
Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)
4 QL
Methylphenidate HCl ER
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada, 20mg tableta de liberación prolongada)
4 QL
Agentes del sistema nervioso central, otrosNamzaric
Namzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3 PA, QL
Nuedexta
Nuedexta (cápsula) 4 PA Rilutek
Rilutek (tableta) 5
Riluzole
Riluzole (tableta) 3
Tetrabenazine
Tetrabenazine (tableta) 5 PA, QL Xenazine
Xenazine (tableta) 5 PA, QL, LA
Agentes para la fibromialgia
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Duloxetine HCl
Duloxetine HCl (20mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada)
3 QL
Lyrica
Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 225mg cápsula, 25mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 20mg/ml solución oral)
3 QL
Savella
Savella (tableta) 3
Savella Titration Pack
Savella Titration Pack 3
Agentes para la esclerosis múltipleAmpyra
Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)
5 QL
Aubagio
Aubagio (tableta) 5 QL Avonex
Avonex (inyección) 5
Avonex Pen
Avonex Pen (inyección)
5
Betaseron
Betaseron (inyección) 5
Copaxone
Copaxone (inyección) 5
Gilenya
Gilenya (cápsula) 5 QL Glatopa
Glatopa (inyección) 5
Rebif
Rebif (inyección) 5
49
78 79
79
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Rebif Rebidose
Rebif Rebidose (inyección)
5
Rebif Rebidose Titration Pack
Rebif Rebidose Titration Pack (inyección)
5
Rebif Titration Pack
Rebif Titration Pack (inyección)
5
Tecfidera
Tecfidera (cápsula de liberación retardada)
5 QL
Tecfidera Starter Pack
Tecfidera Starter Pack
5
Tysabri
Tysabri (inyección) 5 PA Zinbryta
Zinbryta (inyección) 5 PA
Agentes dentales y bucales
Agentes dentales y bucalesChlorhexidine Gluconate
Chlorhexidine Gluconate (solución)
2
Kepivance
Kepivance (inyección)
5
Periogard
Periogard (solución) 2
Pilocarpine HCl
Pilocarpine HCl (5mg tableta, 7.5mg tableta)
4
Triamcinolone in Orabase
Triamcinolone in Orabase (pasta)
3
Agentes dermatológicos
Agentes dermatológicosAcitretin
Acitretin (cápsula) 4
Adapalene
Adapalene (0.1% crema, 0.1% gel)
4
Ammonium Lactate
Ammonium Lactate (12% crema, 12% loción)
3
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Calcipotriene
Calcipotriene (0.005% crema, 0.005% solución externa)
4
Calcitriol
Calcitriol (3mcg/gm ungüento)
4
Carac
Carac (crema) 5 PA Claravis
Claravis (cápsula) 4 PA Clindamycin Phosphate
Clindamycin Phosphate (1% solución externa, 1% gel, 1% loción, 1% hisopo)
3
Clindamycin/Benzoyl Peroxide
Clindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel) (BenzaClin genérico)
4
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% loción)
4
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% crema)
3
Cortisporin
Cortisporin (0.5%-0.5% crema, 1%-0.5% ungüento)
4
Cosentyx
Cosentyx (inyección) 5 PA Cosentyx Sensoready Pen
Cosentyx Sensoready Pen (inyección)
5 PA
Diclofenac Sodium
Diclofenac Sodium (3% gel)
5 PA
Doxepin HCl
Doxepin HCl (crema) 5 PA Elidel
Elidel (crema) 4 ST
50
79 80
80
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ery
Ery (2% almohadilla) 3
Erythromycin
Erythromycin (2% solución externa)
2
Erythromycin
Erythromycin (2% gel) 4
Erythromycin/Benzoyl Peroxide
Erythromycin/Benzoyl Peroxide (gel)
4
Finacea
Finacea (15% espuma, 15% gel)
4
Fluorouracil
Fluorouracil (0.5% crema)
5
Fluorouracil
Fluorouracil (2% solución externa, 5% solución externa)
3
Fluorouracil
Fluorouracil (5% crema)
4
Imiquimod
Imiquimod (crema) 4
Methoxsalen
Methoxsalen (cápsula) 5
Mirvaso
Mirvaso (gel) 4
Oxsoralen Ultra
Oxsoralen Ultra (cápsula)
5
Picato
Picato (gel) 3
Podofilox
Podofilox (solución externa)
3
PRUDOXIN
PRUDOXIN (crema) 3 PA Regranex
Regranex (gel) 5 PA Santyl
Santyl (ungüento) 4
Selenium Sulfide
Selenium Sulfide (loción)
2
Solaraze
Solaraze (gel) 5 PA Soriatane
Soriatane (cápsula) 5
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Stelara
Stelara (130mg/26ml inyección, 45mg/0.5ml inyección, 90mg/ml inyección)
5 PA
Tacrolimus
Tacrolimus (0.03% ungüento, 0.1% ungüento)
4 ST
Tazarotene
Tazarotene (crema) 4 PA Tazorac
Tazorac (0.05% crema, 0.1% crema, 0.05% gel, 0.1% gel)
4 PA
Tretinoin
Tretinoin (0.01% gel, 0.025% gel, 0.025% crema, 0.05% crema, 0.1% crema)
4 PA
Tretinoin Microsphere
Tretinoin Microsphere (gel)
4 PA
Zyclara
Zyclara (crema) 5 PA Zyclara Pump
Zyclara Pump (crema)
5 PA
Electrolitos/minerales/metales/vitaminas
Reemplazos de electrolitos/mineralesAminosyn 7%/Electrolytes
Aminosyn 7%/Electrolytes (inyección)
4 B/D, PA
Aminosyn 8.5%/Electrolytes
Aminosyn 8.5%/Electrolytes (inyección)
4 B/D, PA
Aminosyn II
Aminosyn II (10% inyección, 7% inyección)
4 B/D, PA
51
80 81
81
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Aminosyn II 8.5%/Electrolytes
Aminosyn II 8.5%/Electrolytes (inyección)
4 B/D, PA
Aminosyn-HBC
Aminosyn-HBC (inyección)
4 B/D, PA
Aminosyn-PF
Aminosyn-PF (inyección)
4 B/D, PA
Aminosyn-RF
Aminosyn-RF (inyección)
4 B/D, PA
Carbaglu
Carbaglu (tableta) 5 LA Dextrose 10%
Dextrose 10% (inyección)
4
Dextrose 10%/NaCl 0.2%
Dextrose 10%/NaCl 0.2% (inyección)
4
Dextrose 10%/NaCl 0.45%
Dextrose 10%/NaCl 0.45% (inyección)
4
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45% (inyección)
4
Dextrose 5%
Dextrose 5% (inyección)
4
Dextrose 5%/Lactated Ringers
Dextrose 5%/Lactated Ringers (inyección)
4
Dextrose 5%/NaCl 0.2%
Dextrose 5%/NaCl 0.2% (inyección)
4
Dextrose 5%/NaCl 0.225%
Dextrose 5%/NaCl 0.225% (inyección)
4
Dextrose 5%/NaCl 0.33%
Dextrose 5%/NaCl 0.33% (inyección)
4
Dextrose 5%/NaCl 0.45%
Dextrose 5%/NaCl 0.45% (inyección)
4
Dextrose 5%/NaCl 0.9%
Dextrose 5%/NaCl 0.9% (inyección)
4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
FreAmine HBC 6.9%
FreAmine HBC 6.9% (inyección)
4 B/D, PA
HepatAmine
HepatAmine (inyección)
4 B/D, PA
Intralipid
Intralipid (inyección) 4 B/D, PA Ionosol-MB/Dextrose 5%
Ionosol-MB/Dextrose 5% (inyección)
4
Isolyte-P/Dextrose 5%
Isolyte-P/Dextrose 5% (inyección)
4
Isolyte-S
Isolyte-S (inyección) 4
KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%
KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% (inyección)
4
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% (inyección)
4
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9% (inyección)
4
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45% (inyección)
4
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9% (inyección)
4
Klor-Con 10
Klor-Con 10 (tableta de liberación prolongada)
3
Klor-Con 8
Klor-Con 8 (tableta de liberación prolongada)
3
Klor-Con M10
Klor-Con M10 (tableta de liberación prolongada)
2
52
81 82
82
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Klor-Con M15
Klor-Con M15 (tableta de liberación prolongada)
2
Klor-Con M20
Klor-Con M20 (tableta de liberación prolongada)
2
Klor-Con Sprinkle
Klor-Con Sprinkle (cápsula de liberación prolongada)
3
Lactated Ringers Irrigation
Lactated Ringers Irrigation (solución)
3
Lactated Ringers Viaflex
Lactated Ringers Viaflex (inyección)
4
Levocarnitine
Levocarnitine (1gm/10ml solución oral, 330mg tableta)
3
Magnesium Sulfate
Magnesium Sulfate (1gm/2ml-50% inyección)
4
Magnesium Sulfate
Magnesium Sulfate (5gm/10ml-50% inyección)
4
Nephramine
Nephramine (inyección)
4 B/D, PA
Normosol-M in D5W
Normosol-M in D5W (inyección)
4
Normosol-R
Normosol-R (inyección)
4
Normosol-R in D5W
Normosol-R in D5W (inyección)
4
Nutrilipid
Nutrilipid (inyección) 4 B/D, PA Physiolyte
Physiolyte (solución de irrigación)
4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Physiosol Irrigation
Physiosol Irrigation (solución)
4
Plasma-Lyte A
Plasma-Lyte A (inyección)
4
Plasma-Lyte-148
Plasma-Lyte-148 (inyección)
4
Plenamine
Plenamine (inyección) 4 B/D, PA Potassium Chloride
Potassium Chloride (10% solución oral, 20% solución oral)
3
Potassium Chloride
Potassium Chloride (10meq/100ml inyección, 20meq/100ml inyección, 40meq/100ml inyección)
4 B/D, PA
Potassium Chloride
Potassium Chloride (2meq/ml inyección)
4 B/D, PA
Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.33%
Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.33% (inyección)
4
Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.45%
Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.45% (inyección)
4
Potassium Chloride 0.22% D5W/NaCl 0.45%
Potassium Chloride 0.22% D5W/NaCl 0.45% (inyección)
4
Potassium Chloride ER
Potassium Chloride ER (10meq cápsula de liberación prolongada, 8meq cápsula de liberación prolongada)
3
53
82 83
83
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Potassium Chloride ER
Potassium Chloride ER (10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada)
2
Potassium Chloride ER
Potassium Chloride ER (20meq tableta de liberación prolongada)
2
Potassium Chloride/Dextrose
Potassium Chloride/Dextrose (inyección)
4 B/D, PA
Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers
Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers (inyección)
4
Potassium Chloride/Sodium Chloride
Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.45% inyección)
4 B/D, PA
Potassium Chloride/Sodium Chloride
Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.9% inyección, 40meq/L-0.9% inyección)
4 B/D, PA
Potassium Citrate ER
Potassium Citrate ER (tableta de liberación prolongada)
3
Premasol
Premasol (inyección) 4 B/D, PA Procalamine
Procalamine (inyección)
4 B/D, PA
Prosol
Prosol (inyección) 4 B/D, PA Ringers Injection
Ringers Injection 4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ringers Irrigation
Ringers Irrigation (solución)
3
Sodium Chloride
Sodium Chloride (0.9% inyección, 2.5meq/ml inyección)
4
Sodium Chloride
Sodium Chloride (2.5meq/ml inyección, 3% inyección, 5% inyección)
4 B/D, PA
Sodium Chloride 0.45%
Sodium Chloride 0.45% (inyección)
4
Sodium Chloride 0.9%
Sodium Chloride 0.9% (solución de irrigación)
3
Sodium Fluoride
Sodium Fluoride (tableta)
2
Sodium Lactate
Sodium Lactate (inyección)
4
TPN Electrolytes
TPN Electrolytes (inyección)
4
Travasol
Travasol (inyección) 4 B/D, PA Trophamine
Trophamine (10% inyección)
4 B/D, PA
Modificadores de electrolitos/minerales/metalesChemet
Chemet (cápsula) 5
Exjade
Exjade (tableta soluble)
5 PA
Ferriprox
Ferriprox (100mg/ml solución oral, 500mg tableta)
5 PA
Jadenu
Jadenu (tableta) 5 PA
54
83 84
84
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Jadenu Sprinkle
Jadenu Sprinkle (paquete)
5 PA
Kionex
Kionex (polvo) 3
Samsca
Samsca (tableta) 5 PA, QL Sodium Polystyrene Sulfonate
Sodium Polystyrene Sulfonate (suspensión)
3
SPS
SPS (suspensión) 3
Syprine
Syprine (cápsula) 5 PA, QL
Aglutinantes de fosfatoAuryxia
Auryxia (tableta) 5
Calcium Acetate
Calcium Acetate (667mg cápsula, 667mg tableta)
3
Eliphos
Eliphos (tableta) 4
Fosrenol
Fosrenol (1000mg paquete, 750mg paquete, 1000mg tableta masticable, 500mg tableta masticable, 750mg tableta masticable)
5
Phoslyra
Phoslyra (solución oral)
3
Renagel
Renagel (tableta) 3 ST Renvela
Renvela (0.8gm paquete, 2.4gm paquete, 800mg tableta)
3
Velphoro
Velphoro (tableta masticable)
5
VitaminasVP-PNV-DHA
VP-PNV-DHA (cápsula) 2
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Agentes gastrointestinales
Antiespasmódicos, gastrointestinalesAtropine Sulfate
Atropine Sulfate (inyección)
4
Cuvposa
Cuvposa (solución oral)
4
Dicyclomine HCl
Dicyclomine HCl (10mg cápsula, 10mg/5ml solución oral, 20mg tableta)
2
Glycopyrrolate
Glycopyrrolate (4mg/20ml inyección)
4
Methscopolamine Bromide
Methscopolamine Bromide (tableta)
4
Agentes gastrointestinales, otrosChenodal
Chenodal (tableta) 5
Cromolyn Sodium
Cromolyn Sodium (100mg/5ml concentrado)
4
Diphenoxylate/Atropine
Diphenoxylate/Atropine (2.5mg-0.025mg tableta, 2.5mg-0.025mg/5ml líquido)
4
Gattex
Gattex (inyección) 5 PA Loperamide HCl
Loperamide HCl (cápsula)
2
Myalept
Myalept (inyección) 5 PA Relistor
Relistor (12mg/0.6ml inyección, 8mg/0.4ml inyección)
5 PA
55
84 85
85
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Serostim
Serostim (inyección) 5 PA Ursodiol
Ursodiol (250mg tableta, 500mg tableta)
4
Ursodiol
Ursodiol (300mg cápsula)
3
Zorbtive
Zorbtive (inyección) 5 PA
Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2)Cimetidine
Cimetidine (tableta) 2
Cimetidine HCl
Cimetidine HCl (solución oral)
2
Famotidine
Famotidine (20mg tableta, 40mg tableta)
2
Famotidine
Famotidine (20mg/2ml inyección, 40mg/5ml suspensión)
4
Famotidine Premixed
Famotidine Premixed (inyección)
4
Ranitidine HCl
Ranitidine HCl (150mg tableta, 300mg tableta)
2
Ranitidine HCl
Ranitidine HCl (50mg/2ml inyección, 75mg/5ml jarabe)
4
Agentes para el síndrome del colon irritableAlosetron HCl
Alosetron HCl (tableta) 5 PA Amitiza
Amitiza (cápsula) 3 QL Linzess
Linzess (cápsula) 3 QL Lotronex
Lotronex (tableta) 5 PA Xifaxan
Xifaxan (tableta) 5 PA
Laxantes
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Constulose
Constulose (solución oral)
2
Enulose
Enulose (solución oral) 2
GaviLyte-C
GaviLyte-C (solución oral)
2
GaviLyte-G
GaviLyte-G (solución oral)
2
GaviLyte-H
GaviLyte-H (paquete) 3
GaviLyte-N/Flavor Pack
GaviLyte-N/Flavor Pack (solución oral)
1
Generlac
Generlac (solución oral)
2
Lactulose
Lactulose (solución oral)
2
PEG-3350/Electrolytes
PEG-3350/Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico)
3
PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl
PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico)
3
Polyethylene Glycol 3350 Powder
Polyethylene Glycol 3350 Powder (MiraLAX genérico)
2
Suprep Bowel Prep Kit
Suprep Bowel Prep Kit (solución oral)
3
TriLyte
TriLyte (solución oral) 1
ProtectoresCarafate
Carafate (1gm/10ml suspensión)
4
Misoprostol
Misoprostol (tableta) 3
56
85 86
86
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Sucralfate
Sucralfate (tableta) 2
Inhibidores de la bomba de protonesDexilant
Dexilant (cápsula de liberación retardada)
4 QL
Esomeprazole Magnesium
Esomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)
3 QL
Esomeprazole Sodium
Esomeprazole Sodium (inyección)
4
Nexium
Nexium (10mg paquete, 2.5mg paquete, 20mg paquete, 40mg paquete, 5mg paquete)
3
Nexium
Nexium (20mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)
3 QL
Omeprazole
Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)
2 QL
Omeprazole
Omeprazole (20mg cápsula de liberación retardada)
2
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Pantoprazole Sodium
Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada, 40mg tableta de liberación retardada)
1 QL
Prilosec
Prilosec (paquete) 4 PA
Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento
Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamientoAdagen
Adagen (inyección) 5 LA Aldurazyme
Aldurazyme (inyección)
5
Aralast NP
Aralast NP (inyección)
5 PA, LA
Buphenyl
Buphenyl (3gm/tsp polvo, 500mg tableta)
5
Cerezyme
Cerezyme (inyección) 5 PA Cholbam
Cholbam (cápsula) 5 PA Creon
Creon (cápsula de liberación retardada)
3
Cystadane
Cystadane (polvo) 5
Cystagon
Cystagon (cápsula) 4 LA Elaprase
Elaprase (inyección) 5
Elelyso
Elelyso (inyección) 5 PA, LA Exondys 51
Exondys 51 (inyección)
5 PA, LA
Fabrazyme
Fabrazyme (inyección)
5
Glassia
Glassia (inyección) 5 PA, LA Kanuma
Kanuma (inyección) 5 PA
57
86 87
87
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Kuvan
Kuvan (100mg paquete, 500mg paquete, 100mg tableta soluble)
5
Lumizyme
Lumizyme (inyección) 5
Naglazyme
Naglazyme (inyección)
5
Ocaliva
Ocaliva (tableta) 5 PA, QL Orfadin
Orfadin (10mg cápsula, 2mg cápsula, 5mg cápsula, 4mg/ml suspensión)
5 LA
Procysbi
Procysbi (cápsula de liberación retardada)
5
Prolastin-C
Prolastin-C (inyección)
5 PA, LA
RAVICTI
RAVICTI (líquido) 5 QL Sodium Phenylbutyrate
Sodium Phenylbutyrate (polvo)
5
Strensiq
Strensiq (inyección) 5 PA, LA Sucraid
Sucraid (solución oral)
5 LA
VPRIV
VPRIV (inyección) 5 PA Zavesca
Zavesca (cápsula) 5 PA, LA Zemaira
Zemaira (inyección) 5 PA, LA Zenpep
Zenpep (cápsula de liberación retardada)
3
Agentes genitourinarios
Antiespasmódicos, urinarios
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Myrbetriq
Myrbetriq (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3
Oxybutynin Chloride
Oxybutynin Chloride (5mg tableta de liberación inmediata, 5mg/5ml jarabe)
2
Oxybutynin Chloride ER
Oxybutynin Chloride ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Vesicare
Vesicare (tableta) 3 QL
Agentes para la hipertrofia prostática benignaAlfuzosin HCl ER
Alfuzosin HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2
Finasteride
Finasteride (5mg tableta) (Proscar genérico)
1
Rapaflo
Rapaflo (cápsula) 3 QL Tamsulosin HCl
Tamsulosin HCl (cápsula)
1
Terazosin HCl
Terazosin HCl (cápsula)
2
Agentes genitourinarios, otrosBethanechol Chloride
Bethanechol Chloride (tableta)
2
Cuprimine
Cuprimine (cápsula) 5 PA Depen Titratabs
Depen Titratabs (tableta)
5
Elmiron
Elmiron (cápsula) 4
Lithostat
Lithostat (tableta) 5
58
87 88
88
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)Ala-Cort
Ala-Cort (crema) 2
Alclometasone Dipropionate
Alclometasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% ungüento)
3
Augmented Betamethasone Dipropionate
Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% loción, 0.05% ungüento)
3
Betamethasone Dipropionate
Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% loción, 0.05% ungüento)
4
Betamethasone Valerate
Betamethasone Valerate (0.1% crema, 0.1% loción, 0.1% ungüento)
4
Clobetasol Propionate
Clobetasol Propionate (0.05% solución externa)
3
Clobetasol Propionate
Clobetasol Propionate (0.05% gel, 0.05% ungüento, 0.05% champú)
4
Clobetasol Propionate E
Clobetasol Propionate E (crema)
4
Cordran
Cordran (cinta) 4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Cormax Scalp Application
Cormax Scalp Application (solución externa)
3
Cortisone Acetate
Cortisone Acetate (tableta)
4
Depo-Medrol
Depo-Medrol (20mg/ml inyección)
4
Desonide
Desonide (0.05% ungüento)
4
Desoximetasone
Desoximetasone (0.05% crema, 0.25% crema)
4
Dexamethasone
Dexamethasone (0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 0.5mg/5ml tónico)
2
Dexamethasone Intensol
Dexamethasone Intensol (1mg/ml concentrado)
2
Dexamethasone Sodium Phosphate
Dexamethasone Sodium Phosphate (10mg/ml inyección, 120mg/30ml inyección)
4
Fludrocortisone Acetate
Fludrocortisone Acetate (tableta)
2
59
88 89
89
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Fluocinolone Acetonide
Fluocinolone Acetonide (0.01% crema, 0.025% crema, 0.01% solución externa, 0.025% ungüento)
4
Fluocinolone Acetonide Body
Fluocinolone Acetonide Body (aceite)
4
Fluocinonide
Fluocinonide (0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento)
3
Fluocinonide-E
Fluocinonide-E (crema)
3
Fluticasone Propionate
Fluticasone Propionate (0.005% ungüento, 0.05% crema)
3
Halobetasol Propionate
Halobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% ungüento)
4
Hydrocortisone
Hydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 1% ungüento, 2.5% ungüento)
2
Hydrocortisone
Hydrocortisone (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 2.5% loción)
3
Hydrocortisone Butyrate
Hydrocortisone Butyrate (0.1% ungüento)
3
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Hydrocortisone Valerate
Hydrocortisone Valerate (0.2% crema, 0.2% ungüento)
4
Kenalog-10
Kenalog-10 (inyección)
4
Kenalog-40
Kenalog-40 (inyección)
4
Methylprednisolone
Methylprednisolone (tableta)
2
Methylprednisolone Acetate
Methylprednisolone Acetate (inyección)
4
Methylprednisolone Dose Pack
Methylprednisolone Dose Pack (tableta, paquete de tratamiento)
2
Methylprednisolone Sodium Succinate
Methylprednisolone Sodium Succinate (inyección)
4
Mometasone Furoate
Mometasone Furoate (0.1% crema, 0.1% solución externa, 0.1% ungüento)
3
Prednicarbate
Prednicarbate (0.1% crema)
4
Prednicarbate
Prednicarbate (0.1% ungüento)
4
Prednisolone Sodium Phosphate
Prednisolone Sodium Phosphate (10mg/5ml solución oral, 15mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral, 25mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)
2
60
89 90
90
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Prednisone
Prednisone (10mg tableta, paquete de tratamiento, 5mg tableta, paquete de tratamiento, 10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 50mg tableta, 5mg tableta)
1
Prednisone
Prednisone (5mg/5ml solución oral)
2
Prednisone Intensol
Prednisone Intensol (5mg/ml concentrado)
2
Solu-Cortef
Solu-Cortef (inyección)
4
Solu-Medrol
Solu-Medrol (2gm inyección)
4
Triamcinolone Acetonide
Triamcinolone Acetonide (0.025% crema, 0.1% crema, 0.5% crema, 0.025% ungüento, 0.1% ungüento, 0.5% ungüento)
2
Triamcinolone Acetonide
Triamcinolone Acetonide (0.025% loción, 0.1% loción)
3
Triderm
Triderm (crema) 2
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Chorionic Gonadotropin
Chorionic Gonadotropin (inyección)
4 PA
Desmopressin Acetate
Desmopressin Acetate (0.01% solución sonda nasal rinal)
3
Desmopressin Acetate
Desmopressin Acetate (0.01% solución para atomizador nasal, 4mcg/ml inyección)
4
Desmopressin Acetate
Desmopressin Acetate (0.1mg tableta, 0.2mg tableta)
3
Genotropin
Genotropin (12mg inyección, 5mg inyección)
5 PA
Genotropin Miniquick
Genotropin Miniquick (0.2mg inyección)
4 PA
Genotropin Miniquick
Genotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección)
5 PA
Humatrope
Humatrope (inyección)
5 PA
Humatrope Combo Pack
Humatrope Combo Pack (inyección)
5 PA
Increlex
Increlex (inyección) 5 PA
61
90 91
91
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Norditropin FlexPro
Norditropin FlexPro (inyección)
5 PA
Novarel
Novarel (inyección) 4 PA Nutropin AQ
Nutropin AQ (inyección)
5 PA
Pregnyl w/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl
Pregnyl w/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl (inyección)
4 PA
Saizen
Saizen (inyección) 5 PA Zomacton
Zomacton (10mg inyección)
5 PA
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)Korlym
Korlym (tableta) 5 PA, QL
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas/modificadores sexuales)
AndrógenosAnadrol-50
Anadrol-50 (tableta) 5 PA Androderm
Androderm (parche 24 horas)
3 QL
AndroGel
AndroGel (1.62% gel en paquete)
3
AndroGel Pump
AndroGel Pump (1.62% gel)
3
Danazol
Danazol (cápsula) 4
Oxandrolone
Oxandrolone (10mg tableta)
4 PA, QL
Oxandrolone
Oxandrolone (2.5mg tableta)
3 PA, QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Testosterone Cypionate
Testosterone Cypionate (inyección)
4
Testosterone Enanthate
Testosterone Enanthate (inyección)
4
EstrógenosAlyacen 1/35
Alyacen 1/35 (tableta) 4
Amethia
Amethia (tableta) 4
Amethia Lo
Amethia Lo (tableta) 4
Apri
Apri (tableta) 4
Aranelle
Aranelle (tableta) 4
Ashlyna
Ashlyna (tableta) 4
Aubra
Aubra (tableta) 4
Aviane
Aviane (tableta) 4
Balziva
Balziva (tableta) 4
Bekyree
Bekyree (tableta) 4
Blisovi 24 Fe
Blisovi 24 Fe (tableta) 4
Blisovi Fe 1.5/30
Blisovi Fe 1.5/30 (tableta)
4
Blisovi Fe 1/20
Blisovi Fe 1/20 (tableta)
4
Briellyn
Briellyn (tableta) 4
Camrese Lo
Camrese Lo (tableta) 4
Caziant
Caziant (tableta) 4
Climara Pro
Climara Pro (parche semanal)
4
Cryselle-28
Cryselle-28 (tableta) 4
Cyclafem
Cyclafem (tableta) 4
Delyla
Delyla (tableta) 4
Depo-Estradiol
Depo-Estradiol (inyección)
4
62
91 92
92
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Desogestrel/Ethinyl Estradiol
Desogestrel/Ethinyl Estradiol (tableta)
4
Drospirenone/Ethinyl Estradiol
Drospirenone/Ethinyl Estradiol (tableta)
4
Duavee
Duavee (tableta) 4
Elestrin
Elestrin (gel) 4
Emoquette
Emoquette (tableta) 4
Enpresse-28
Enpresse-28 (tableta) 4
Estrace
Estrace (0.1mg/gm crema)
4
Estradiol
Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)
3 QL
Estradiol
Estradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) (Estrace genérico)
3
Estradiol Valerate
Estradiol Valerate (inyección)
4
Estring
Estring (anillo) 4
Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol
Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol (tableta)
4
Falmina
Falmina (tableta) 4
Femring
Femring (anillo) 4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Femynor
Femynor (tableta) 4
Gianvi
Gianvi (tableta) 4
Gildagia
Gildagia (tableta) 4
Introvale
Introvale (tableta) 4
Jinteli
Jinteli (tableta) 4
Juleber
Juleber (tableta) 4
Junel 1.5/30
Junel 1.5/30 (tableta) 4
Junel 1/20
Junel 1/20 (tableta) 4
Junel Fe 1.5/30
Junel Fe 1.5/30 (tableta)
4
Junel Fe 1/20
Junel Fe 1/20 (tableta) 4
Junel Fe 24
Junel Fe 24 (tableta) 4
Kaitlib Fe
Kaitlib Fe (tableta masticable)
4
Kariva
Kariva (tableta) 4
Kelnor 1/35
Kelnor 1/35 (tableta) 4
Kimidess
Kimidess (tableta) 4
LARIN 1.5/30
LARIN 1.5/30 (tableta) 4
LARIN 1/20
LARIN 1/20 (tableta) 4
LARIN Fe 1.5/30
LARIN Fe 1.5/30 (tableta)
4
LARIN Fe 1/20
LARIN Fe 1/20 (tableta)
4
Larissia
Larissia (tableta) 4
Layolis Fe
Layolis Fe (tableta masticable)
4
Leena
Leena (tableta) 4
Lessina
Lessina (tableta) 4
Levonest
Levonest (tableta) 4
63
92 93
93
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol
Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol (tableta)
4
Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol
Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol (tableta)
4
Levora 0.15/30-28
Levora 0.15/30-28 (tableta)
4
Lomedia 24 Fe
Lomedia 24 Fe (tableta)
4
Loryna
Loryna (tableta) 4
Low-Ogestrel
Low-Ogestrel (tableta) 4
Lutera
Lutera (tableta) 4
Marlissa
Marlissa (tableta) 4
Menest
Menest (tableta) 3
Mibelas 24 Fe
Mibelas 24 Fe (tableta masticable)
4
Microgestin 1.5/30
Microgestin 1.5/30 (tableta)
4
Microgestin 1/20
Microgestin 1/20 (tableta)
4
Microgestin Fe
Microgestin Fe (tableta)
4
Microgestin Fe 1.5/30
Microgestin Fe 1.5/30 (tableta)
4
MonoNessa
MonoNessa (tableta) 4
Necon 0.5/35-28
Necon 0.5/35-28 (tableta)
4
Necon 1/50-28
Necon 1/50-28 (tableta)
4
Necon 10/11-28
Necon 10/11-28 (tableta)
4
Necon 7/7/7
Necon 7/7/7 (tableta) 4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Nikki
Nikki (tableta) 4
Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate
Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (0.8mg-25mcg tableta masticable)
4
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol (20mcg-1mg tableta)
4
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (20mcg-75mg-1mg tableta masticable)
4
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta)
4
Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate
Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (0.4mg-35mcg tableta masticable)
4
Norgestimate/Ethinyl Estradiol
Norgestimate/Ethinyl Estradiol (tableta)
4
Nortrel 0.5/35
Nortrel 0.5/35 (28) (tableta)
4
Nortrel 1/35
Nortrel 1/35 (tableta) 4
Nortrel 7/7/7
Nortrel 7/7/7 (tableta) 4
NuvaRing
NuvaRing (anillo) 4
Ocella
Ocella (tableta) 4
64
93 94
94
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ogestrel
Ogestrel (tableta) 4
Orsythia
Orsythia (tableta) 4
Pimtrea
Pimtrea (tableta) 4
Pirmella 1/35
Pirmella 1/35 (tableta) 4
Portia-28
Portia-28 (tableta) 4
Premarin
Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)
4 QL
Premarin
Premarin (crema vaginal)
3
Premphase
Premphase (tableta) 4 QL Prempro
Prempro (tableta) 4 QL Previfem
Previfem (tableta) 4
Quasense
Quasense (tableta) 4
Reclipsen
Reclipsen (tableta) 4
Setlakin
Setlakin (tableta) 4
Sprintec 28
Sprintec 28 (tableta) 4
Sronyx
Sronyx (tableta) 4
Tarina Fe 1/20
Tarina Fe 1/20 (tableta)
4
Tri-Legest Fe
Tri-Legest Fe (tableta) 4
Tri-Lo-Estarylla
Tri-Lo-Estarylla (tableta)
4
Tri-Lo-Sprintec
Tri-Lo-Sprintec (tableta)
4
Tri-Previfem
Tri-Previfem (tableta) 4
Tri-Sprintec
Tri-Sprintec (tableta) 4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Trinessa
Trinessa (tableta) 4
Trivora-28
Trivora-28 (tableta) 4
Velivet
Velivet (tableta) 4
Vestura
Vestura (tableta) 4
Vienva
Vienva (tableta) 4
Vyfemla
Vyfemla (tableta) 4
WYMZYA Fe
WYMZYA Fe (tableta masticable)
4
Xulane
Xulane (parche semanal)
4
Yuvafem
Yuvafem (tableta) 4 QL Zarah
Zarah (tableta) 4
Zenchent
Zenchent (tableta) 4
Zenchent Fe
Zenchent Fe (tableta masticable)
4
Zovia 1/35E
Zovia 1/35E (tableta) 4
Zovia 1/50E
Zovia 1/50E (tableta) 4
ProgestinasCamila
Camila (tableta) 3
Crinone
Crinone (gel) 4 PA Deblitane
Deblitane (tableta) 3
Depo-Provera
Depo-Provera (inyección)
4
Errin
Errin (tableta) 3
Hydroxyprogesterone Caproate
Hydroxyprogesterone Caproate (inyección)
5 PA
Jolivette
Jolivette (tableta) 3
Lyza
Lyza (tableta) 3
Makena
Makena (inyección) 5 PA
65
94 95
95
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Medroxyprogesterone Acetate
Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)
2
Medroxyprogesterone Acetate
Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml inyección)
4
Megace ES
Megace ES (suspensión)
5
Megestrol Acetate
Megestrol Acetate (20mg tableta, 40mg tableta, 40mg/ml suspensión)
3
Megestrol Acetate
Megestrol Acetate (625mg/5ml suspensión)
4
Nora-BE
Nora-BE (tableta) 3
Norethindrone
Norethindrone (0.35mg tableta)
3
Norethindrone Acetate
Norethindrone Acetate (5mg tableta)
2
Norlyroc
Norlyroc (tableta) 3
Progesterone
Progesterone (cápsula)
2
Sharobel
Sharobel (tableta) 3
Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivoRaloxifene HCl
Raloxifene HCl (tableta)
3 QL
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Levothyroxine Sodium
Levothyroxine Sodium (100mcg inyección)
5
Levothyroxine Sodium
Levothyroxine Sodium (100mcg tableta, 112mcg tableta, 125mcg tableta, 137mcg tableta, 150mcg tableta, 175mcg tableta, 200mcg tableta, 25mcg tableta, 300mcg tableta, 50mcg tableta, 75mcg tableta, 88mcg tableta)
1
Levoxyl
Levoxyl (tableta) 3
Liothyronine Sodium
Liothyronine Sodium (10mcg/ml inyección)
4
Liothyronine Sodium
Liothyronine Sodium (25mcg tableta, 50mcg tableta, 5mcg tableta)
2
Synthroid
Synthroid (tableta) 3
Unithroid
Unithroid (tableta) 3
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)Lysodren
Lysodren (tableta) 3
Agentes hormonales, supresores (pituitaria)
Agentes hormonales, supresores (pituitaria)Cabergoline
Cabergoline (tableta) 3
Egrifta
Egrifta (inyección) 5 PA
66
95 96
96
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Firmagon
Firmagon (120mg inyección)
5 PA
Firmagon
Firmagon (80mg inyección)
4 PA
Leuprolide Acetate
Leuprolide Acetate (inyección)
4 PA
Lupaneta Pack
Lupaneta Pack (paquete)
5 PA
Lupron Depot
Lupron Depot (1 mes) (inyección)
5 PA
Lupron Depot
Lupron Depot (3 meses) (inyección)
5 PA
Lupron Depot
Lupron Depot (4 meses) (inyección)
5 PA
Lupron Depot
Lupron Depot (6 meses) (inyección)
5 PA
Lupron Depot-Ped
Lupron Depot-Ped (1 mes) (inyección)
5 PA
Octreotide Acetate
Octreotide Acetate (inyección)
4 PA
Sandostatin LAR Depot
Sandostatin LAR Depot (inyección)
5 PA
Signifor
Signifor (inyección) 5 PA Somatuline Depot
Somatuline Depot (inyección)
5 PA
Somavert
Somavert (inyección) 5 PA, QL Synarel
Synarel (solución nasal)
5
Trelstar Mixject
Trelstar Mixject (inyección)
5 PA
Agentes hormonales, supresores (tiroides)
Agentes antitiroideos
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Methimazole
Methimazole (tableta) 2
Propylthiouracil
Propylthiouracil (tableta)
2
Agentes inmunológicos
Agentes para el angioedemaBerinert
Berinert (inyección) 5 PA, LA Cinryze
Cinryze (inyección) 5 PA, LA Firazyr
Firazyr (inyección) 5 PA, QL Ruconest
Ruconest (inyección) 5 PA
Supresores inmunológicosAzathioprine
Azathioprine (100mg inyección)
5 B/D, PA
Azathioprine
Azathioprine (50mg tableta)
2 B/D, PA
Cellcept
Cellcept (200mg/ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg tableta)
5 PA
Cimzia
Cimzia (inyección) 5 PA Cyclosporine
Cyclosporine (100mg cápsula, 25mg cápsula)
3 B/D, PA
Cyclosporine
Cyclosporine (50mg/ml inyección)
4
Cyclosporine Modified
Cyclosporine Modified (100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral)
3 B/D, PA
Enbrel
Enbrel (inyección) 5 PA Enbrel SureClick
Enbrel SureClick (inyección)
5 PA
67
96 97
97
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Gengraf
Gengraf (100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral)
3 B/D, PA
Humira
Humira (inyección) 5 PA Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack
Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack (inyección)
5 PA
Humira Pen
Humira Pen (inyección)
5 PA
Humira Pen Crohns Disease Starter Pack
Humira Pen Crohns Disease Starter Pack (inyección)
5 PA
Humira Pen-Psoriasis Starter
Humira Pen-Psoriasis Starter (inyección)
5 PA
Kineret
Kineret (inyección) 5 PA Methotrexate
Methotrexate (tableta) 2
Methotrexate Sodium
Methotrexate Sodium (1gm inyección, 1gm/40ml inyección, 50mg/2ml inyección)
4
Methotrexate Sodium
Methotrexate Sodium (50mg/2ml inyección)
4
Mycophenolate Mofetil
Mycophenolate Mofetil (200mg/ml suspensión)
5 PA
Mycophenolate Mofetil
Mycophenolate Mofetil (250mg cápsula, 500mg tableta)
3 PA
Mycophenolate Mofetil
Mycophenolate Mofetil (500mg inyección)
4 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Mycophenolic Acid DR
Mycophenolic Acid DR (tableta de liberación retardada)
4 B/D, PA
Nulojix
Nulojix (inyección) 5 PA Orencia
Orencia (125mg/ml inyección, 50mg/0.4ml inyección, 87.5mg/0.7ml inyección, 250mg inyección)
5 PA
Orencia Clickject
Orencia Clickject (inyección)
5 PA
Prograf
Prograf (5mg/ml inyección)
4 PA
Rapamune
Rapamune (1mg tableta, 2mg tableta, 1mg/ml solución oral)
5 B/D, PA
Remicade
Remicade (inyección) 5 PA Sandimmune
Sandimmune (100mg cápsula)
5 B/D, PA
Sandimmune
Sandimmune (100mg/ml solución oral)
4 B/D, PA
Simponi
Simponi (inyección) 5 PA Simponi Aria
Simponi Aria (inyección)
5 PA
Sirolimus
Sirolimus (tableta) 4 B/D, PA Tacrolimus
Tacrolimus (0.5mg cápsula, 1mg cápsula, 5mg cápsula)
3 PA
Torisel
Torisel (inyección) 5
68
97 98
98
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Trexall
Trexall (tableta) 4
Xeljanz
Xeljanz (tableta) 5 PA, QL Xeljanz XR
Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
5 PA, QL
Zortress
Zortress (tableta) 5 PA
Agentes de inmunización, pasivosAtgam
Atgam (inyección) 5
BIVIGAM
BIVIGAM (inyección) 5 PA Carimune Nanofiltered
Carimune Nanofiltered (inyección)
5 PA
Flebogamma DIF
Flebogamma DIF (inyección)
5 PA
Gamastan S/D
Gamastan S/D (inyección)
3 PA
Gammagard Liquid
Gammagard Liquid (inyección)
5 PA
Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml
Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml (inyección)
5 PA
Gammaked
Gammaked (inyección)
5 PA
Gammaplex
Gammaplex (inyección)
5 PA
Gamunex-C
Gamunex-C (inyección)
5 PA
Octagam
Octagam (inyección) 5 PA Privigen
Privigen (inyección) 5 PA Thymoglobulin
Thymoglobulin (inyección)
5
Varizig
Varizig (inyección) 3
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
InmunomoduladoresActemra
Actemra (162mg/0.9ml inyección, 200mg/10ml inyección, 400mg/20ml inyección)
5 PA
Actemra
Actemra (80mg/4ml inyección)
4 PA
Actimmune
Actimmune (inyección)
5
Arcalyst
Arcalyst (inyección) 5 PA, LA Benlysta
Benlysta (inyección) 5 PA Ilaris
Ilaris (inyección) 5 PA, QL, LA Leflunomide
Leflunomide (tableta) 2
Otezla
Otezla (tableta, paquete de tratamiento, 30mg tableta)
5 PA
Ridaura
Ridaura (cápsula) 5
Simulect
Simulect (inyección) 5
Sylvant
Sylvant (inyección) 5 PA Synagis
Synagis (inyección) 5 PA Xolair
Xolair (inyección) 5 PA
VacunasActHIB
ActHIB (inyección) 3
Adacel
Adacel (inyección) 3
BCG Vaccine
BCG Vaccine (inyección)
3
Bexsero
Bexsero (inyección) 3
Boostrix
Boostrix (inyección) 3
Daptacel
Daptacel (inyección) 3
69
98 99
99
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric
Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric (inyección)
3
Engerix-B
Engerix-B (inyección) 3 B/D, PA Gardasil 9
Gardasil 9 (inyección) 3
Havrix
Havrix (inyección) 3
Hiberix
Hiberix (inyección) 3
Imovax Rabies
Imovax Rabies (H.D.C.V.) (inyección)
3 B/D, PA
Infanrix
Infanrix (inyección) 3
IPOL Inactivated IPV
IPOL Inactivated IPV (inyección)
3
Ixiaro
Ixiaro (inyección) 3
Kinrix
Kinrix (inyección) 3
M-M-R II
M-M-R II (inyección) 3
Menactra
Menactra (inyección) 3
Menomune-A/C/Y/W-135
Menomune-A/C/Y/W-135 (inyección)
3
Menveo
Menveo (inyección) 3
Pediarix
Pediarix (inyección) 3
Pedvax HIB
Pedvax HIB (inyección)
3
ProQuad
ProQuad (inyección) 3
Quadracel
Quadracel (inyección) 3
Rabavert
Rabavert (inyección) 3 B/D, PA Recombivax HB
Recombivax HB (inyección)
3 B/D, PA
Rotarix
Rotarix (suspensión) 3
RotaTeq
RotaTeq (solución oral)
3
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Tenivac
Tenivac (inyección) 3
Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult
Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult (inyección)
3
Trumenba
Trumenba (inyección) 3
Twinrix
Twinrix (inyección) 3
Typhim Vi
Typhim Vi (inyección) 3
VAQTA
VAQTA (inyección) 3
Varivax
Varivax (inyección) 3
YF-Vax
YF-Vax (inyección) 3
Zostavax
Zostavax (inyección) 3 PA
Agentes para las enfermedades inflamatorias intestinales
AminosalicilatosApriso
Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Balsalazide Disodium
Balsalazide Disodium (cápsula)
4
Canasa
Canasa (supositorio) 5
Dipentum
Dipentum (cápsula) 5
Lialda
Lialda (tableta de partículas de liberación retardada)
3 QL
Mesalamine
Mesalamine (paquete) 4
Pentasa
Pentasa (cápsula de liberación prolongada)
4 QL
sfRowasa
sfRowasa (enema) 5 QL
Glucocorticoides
70
99 100
100
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Budesonide
Budesonide (3mg cápsula de liberación retardada)
4
Colocort
Colocort (enema) 4
Entocort EC
Entocort EC (cápsula de liberación retardada)
5
Hydrocortisone
Hydrocortisone (100mg/60ml enema)
4
Procto-Med HC
Procto-Med HC (crema)
2
Procto-Pak
Procto-Pak (crema) 2
Proctosol HC
Proctosol HC (crema) 2
Proctozone-HC
Proctozone-HC (crema)
2
Uceris
Uceris (9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
5 ST
SulfonamidasSulfasalazine
Sulfasalazine (500mg tableta de liberación retardada, 500mg tableta de liberación inmediata)
2
Agentes para la osteopatía metabólica
Agentes para la osteopatía metabólicaAlendronate Sodium
Alendronate Sodium (10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Alendronate Sodium
Alendronate Sodium (70mg/75ml solución oral)
4
Binosto
Binosto (tableta efervescente)
4 QL
Calcitonin-Salmon
Calcitonin-Salmon (solución nasal)
3 QL
Calcitriol
Calcitriol (0.25mcg cápsula, 0.5mcg cápsula, 1mcg/ml solución oral)
2 B/D, PA
Calcitriol
Calcitriol (1mcg/ml inyección)
4 B/D, PA
Doxercalciferol
Doxercalciferol (0.5mcg cápsula, 1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula)
4 B/D, PA, QL
Doxercalciferol
Doxercalciferol (4mcg/2ml inyección)
4 B/D, PA
Etidronate Disodium
Etidronate Disodium (tableta)
4
Forteo
Forteo (inyección) 5 PA, QL Ibandronate Sodium
Ibandronate Sodium (150mg tableta)
3 QL
Ibandronate Sodium
Ibandronate Sodium (3mg/3ml inyección)
4 B/D, PA
Miacalcin
Miacalcin (200 unidades/ml inyección)
5 PA
Natpara
Natpara (inyección) 5 PA Pamidronate Disodium
Pamidronate Disodium (inyección)
4 B/D, PA
71
100 101
101
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Paricalcitol
Paricalcitol (1mcg cápsula, 2mcg cápsula)
4 B/D, PA, QL
Paricalcitol
Paricalcitol (2mcg/ml inyección, 5mcg/ml inyección, 4mcg cápsula)
4 B/D, PA
Prolia
Prolia (inyección) 4
Risedronate Sodium
Risedronate Sodium (tableta)
3 QL
Sensipar
Sensipar (30mg tableta)
3 QL
Sensipar
Sensipar (60mg tableta, 90mg tableta)
5 QL
Tymlos
Tymlos (inyección) 5 PA, QL Xgeva
Xgeva (inyección) 5 PA Zoledronic Acid
Zoledronic Acid (4mg/5ml inyección)
4 B/D, PA
Zoledronic Acid
Zoledronic Acid (5mg/100ml inyección)
4 PA
Zometa
Zometa (inyección) 5 B/D, PA
Agentes terapéuticos varios
Agentes terapéuticos variosAlcohol Prep Pads
Alcohol Prep Pads 3
Botox
Botox (inyección) 4 PA, QL Fomepizole
Fomepizole (inyección)
5
Gauze
Gauze (2X2 no medicinal)
3
Insulin Syringes, Needles
Insulin Syringes, Needles
3
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Sterile Water Irrigation
Sterile Water Irrigation (solución)
3
Agentes oftálmicos
Agentes oftálmicos, otrosBacitracin/Polymyxin B
Bacitracin/Polymyxin B (ungüento oftálmico)
2
Blephamide
Blephamide (suspensión)
4
Blephamide S.O.P.
Blephamide S.O.P. (ungüento)
4
Cystaran
Cystaran (solución oftálmica)
5
Lacrisert
Lacrisert (insertable) 4
Lastacaft
Lastacaft (solución oftálmica)
3
Neomycin/Bacitracin/Polymyxin
Neomycin/Bacitracin/Polymyxin (ungüento)
3
Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone
Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone (ungüento oftálmico)
3
Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone
Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone (0.1% ungüento oftálmico, 0.1% suspensión oftálmica)
2
Neomycin/Polymyxin/Gramicidin
Neomycin/Polymyxin/Gramicidin (solución oftálmica)
3
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% suspensión oftálmica)
4
72
101 102
102
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate
Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate (solución oftálmica)
2
Pred-G
Pred-G (suspensión) 4
Pred-G S.O.P.
Pred-G S.O.P. (ungüento)
4
Proparacaine HCl
Proparacaine HCl (solución oftálmica)
2
Restasis
Restasis (emulsión) 3 QL Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate
Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica)
2
Tobradex
Tobradex (0.3%-0.1% ungüento oftálmico)
3
Tobradex ST
Tobradex ST (suspensión oftálmica)
4
Tobramycin/Dexamethasone
Tobramycin/Dexamethasone (suspensión oftálmica)
3
Xiidra
Xiidra (solución oftálmica)
4 QL
Agentes antialérgicos oftálmicosAlocril
Alocril (solución oftálmica)
4
Alomide
Alomide (solución oftálmica)
4
Azelastine HCl
Azelastine HCl (0.05% solución oftálmica)
3
Bepreve
Bepreve (solución oftálmica)
4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Cromolyn Sodium
Cromolyn Sodium (4% solución oftálmica)
2
Epinastine HCl
Epinastine HCl (solución oftálmica)
3
Olopatadine HCl
Olopatadine HCl (solución oftálmica)
3
Pazeo
Pazeo (solución oftálmica)
3
Agentes antiglaucoma oftálmicosAlphagan P
Alphagan P (0.1% solución oftálmica)
3
Apraclonidine
Apraclonidine (solución oftálmica)
3
Azopt
Azopt (suspensión) 3
Betaxolol HCl
Betaxolol HCl (0.5% solución oftálmica)
3
Betimol
Betimol (solución oftálmica)
4
Brimonidine Tartrate
Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica)
4
Brimonidine Tartrate
Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica)
2
Carteolol HCl
Carteolol HCl (solución oftálmica)
2
Combigan
Combigan (solución oftálmica)
3
Cosopt PF
Cosopt PF (solución oftálmica)
4
Dorzolamide HCl
Dorzolamide HCl (solución oftálmica)
2
73
102 103
103
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate (solución oftálmica)
2
Levobunolol HCl
Levobunolol HCl (solución oftálmica)
2
Metipranolol
Metipranolol (solución oftálmica)
2
Phospholine Iodide
Phospholine Iodide (solución oftálmica)
4
Pilocarpine HCl
Pilocarpine HCl (1% solución oftálmica, 2% solución oftálmica, 4% solución oftálmica)
3
Simbrinza
Simbrinza (suspensión)
3
Timolol Maleate
Timolol Maleate (0.25% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica)
2
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución)
3
Antiinflamatorios oftálmicosDexamethasone Sodium Phosphate
Dexamethasone Sodium Phosphate (0.1% solución oftálmica)
2
Diclofenac Sodium
Diclofenac Sodium (0.1% solución oftálmica)
2
Durezol
Durezol (emulsión) 3
Flarex
Flarex (suspensión) 4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Fluorometholone
Fluorometholone (suspensión oftálmica)
3
Flurbiprofen Sodium
Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica)
2
FML
FML (ungüento) 4
FML Forte
FML Forte (suspensión)
4
Ilevro
Ilevro (suspensión) 3
Ketorolac Tromethamine
Ketorolac Tromethamine (0.4% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica)
3
Lotemax
Lotemax (0.5% gel, 0.5% ungüento, 0.5% suspensión)
4
Nevanac
Nevanac (suspensión)
3
Pred Mild
Pred Mild (suspensión)
4
Prednisolone Acetate
Prednisolone Acetate (suspensión oftálmica)
3
Prednisolone Sodium Phosphate
Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica)
2
Prolensa
Prolensa (solución oftálmica)
4
Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmicaLatanoprost
Latanoprost (solución oftálmica)
1
74
103 104
104
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tRACK Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Lumigan
Lumigan (solución oftálmica)
3
Travatan Z
Travatan Z (solución oftálmica)
3
Agentes óticos
Agentes óticosAcetic Acid
Acetic Acid (solución ótica)
2
Cipro HC
Cipro HC (suspensión)
4
Ciprodex
Ciprodex (suspensión ótica)
3
Coly-Mycin S
Coly-Mycin S (suspensión)
4
Fluocinolone Acetonide
Fluocinolone Acetonide (0.01% aceite ótico)
4
Hydrocortisone/Acetic Acid
Hydrocortisone/Acetic Acid (solución ótica)
3
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% solución ótica, 1% suspensión ótica)
3
Agentes pulmonares/del tracto respiratorio
AntihistamínicosAzelastine HCl
Azelastine HCl (0.1% solución nasal)
3 QL
Azelastine HCl
Azelastine HCl (0.15% solución nasal)
3
Cetirizine HCl
Cetirizine HCl (jarabe) 2
Cyproheptadine HCl
Cyproheptadine HCl (2mg/5ml jarabe, 4mg tableta)
4
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Diphenhydramine HCl
Diphenhydramine HCl (50mg/ml inyección)
4 B/D, PA
Levocetirizine Dihydrochloride
Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta)
1 QL
Phenadoz
Phenadoz (supositorio)
4
Phenergan
Phenergan (12.5mg supositorio, 25mg supositorio)
4
Promethazine HCl
Promethazine HCl (12.5mg supositorio, 25mg supositorio, 25mg/ml inyección, 50mg/ml inyección)
4
Promethazine HCl
Promethazine HCl (12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 6.25mg/5ml jarabe)
3
Promethegan
Promethegan (25mg supositorio)
4
Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalablesArnuity Ellipta
Arnuity Ellipta (polvo en aerosol)
3 QL
Budesonide
Budesonide (0.25mg/2ml suspensión, 0.5mg/2ml suspensión, 1mg/2ml suspensión)
4 B/D, PA
Flovent Diskus
Flovent Diskus (polvo en aerosol)
3 QL
Flovent HFA
Flovent HFA (aerosol) 3 QL
75
104 105
105
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Flunisolide
Flunisolide (solución nasal)
1
Fluticasone Propionate
Fluticasone Propionate (50mcg/act suspensión)
2
Mometasone Furoate
Mometasone Furoate (50mcg/act suspensión)
4
Triamcinolone Acetonide
Triamcinolone Acetonide (55mcg/act aerosol)
4
AntileucotrienosMontelukast Sodium
Montelukast Sodium (10mg tableta)
1 QL
Montelukast Sodium
Montelukast Sodium (4mg paquete, 4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)
2 QL
Zafirlukast
Zafirlukast (tableta) 3 QL Zileuton ER
Zileuton ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
5 ST
Zyflo
Zyflo (tableta) 5 ST Zyflo CR
Zyflo CR (tableta de liberación prolongada 12 horas)
5 ST
Broncodilatadores, anticolinérgicosAtrovent HFA
Atrovent HFA (solución en aerosol)
4
Incruse Ellipta
Incruse Ellipta (polvo en aerosol)
3 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ipratropium Bromide
Ipratropium Bromide (0.02% solución para inhalar)
2 B/D, PA
Ipratropium Bromide
Ipratropium Bromide (0.03% solución nasal, 0.06% solución nasal)
2
Spiriva HandiHaler
Spiriva HandiHaler (cápsula)
3 QL
Spiriva Respimat
Spiriva Respimat (solución en aerosol)
3 QL
Broncodilatadores, simpaticomiméticosAlbuterol Sulfate
Albuterol Sulfate (0.083% solución para nebulizador, 0.5% solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/3ml solución para nebulizador)
2 B/D, PA
Albuterol Sulfate
Albuterol Sulfate (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)
4
Brovana
Brovana (solución para nebulizador)
4 B/D, PA, QL
Epinephrine
Epinephrine (0.15mg/0.3ml inyección, 0.3mg/0.3ml inyección) (EpiPen genérico)
3 QL
EpiPen
EpiPen (inyección) 4 PA, QL
76
105 106
106
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Levalbuterol
Levalbuterol (solución para nebulizador)
4 B/D, PA
Metaproterenol Sulfate
Metaproterenol Sulfate (10mg tableta, 20mg tableta, 10mg/5ml jarabe)
4
Perforomist
Perforomist (solución para nebulizador)
4 B/D, PA, QL
ProAir HFA
ProAir HFA (solución en aerosol)
3
ProAir RespiClick
ProAir RespiClick (polvo en aerosol)
3
Serevent Diskus
Serevent Diskus (polvo en aerosol)
3 QL
Terbutaline Sulfate
Terbutaline Sulfate (1mg/ml inyección)
5
Agentes para la fibrosis quísticaBethkis
Bethkis (solución para nebulizador)
5 B/D, PA, QL
Cayston
Cayston (solución para inhalar)
5 PA, LA
Kalydeco
Kalydeco (150mg tableta, 50mg paquete, 75mg paquete)
5 PA, QL
Orkambi
Orkambi (tableta) 5 PA, QL, LA TOBI
TOBI (solución para nebulizador)
5 B/D, PA, QL
TOBI Podhaler
TOBI Podhaler (cápsula)
5 PA, QL
Tobramycin
Tobramycin (solución para nebulizador)
5 B/D, PA, QL
Estabilizadores de mastocitos
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Cromolyn Sodium
Cromolyn Sodium (20mg/2ml solución para nebulizador)
3 B/D, PA
Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratoriasAminophylline
Aminophylline (inyección)
4
Daliresp
Daliresp (tableta) 4 PA, QL Theophylline
Theophylline (solución oral)
2
Theophylline CR
Theophylline CR (tableta de liberación prolongada 12 horas)
2
Theophylline ER
Theophylline ER (300mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 600mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
2
Antihipertensivos pulmonaresAdcirca
Adcirca (tableta) 5 PA, QL Adempas
Adempas (tableta) 5 PA Letairis
Letairis (tableta) 5 PA, QL, LA Opsumit
Opsumit (tableta) 5 PA, LA Orenitram
Orenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada)
4 PA, QL
77
106 107
107
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Orenitram
Orenitram (0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada)
5 PA, QL
Orenitram
Orenitram (2.5mg tableta de liberación prolongada, 5mg tableta de liberación prolongada)
5 PA
Remodulin
Remodulin (inyección)
5 PA, LA
Revatio
Revatio (10mg/12.5ml inyección)
5 PA
Revatio
Revatio (20mg tableta)
5 PA, QL
Sildenafil
Sildenafil (10mg/12.5ml inyección)
5 PA
Sildenafil
Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico)
3 PA, QL
Tracleer
Tracleer (tableta) 5 PA, QL Ventavis
Ventavis (solución para inhalar)
5 PA, QL, LA
Agentes para la fibrosis pulmonarEsbriet
Esbriet (267mg cápsula, 267mg tableta, 801mg tableta)
5 PA, QL, LA
Ofev
Ofev (cápsula) 5 PA, QL, LA
Agentes del tracto respiratorio, otrosAcetylcysteine
Acetylcysteine (solución para inhalar)
2 B/D, PA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Advair Diskus
Advair Diskus (polvo en aerosol)
3 QL
Advair HFA
Advair HFA (aerosol) 3 QL Anoro Ellipta
Anoro Ellipta (polvo en aerosol)
3 QL
Bevespi Aerosphere
Bevespi Aerosphere (aerosol)
3 QL
Breo Ellipta
Breo Ellipta (polvo en aerosol)
3 QL
Combivent Respimat
Combivent Respimat (solución en aerosol)
3
Dulera
Dulera (aerosol) 4 PA, QL Dymista
Dymista (suspensión) 4
Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate
Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate (solución para inhalar)
1 B/D, PA
Nucala
Nucala (inyección) 5 PA, QL, LA Pulmozyme
Pulmozyme (solución para inhalar)
5 B/D, PA, QL
Stiolto Respimat
Stiolto Respimat (solución en aerosol)
3 QL
Symbicort
Symbicort (aerosol) 3 QL
Relajantes de músculos esqueléticos
Relajantes de músculos esqueléticosBaclofen
Baclofen (tableta) 2
Cyclobenzaprine HCl
Cyclobenzaprine HCl (10mg tableta, 5mg tableta)
2
Cyclobenzaprine HCl
Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta)
4
Dantrolene Sodium
Dantrolene Sodium (cápsula)
4
78
107 108
108
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Gablofen
Gablofen (40000mcg/20ml inyección)
5 B/D, PA
Lioresal Intrathecal
Lioresal Intrathecal (0.05mg/ml inyección, 10mg/20ml inyección)
4 B/D, PA
Lioresal Intrathecal
Lioresal Intrathecal (10mg/5ml inyección)
5 B/D, PA
Orphenadrine Citrate
Orphenadrine Citrate (inyección)
4
Tizanidine HCl
Tizanidine HCl (2mg tableta, 4mg tableta)
2
Agentes para trastornos del sueño
Moduladores receptores de GABA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Temazepam
Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula)
2 QL
Zaleplon
Zaleplon (cápsula) 3 QL Zolpidem Tartrate
Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
2 QL
Trastornos del sueño, otrosBelsomra
Belsomra (tableta) 3 QL Hetlioz
Hetlioz (cápsula) 5 PA, QL Modafinil
Modafinil (tableta) 4 PA, QL Rozerem
Rozerem (tableta) 4 QL Xyrem
Xyrem (solución oral) 5 PA, QL, LA
1
1
109
track
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
109
Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Los medicamentos están ordenados alfabéticamente en el cuadro a continuación.track
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Abacavir (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)
Máximo de 3 tabletas por día
Abacavir/Lamivudine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Abstral (tableta sublingual) Máximo de 4 tabletas por día
Acarbose (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Acarbose (25mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Acarbose (50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Acetaminophen/Codeine (120mg/5ml-12mg/5ml solución oral)
Máximo de 150 ml por día
Acetaminophen/Codeine (300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)
Máximo de 13 tabletas por día
Acyclovir (5% ungüento) Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días
Adcirca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Advair Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Advair HFA (aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días
Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Albenza (tableta) Máximo de 16 tabletas por día
Alecensa (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Alendronate Sodium (10mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Alendronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 8 tabletas cada 28 días
Alendronate Sodium (70mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días
2
2
110
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
110 Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Alprazolam (0.25mg tableta de liberación inmediata, 0.5mg tableta de liberación inmediata, 1mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 4 tabletas por día
Alprazolam (2mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 5 tabletas por día
Alunbrig (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Amitiza (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 cápsulas por día
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2 tabletas por día
Amphetamine/Dextroamphetamine (20mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 tabletas por día
Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Androderm (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día
Anoro Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Apokyn (inyección) Máximo de 3 ml por día
Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 cápsulas por día
Aptiom (200mg tableta, 400mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Aptiom (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
3
3
111
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
111Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Aptivus (100mg/ml solución oral) Máximo de 15 ml por día
Aptivus (250mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día
Aripiprazole (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Aripiprazole ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 3 tabletas por día
Aripiprazole ODT (15mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día
Arnuity Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 cápsulas por día
Atomoxetine (100mg cápsula, 60mg cápsula, 80mg cápsula)
Máximo de 1 cápsula por día
Atomoxetine (10mg cápsula, 18mg cápsula, 25mg cápsula, 40mg cápsula)
Máximo de 2 cápsulas por día
Atorvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Atripla (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Aubagio (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Avandia (2mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Avandia (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Azelastine HCl (0.1% solución nasal) Máximo de 2 frascos (60 ml) cada 30 días
Belsomra (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Benazepril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Bethkis (solución para nebulizador) Máximo de 8 ml (2 ampollas) por día
Bevespi Aerosphere (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.7 gramos) cada 30 días
Bidil (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Binosto (tableta efervescente) Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Bosulif (100mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Bosulif (500mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Botox (inyección) Máximo de 9 ampolletas cada 30 días
Breo Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Brilinta (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
BRIVIACT (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
BRIVIACT (10mg/ml solución oral) Máximo de 20 ml por día
4
4
112
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
112 Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
BRIVIACT (solución inyectable, 50mg/5ml) Máximo de 20 ml por día
Brovana (solución para nebulizador) Máximo de 2 ampolletas (4 ml) por día
Buprenorphine HCl (2mg tableta sublingual, 8mg tableta sublingual)
Máximo de 3 tabletas por día
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual)
Máximo de 3 tabletas por día
Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Butalbital/Aspirin/Caffeine (cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día
Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal) Máximo de 2 frascos (5 ml) cada 30 días
Bydureon (2mg pluma precargada) Máximo de 4 plumas cada 28 días
Bydureon (2mg suspensión de liberación prolongada)
Máximo de 4 ampolletas cada 28 días
Byetta (10mcg/0.04ml solución pluma precargada)
Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 30 días
Byetta (5mcg/0.02ml solución pluma precargada)
Máximo de 1 pluma (1.2 ml) cada 30 días
Bystolic (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Bystolic (20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Cabometyx (20mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Cabometyx (40mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Calcitonin-Salmon (solución nasal) Máximo de 1 frasco cada 28 días
Candesartan Cilexetil (16mg tableta, 32mg tableta, 4mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Candesartan Cilexetil (8mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Captopril (100mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Captopril (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Captopril (50mg tableta) Máximo de 9 tabletas por día
Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-15mg tableta, 50mg-15mg tableta)
Máximo de 3 tabletas por día
Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-25mg tableta, 50mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Celecoxib (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Clonazepam (0.5mg tableta de liberación inmediata, 1mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 4 tabletas por día
Clonazepam (2mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 10 tabletas por día
5
5
113
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
113Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Clonazepam ODT (0.125mg tableta dispersable, 0.25mg tableta dispersable, 0.5mg tableta dispersable, 1mg tableta dispersable)
Máximo de 4 tabletas por día
Clonazepam ODT (2mg tableta dispersable) Máximo de 10 tabletas por día
Clopidogrel (75mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Clorazepate Dipotassium (15mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta) Máximo de 24 tabletas por día
Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Clozapine ODT (100mg tableta dispersable) Máximo de 9 tabletas por día
Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día
Clozapine ODT (150mg tableta dispersable) Máximo de 6 tabletas por día
Clozapine ODT (200mg tableta dispersable) Máximo de 4 tabletas por día
Clozapine ODT (25mg tableta dispersable) Máximo de 3 tabletas por día
Codeine Sulfate (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Colchicine (0.6mg cápsula) (Mitigare genérico)
Máximo de 4 cápsulas por día
Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico) Máximo de 4 tabletas por día
Colcrys (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Combivir (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Complera (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Corlanor (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Cotellic (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Crixivan (cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Cycloset (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Daklinza (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Daliresp (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Denavir (crema) Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días
Descovy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)
Máximo de 4 tabletas por día
Desvenlafaxine ER (25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)
Máximo de 1 tableta por día
Dexilant (cápsula de liberación retardada) Máximo de 1 cápsula por día
Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2 tabletas por día
6
6
114
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
114 Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 6 tabletas por día
Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 6 cápsulas por día
Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 cápsulas por día
Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 3 cápsulas por día
Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 4 tabletas por día
Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado) Máximo de 8 ml por día
Didanosine (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día
Donepezil HCl (10mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2 tabletas por día
Donepezil HCl (23mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 1 tableta por día
Donepezil HCl ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día
Donepezil HCl ODT (5mg tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día
Doxercalciferol (0.5mcg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Doxercalciferol (1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula)
Máximo de 4 cápsulas por día
Dronabinol (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Dulera (aerosol)Máximo de 1 inhalador (13 gramos) cada 30 días
Duloxetine HCl (20mg cápsula de partículas de liberación retardada, 30mg cápsula de partículas de liberación retardada, 60mg cápsula de partículas de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Edarbi (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Edarbyclor (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Edurant (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Effient (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Eliquis (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Embeda (100mg-4mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 3 cápsulas por día
Embeda (20mg-0.8mg cápsula de liberación prolongada, 80mg-3.2mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 4 cápsulas por día
7
7
115
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
115Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Embeda (30mg-1.2mg cápsula de liberación prolongada, 50mg-2mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Embeda (60mg-2.4mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 6 cápsulas por día
Emsam (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día
Emtriva (10mg/ml solución oral) Máximo de 42.5 ml por día
Emtriva (200mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Enalapril Maleate (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (10mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (5mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Endocet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Enoxaparin Sodium (100mg/ml solución subcutánea, 150mg/ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (2 ml) por día
Enoxaparin Sodium (120mg/0.8ml solución subcutánea, 80mg/0.8ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (1.6 ml) por día
Enoxaparin Sodium (300mg/3ml solución) Máximo de 1 ampolleta (3 ml) por día
Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (0.6 ml) por día
Enoxaparin Sodium (40mg/0.4ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (0.8 ml) por día
Enoxaparin Sodium (60mg/0.6ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (1.2 ml) por día
Entresto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Epclusa (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Epinephrine (inyección) (EpiPen genérico) Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días
EpiPen (inyección) Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días
Eprosartan Mesylate (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Epzicom (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Erivedge (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Esbriet (cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Esbriet (267mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Esbriet (801mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Esomeprazole Magnesium (20mg cápsula de partículas de liberación retardada) (Nexium genérico)
Máximo de 3 cápsulas por día
8
8
116
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
116 Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Esomeprazole Magnesium (40mg cápsula de partículas de liberación retardada) (Nexium genérico)
Máximo de 2 cápsulas por día
Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)
Máximo de 4 parches cada 28 días
Evotaz (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Ezetimibe (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Ezetimibe/Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Famciclovir (125mg tableta, 250mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Famciclovir (500mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Fazaclo (100mg tableta dispersable) Máximo de 9 tabletas por día
Fazaclo (150mg tableta dispersable) Máximo de 6 tabletas por día
Fazaclo (200mg tableta dispersable) Máximo de 4 tabletas por día
Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)
Máximo de 15 parches cada 30 días
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (1200mcg paleta, 1600mcg paleta, 200mcg paleta, 400mcg paleta, 600mcg paleta, 800mcg paleta)
Máximo de 4 pastillas para chupar por día
Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Firazyr (inyección) Máximo de 9 ml por día
Flector (parche) Máximo de 2 parches por día
Flovent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada 30 días
Flovent HFA (110mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días
Flovent HFA (220mcg/act aerosol)Máximo de 2 inhaladores (24 gramos) cada 30 días
Flovent HFA (44mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.6 gramos) cada 30 días
Fluvastatin (20mg cápsula de liberación inmediata)
Máximo de 1 cápsula por día
9
9
117
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
117Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Fluvastatin (40mg cápsula de liberación inmediata)
Máximo de 2 cápsulas por día
Forteo (inyección) Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 28 días
Fosinopril Sodium (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Fuzeon (inyección) Máximo de 3 ampolletas por día
Gabitril (12mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Gabitril (16mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Galantamine HBr (4mg/ml solución oral) Máximo de 2 frascos (200 ml) cada 30 días
Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Genvoya (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Gilenya (cápsula)Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días
Glimepiride (1mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Glimepiride (2mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Glimepiride (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Glipizide (10mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 4 tabletas por día
Glipizide (5mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día
Glipizide ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Glipizide ER (2.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 8 tabletas por día
Glipizide ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 tabletas por día
Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-250mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-500mg tableta, 5mg-500mg tableta)
Máximo de 4 tabletas por día
Granisetron HCl (1mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Harvoni (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Hetlioz (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (325mg-2.5mg tableta)
Máximo de 12 tabletas por día
Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral)
Máximo de 180 ml por día
Hydrocodone/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
10
10
118
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
118 Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día
Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) Máximo de 90 ml por día
Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 8 tabletas por día
Hydromorphone HCl (8mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 11 tabletas por día
Hydromorphone HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Máximo de 2 tabletas por día
Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Máximo de 1 tableta por día
Ibandronate Sodium (150mg tableta) Máximo de 1 tableta cada 28 días
Ibrance (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Iclusig (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Iclusig (45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Ilaris (inyección) Máximo de 2 ampolletas cada 28 días
Imatinib Mesylate (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Imbruvica (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Incruse Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
Inlyta (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Intelence (100mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Intelence (200mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Intelence (25mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Invirase (200mg cápsula) Máximo de 15 cápsulas por día
Invirase (500mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Invokamet (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Invokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Invokana (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Irbesartan (150mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Irbesartan (75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Iressa (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Isentress (100mg paquete) Máximo de 4 paquetes por día
Isentress (100mg tableta masticable, 25mg tableta masticable)
Máximo de 9 tabletas por día
Isentress (400mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
11
11
119
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
119Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Itraconazole (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Jakafi (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Janumet (tableta de liberación inmediata) Máximo de 2 tabletas por día
Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Januvia (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Jardiance (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Jentadueto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Jentadueto XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Jentadueto XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Kaletra (100mg-25mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día
Kaletra (200mg-50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Kaletra (400mg-100mg/5ml solución oral) Máximo de 16 ml por día
Kalydeco (150mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Kalydeco (50mg paquete, 75mg paquete) Máximo de 2 paquetes por día
Kisqali (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Kisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 91 tabletas (1 paquete) cada 28 días
Kisqali Femara 400 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 91 tabletas (1 paquete) cada 28 días
Kisqali Femara 600 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 91 tabletas (1 paquete) cada 28 días
Kombiglyze XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Kombiglyze XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-500mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Korlym (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Lamivudine (10mg/ml solución oral) Máximo de 48 ml por día
Lamivudine (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Lamivudine (300mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Lamivudine/Zidovudine (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Latuda (120mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta, 60mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Latuda (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Letairis (tableta) Máximo de 1 tableta por día
12
12
120
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
120 Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Levorphanol Tartrate (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Lexiva (50mg/ml suspensión) Máximo de 90 ml por día
Lexiva (700mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Lialda (tableta de liberación retardada) Máximo de 4 tabletas por día
Lidocaine (5% parche) Máximo de 3 parches por día
Linezolid (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Linzess (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Lisinopril (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta)
Máximo de 4 tabletas por día
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Livalo (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Lonsurf (6.14mg-15mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día
Lonsurf (8.19mg-20mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Lopinavir/Ritonavir (solución oral) Máximo de 16 ml por día
Lorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Lorazepam (2mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día
Lorazepam Intensol (2mg/ml concentrado) Máximo de 5 ml por día
Lorcet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Lorcet HD (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Lorcet Plus (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Lortab (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Losartan Potassium (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Losartan Potassium (25mg tableta, 50mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (100mg-12.5mg tableta, 100mg-25mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (50mg-12.5mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Lovastatin (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 1 tableta por día
Lovastatin (40mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2 tabletas por día
13
13
121
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
121Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Loxapine Succinate (10mg cápsula, 5mg cápsula)
Máximo de 4 cápsulas por día
Lynparza (cápsula) Máximo de 16 cápsulas por día
Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula)
Máximo de 3 cápsulas por día
Lyrica (20mg/ml solución oral) Máximo de 30 ml por día
Lyrica (225mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Matzim LA (360mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 420mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Memantine HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Memantine HCl (2mg/ml solución oral) Máximo de 10 ml por día
Memantine HCl (5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Metadate ER (tableta de liberación prolongada) Máximo de 3 tabletas por día
Metformin HCl (1000mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2.5 tabletas por día
Metformin HCl (500mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 5 tabletas por día
Metformin HCl (850mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 tabletas por día
Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
Máximo de 4 tabletas por día
Metformin HCl ER (750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
Máximo de 2 tabletas por día
Methadone HCl (10mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Methadone HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día
Methadone HCl (5mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Methadone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 120 ml por día
Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)
Máximo de 3 tabletas por día
Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 30 ml por día
Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada)
Máximo de 4 tabletas por día
14
14
122
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
122 Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Methylphenidate HCl ER (20mg tableta de liberación prolongada)
Máximo de 3 tabletas por día
Miglitol (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Miglitol (25mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Miglitol (50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Modafinil (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Modafinil (200mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Moexipril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Moexipril/Hydrochlorothiazide (15mg-12.5mg tableta, 15mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Moexipril/Hydrochlorothiazide (7.5mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Montelukast Sodium (10mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Montelukast Sodium (4mg paquete) Máximo de 1 paquete por día
Montelukast Sodium (4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)
Máximo de 1 tableta por día
Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral) Máximo de 18 ml por día
Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral) Máximo de 120 ml por día
Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 8 tabletas por día
Morphine Sulfate (20mg/5ml solución oral) Máximo de 90 ml por día
Morphine Sulfate (30mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 12 tabletas por día
Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Máximo de 3 tabletas por día
Morphine Sulfate ER (200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Máximo de 2 tabletas por día
Morphine Sulfate ER (30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Máximo de 4 tabletas por día
Multaq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Nadolol/Bendroflumethiazide (40mg-5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Namenda XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Namenda XR Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
15
15
123
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
123Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Namzaric (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Namzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Naratriptan HCl (tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Nateglinide (120mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Nateglinide (60mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Nebupent (solución para inhalar) Máximo de 300 mg (1 ampolleta) en 28 días
Nevirapine (200mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 tabletas por día
Nevirapine (50mg/5ml suspensión) Máximo de 60 ml por día
Nevirapine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 3 tabletas por día
Nevirapine ER (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Nexium (20mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 3 cápsulas por día
Nexium (40mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Ninlaro (cápsula) Máximo de 3 cápsulas cada 28 días
Northera (100mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Northera (200mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día
Norvir (100mg cápsula) Máximo de 18 cápsulas por día
Norvir (100mg tableta) Máximo de 18 tabletas por día
Norvir (80mg/ml solución oral) Máximo de 24 ml por día
Noxafil (100mg tableta de liberación retardada)
Máximo de 8 tabletas por día
Noxafil (40mg/ml suspensión) Máximo de 20 ml por día
Nucala (inyección) Máximo de 1 ampolleta cada 28 días
Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Nuplazid (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Ocaliva (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Odefsey (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Odomzo (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Ofev (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
16
16
124
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
124 Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Olanzapine (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 2.5mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 1 tableta por día
Olanzapine ODT (tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día
Olmesartan Medoxomil (20mg tableta, 40mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Olmesartan Medoxomil (5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Olysio (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)
Máximo de 4 cápsulas por día
Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 3 cápsulas por día
Omeprazole (40mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Onfi (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Onglyza (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Orenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada, 0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada)
Máximo de 6 tabletas por día
Orkambi (tableta) Máximo de 112 tabletas cada 28 días
Oseltamivir Phosphate (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Oxandrolone (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Oxandrolone (2.5mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Oxybutynin Chloride ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 15mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Oxybutynin Chloride ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado) Máximo de 12 ml por día
Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 12 tabletas por día
17
17
125
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
125Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Oxycodone HCl (15mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 16 tabletas por día
Oxycodone HCl (30mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 8 tabletas por día
Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 240 ml por día
Oxycodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta)
Máximo de 12 tabletas por día
Oxycodone/Acetaminophen (325mg/5ml-5mg/5ml solución oral)
Máximo de 60 ml por día
Oxycodone/Aspirin (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Oxycodone/Ibuprofen (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Paliperidone ER (1.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 3mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Paliperidone ER (6mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada)
Máximo de 3 tabletas por día
Pantoprazole Sodium (40mg tableta de liberación retardada)
Máximo de 2 tabletas por día
Paricalcitol (1mcg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Paricalcitol (2mcg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Pentasa (250mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 12 cápsulas por día
Pentasa (500mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 8 cápsulas por día
Perforomist (solución para nebulizador) Máximo de 2 ampolletas (4 ml) por día
Perindopril ERbumine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Pioglitazone HCl (15mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Pioglitazone HCl (30mg tableta, 45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Pomalyst (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Pradaxa (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Praluent (150mg/ml solución pluma precargadar, 75mg/ml solución pluma precargada)
Máximo de 2 plumas (2 ml) cada 28 días
18
18
126
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
126 Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Pravastatin Sodium (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Premphase (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Prempro (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Prezcobix (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Prezista (100mg/ml suspensión) Máximo de 60 ml por día
Prezista (150mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Prezista (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Prezista (75mg tableta) Máximo de 7 tabletas por día
Pristiq (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 tabletas por día
Pristiq (25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Promacta (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Promacta (50mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Pulmozyme (solución para inhalar) Máximo de 5 ml (2 ampollas) por día
Quetiapine Fumarate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 tabletas por día
Quetiapine Fumarate (25mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 4 tabletas por día
Quetiapine Fumarate (300mg tableta de liberación inmediata, 400mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2 tabletas por día
Quetiapine Fumarate ER (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Quetiapine Fumarate ER (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Quinapril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Quinapril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Quinapril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta, 20mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
19
19
127
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
127Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Raloxifene HCl (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Ramipril (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Rapaflo (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
RAVICTI (líquido) Máximo de 17.5 ml por día
Relenza Diskhaler (polvo en aerosol)Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días
Repaglinide (0.5mg tableta) Máximo de 32 tabletas por día
Repaglinide (1mg tableta) Máximo de 16 tabletas por día
Repaglinide (2mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Repaglinide/Metformin HCl (tableta) Máximo de 5 tabletas por día
Repatha (inyección) Máximo de 3 jeringas (3 ml) por 28 días
Repatha Pushtronex System (inyección) Máximo de 1 cartucho (3.5 ml) cada 28 días
Repatha SureClick (inyección) Máximo de 3 plumas (3 ml) cada 28 días
Rescriptor (tableta) Máximo de 9 tabletas por día
Restasis (emulsión) Máximo de 2 ampolletas por día
Revatio (20mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Revlimid (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Rexulti (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Reyataz (150mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Reyataz (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Reyataz (50mg paquete) Máximo de 8 paquetes por día
Riomet (solución oral) Máximo de 25.5 ml por día
Risedronate Sodium (150mg tableta) Máximo de 1 tableta cada 30 días
Risedronate Sodium (30mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Risedronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Rivastigmine Tartrate (cápsula de liberación inmediata)
Máximo de 2 cápsulas por día
Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)
Máximo de 1 parche por día
Rizatriptan Benzoate (tableta de liberación inmediata)
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable) Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Rosuvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Rozerem (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Rubraca (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
20
20
128
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
128 Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Rydapt (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Sabril (500mg paquete) Máximo de 6 paquetes por día
Sabril (500mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Samsca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Saphris (tableta sublingual) Máximo de 2 tabletas por día
Selzentry (150mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Selzentry (25mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Sensipar (30mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Sensipar (90mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Serevent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días
Seroquel XR (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Seroquel XR (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
SFRowasa (enema) Máximo de 1 frasco (60 ml) por día
Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico) Máximo de 3 tabletas por día
Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Soliqua 100/33 (inyección) Máximo de 18 ml (6 plumas) cada 30 días
Somavert (inyección) Máximo de 1 ampolleta por día
Sovaldi (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Spiriva Handihaler (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Spiriva Respimat (solución en aerosol) Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días
Sprycel (100mg tableta, 140mg tableta, 70mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Sprycel (20mg tableta, 50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Sprycel (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Stavudine (15mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula)
Máximo de 3 cápsulas por día
Stavudine (20mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Stiolto Respimat (solución en aerosol) Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días
Stivarga (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Stribild (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Suboxone (12mg-3mg película, 4mg-1mg película)
Máximo de 2 películas por día
21
21
129
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
129Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Suboxone (2mg-0.5mg película, 8mg-2mg película)
Máximo de 3 películas por día
Sumatriptan (solución nasal) Máximo de 12 dispositivos cada 30 días
Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml solución autoinyectable, 6mg/0.5ml solución autoinyectable)
Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución)
Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución subcutánea)
Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sumatriptan Succinate Refill (inyección) Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sumavel DosePro (inyección) Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sustiva (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Sustiva (50mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Sustiva (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Sutent (12.5mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula)
Máximo de 1 cápsula por día
Sutent (37.5mg cápsula) Máximo de 2 tabletas por día
Symbicort (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.2 gramos) cada 30 días
Synjardy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Syprine (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Tagrisso (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Tamiflu (6mg/ml suspensión) Máximo de 26 ml por día
Tarceva (100mg tableta, 150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Tarceva (25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Tasigna (150mg cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día
Tasigna (200mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Tecfidera (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día
Telmisartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Telmisartan/Amlodipine (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Telmisartan/Hydrochlorothiazide (40mg-12.5mg tableta, 80mg-25mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Telmisartan/Hydrochlorothiazide (80mg-12.5mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
22
22
130
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
130 Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Tetrabenazine (12.5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Tetrabenazine (25mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Thalomid (100mg cápsula, 50mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Thalomid (150mg cápsula, 200mg cápsula) Máximo de 2 tabletas por día
Tivicay (10mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tivicay (50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
TOBI (solución para nebulizador) Máximo de 10 ml (2 ampollas) por día
TOBI Podhaler (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Tobramycin (solución para nebulizador) Máximo de 10 ml (2 ampollas) por día
Tolcapone (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Tracleer (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tradjenta (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día
Tramadol HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Trandolapril (1mg tableta, 2mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Trandolapril (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Trezix (cápsula) Máximo de 10 cápsulas por día
Trintellix (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Triumeq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Trizivir (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Trulicity (inyección) Máximo de 4 plumas (2 ml) cada 28 días
Truvada (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tybost (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tymlos (inyección) Máximo de 1.56 ml cada 30 días
Valacyclovir HCl (1gm tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Valacyclovir HCl (500mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Valcyte (450mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Valganciclovir (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Valganciclovir Hydrochlorde (solución oral) Máximo de 36 ml por día
Valsartan (160mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Valsartan (320mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Vemlidy (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Venclexta (100mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
23
23
131
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
131Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Venclexta (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Venclexta (50mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Ventavis (10mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 7 ml por día
Ventavis (20mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 3 ml por día
Vesicare (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Victoza (inyección) Máximo de 3 plumas (9 ml) cada 30 días
Videx Pediatric (solución oral) Máximo de 30 ml por día
Viibryd (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Viibryd Starter Pack (paquete) Máximo de 1 tableta por día
Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Vimpat (10mg/ml solución oral) Máximo de 40 ml por día
Viracept (250mg tableta) Máximo de 15 tabletas por día
Viracept (625mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Viread (150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Viread (200mg tableta, 250mg tableta, 300mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Viread (40mg/gm polvo) Máximo de 6 frascos (360 gramos) cada 30 días
Votrient (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)
Máximo de 1 cápsula por día
Xarelto (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Xarelto (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 1 paquete (51 tabletas) cada 30 días
Xeljanz (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Xenazine (12.5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Xenazine (25mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Xiidra (solución oftálmica) Máximo de 2 ampolletas por día
Xtandi (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Xyrem (solución oral) Máximo de 18 ml por día
Yuvafem (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Zafirlukast (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Zaleplon (5mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Zaleplon (10mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
24
24
132
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
132 Última actualización: 1 de agosto de 2017
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Zejula (cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Zelboraf (tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Zepatier (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Zerit (solución oral) Máximo de 120 ml por día
Ziagen (solución oral) Máximo de 48 ml por día
Zidovudine (100mg cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Zidovudine (300mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Zidovudine (50mg/5ml jarabe) Máximo de 96 ml por día
Ziprasidone HCl (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 1 tableta por día
Zydelig (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Zykadia (cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día
Zytiga (tableta) Máximo de 4 tabletas por díatrack
133
Información necesariaEs posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos (Formulario), la red de farmacias, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.
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EREX18HM4106455_000 Última actualización: 1 de agosto de 2017
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