Transcript
A. anamnesis
Nama
Tempat tanggal lahir (Umur)
Alamat
No. KTP
Status perkawinan
Jumlah Anak
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Agama
Suku / Bangsa
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis Sistem
Anamnesis Umum :
Nafsu makan
Penurunan berat badan
Kelelahan
Demam
Kulit
Bisul
Kuku
Rambut
Ruam
Tumor
Luka
Gatal
Kering
Perubahan warna
Kepala
Trauma
Sakit kepala
Sinkop
Nyeri pada sinus
Pusing
Pusing berputar
Mata
Nyeri
Glaucoma
Katarak
Penglihatan kabur
Secret
Mata berair
Nyeri tekan
Radang
Gangguan penglihatan
Kaca mata
Melihat ganda
Telinga
Nyeri
Vertigo
Congek
Secret
Nyeri tekan
Tinitus
Gangguan pendengaran
Tuli
Alat bantu dengar
Hidung
Trauma
Nyeri
Ingus
Gangguan sinus
Epistaksis
Sumbatan
Gangguan penghidu
Sering pilek
Mulut
Bibir
Gusi
Mukosa
Sariawan
Lidah sakit
Gangguan pengecap
Gigi
Tenggorok
Nyeri tenggorok
Tonsillitis
Suara parau
Kelenjar getah bening
Leher
Tumor
Pembesaran kelenjar tiroid
Nyeri
Leher kaku
KGB
Payudara
Tumor
Nyeri
Bengkak
Menyusui tidak nyaman
Keluar cairan dari puting susu
Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)
Sisem kardiovaskuler
Berdebar
Sesak nafas saat beraktivitas ringan
Sesak waktu tidur malam hari
Sesak waktu berbaring
Batuk pada malam hari
Berapa bantal yang di pakai untuk tidur
Pembengkakan pada kaki
Berapa kali kencing pada malam hari ?
Rasa nyeri didada, Nyeri substernal, Terasa di tekan, Sifat dan cara penjalaran nyeri dada
dan hubungannya dengan aktivitas?
System saluran pernafasan
Batuk? Lebih 3 bulan dalam tahun ini dan tahun lalu
Sesak nafas sewaktu melakukan aktivitas? Pada saat telentang, saat istirahat?
Mengi? Asma?
Nyeri pada inspirasi dalam?
Sputum (bagaimana rupanya, apakah terdapat darah?)
Riwayat tuberculosis dalam keluarga dan orang di sekitarnya
Sistem saluran cerna
Mual?
Muntah? Lega sehabis muntah? Banyak mengeluarkan air liur? Perih, apakah makanan
Dapat di telan dengan lancar?
Nyeri perut, nyeri lambung (apakah rasa nyeri ini menjalar ke punggung atau ketempat
lain?), apakah dipengaruhi oleh waktu makan dan jenis makanan?
Serangan kejang perut?
Pernah menderita sakit kuning?
Kebiasaan buang air besar? Kebiasaan defekasi berubah? Tenesmus, ikterus, wasir, berak
darah segar, seperti dempul, seperti ter (melena), perut kembung, perut membuncit.
Sistem saluran kemih
Nyeri waktu kencing?
Frekuensi bertambah?
Jumlah kencing banyak/sedikit?
Pancaran kecil, menetes?
Pernahkah terlihatk kelainan pada urin?
Apakah terdapat darah?
Nyeri pinggang?
Kencing batu? Inkontinensia? Ngompol? Kencing nanah? Urin seperti susu? Oliguria?
Polyuria? Anuria? Retensi urin? Penyakit prostat?
Sistem genital
Wanita :
Siklus menstruasi
Menarche
Menopause?
HPHT
Metroragia
Menoragia
Perdarahan di antara dua siklus
Contact bleeding
Riwayat kehamilan
Dispareunia
Riwayat keguguran
Nyeri haid
Perdarahan pada menopause
Keluar cairan dari vagina
Laki – laki :
Libido
Ereksi
Masalah ejakulasi
Sistem saraf pusat
Sakit kepala
Gangguan pada : penglihatan, pendengaran, berbicara, berjalan?
Serangan pusing
Gangguan konsentrasi
Pingsan
Kejang
Anesthesia
Parastesi
Otot lemah
Afasia
Amnesia
Ataksia
Kedutan
Lumpuh setengah badan
Lumpuh kedua tungkai bawah
Riwayat Penyakit Dahulu
← Penyakit yg diderita pada masa anak-anak :
o Cacar
o Difteri
o Batuk rejan
o Campak jerman
o Tonsillitis
o Demam rematik
o Pneumonia
o Pleuritic
o Bronchitis kronis
o TBC
o Malaria
o Disentri
o Hepatitis
o Tifus abdominalis
o Scrofula
o Ulkus peptikum
o Hipertensi
o Batu empedu
o Batu ginjal
o Hernia
o Wasir
o Diabetes
o Alergi
o Asma
o Penyakit ginjal polikistik
o Penyakit ginjal kronik
o Gagal jantung
o Artritis gout
o HIV/AIDS
o Kanker
o PJK
o Stroke
o Psikosis
← Operasi :
← Transfusi darah :
← Kecelakaan :
← Penyakit berat lainnya (pernah dirawat di RS) :
← Tempat terakhir yang dikunjungi :
← Hasil pemeriksaan wajib militer/calon pegawai :
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riw. Kesehatan kakek, nenek, orang tua, kakak, adik, anak ?
- Penyakit keturunan & penyakit penting lainnya dalam keluaga :
- Kencing manis
- Batu ginjal
- batu empedu
- penyakit jantung
- Tekanan darah tinggi
- asma bronkial
- artritis rematoid
- Gout
- TBC
- Hepatitis B/C
- HIV/AIDS
- kista ginjal
- kanker
- stroke
- hiperkolesterolemia
- kejang
- kecanduan obat
- gangguan emosi dan mental
- Riwayat keracunan (intoksikasi) :
- KEracunan akibat pekerjaan :
- Pemakaian tembakau (merokok) : berapa batang/hari ? berapa lama?
- alcohol, obat bius?
- obat-obatan, kontrasepsi oral, pemakaian obat tetes?
- Alergi
- Riw. Imunologi :
- Reaksi obat :
- dermatitis :
- Urtikaria :
- Angioedema :
- eczema :
- vasomotor rhinitis :
- alergi makanan, tepung sari, kutu, kontras sinar X, gigitan lebah, obat?
- hasil reaksi tes TBC :
Riw. Perdarahah :
- perdarahan yg sukar berhenti
- perdarahan setelah ekstrasi gigi
- hematemesis
- melena
- hematuria
- Hematokezia
- purpura
- perdarahan pervaginam
Kebiasaan
- Suka jajan
- Merokok
- Minum kopi
- Makan banyak
- Olah raga
- Obat narkotik
- Obat sedative
- Begadang
- Konsumsi alcohol
Riwayat Hidup
Lahir di :
Ditolong oleh :
Pendidikan :
Status pernikahan :
Jumlah anak :
Jenis pekerjaan :
Status ekonomi perumahan :
Status ekonomi keuangan :
Riwayat Vaksinasi
Hepatitis A
Hepatitis B
Varocilla
MMR
Influenza
Pneumokokus
Polio
HPV
Pekerjaan
Jenis pekerjaan :
- Kantor
- Kasir
- Buruh
- Pekerja tambang
- Militer
- Polantas
- Perawat
- Bidan
Status Ekonomi
Perumahan :
Keuangan :
B. Pemeriksaan jasmani:
1. Keadaan umum: tampak sakit (ringan,sedang,berat)
Demam ( )
Sesak nafas ( )
Batuk ( )
2. Penampilan pasien :
a. sesuai umur ( )
b. cepat menjadi tua ( )
3. Kesadaran: Kompos mentis( ), Apatis( ), Sinkope( ), Sopor( ), Koma( ), Delirium ( )
EYE :
VERBAL :
MOTORIK :
3. Orientasi waktu :
4. Kemampuan sehari-hari :
a. masih bebas bergerak ( )
b. melakukan pekerjaan ( )
c. berbaring sepanjang hari ( )
5. Berat Badan : kg
Keadaan gizi : gemuk ( ), kakeksia ( ), distribusi lemak tubuh yang tidk normal ( )
6. Tinggi Badan : m
7. Umur : tahun
Masih tampak muda ( )
Cepat menjadi tua ( )
8. Pertumbuhan rambut:
Sedang
Botak
Lokasi
9. Tanda bahaya :
dispneu ( ), sianosis ( ), anemi ( ), ikterus ( ), edema seluruh tubuh ( )
Keadaan hidrasi:
a. Turgor :
b.Tonus kulit :
Perdarahan di bawah kulit ( ), eksantem ( ), spider naevi ( )
B. Tanda-tanda Vital
1. Nadi : a. Frekuensi :b. Reguler ( ), irreguler ( )c. Equal d. Isi cukup / tidake. Celer (pulsasi kapiler)f. Tegangan : keras ( ), lunak ( )g. Keadaan arteri :h. Simetris (kiri=kanan), sama, timbul pada saat yg sama :
2. Ujung jari :1. Warna:2. Suhu: hangat ( ), dingin ( )3. Kering ( ), basah ( )4. Berdenyut ( ), tidak berdenyut ( )
3. Respirasi :a. Frekuensi :
b. Dangkal ( ), dalam ( ), Kussmaul ( )c. Irama pernafasan : cheyne-Stokes ( )d. Otot-otot pernafasan tambahan:e. Pernafasan cuping hidung ( )f. Jenis pernafasan : Torakal ( ), kostal ( ), abdominal ( ), torakal-abdominal ( )g. Stridor pada Inspirasi ( ), pada ekspirasi ( )h. Lamamanya ekspirasi dan inspirasi:
1. Ins = eks ( )2. Ins memanjang ( )3. Eks memanjang ( )
4. Suhu : .........°Ca. Oral ( )b. Aksiler ( )c. Rektal ( )
Menggigil ( )
5. Tekanan Darah : ....... Sistol Diastola. Normal ( ) <120 <80b. Prehipertensi ( ) 120-139 80-89c. Hipertensi derajat I ( ) 140-159 90-99d. Hipertensi derajat II ( ) > 160 > 100
C. Tekanan vena jugularis :
D. Tinggi badan, Berat Badan
1. TB : .......
3. BB : .......
4. Berat Badan Idaman : (TB-100 )x 90%), BBI : .......
1. berat badan lebih : 120-130% x BBI ( )
2. obesitas : > 130% BBI ( )
3. Berat Badan kurang : < 90% BBI ( )
4. Kakeksia : <70% ( )
6. Indeks Massa Tubuh (IMT) : Kg/m² = .......
1. Kurang < 18,2 ( )2. Normal 18,5 – 22,9 ( )3. Lebih :
a. Pra Obes 23 -24,9 ( )b. Obes klas I 25 – 29,9 ( )c. Obes klas II >30 ( )
7. Luas permukaan tubuh :
D. Kebutuhan Cairan : 10 kg pertama x 100 = 1000
10 kg kedua x 50 = 500
........kg x 20 = ......... +
= ...........
E. Kebutuhan Kalori :
( ) - Pria : BBI x 30 kkal +10 %
( ) - Wanita : BBI x 25 kkal +10 %
Rasio Pinggang Bokong : < 0,70 ( ), >0,70 ( )
Lingkar Perut : pria < 90 cm( ) wanita : < 80 cm ( )
> 90 cm( ) > 80 cm ( )
Kepala :
Bentuk : Normocephali ( ), Mikrocephali ( ), Makrocephali ( )
Keadaan rambut:
- Rambut rontok
- Hirsutisme
Kulit :
- Warna : coklat, biru, kuning, pucat, oedem
- Kelembaban : lembab ( ), kering ( ), berminyak ( )
- Suhu : dingin ( ), hangat ( )
- Tekstur : rata ( ), kasar ( )
- <mobilitas : mudah digerakkan ( ), mudah dijepit ( )
- Turgor : berkurang ( )
- Efloresensi kulit : lesi ( ), ruam ( )
o Sebaran : menyeluruh ( ), setempat ( )
o Susunan : lurus ( ), berkelompok dermatomal ( )
o Tipe :
Primer : macula (ptechiae) ( ), bercak (vitiligo) ( ), papula ( ), plak ( ), nodul ( ), kista epidemoroid ( ), tumor ( ), nodul besar ( ), bentol ( ), edema kulit setempat ( ), edema kulit local sementara ( ), vesikula ( ), bullae ( ), pustula ( )
Sekunder : erosi ( ), ulkus ( ), fisura ( ), krusta ( ), skuama ( ), spider naevi ( ), ekskoriasi ( ), pruritus ( ), purpura ( ), sikatriks ( ), keloid ( )
Tumor : sarcoma Kaposi ( ), basalioma ( )
Karsinoma sel skuamosa ( )
Kuku
Jari tabuh :
Paranokia :
Onikolisis :
Kuku terry :
Leukonikia karena trauma :
Leukonikia total :
Mata :
Konjungtiva :
Sklera :
Kornea :
Iris :
Eksoftalmus ( )
Enoftalmus ( )
Pupil :
Bentuk :
Besar :
Simetri :
Reaksi cahaya :
Konvergensi :
Kornea :
Kedudukan bola mata :
Gerakan Mata : Nistagmus ( )
Fundus okuli :
Visus :
Hidung :
Saluran hidung : Lapang ( ), Tersumbat ( )
Sinus : sinusitis ( )
Septum :
Sekresi :
Epistaksis :
Penghidu : normosmia, hiposmia, anosmia
Telinga
Mastoid :
Tofus :
Liang telinga :
Serumen :
Membrana timpani :
Sekret :
Tes berbisik :
Mulut
- Bibir : Ulkus ( ), luka pada sudut mulut ( ), retak ( ), Keilitis angularis ( )
- Asimetri (nervus fasialis)
- Gigi geligi :
o Susunan :
o Protesa :
- Lidah : Pucat ( ), sianosis ( ), simetri ( ), gerakan ( ), papil ( ), ulkus ( ), leukoplakia ( )
- Arkus faring :
- Tonsil :
- Oral thrush :
Leher
- Karina :
- Trakea : ditengah ( )
- Kelenjar tiroid :
o Inspeksi :
Besarnya kelenjar :
Permukaan : licin ( ), berbenjol ( )
Ikut bergerak waktu menelan ( )
Warna : kemerahan ( )
Palpasi :
Besar :
Konsistensi :
Permukaan :
Pertumbuhan dengan kulit/struktur sekitar :
Gerakan :
Nyeri :
- Pembesaran KGB :
- Pulsasi abnormal :
Thoraks
Inspeksi :
- Bentuk :
- Pergarakan dinding dada statis :
- Pergerakan dinding dada dinamis :
- Jenis pernapasan ;
- Pembengkakan abnormal :
- Pembuluh darah/pulsasi abnormal :
- Payudara :
o Wanita :
Inspeksi :
Putting susu simetris
Putting susu tertarik ke dalam
Mengeluarkan secret
Perubahan kulit
o Laki-laki :
Gynecomastia
Paru
Bagian depan dan belakang :
Palpasi :
- Gerakan respirasi
- Fibrasi
- Vocal fremitus
Perkusi :
Batas paru hati, paru-limpa
- Tempat :
- Peranjakan :
Bunyi perkusi pekak
Auskultasi :
Bunyi nafas pokok :
Bunyi nafas tambahan :
- Krepitasi
- Ronki
- Gesekan pleura
Bronkofoni
Jantung
Inspeksi :
Pulsasi :
Palpasi :
Ictus : tempat ( ) sifat ( )
Perkusi :
Batas jantung kiri dan jantung kanan :
Pekak jantung absolut :
Auskultasi :
Frekuensi : (dibandingkan dengan nadi)
Ritme : teratur / tidak
Bunyi jantung I dan bunyi jantung II
Kualitas bunyi jantung I (Keras, lembut, redup, pecah)
Bunyi jantung II : A2>P2 atau sebaliknya
M1>M2, T1>T2, P1<P2, A1<A2
Bunyi jantung tambahan : murmur ( ) gallop ( )
Gesekan pericardium :
Tulang punggung dan lokasi ginjal
Tulang puggung :
Bentuk (kifosis, scoliosis, lordosis, deformitas gibbus)
Fungsi
Nyeri ketok dan nyeri pukul
Nyeri tekan pada sisi panggul
Nyeri tekan sumbu
Lokasi ginjal
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Abdomen
Inspeksi
Membuncit :
Pusar menonjol :
Vena melebar :
Terlihat peristaltic :
Terlihat tumor :
Warna kulit berubah :
Pulsasi abnormal :
Striae :
Auskultasi
Peristaltic
Bising usus : Kedengaran dari jauh?
Clapotage :
Bising stenosis :
Terdengar bunyi jantung :
Perkusi
Pekak hati dan limpa
Pekak kandung kemih
Pekak alih
Meteorisme
Ascites
Inspeksi : dinding abdomen membuncit, mengkilat, umbilicus menonjol keluar
Palpasi : undulasi
Perkusi : pekak alih
Palpasi
Nyeri tekan
Tahanan
Tumor yang dapat diraba
Organ yang dapat dipalpasi (kolon, aorta,hati, limpa, ginjal, kandung kemih)
Genital eksterna
Vulva, klitoris
Penis
Skrotum
Testis dan epididymis
Colok dubur
Hemorrhoid eksterna
Fissura ani
Tonus sfingter
Ampulla rekti : selaput lender, tumor
Prostat dan vesikula seminalis, uterus, adneksa
Cavum Douglas
Darah pada sarung tangan
Fistel perianal
Vagina toucher
Portio :
Besar :
Konsistensi :
Letak uterus :
Adneksa : teraba ( ) nyeri ( )
Darah atau fluor albus pada sarung tangan :
Ketiak dan lipat paha
Kelenjar getah bening
Hernia (tipe)
Arteri femoralis kiri dan kanan
Rambut pubis dan ketiak
Pemeriksaan orientasi neurologis
Sikap
Kemampuan gerak
Cara berjalan
Paresis / paralisis
Reflex lutut, reflex Achilles, reflex telapak kaki
Fundus okuli: edem papil
Gerakan tambahan : tremor, gerak koreatik
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Sendi bahu
Sendi siku
Pergelangan tangan
Jari tangan (kuku cembung seperti kaca arloji)
Jari tabuh
Deformitas
Bekas jarum suntik
Ekstremitas bawah
Edem
Varises
Warna, suhu, CRT
Pulsasi a. tibialis posterior dan a. dorsalis pedis
Tanda thrombosis
Atrofi otot
Sendi
Pembengkakan
Kemerahan
Kulit hangat
Posisi abnormal
Kemampuan gerak aktif dan pasif
Penebalan simpai sendi
Nyeri tekan
top related