format PF

A. anamnesis

Nama

Tempat tanggal lahir (Umur)

Alamat

No. KTP

Status perkawinan

Jumlah Anak

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Agama

Suku / Bangsa

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis Sistem

Anamnesis Umum :

Nafsu makan

Penurunan berat badan

Kelelahan

Demam

Kulit

Bisul

Kuku

Rambut

Ruam

Tumor

Luka

Gatal

Kering

Perubahan warna

Kepala

Trauma

Sakit kepala

Sinkop

Nyeri pada sinus

Pusing

Pusing berputar

Mata

Nyeri

Glaucoma

Katarak

Penglihatan kabur

Secret

Mata berair

Nyeri tekan

Radang

Gangguan penglihatan

Kaca mata

Melihat ganda

Telinga

Nyeri

Vertigo

Congek

Secret

Nyeri tekan

Tinitus

Gangguan pendengaran

Tuli

Alat bantu dengar

Hidung

Trauma

Nyeri

Ingus

Gangguan sinus

Epistaksis

Sumbatan

Gangguan penghidu

Sering pilek

Mulut

Bibir

Gusi

Mukosa

Sariawan

Lidah sakit

Gangguan pengecap

Gigi

Tenggorok

Nyeri tenggorok

Tonsillitis

Suara parau

Kelenjar getah bening

Leher

Tumor

Pembesaran kelenjar tiroid

Nyeri

Leher kaku

KGB

Payudara

Tumor

Nyeri

Bengkak

Menyusui tidak nyaman

Keluar cairan dari puting susu

Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)

Sisem kardiovaskuler

Berdebar

Sesak nafas saat beraktivitas ringan

Sesak waktu tidur malam hari

Sesak waktu berbaring

Batuk pada malam hari

Berapa bantal yang di pakai untuk tidur

Pembengkakan pada kaki

Berapa kali kencing pada malam hari ?

Rasa nyeri didada, Nyeri substernal, Terasa di tekan, Sifat dan cara penjalaran nyeri dada

dan hubungannya dengan aktivitas?

System saluran pernafasan

Batuk? Lebih 3 bulan dalam tahun ini dan tahun lalu

Sesak nafas sewaktu melakukan aktivitas? Pada saat telentang, saat istirahat?

Mengi? Asma?

Nyeri pada inspirasi dalam?

Sputum (bagaimana rupanya, apakah terdapat darah?)

Riwayat tuberculosis dalam keluarga dan orang di sekitarnya

Sistem saluran cerna

Mual?

Muntah? Lega sehabis muntah? Banyak mengeluarkan air liur? Perih, apakah makanan

Dapat di telan dengan lancar?

Nyeri perut, nyeri lambung (apakah rasa nyeri ini menjalar ke punggung atau ketempat

lain?), apakah dipengaruhi oleh waktu makan dan jenis makanan?

Serangan kejang perut?

Pernah menderita sakit kuning?

Kebiasaan buang air besar? Kebiasaan defekasi berubah? Tenesmus, ikterus, wasir, berak

darah segar, seperti dempul, seperti ter (melena), perut kembung, perut membuncit.

Sistem saluran kemih

Nyeri waktu kencing?

Frekuensi bertambah?

Jumlah kencing banyak/sedikit?

Pancaran kecil, menetes?

Pernahkah terlihatk kelainan pada urin?

Apakah terdapat darah?

Nyeri pinggang?

Kencing batu? Inkontinensia? Ngompol? Kencing nanah? Urin seperti susu? Oliguria?

Polyuria? Anuria? Retensi urin? Penyakit prostat?

Sistem genital

Wanita :

Siklus menstruasi

Menarche

Menopause?

HPHT

Metroragia

Menoragia

Perdarahan di antara dua siklus

Contact bleeding

Riwayat kehamilan

Dispareunia

Riwayat keguguran

Nyeri haid

Perdarahan pada menopause

Keluar cairan dari vagina

Laki – laki :

Libido

Ereksi

Masalah ejakulasi

Sistem saraf pusat

Sakit kepala

Gangguan pada : penglihatan, pendengaran, berbicara, berjalan?

Serangan pusing

Gangguan konsentrasi

Pingsan

Kejang

Anesthesia

Parastesi

Otot lemah

Afasia

Amnesia

Ataksia

Kedutan

Lumpuh setengah badan

Lumpuh kedua tungkai bawah

Riwayat Penyakit Dahulu

← Penyakit yg diderita pada masa anak-anak :

o Cacar

o Difteri

o Batuk rejan

o Campak jerman

o Tonsillitis

o Demam rematik

o Pneumonia

o Pleuritic

o Bronchitis kronis

o TBC

o Malaria

o Disentri

o Hepatitis

o Tifus abdominalis

o Scrofula

o Ulkus peptikum

o Hipertensi

o Batu empedu

o Batu ginjal

o Hernia

o Wasir

o Diabetes

o Alergi

o Asma

o Penyakit ginjal polikistik

o Penyakit ginjal kronik

o Gagal jantung

o Artritis gout

o HIV/AIDS

o Kanker

o PJK

o Stroke

o Psikosis

← Operasi :

← Transfusi darah :

← Kecelakaan :

← Penyakit berat lainnya (pernah dirawat di RS) :

← Tempat terakhir yang dikunjungi :

← Hasil pemeriksaan wajib militer/calon pegawai :

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riw. Kesehatan kakek, nenek, orang tua, kakak, adik, anak ?

- Penyakit keturunan & penyakit penting lainnya dalam keluaga :

- Kencing manis

- Batu ginjal

- batu empedu

- penyakit jantung

- Tekanan darah tinggi

- asma bronkial

- artritis rematoid

- Gout

- TBC

- Hepatitis B/C

- HIV/AIDS

- kista ginjal

- kanker

- stroke

- hiperkolesterolemia

- kejang

- kecanduan obat

- gangguan emosi dan mental

- Riwayat keracunan (intoksikasi) :

- KEracunan akibat pekerjaan :

- Pemakaian tembakau (merokok) : berapa batang/hari ? berapa lama?

- alcohol, obat bius?

- obat-obatan, kontrasepsi oral, pemakaian obat tetes?

- Alergi

- Riw. Imunologi :

- Reaksi obat :

- dermatitis :

- Urtikaria :

- Angioedema :

- eczema :

- vasomotor rhinitis :

- alergi makanan, tepung sari, kutu, kontras sinar X, gigitan lebah, obat?

- hasil reaksi tes TBC :

Riw. Perdarahah :

- perdarahan yg sukar berhenti

- perdarahan setelah ekstrasi gigi

- hematemesis

- melena

- hematuria

- Hematokezia

- purpura

- perdarahan pervaginam

Kebiasaan

- Suka jajan

- Merokok

- Minum kopi

- Makan banyak

- Olah raga

- Obat narkotik

- Obat sedative

- Begadang

- Konsumsi alcohol

Riwayat Hidup

Lahir di :

Ditolong oleh :

Pendidikan :

Status pernikahan :

Jumlah anak :

Jenis pekerjaan :

Status ekonomi perumahan :

Status ekonomi keuangan :

Riwayat Vaksinasi

Hepatitis A

Hepatitis B

Varocilla

MMR

Influenza

Pneumokokus

Polio

HPV

Pekerjaan

Jenis pekerjaan :

- Kantor

- Kasir

- Buruh

- Pekerja tambang

- Militer

- Polantas

- Perawat

- Bidan

Status Ekonomi

Perumahan :

Keuangan :

B. Pemeriksaan jasmani:

1. Keadaan umum: tampak sakit (ringan,sedang,berat)

Demam ( )

Sesak nafas ( )

Batuk ( )

2. Penampilan pasien :

a. sesuai umur ( )

b. cepat menjadi tua ( )

3. Kesadaran: Kompos mentis( ), Apatis( ), Sinkope( ), Sopor( ), Koma( ), Delirium ( )

EYE :

VERBAL :

MOTORIK :

3. Orientasi waktu :

4. Kemampuan sehari-hari :

a. masih bebas bergerak ( )

b. melakukan pekerjaan ( )

c. berbaring sepanjang hari ( )

5. Berat Badan : kg

Keadaan gizi : gemuk ( ), kakeksia ( ), distribusi lemak tubuh yang tidk normal ( )

6. Tinggi Badan : m

7. Umur : tahun

Masih tampak muda ( )

Cepat menjadi tua ( )

8. Pertumbuhan rambut:

Sedang

Botak

Lokasi

9. Tanda bahaya :

dispneu ( ), sianosis ( ), anemi ( ), ikterus ( ), edema seluruh tubuh ( )

Keadaan hidrasi:

a. Turgor :

b.Tonus kulit :

Perdarahan di bawah kulit ( ), eksantem ( ), spider naevi ( )

B. Tanda-tanda Vital

1. Nadi : a. Frekuensi :b. Reguler ( ), irreguler ( )c. Equal d. Isi cukup / tidake. Celer (pulsasi kapiler)f. Tegangan : keras ( ), lunak ( )g. Keadaan arteri :h. Simetris (kiri=kanan), sama, timbul pada saat yg sama :

2. Ujung jari :1. Warna:2. Suhu: hangat ( ), dingin ( )3. Kering ( ), basah ( )4. Berdenyut ( ), tidak berdenyut ( )

3. Respirasi :a. Frekuensi :

b. Dangkal ( ), dalam ( ), Kussmaul ( )c. Irama pernafasan : cheyne-Stokes ( )d. Otot-otot pernafasan tambahan:e. Pernafasan cuping hidung ( )f. Jenis pernafasan : Torakal ( ), kostal ( ), abdominal ( ), torakal-abdominal ( )g. Stridor pada Inspirasi ( ), pada ekspirasi ( )h. Lamamanya ekspirasi dan inspirasi:

1. Ins = eks ( )2. Ins memanjang ( )3. Eks memanjang ( )

4. Suhu : .........°Ca. Oral ( )b. Aksiler ( )c. Rektal ( )

Menggigil ( )

5. Tekanan Darah : ....... Sistol Diastola. Normal ( ) <120 <80b. Prehipertensi ( ) 120-139 80-89c. Hipertensi derajat I ( ) 140-159 90-99d. Hipertensi derajat II ( ) > 160 > 100

C. Tekanan vena jugularis :

D. Tinggi badan, Berat Badan

1. TB : .......

3. BB : .......

4. Berat Badan Idaman : (TB-100 )x 90%), BBI : .......

1. berat badan lebih : 120-130% x BBI ( )

2. obesitas : > 130% BBI ( )

3. Berat Badan kurang : < 90% BBI ( )

4. Kakeksia : <70% ( )

6. Indeks Massa Tubuh (IMT) : Kg/m² = .......

1. Kurang < 18,2 ( )2. Normal 18,5 – 22,9 ( )3. Lebih :

a. Pra Obes 23 -24,9 ( )b. Obes klas I 25 – 29,9 ( )c. Obes klas II >30 ( )

7. Luas permukaan tubuh :

D. Kebutuhan Cairan : 10 kg pertama x 100 = 1000

10 kg kedua x 50 = 500

........kg x 20 = ......... +

= ...........

E. Kebutuhan Kalori :

( ) - Pria : BBI x 30 kkal +10 %

( ) - Wanita : BBI x 25 kkal +10 %

Rasio Pinggang Bokong : < 0,70 ( ), >0,70 ( )

Lingkar Perut : pria < 90 cm( ) wanita : < 80 cm ( )

> 90 cm( ) > 80 cm ( )

Kepala :

Bentuk : Normocephali ( ), Mikrocephali ( ), Makrocephali ( )

Keadaan rambut:

- Rambut rontok

- Hirsutisme

Kulit :

- Warna : coklat, biru, kuning, pucat, oedem

- Kelembaban : lembab ( ), kering ( ), berminyak ( )

- Suhu : dingin ( ), hangat ( )

- Tekstur : rata ( ), kasar ( )

- <mobilitas : mudah digerakkan ( ), mudah dijepit ( )

- Turgor : berkurang ( )

- Efloresensi kulit : lesi ( ), ruam ( )

o Sebaran : menyeluruh ( ), setempat ( )

o Susunan : lurus ( ), berkelompok dermatomal ( )

o Tipe :

Primer : macula (ptechiae) ( ), bercak (vitiligo) ( ), papula ( ), plak ( ), nodul ( ), kista epidemoroid ( ), tumor ( ), nodul besar ( ), bentol ( ), edema kulit setempat ( ), edema kulit local sementara ( ), vesikula ( ), bullae ( ), pustula ( )

Sekunder : erosi ( ), ulkus ( ), fisura ( ), krusta ( ), skuama ( ), spider naevi ( ), ekskoriasi ( ), pruritus ( ), purpura ( ), sikatriks ( ), keloid ( )

Tumor : sarcoma Kaposi ( ), basalioma ( )

Karsinoma sel skuamosa ( )

Kuku

Jari tabuh :

Paranokia :

Onikolisis :

Kuku terry :

Leukonikia karena trauma :

Leukonikia total :

Mata :

Konjungtiva :

Sklera :

Kornea :

Iris :

Eksoftalmus ( )

Enoftalmus ( )

Pupil :

Bentuk :

Besar :

Simetri :

Reaksi cahaya :

Konvergensi :

Kornea :

Kedudukan bola mata :

Gerakan Mata : Nistagmus ( )

Fundus okuli :

Visus :

Hidung :

Saluran hidung : Lapang ( ), Tersumbat ( )

Sinus : sinusitis ( )

Septum :

Sekresi :

Epistaksis :

Penghidu : normosmia, hiposmia, anosmia

Telinga

Mastoid :

Tofus :

Liang telinga :

Serumen :

Membrana timpani :

Sekret :

Tes berbisik :

Mulut

- Bibir : Ulkus ( ), luka pada sudut mulut ( ), retak ( ), Keilitis angularis ( )

- Asimetri (nervus fasialis)

- Gigi geligi :

o Susunan :

o Protesa :

- Lidah : Pucat ( ), sianosis ( ), simetri ( ), gerakan ( ), papil ( ), ulkus ( ), leukoplakia ( )

- Arkus faring :

- Tonsil :

- Oral thrush :

Leher

- Karina :

- Trakea : ditengah ( )

- Kelenjar tiroid :

o Inspeksi :

Besarnya kelenjar :

Permukaan : licin ( ), berbenjol ( )

Ikut bergerak waktu menelan ( )

Warna : kemerahan ( )

Palpasi :

Besar :

Konsistensi :

Permukaan :

Pertumbuhan dengan kulit/struktur sekitar :

Gerakan :

Nyeri :

- Pembesaran KGB :

- Pulsasi abnormal :

Thoraks

Inspeksi :

- Bentuk :

- Pergarakan dinding dada statis :

- Pergerakan dinding dada dinamis :

- Jenis pernapasan ;

- Pembengkakan abnormal :

- Pembuluh darah/pulsasi abnormal :

- Payudara :

o Wanita :

Inspeksi :

Putting susu simetris

Putting susu tertarik ke dalam

Mengeluarkan secret

Perubahan kulit

o Laki-laki :

Gynecomastia

Paru

Bagian depan dan belakang :

Palpasi :

- Gerakan respirasi

- Fibrasi

- Vocal fremitus

Perkusi :

Batas paru hati, paru-limpa

- Tempat :

- Peranjakan :

Bunyi perkusi pekak

Auskultasi :

Bunyi nafas pokok :

Bunyi nafas tambahan :

- Krepitasi

- Ronki

- Gesekan pleura

Bronkofoni

Jantung

Inspeksi :

Pulsasi :

Palpasi :

Ictus : tempat ( ) sifat ( )

Perkusi :

Batas jantung kiri dan jantung kanan :

Pekak jantung absolut :

Auskultasi :

Frekuensi : (dibandingkan dengan nadi)

Ritme : teratur / tidak

Bunyi jantung I dan bunyi jantung II

Kualitas bunyi jantung I (Keras, lembut, redup, pecah)

Bunyi jantung II : A2>P2 atau sebaliknya

M1>M2, T1>T2, P1<P2, A1<A2

Bunyi jantung tambahan : murmur ( ) gallop ( )

Gesekan pericardium :

Tulang punggung dan lokasi ginjal

Tulang puggung :

Bentuk (kifosis, scoliosis, lordosis, deformitas gibbus)

Fungsi

Nyeri ketok dan nyeri pukul

Nyeri tekan pada sisi panggul

Nyeri tekan sumbu

Lokasi ginjal

Nyeri tekan

Nyeri ketok

Abdomen

Inspeksi

Membuncit :

Pusar menonjol :

Vena melebar :

Terlihat peristaltic :

Terlihat tumor :

Warna kulit berubah :

Pulsasi abnormal :

Striae :

Auskultasi

Peristaltic

Bising usus : Kedengaran dari jauh?

Clapotage :

Bising stenosis :

Terdengar bunyi jantung :

Perkusi

Pekak hati dan limpa

Pekak kandung kemih

Pekak alih

Meteorisme

Ascites

Inspeksi : dinding abdomen membuncit, mengkilat, umbilicus menonjol keluar

Palpasi : undulasi

Perkusi : pekak alih

Palpasi

Nyeri tekan

Tahanan

Tumor yang dapat diraba

Organ yang dapat dipalpasi (kolon, aorta,hati, limpa, ginjal, kandung kemih)

Genital eksterna

Vulva, klitoris

Penis

Skrotum

Testis dan epididymis

Colok dubur

Hemorrhoid eksterna

Fissura ani

Tonus sfingter

Ampulla rekti : selaput lender, tumor

Prostat dan vesikula seminalis, uterus, adneksa

Cavum Douglas

Darah pada sarung tangan

Fistel perianal

Vagina toucher

Portio :

Besar :

Konsistensi :

Letak uterus :

Adneksa : teraba ( ) nyeri ( )

Darah atau fluor albus pada sarung tangan :

Ketiak dan lipat paha

Kelenjar getah bening

Hernia (tipe)

Arteri femoralis kiri dan kanan

Rambut pubis dan ketiak

Pemeriksaan orientasi neurologis

Sikap

Kemampuan gerak

Cara berjalan

Paresis / paralisis

Reflex lutut, reflex Achilles, reflex telapak kaki

Fundus okuli: edem papil

Gerakan tambahan : tremor, gerak koreatik

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Sendi bahu

Sendi siku

Pergelangan tangan

Jari tangan (kuku cembung seperti kaca arloji)

Jari tabuh

Deformitas

Bekas jarum suntik

Ekstremitas bawah

Edem

Varises

Warna, suhu, CRT

Pulsasi a. tibialis posterior dan a. dorsalis pedis

Tanda thrombosis

Atrofi otot

Sendi

Pembengkakan

Kemerahan

Kulit hangat

Posisi abnormal

Kemampuan gerak aktif dan pasif

Penebalan simpai sendi

Nyeri tekan