Fisiopatología de la Litiasis Vesicular · COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA En colecistitis aguda litiásica La colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda debe ser efectuada

Fisiopatología de la Litiasis Vesicular

Cálculos Vesiculares

ColesterolPigmentados

Negros Pigmentados Marrones

Cálculos Pigmentados Negros

• Casi exclusivamente en Vesícula• Asociado a pacientes con cirrosis,

hemólisis crónica, y resecciones ileales• Aumento de la concentración de

bilirrubina monoconjugada hidrolizada.• Precipitación: Cálculo.

Cálculos Pigmentados Marrones

• Casi exclusivamente en vía biliar• Necesitan la coexistencia de ectasia e

infección crónica de la vía biliar• La acción de diversas enzimas bacterianas

sobre componentes de la bilis altera la solubilidad de la misma, favoreciendo la nucleación y precipitación: Cálculo

Cálculos de Colesterol

• Constituyen el 80%• Se forman casi siempre

en vesícula• Deben coexistir

–Sobresaturación de colesterol–Ectasia (hipomotilidad)–Factores pro nucleación

Aumento Primario de la Secreción Biliar de Colesterol

•Hipomotilidad Vesicular

•Mayor Pasaje de Bilis Hepática al Intestino•Alteración de la Relación Sales Biliares

Hidrofóbicas-Hidrofílicas

•Alteración Proteínas e Iones Biliares•Nucleación Acelerada

•Precipitación de Cristales de Colesterol

•InflamaciónLocal

LITIASIS

Anatomía biliar laparoscópica

Su conocimiento tiene importancia fundamental para:

• Ofrecer una cirugía segura

• Evitar las lesiones vasculares y de la vía biliar

• Tratamiento de la litiasis coledociana

Anatomía en esquemas

Variantes anatómicas de la arteria hepática

Cond. hep. derecho

Cond. hep. izquierdo

Arteria hep. izquierda

Arteria hep. derecha

Cond. hep. comuúnArteria cística

Conducto cístico

Vesicula

Arteria hep. común

Conducto biliar

75% 1 % 24%

6,2%

13,1%

2,1%

2,6%

Arteria cística

Arteria cística

Arteria cística

Variantes anatómicas de la arteria cística

Anatomía en cadáveres

Irrigación de la vía biliar

Northover JMA, Terblanche J., Br.J.Surg,1979, 66: 379-384

Irrigación de la vía biliar

Northover JMA, Terblanche J., Br.J.Surg,1979, 66: 379-384

72%

6%

22%

Variantes anatómicas de la vía biliar proximal

Anatomía por colangiografía

Variantes anatómicas del conducto cístico

Normal

Uniónposterior

Uniónparalela

Drenaje en elcond. hep. der.

Unión en espiral ant.

Unión en espiral post.

Anatomía por colangiografía

Anatomía por colangiografía

Anatomía por colangiografía

Anatomía por colangiografía

Anatomía por colangiografía

Anatomía por colangiografía

¿Por qué C.I.O.?

• Diagnóstico de litiasis coledociana sospechada• Diagnóstico de litiasis coledociana insospechada• Prevención de L.Q.V.B. (gravedad)• Diagnóstico de L.Q.V.B• Entrenamiento para E.L.V.B.

Anatomía por colangiografía

Anatomía por colangiografía

Equipamiento básico en cirugía laparoscópica

El equipamiento básico incluye:• Equipo de visualización

• Optica• Endocámara• Fuente de luz• Cable de fibra óptica• Monitor de televisión

• Equipo de neumoperitoneo• Insuflador

Equipo de visualización:Optica

• Transmite la información visual desde el objetivo• Magnificación de 12 a 16 veces.• La pérdida de luz es inversamente proporcional al

diámetro• Sistema de lentes(óptica convencional) , o chips

fotosensibles(videoendoscopios).

Clasificación de las ópticas

Según diámetro: 2 a 10 mm

Según ángulo de visión:0° a 120°

Opticas

Equipo de visualización: Endocámara

Transporta la información visual desde la óptica hasta el monitor.

Equipo de visualización: Endocámara

Monitor de Video

Insuflador

• Cumple la doble función de monitorear la presión intraabdominal, así como regular el flujo de ingreso del CO2.

• El CO2 puede ingresar en forma automática o manual, dependiendo del modelo.

Insuflador

Displays• Presión intraabdominal tope y actual• Flujo máximo seteado y actual• Volumen de CO2 utilizado

Instrumental Laparoscópico• Trocares.• Elementos de prehensión.• Elementos de separación.• Elementos de disección y corte.• Elementos de coagulación.• Clips y suturas.• Sistema de aspiración-irrigación.• Elementos de extracción.

TROCARES• Diámetro: 3 a 30 mm (los mas utilizados 5 y 10-12 ).• Material: vaina metálica o radiolúcida.• Mecanismo de introducción:

cuchilla (redonda, facetada o plana) romos (sin cuchilla) Hasson (disección previa) bajo visión endoscópica.

• Reductores: de 10-12 a 5 mm.

Instrumental Laparoscópico

Trocares

Trocares: Hasson

Trocares

Reductores

Instrumental Laparoscópico

Elementos De Prehensión

• De 5 y 10 mm.• Rama útil: blandas, perforadas, atraumáticas,

con dientes, etc..• Sistema de traba (elástica o a cremallera,

permanente o rebatible).• Con o sin acople para coagulación monopolar.

Elementos De Prehensión

Elementos De Separación

Instrumental Laparoscópico

Disección Y Corte

• Tijeras : recta, curva, pico de loro, etc..• Endo-disectores• Hook

La mayoría con conexión a monopolar o bipolar

Disección Y Corte

Instrumental Laparoscópico

Elementos De Coagulación

• Monopolar: Hook , espátula, conectores a graspers y tijeras.

• Bipolar: requiere pretensión.• Ultrasonido: ultracision.• Monopolar con rayo de argón.

Instrumental Laparoscópico

Suturas Y Clips

• Clipadoras (5 o 10 mm): manuales o automáticas.

• Loops preformados.

• Endo-Stitch.• Suturas mecanicas

(Endo-GIA).

Instrumental Laparoscópico

Porta Agujas

Instrumental Laparoscópico

Endo-Stitch

Instrumental Laparoscópico

Aspiración-irrigación

• Algunos se combinan con hook

Instrumental Laparoscópico

Elementos De Extracción

Pouch

NEUMOPERITONEO

• Cavidad virtual• Insuflación con co2• Presión intraabdominal 12-15 mm Hg• Volumen 3-4 l• Flujo creciente• Técnica (indicaciones)

NEUMOPERITONEO TECNICA CERRADA

• Aguja de veress • Incision umbilical• Puncion con traccion de pared• Direccion (hcd)• Sensacion de “doble plano”• Aspiracion inicial• Inyeccion de solucion salina• Nueva aspiracion• Libre descenso de la columna de liquido• Desaparicion de matidez hepatica• Presion intraabdominal

NEUMOPERITONEO

TECNICA CERRADA

NEUMOPERITONEO TECNICA ABIERTA

• Incision mayor (2 cm)• Diseccion por planos• Peritoneo libre• Puntos de sujecion• Hermeticidad• Trocar de hasson• Cierre de pared

NEUMOPERITONEO TECNICA ABIERTA

Anatomía biliar laparoscópica• Visualización de la vesícula• Localización del pedículo hepático• Exposición del triángulo Hepato cístico• Identificación de arteria y conducto cístico• PENSAR EN LAS FRECUENTES VARIANTES

ANATOMICAS• Realizar C.I.O. sistemáticamente • Realizar Cole. Lap. según técnica de preferencia

Anatomía biliar laparoscópica¿Cómo obtener una exposición segura?

• Usar óptica de 30º• Tracción lateral y cefálica del fondo vesicular• Tracción caudal y lateral del bacinete vesicular• Visualización de la unión cístico infundibular• Colangiografía sistemática

a: Cístico

b: Conducto colédoco

c: Conducto hepático derecho

d: Conducto hepático izquierdo

TRACCION INADECUADA

APERTURA DEL TRIANGULO HEPATO-CISTICO

Técnica segura

Técnica segura

“ “ El cirujano debería trabajar El cirujano debería trabajar guiado por la visión y no por la guiado por la visión y no por la confianza”confianza”

Maingot R.M. 1969Maingot R.M. 1969

OPCIONES TERAPEUTICAS• Tratamiento médico ¿Cuándo? ¿Cuál?• Cirugía Oportunidad Técnica• Colecistostomía percutánea ¿Cuándo? ¿Cómo?

COLECISTITIS AGUDAEntidades clínicas

• Litiásica en pacientes con riesgo operatorio aceptable

• Litiásica en pacientes con riesgo operatorio elevado

• Alitiásica

• Posterior a procedimientos endoscópicos y percutáneos.

Colecistitis litiásica en pacientes con riesgo operatorio aceptable

Colecistitis aguda litiásica en pacientes con alto riesgo operatorio

Colecistitis aguda alitiásica

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LACOLECISTITIS AGUDA LITIASICA

Tratamiento MédicoTratamiento Médico

Riesgo quirúrgicoRiesgo quirúrgicoElevadoElevado AceptableAceptable

Responde al Responde al trat. med.trat. med.

No respondeNo responde al trat. med.al trat. med.

ControlControl CPCP

Reevaluación del casoReevaluación del casoRiesgo operatorio-colangiografíaRiesgo operatorio-colangiografía

No respondeNo respondeRespondeResponde CLCL

Tratamiento percutáneoTratamiento percutáneoControlControl

TRATAMIENTO MEDICO

• Ayuno / SNG• Hidratación parenteral• Analgésicos• Antibióticos Indicaciones Inicio, finalización Esquemas

TRATAMIENTO MEDICOIndicación de antibióticos

• Indiscutibles: Pacientes críticos, inmunosuprimidos, añosos, sépticos, con

evidencias de perforación, peritonitis, colangitis, colecciones abdominales asociadas o colecistitis enfisematosa.

• Discutibles: Colecistitis aguda no complicada, en pacientes no críticos.

TRATAMIENTO MEDICOEsquema de antibióticos

• Colecistitis litiásica Ampicilina , cefalosporina de 1º o 2º Ampic. + Gentam. Ampic. + Ciprofloxacina Piperacilina Tazobactam• Colecistitis alitiásica Piperacilina Tazobactam, Imipenem• Colecistitis post ERCP Piperacilina Tazobactam

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica

© Contraindicación absoluta

© Contraindicación relativa

© Es el mejor tratamiento

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica

•Mortalidad 0%•Morbilidad 16,9%•Lesiones de la vía biliar 0%•Reoperaciones 1,6%•Efectividad para la CIO 93,5%•Litiasis Coledociana 8,4%•Tiempo operatorio promedio 128 min. (80-225)•Tiempo de internación promedio 3,3 días.

Zucker K. Am J. Surg 165, Abril 1993

TRATAMIENTO QUIRURGICOOportunidad

• Cirugía inmediata (emergencia)

• Cirugía temprana

• Cirugía tardía (diferida)

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica

La colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda debe ser efectuada inmediatamente de realizado el diagnóstico; porque retrasar la cirugía permite la progresión de la inflamación e incrementa la dificultad técnica.

Rattner D., Ferguson C., Warshaw A., Ann Surg 217 (3), 1993

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICAEn colecistitis aguda litiásica

Existe poca evidencia que “enfriar”la colecistitis aguda, pueda reducir el índice de conversión de la colecistectomía laparoscópica.

Rattner D., Ferguson C., Warshaw A., Ann Surg 217 (3), 1993

COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA• INDICACIONES Cuando no hubo respuesta satisfactoria al

tratamiento médico en: Colecistitis litiásica (> riesgo) Colecistitis alitiásica Colecistitis post ERCP

• CONTRAINDICACIONES

Coagulopatías

Peritonitis asociada

Set de colecistostomía

Técnica

Técnica

Técnica

Técnica

Punción bajo guía ecográfica

Aspiración de contenido vesicular

Progresión de guía metálica

Progresión del catéter

Evacuación vesicular

Colangitis Aguda

BactibiliaBactibilia

ObstrucciónObstrucción

COLANGITISCOLANGITIS

Tratamiento percutáneo

Colangitis Aguda

TratamientoTratamiento

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

DRENAJEDRENAJE

Colangitis Aguda

• Grado de severidad• Etiología• Altura de la obstrucción• Tratamiento “estabilizador”• Tratamiento definitivo

Grado de severidad

APACHE ?????

Etiología y nivel de obstrucción

Litiasis canalicular

Litiasis coledociana

Litiasis coledociana

Litiasis intrahepática

Colangitis aguda posterior a procedimientos diagnósticos y

terapéuticos

Colangitis post colangiografía endoscópica

Colangitis post colangiografía percutánea

Colangitis por obstrucción de stent percutáneo

Stent obstruido

Colangitis por obstrucción de stent endoscópico

Prótesis obstruida

Drenaje percutáneo obstruido

Lesiones quirúrgicas de la vía biliar y estenosis benignas

Lesión quirúrgica de vía biliar

Lesión quirúrgica de vía biliar

Estenosis de H.Y.A.

Tratamiento

Colangitis AgudaColangitis Aguda

TratamientoTratamientoANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

“Gérmenes habituales”“Gérmenes problemáticos”

Pseudomonas

Cándidas

Gérmenes multiresistentes

Colangitis Aguda

TratamientoTratamiento

DRENAJEDRENAJE•Endoscópico

•Percutáneo

•Quirúrgico

•Combinado

Manejo de la Colangitis AgudaHidratación e.v. + ATB e.v.

Leve Grave

Respuesta + Respuesta -

Tratamiento Definitivo

Drenaje no quirúrgico de urgenciaEfectivo

CIRUGIA

Inefectivo No disponible

Manejo de la Colangitis Aguda LitiásicaHidratación e.v. + ATB e.v.

Leve Grave

Respuesta + Respuesta -

Tratamiento Definitivo

P.E. de Urgencia

Efectiva

Inefectiva No disponible

D.P.V.B.

CIRUGIA

Inefectivo No disponible

Tratamiento quirúrgico electivo

Tratamiento endoscópico

Tratamiento percutáneo

Tratamiento percutáneo

Cirugía de urgencia

Cirugía de urgencia

Cirugía de urgencia

Cirugía de urgencia

ESTENOSIS BENIGNAS DE LA VIA BILIARColangitis aguda

Drenaje percutáneo biliar externo

Transitorio Definitivo

CirugíaCirugía Tratamiento percutáneoTratamiento percutáneo

•Anastomosis biliodigestivaAnastomosis biliodigestiva•HepatectomíaHepatectomía•Trasplante hepático Trasplante hepático

• DilataciónDilatación• Drenajes I/E Drenajes I/E • Prótesis metálica (?)Prótesis metálica (?)

Drenaje percutáneo biliar