Fisiologia del ciclo mestruale Nel ciclo mestruale fisiologico vi sono una produzione ormonale coordinata ed una proliferazione conseguente dellendometrio.
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Fisiologia del ciclo mestruale
Nel ciclo mestruale fisiologico vi sono una produzione Nel ciclo mestruale fisiologico vi sono una produzione ormonale coordinata ed una proliferazione ormonale coordinata ed una proliferazione conseguente dell’endometrio in vista dell’impianto conseguente dell’endometrio in vista dell’impianto dell’embrione.dell’embrione.
Il ciclo mestruale è l’espressione ripetitiva Il ciclo mestruale è l’espressione ripetitiva dell’interazione del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio con dell’interazione del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio con associate modificazioni strutturali e funzionali degli associate modificazioni strutturali e funzionali degli organi target: utero, tube, endometrio e vagina.organi target: utero, tube, endometrio e vagina.
Ciascun ciclo culmina nel sanguinamento mestruale, il Ciascun ciclo culmina nel sanguinamento mestruale, il cui primo giorno è riconosciuto come l’inizio del ciclo cui primo giorno è riconosciuto come l’inizio del ciclo mestruale. mestruale.
Fisiologia del ciclo mestruale
Controllo neuroendocrinoControllo neuroendocrino
Ciclo ovaricoCiclo ovarico
Ciclo uterinoCiclo uterino
Il ciclo ovarico
Fase follicolareFase follicolare: Caratterizzata dallo sviluppo : Caratterizzata dallo sviluppo coordinato di un solo follicolo dominante, che coordinato di un solo follicolo dominante, che dovrebbe essere maturo e pronto per dovrebbe essere maturo e pronto per l’ovulazione a metà del ciclo. La lunghezza l’ovulazione a metà del ciclo. La lunghezza media della fase follicolare è di 10-14 giorni ed media della fase follicolare è di 10-14 giorni ed una variazione di questa lunghezza è una variazione di questa lunghezza è responsabile della maggior parte delle variazioni responsabile della maggior parte delle variazioni della durata totale del ciclo.della durata totale del ciclo.
Fase lutealeFase luteale: è il periodo che va dall’ovulazione : è il periodo che va dall’ovulazione all’inizio delle mestruazioni, con una lunghezza all’inizio delle mestruazioni, con una lunghezza media di 14 giornimedia di 14 giorni
Il ciclo mestruale
Un ciclo mestruale normale dura da 21 a 35 Un ciclo mestruale normale dura da 21 a 35 giorni con 2-6 giorni di flusso mestruale, una giorni con 2-6 giorni di flusso mestruale, una perdita ematica media di 20-60 ml. Alcuni ampi perdita ematica media di 20-60 ml. Alcuni ampi studi su donne con cicli normali però, hanno studi su donne con cicli normali però, hanno mostrato che approssimativamente solo i due mostrato che approssimativamente solo i due terzi delle donne adulte hanno cicli della durata terzi delle donne adulte hanno cicli della durata di 21-35 giorni. Gli estremi della vita riproduttiva di 21-35 giorni. Gli estremi della vita riproduttiva (dopo il menarca e la perimenopausa ) sono (dopo il menarca e la perimenopausa ) sono caratterizzati da una percentuale più elevata di caratterizzati da una percentuale più elevata di cicli anovulatori o irregolari.cicli anovulatori o irregolari.
Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali
Al principio di ogni ciclo mestruale i Al principio di ogni ciclo mestruale i livelli degli steroidi gonadici sono livelli degli steroidi gonadici sono bassi, essendo cominciati a diminuire bassi, essendo cominciati a diminuire dalla fine della fase luteale del ciclo dalla fine della fase luteale del ciclo precedente.precedente.
Con la scomparsa del corpo luteo, i Con la scomparsa del corpo luteo, i livelli di FSH cominciano ad livelli di FSH cominciano ad aumentare e viene reclutata una aumentare e viene reclutata una coorte di follicolicoorte di follicoli
Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali
Ognuno di questi follicoli, crescendo nel Ognuno di questi follicoli, crescendo nel corso della fase follicolare, secerne livelli corso della fase follicolare, secerne livelli crescenti di estrogeni.crescenti di estrogeni.
FSH agisce sulle cellule della granulosa FSH agisce sulle cellule della granulosa per promuovere la produzione di estrogeni per promuovere la produzione di estrogeni Gli estrogeni, in risposta, aumentano i Gli estrogeni, in risposta, aumentano i recettori per FSH sulle cellule della recettori per FSH sulle cellule della granulosa che, a loro volta, rispondono ai granulosa che, a loro volta, rispondono ai livelli maggiori di FSHlivelli maggiori di FSH
Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali
Anche LH è necessario per la Anche LH è necessario per la produzione di estrogeni da parte del produzione di estrogeni da parte del follicolo. I livelli crescenti di FSH follicolo. I livelli crescenti di FSH iniziano la produzione di recettori per iniziano la produzione di recettori per LH sulle cellule della tecaLH sulle cellule della teca
LH stimola le cellule della teca a LH stimola le cellule della teca a produrre androgeni, androstenedione produrre androgeni, androstenedione e testosterone. e testosterone.
Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali
Le cellule della granulosa, sotto Le cellule della granulosa, sotto l’influenza di FSH, hanno la capacità l’influenza di FSH, hanno la capacità enzimatica di convertire gli androgeni enzimatica di convertire gli androgeni in estrogeni.in estrogeni.
Il risultato è un drammatico aumento Il risultato è un drammatico aumento nella produzione di estrogeni da parte nella produzione di estrogeni da parte dell’apparato follicolaredell’apparato follicolare
Fig. 3.10
Il picco di LH
Dopo una sufficiente stimolazione Dopo una sufficiente stimolazione estrogenica, viene innescato il picco estrogenica, viene innescato il picco di LH ipofisario attraverso un di LH ipofisario attraverso un meccanismo di meccanismo di feed back positivofeed back positivo..
Questo rappresenta l’evento causale Questo rappresenta l’evento causale ravvicinato dell’ovulazione che ravvicinato dell’ovulazione che avviene 24-36 ore dopo.avviene 24-36 ore dopo.
Fig.3.11
Feed back positivo L’ipotalamo contiene cellule nervose che sono L’ipotalamo contiene cellule nervose che sono
ricche di GnRH. Il rilascio di GnRH è regolato ricche di GnRH. Il rilascio di GnRH è regolato dai livelli periferici di estrogeni. Livelli elevati di dai livelli periferici di estrogeni. Livelli elevati di estrogeni inibiscono il suo rilascio (feed back estrogeni inibiscono il suo rilascio (feed back negativo) agendo sul centro tonico ipotalamico negativo) agendo sul centro tonico ipotalamico e sulla ghiandola ipofisaria.e sulla ghiandola ipofisaria.
Altre cellule nel CNS rilasciano GnRH solo Altre cellule nel CNS rilasciano GnRH solo quando i livelli di estrogeni raggiungono un quando i livelli di estrogeni raggiungono un livello critico. L’area dell’ipotalamo in cui livello critico. L’area dell’ipotalamo in cui avviene questa azione è chiamata centro ciclico, avviene questa azione è chiamata centro ciclico, perché risponde ciclicamente al brusco e perché risponde ciclicamente al brusco e drammatico aumento di estrogeni a metà ciclodrammatico aumento di estrogeni a metà ciclo
Fig. 3.10
Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali
Il picco di LH influenza grandemente la produzione Il picco di LH influenza grandemente la produzione steroidea ovaricasteroidea ovarica
Il picco inizia bruscamente ed ha una durata di Il picco inizia bruscamente ed ha una durata di circa 48 orecirca 48 ore
I livelli di progesterone iniziano ad aumentare 12 I livelli di progesterone iniziano ad aumentare 12 ore prima del picco. Si innalzano poi drasticamente ore prima del picco. Si innalzano poi drasticamente circa 36 ore dopo il picco di LH.circa 36 ore dopo il picco di LH.
Questi eventi sono associati all’ovulazione ed Questi eventi sono associati all’ovulazione ed iniziale formazione del corpo luteo. L’ovulazione iniziale formazione del corpo luteo. L’ovulazione avviene 34-35 ore dopo il picco di LH ed 1-2 ore avviene 34-35 ore dopo il picco di LH ed 1-2 ore prima del rialzo marcato del progesteroneprima del rialzo marcato del progesterone
Fig 3.11
Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali
Dopo l’ovulazione si forma un distinto Dopo l’ovulazione si forma un distinto organo endocrino, organo endocrino, il corpo luteo.il corpo luteo.
Produce il progesterone ed ha una vita di 14 Produce il progesterone ed ha una vita di 14 giorni.giorni.
Raggiunge la sua massima attività 7-8 giorni Raggiunge la sua massima attività 7-8 giorni dopo il picco di LH, mentre la luteolisi dopo il picco di LH, mentre la luteolisi (cessazione della funzione) comincia 2-3 (cessazione della funzione) comincia 2-3 giorni prima delle mestruazionigiorni prima delle mestruazioni
Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali
Il progesterone raggiunge i livelli massimi 8 giorni Il progesterone raggiunge i livelli massimi 8 giorni dopo il picco di LHdopo il picco di LH
Aumentano anche i livelli di estrone ed estradioloAumentano anche i livelli di estrone ed estradiolo
Livelli basali di LH sono necessari per la vita del Livelli basali di LH sono necessari per la vita del corpo luteocorpo luteo
Verso la fine della fase luteale c’è un aumento dei Verso la fine della fase luteale c’è un aumento dei livelli di FSH che segna l’inizio di un nuovo ciclo. livelli di FSH che segna l’inizio di un nuovo ciclo. Esso è dovuto alla diminuzione dei livelli di Esso è dovuto alla diminuzione dei livelli di progesterone ed estrogeni in seguito alla progesterone ed estrogeni in seguito alla regressione del corpo luteo ed alla conseguente regressione del corpo luteo ed alla conseguente rimozione dell’inibizione centrale della secrezione rimozione dell’inibizione centrale della secrezione di FSH e LHdi FSH e LH
Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali
La funzione del corpo luteo dipende dalla continua La funzione del corpo luteo dipende dalla continua produzione di LH. In assenza di questa stimolazione produzione di LH. In assenza di questa stimolazione , il corpo luteo regredirà dopo 12-16 giorni e , il corpo luteo regredirà dopo 12-16 giorni e formerà un corpo albicans simile ad una cicatrice. formerà un corpo albicans simile ad una cicatrice. L’esatto meccanismo della luteolisi non è chiaro e L’esatto meccanismo della luteolisi non è chiaro e coinvolge molto probabilmente fattori paracrini coinvolge molto probabilmente fattori paracrini locali.locali.
Se si instaura la gravidanza, la gonadotropina Se si instaura la gravidanza, la gonadotropina corionica umana (hCG)prodotta dalla placenta corionica umana (hCG)prodotta dalla placenta mimerà l’azione dell’LH e stimolerà continuamente mimerà l’azione dell’LH e stimolerà continuamente il corpo luteo a produrre progesteroneil corpo luteo a produrre progesterone
Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali
La continua funzione del corpo luteo è La continua funzione del corpo luteo è fondamentale per il proseguimento della fondamentale per il proseguimento della gravidanza sino a 5 settimane di gestazione, gravidanza sino a 5 settimane di gestazione, quando la placenta è in grado di produrre quando la placenta è in grado di produrre sufficienti quantità di progesterone. sufficienti quantità di progesterone.
Questo passaggio nella fonte di produzione Questo passaggio nella fonte di produzione di progesterone viene definito passaggio di progesterone viene definito passaggio luteale-placentareluteale-placentare
Il ciclo uterino
Le modificazioni dell’endometrio Le modificazioni dell’endometrio procedono in maniera ordinata in procedono in maniera ordinata in risposta alla produzione ormonale risposta alla produzione ormonale ciclica dell’ovaio.ciclica dell’ovaio.
L’endometrio è costituito da L’endometrio è costituito da ghiandole endometriali e stroma che ghiandole endometriali e stroma che le circondale circonda
Fig. 3.9
Il ciclo uterino
I I due terzi superficiali dell’endometrio due terzi superficiali dell’endometrio costituiscono la zona che prolifera e che alla costituiscono la zona che prolifera e che alla fine di ogni ciclo si sfalda. fine di ogni ciclo si sfalda.
Questa porzione dell’endometrio è nota come Questa porzione dell’endometrio è nota come decidua funzionaledecidua funzionale ed è composta da una zona ed è composta da una zona intermedia situata in profondità (strato intermedia situata in profondità (strato spongioso) e da una zona compatta superficiale spongioso) e da una zona compatta superficiale (strato compatto).(strato compatto).
La La decidua basaledecidua basale è la porzione più profonda è la porzione più profonda dell’endometrio e non è sottoposta mensilmente dell’endometrio e non è sottoposta mensilmente a proliferazionea proliferazione significativasignificativa
Il ciclo uterino
Fase proliferativaFase proliferativa All’inizio della fase proliferativa l’endometrio è All’inizio della fase proliferativa l’endometrio è
relativamente sottile (1-2 mm)relativamente sottile (1-2 mm)
Vi è una progressiva crescita mitotica della decidua Vi è una progressiva crescita mitotica della decidua funzionale, in preparazione dell’impianto dell’embrione, funzionale, in preparazione dell’impianto dell’embrione, a seguito dei crescenti livelli di estrogenia seguito dei crescenti livelli di estrogeni
La modificazione predominante in questa fase è La modificazione predominante in questa fase è l’evoluzione delle ghiandole endometriali che da diritte, l’evoluzione delle ghiandole endometriali che da diritte, strette e corte diventano più lunghe e tortuosestrette e corte diventano più lunghe e tortuose
Fig 3.13
Il ciclo uterino
Fase secretivaFase secretiva In un tipico ciclo di 28 giorni, l’ovulazione avviene al 14° In un tipico ciclo di 28 giorni, l’ovulazione avviene al 14°
giorno. Entro 48-72 ore dall’ovulazione , l’inizio della giorno. Entro 48-72 ore dall’ovulazione , l’inizio della produzione di progesterone provoca il passaggio produzione di progesterone provoca il passaggio dell’aspetto istologico dell’endometrio in quello dell’aspetto istologico dell’endometrio in quello caratteristico della fase secretiva, così chiamata per la caratteristico della fase secretiva, così chiamata per la presenza di prodotti di secrezione eosinofili ricchi di presenza di prodotti di secrezione eosinofili ricchi di proteine nel lume ghiandolare.proteine nel lume ghiandolare.
La fase secretiva è caratterizzata dagli effetti del La fase secretiva è caratterizzata dagli effetti del progesterone oltre a quello degli estrogeniprogesterone oltre a quello degli estrogeni
Fig 3.14
Il ciclo uterino
Fase secretivaFase secretiva Al 6°-7° giorno dall’ovulazione, l’attività Al 6°-7° giorno dall’ovulazione, l’attività
secretoria delle ghiandole raggiunge il suo secretoria delle ghiandole raggiunge il suo massimo e l’endometrio è preparato per massimo e l’endometrio è preparato per l’impianto della blastocistil’impianto della blastocisti
Lo stroma presenta aumento progressivo Lo stroma presenta aumento progressivo dell’edemadell’edema
Le arterie spiraliformi diventano più visibili, si Le arterie spiraliformi diventano più visibili, si allungano e si avvolgono e si avvicinano alla allungano e si avvolgono e si avvicinano alla superficie mucosasuperficie mucosa
Il ciclo uterino
Mestruazioni:Mestruazioni:
In assenza di impianto, la secrezione ghiandolare cessa e In assenza di impianto, la secrezione ghiandolare cessa e si verifica un collasso irregolare della decidua si verifica un collasso irregolare della decidua funzionale. Ne risulta uno sfaldamento di questo strato funzionale. Ne risulta uno sfaldamento di questo strato di endometrio, ovvero la mestruazionedi endometrio, ovvero la mestruazione
La privazione degli steroidi, in seguito alla distruzione del La privazione degli steroidi, in seguito alla distruzione del corpo luteo, causa un forte spasmo vascolare delle corpo luteo, causa un forte spasmo vascolare delle arterie, che porta ad ischemia endometriale.arterie, che porta ad ischemia endometriale.
Queso strato di endometrio si sfalda e lascia la decidua Queso strato di endometrio si sfalda e lascia la decidua basale come base per la successiva crescita basale come base per la successiva crescita endometriale.endometriale.
Il ciclo uterino
Mestruazioni:Mestruazioni:
Le prostaglandine vengono prodotte durante il corso del Le prostaglandine vengono prodotte durante il corso del ciclo mestruale e presentano le concentrazioni più ciclo mestruale e presentano le concentrazioni più elevate durante le mestruazioni.elevate durante le mestruazioni.
La prostaglandina F2alfa (PgF2a) è un potente La prostaglandina F2alfa (PgF2a) è un potente vasocostrittore che causa ulteriore vasospasmo ed vasocostrittore che causa ulteriore vasospasmo ed ischemia endometriale. La PgF2a causa anche ischemia endometriale. La PgF2a causa anche contrattilità miometriale che fa diminuire il flusso contrattilità miometriale che fa diminuire il flusso ematico delle pareti uterine e può contribuire ad ematico delle pareti uterine e può contribuire ad espellere fisicamente il tessuto endometriale sfaldato.espellere fisicamente il tessuto endometriale sfaldato.
Anamnesi del ciclo mestruale
Lunghezza (ritmo, intervallo): Lunghezza (ritmo, intervallo): intervallo di tempo che intercorre tra intervallo di tempo che intercorre tra l’inizio di due mestruazioni l’inizio di due mestruazioni successive: successive: 28 28 ++ 4 giorni 4 giorni
in relazione all’età della donna:in relazione all’età della donna: 20-40 anni: 25-36 giorni20-40 anni: 25-36 giorni fase follicolare: 9-20 giornifase follicolare: 9-20 giorni fase luteinica: 12-16 giornifase luteinica: 12-16 giorni
Anamnesi del ciclo mestruale
Disordini della lunghezza:Disordini della lunghezza:
Polimenorrea: intervalli < 25 giorniPolimenorrea: intervalli < 25 giorni
Oligomenorrea: intervallo > 36 giorni Oligomenorrea: intervallo > 36 giorni ed < 6 mesied < 6 mesi
Amenorrea: assenza di mestruazioni Amenorrea: assenza di mestruazioni da almeno 6 mesida almeno 6 mesi
Anamnesi del ciclo mestruale
Durata e quantità : Durata e quantità :
normalmente compresa tra 3-7 giorni; normalmente compresa tra 3-7 giorni; la quantità di sangue persa ad ogni la quantità di sangue persa ad ogni flusso è compresa tra i 28 e gli 80 ml , flusso è compresa tra i 28 e gli 80 ml , assai variabile nei cicli della stessa assai variabile nei cicli della stessa donnadonna
Anamnesi del ciclo mestruale
Disordini della durata e quantità:Disordini della durata e quantità:
Ipomenorrea: perdita < 20 mlIpomenorrea: perdita < 20 ml
Ipermenorrea: perdita > 80 mlIpermenorrea: perdita > 80 ml
Menorragia: la perdita è più Menorragia: la perdita è più abbondante e/o dura più a lungo abbondante e/o dura più a lungo rispetto ad un flusso normalerispetto ad un flusso normale
Anamnesi del ciclo mestruale
Disordini della durata e quantità:Disordini della durata e quantità:
MetrorragiaMetrorragia: la perdita ematica : la perdita ematica compare nell’intervallo tra 2 compare nell’intervallo tra 2 mestruazionimestruazioni
Menometrorragia:Menometrorragia: la perdita ematica la perdita ematica inizia all’epoca del flusso mestruale, è inizia all’epoca del flusso mestruale, è abbondante e continua anche nel abbondante e continua anche nel periodo intermestrualeperiodo intermestruale
Disturbi del ciclo mestrualeAltre definizioni
Dismenorrea: mestruazione dolorosaDismenorrea: mestruazione dolorosa
Spotting: perdite ematiche di scarsa Spotting: perdite ematiche di scarsa entità e di durata variabile che si entità e di durata variabile che si presentano in qualsiasi momento del presentano in qualsiasi momento del ciclo al di fuori della mestruazione: a ciclo al di fuori della mestruazione: a metà ciclo, premestruali, postmestrualimetà ciclo, premestruali, postmestruali
Disturbi del ciclo mestrualeClassificazione sintomatologica
Precocità e ritardi dei fenomeni mestruali: Precocità e ritardi dei fenomeni mestruali: pubertà precoce, pubertà ritardatapubertà precoce, pubertà ritardata
Assenza delle mestruazioni:Assenza delle mestruazioni: Amenorrea primaria o primitiva: all’età di Amenorrea primaria o primitiva: all’età di
17 anni non è ancora comparsa la 17 anni non è ancora comparsa la mestruazionemestruazione
Amenorrea secondaria: scomparsa delle Amenorrea secondaria: scomparsa delle mestruazioni dopo un periodo di cicli mestruazioni dopo un periodo di cicli mestruali più o meno regolarimestruali più o meno regolari
Disturbi del ciclo mestrualeClassificazione sintomatologica
Alterazioni del ritmo, della quantità Alterazioni del ritmo, della quantità e della durata dei fenomeni e della durata dei fenomeni mestrualimestruali
Assenza della ovulazioneAssenza della ovulazione
Disturbi del ciclo mestrualeClassificazione eziopatogenetica
a CorticaleCorticale
b IpotalamicaIpotalamica
c ipofisariaipofisaria
d ovaricaovarica
e uterinauterina
f ormonale extragenitale (corticosurrenalica-ormonale extragenitale (corticosurrenalica-tiroidea)tiroidea)
g malattie di ordine generalemalattie di ordine generale
Asse ipotalamo-ipofisi-gonadiIpotalamo Ipotalamo GnRH: GnRH: Controlla la Controlla la
secrezione delle gonadotropine ipofisarie:secrezione delle gonadotropine ipofisarie: regola simultaneamente FSH e LHregola simultaneamente FSH e LH necessita di secrezione pulsatile necessita di secrezione pulsatile
Ipofisi Ipofisi FSH ed LH:FSH ed LH: stimolano la funzione stimolano la funzione ovarica (steroidogenetica e gametogenica)ovarica (steroidogenetica e gametogenica) Secrezione pulsatile sincrona con GnRHSecrezione pulsatile sincrona con GnRH
Gonadi:Gonadi:Estrogeni,Androgeni,ProgesteroneEstrogeni,Androgeni,Progesterone producono gameti femminili (ovociti)producono gameti femminili (ovociti)
Fig.7.3
Anomalie dei meccanismi che regolano la funzione riproduttiva
Il sistema sopraipotalamicoIl sistema sopraipotalamico
Libera vari trasmettitori come la Libera vari trasmettitori come la dopamina, noradranelina e serotoninadopamina, noradranelina e serotonina
L’attività di questo sistema, in grado di L’attività di questo sistema, in grado di regolare la secrezione dei releasing e regolare la secrezione dei releasing e inibitori ipotalamici, sembra modulare una inibitori ipotalamici, sembra modulare una serie di stimoli, tra i quali particolarmente serie di stimoli, tra i quali particolarmente importanti sembrano essere quelli importanti sembrano essere quelli psicogeni, emozionali , sociali e ambientalipsicogeni, emozionali , sociali e ambientali
Anomalie dei meccanismi che regolano la funzione riproduttiva
I centri dell’ipotalamoI centri dell’ipotalamo
Dove avviene l’integrazione delle Dove avviene l’integrazione delle informazioni ormonali provenienti informazioni ormonali provenienti dall’ovaio (feed back lunghi) e dall’ipofisi dall’ovaio (feed back lunghi) e dall’ipofisi (feed back corti) con quelle provenienti dai (feed back corti) con quelle provenienti dai centri sopraipotalamicicentri sopraipotalamici
A livello ipotalamico avviene la liberazione A livello ipotalamico avviene la liberazione dei polipeptidi che regolano l’attività dei polipeptidi che regolano l’attività gonadotropa ipofisaria (GnRH) gonadotropa ipofisaria (GnRH)
Anomalie dei meccanismi che regolano la funzione riproduttiva
L’adenoipofisiL’adenoipofisi
Libera LH, FSH e prolattinaLibera LH, FSH e prolattina
Regola l’attività ormonale ovarica e Regola l’attività ormonale ovarica e dell’ipotalamo (feed back corto)dell’ipotalamo (feed back corto)
Anomalie dei meccanismi che regolano la funzione riproduttiva
Il sistema periferico Il sistema periferico
Ovaio produce steroidi: estradiolo, Ovaio produce steroidi: estradiolo, progesterone ed androgeni che vanno a progesterone ed androgeni che vanno a fissarsi su recettori specifici presenti nel fissarsi su recettori specifici presenti nel cervello e nell’ipotalamo, sia nell’ipofisi cervello e nell’ipotalamo, sia nell’ipofisi (feed back lunghi)(feed back lunghi)
Modula l’attività secretoria dell’ipofisi, Modula l’attività secretoria dell’ipofisi, dell’ipotalamo e dei centri ipotalamicidell’ipotalamo e dei centri ipotalamici
Alterazioni di origine corticale e ipotalamica
L’amenorrea psicogenaL’amenorrea psicogena
la maggior parte delle alterazioni mestruali, la maggior parte delle alterazioni mestruali, soprattutto le amenorree secondarie dovute a soprattutto le amenorree secondarie dovute a insufficiente produzione di gonadotropine, è insufficiente produzione di gonadotropine, è da attribuire ad una insufficiente funzione da attribuire ad una insufficiente funzione ipotalamicaipotalamica
Sono pazienti giovani, nubili, sotto peso, Sono pazienti giovani, nubili, sotto peso, stressate, con una storia di irregolarità stressate, con una storia di irregolarità mestrualimestruali
Amenorrea psicogena
Insufficiente rilascio di GnRHInsufficiente rilascio di GnRH
Ridotta funzione dell’asse ipofisi-ovaioRidotta funzione dell’asse ipofisi-ovaio
Insufficienza gonadotropinica (reversibile) Insufficienza gonadotropinica (reversibile) molto marcatamolto marcata
Ampio spettro d anomalie mestruali: Ampio spettro d anomalie mestruali: oligomenorrea, amenorrea, oligomenorrea, amenorrea, menometrorragiemenometrorragie
Amenorrea psicogena
Nelle forme più gravi vi è amenorrea Nelle forme più gravi vi è amenorrea secondariasecondaria
Livelli di estrogeni molto bassi= Livelli di estrogeni molto bassi= insufficiente proliferazione insufficiente proliferazione dell’endometrio necessaria per dell’endometrio necessaria per mestruazione spontanea o indotta da mestruazione spontanea o indotta da progesteroneprogesterone
Disturbi del ciclo mestrualeEsami di laboratorio
Tests indiretti: Map test:Tests indiretti: Map test:
somministrazione di progestinico (5-20 mg/die x 5 somministrazione di progestinico (5-20 mg/die x 5 giorni): valuta se l’endometrio è stato adeguatamente giorni): valuta se l’endometrio è stato adeguatamente stimolato dagli estrogeni. Se avviene sanguinamento stimolato dagli estrogeni. Se avviene sanguinamento entro 10 giorni (Map test +):entro 10 giorni (Map test +): l’ipofisi secerne gonadotropinel’ipofisi secerne gonadotropine l’ovaio secerne estrogeni adeguati alla proliferazione l’ovaio secerne estrogeni adeguati alla proliferazione
endometrialeendometriale l’endometrio riesce a rispondere sia agli estrogeni sia al l’endometrio riesce a rispondere sia agli estrogeni sia al
progesteroneprogesterone
Amenorrea psicogena
Tests di laboratorioTests di laboratorio
FSH e LH = FSH e LH =
Estradiolo e progesterone =Estradiolo e progesterone =
Map test =Map test =
Ovulazione=Ovulazione=
negativonegativo
assenteassente
Amenorrea psicogena
Terapia dipende dall’obbiettivo:Terapia dipende dall’obbiettivo:
La donna desidera gravidanzaLa donna desidera gravidanza
Induzione dell’ovulazione con clomifene (se Induzione dell’ovulazione con clomifene (se estrogeni < 50 pg/ml) o hMG ed hCG o GnRH estrogeni < 50 pg/ml) o hMG ed hCG o GnRH in modo pulsatilein modo pulsatile
La donna non desidera gravidanzaLa donna non desidera gravidanza
Per evitare atrofia uterina= estroprogestinici Per evitare atrofia uterina= estroprogestinici (pillola contraccettiva) con opportuna (pillola contraccettiva) con opportuna sospenzione ogni 6 mesisospenzione ogni 6 mesi
Alterazioni di origine corticale e ipotalamica
Amenorrea da uso di estroprogestiniciAmenorrea da uso di estroprogestinici
Sports a livello agonistico o diete eccessive: la Sports a livello agonistico o diete eccessive: la patogenesi precisa non è stata ancora chiarita patogenesi precisa non è stata ancora chiarita ma sembra che alla base ci sia una ridotta ma sembra che alla base ci sia una ridotta produzione di GnRH con conseguente difettosa produzione di GnRH con conseguente difettosa maturazione follicolare e quindi anovulazione, maturazione follicolare e quindi anovulazione, difettosa fate luteinica con oligomenorrea, difettosa fate luteinica con oligomenorrea, menometrorragie e, nelle forme più gravi, menometrorragie e, nelle forme più gravi, amenorreaamenorrea
La limitazione dell’esercizio fisico o La limitazione dell’esercizio fisico o l’utilizzazione di una alimentazione più l’utilizzazione di una alimentazione più adeguata consente la normalizzazioneadeguata consente la normalizzazione
Alterazioni di origine corticale e ipotalamica
L’amenorrea da anoressia nervosaL’amenorrea da anoressia nervosa
Ragazze giovani, < 25 anni, classe sociale Ragazze giovani, < 25 anni, classe sociale medio-alta, buona cultura, senza disturbi medio-alta, buona cultura, senza disturbi psichiatricipsichiatrici
Amenorrea secondaria durante o dopo la Amenorrea secondaria durante o dopo la perdita di pesoperdita di peso
Alterazioni del comportamento (paura di Alterazioni del comportamento (paura di perdere il controllo del propro peso, desiderio perdere il controllo del propro peso, desiderio di conservare o tornare all’aspetto fisico di conservare o tornare all’aspetto fisico prepuberaleprepuberale
Amenorrea da anoressia nervosa
Personalità di tipo ossessivo, introversoPersonalità di tipo ossessivo, introverso
Ipotermia, ipotensione , bradicardia, Ipotermia, ipotensione , bradicardia, secchezza della pellesecchezza della pelle
Il quadro endocrino è caratterizzato da Il quadro endocrino è caratterizzato da una completa disorganizzazione una completa disorganizzazione dell’attività ipotalamica e dalla tendenza dell’attività ipotalamica e dalla tendenza alla regressione veso una organizzazione alla regressione veso una organizzazione di tipo prepuberale dell’asse ipotalamo-di tipo prepuberale dell’asse ipotalamo-ipofisiipofisi
Amenorrea da anoressia nervosa
Tests di laboratorio:Tests di laboratorio:
GnRH= GnRH=
FSH=FSH=
Estradiolo=Estradiolo=
Map test=Map test= negativonegativo
Amenorrea da anoressia nervosa
Terapia:Terapia:
Psicanalisi, psicoterapiaPsicanalisi, psicoterapia
Alimentazione parenteraleAlimentazione parenterale
Terapia estroprogestinica Terapia estroprogestinica
Alterazioni di origine corticale e ipotalamica
Pseudociesi o gravidanza immaginariaPseudociesi o gravidanza immaginaria
Pazienti per lo più depresse con forte Pazienti per lo più depresse con forte desiderio di gravidanzadesiderio di gravidanza
Presentano tutte le manifestazioni della Presentano tutte le manifestazioni della gravidanza: amenorrea, aumento di gravidanza: amenorrea, aumento di volume dell’addome, nausea e vomito volume dell’addome, nausea e vomito etc..etc..
Pseudociesi o gravidanza immaginaria
Ipersecrezione di GnRH e di PRL dovuta Ipersecrezione di GnRH e di PRL dovuta ad una riduzione della dopaminaad una riduzione della dopamina
LH : livelli aumentatiLH : livelli aumentati
Estrogeni e progesterone come in fase Estrogeni e progesterone come in fase luteinica inizialeluteinica iniziale
Alterazioni di origine corticale e ipotalamica
Lesioni organicheLesioni organiche
Infiammatorie, meccaniche, traumatiche, Infiammatorie, meccaniche, traumatiche, neoplastiche, radianti, congeniteneoplastiche, radianti, congenite
L’anomalia mestruale consiste nell’amenorrea L’anomalia mestruale consiste nell’amenorrea primitiva o secondaria (lesione congenita o primitiva o secondaria (lesione congenita o acquisita)acquisita)
Quadro clinico complesso con anomalie dello Quadro clinico complesso con anomalie dello sviluppo puberale e dei caratteri sessuali sviluppo puberale e dei caratteri sessuali secondari, disturbi da compressione sulle secondari, disturbi da compressione sulle strutture nervose vicinestrutture nervose vicine
Alterazioni della secrezione di ormoni ipofisari
Tumori ipofisari:Tumori ipofisari:
adenomi ipofisari prolattino-secernentiadenomi ipofisari prolattino-secernenti Una alterata secrezione di prolattina si Una alterata secrezione di prolattina si
associa frequentemente ad amenorrea o ad associa frequentemente ad amenorrea o ad altri disturbi mestrualialtri disturbi mestruali
Il 15-30% delle amenorree secondarie è Il 15-30% delle amenorree secondarie è dovuto ad iperprolattinemiadovuto ad iperprolattinemia
Nel 30-50% dei casi l’amenorrea Nel 30-50% dei casi l’amenorrea iperprolattinemica si accompagna a iperprolattinemica si accompagna a galattoreagalattorea
Incidenza Prolattinemia
Amenorrea secondaria Amenorrea secondaria 25%25%
OligomenorreaOligomenorrea 8% 8%
AmenorreaAmenorrea 1% 1%
Cicli ovulatoriCicli ovulatori 1% 1%
GalattorreaGalattorrea 50%50%
Amenorrea-galattorreaAmenorrea-galattorrea 95%95%
Prolattina
Maggiori variazioni durante la fase luteale Maggiori variazioni durante la fase luteale rispetto a quella follicolarerispetto a quella follicolare
Variazioni diurne con livelli più elevati Variazioni diurne con livelli più elevati nelle prime ore dall’inizio del sonnonelle prime ore dall’inizio del sonno
Viene secreta in risposta al pranzoViene secreta in risposta al pranzo Massimi livelli al termine della Massimi livelli al termine della
gravidanza, con ritorno ai livelli normali gravidanza, con ritorno ai livelli normali 2-3 settimane in assenza di allattamento2-3 settimane in assenza di allattamento
Prolattina
I livelli aumentano ad ogni suzioneI livelli aumentano ad ogni suzione Stress chirurgici o psicologici sono Stress chirurgici o psicologici sono
potenti stimoli alla produzione di potenti stimoli alla produzione di prolattinaprolattina
La somministrazione di TRH aumenta la La somministrazione di TRH aumenta la prolattinaprolattina
Prolattina L’iperprolattinemia interferisce con la L’iperprolattinemia interferisce con la
secrezione ipotalamica pulsatile di GnRh e con secrezione ipotalamica pulsatile di GnRh e con la sua abilità a stimolare la secrezione la sua abilità a stimolare la secrezione ipofisariaipofisaria
E’ preceduta nel 50% dei casi da irregolarità E’ preceduta nel 50% dei casi da irregolarità mestruali di vario tipo, caratterizzate da mestruali di vario tipo, caratterizzate da insufficienza luteale. Polimenorrea, insufficienza luteale. Polimenorrea, oligomenorrea, lievi menorragieoligomenorrea, lievi menorragie
Prolattina L’iperprolattinemia può essere secondaria:L’iperprolattinemia può essere secondaria: a fattori fisiologici (gravidanza, allattamento, a fattori fisiologici (gravidanza, allattamento,
sonno, esercizio fisico, stress) sonno, esercizio fisico, stress) patologici (tumori ipofisari o ipotalamici, patologici (tumori ipofisari o ipotalamici,
ipotiroidismo, policistosi ovarica, insufficienza ipotiroidismo, policistosi ovarica, insufficienza renale cronica, cirrosi epatica) renale cronica, cirrosi epatica)
farmacologici (estrogeni, oppiacei, cimetidina, farmacologici (estrogeni, oppiacei, cimetidina, metoclopramide, antidepressivi)metoclopramide, antidepressivi)
Cause di iperprolattinemia
Cause fisiologicheCause fisiologiche
SonnoSonno
PastiPasti
Esercizio fisicoEsercizio fisico
StressStress
GravidanzaGravidanza
PuerperioPuerperio
Suzione del capezzoloSuzione del capezzolo
Attività sessualeAttività sessuale
Cause patologicheCause patologiche
Adenomi ipofisariAdenomi ipofisari
Alterazioni ipotalamiche Alterazioni ipotalamiche funzionali ed organichefunzionali ed organiche
IpotiroidismoIpotiroidismo
Sindrome della sella Sindrome della sella vuotavuota
Insufficienza renaleInsufficienza renale
Cirrosi epaticaCirrosi epatica
Controllo della secrezione della prolattinemia
Fattori stimolanti:Fattori stimolanti: EstrogeniEstrogeni TRHTRH SerotoninaSerotonina oppioidioppioidi
Fattori inibenti.Fattori inibenti. dopaminadopamina
Patogenesi di iperprolattinemia
Organiche: tumore ipofisarioOrganiche: tumore ipofisario
Funzionali:Funzionali:
Ridotta attività dopaminergicaRidotta attività dopaminergica
Diminuita sensibilità delle cellule Diminuita sensibilità delle cellule lattotrope alla dopaminalattotrope alla dopamina
Maggior stimolazione delle cellule Maggior stimolazione delle cellule lattotrope ipofisarie da parte del SNClattotrope ipofisarie da parte del SNC
Diagnosi di iperprolattinemia
Non esiste un limite netto tra forme Non esiste un limite netto tra forme funzionali ed organiche sia perché funzionali ed organiche sia perché alcuni microadenomi, particolarmente alcuni microadenomi, particolarmente piccoli, possono sfuggire ai mezzi di piccoli, possono sfuggire ai mezzi di indagine sia perché le cellule indagine sia perché le cellule iperstimolate possono passare iperstimolate possono passare dall’iperfunzione all’iperplasia sino a dall’iperfunzione all’iperplasia sino a produrre degli adenomiprodurre degli adenomi
Dosaggio Prolattina
Dosaggio di prolattina in 2 diversi Dosaggio di prolattina in 2 diversi occasioni in condizioni di riposooccasioni in condizioni di riposo
Flebo di fisiologica: prelievo a 20’Flebo di fisiologica: prelievo a 20’ A digiuno tra le 8 e le 10A digiuno tra le 8 e le 10 In fase follicolare precoceIn fase follicolare precoce
Valori normali sino a 25 ng (600 nUI)Valori normali sino a 25 ng (600 nUI)
Diagnosi di iperprolattinemia
Dosaggi (2-3 nelle 24 ore) di prolattina Dosaggi (2-3 nelle 24 ore) di prolattina per più giorniper più giorni
Se valori persistentemente elevati (>60 Se valori persistentemente elevati (>60 ng/ml) escludere ipotiroidismo mediante ng/ml) escludere ipotiroidismo mediante dosaggio T3,T4,TSH, escludere dosaggio T3,T4,TSH, escludere assunzioni farmaci assunzioni farmaci
RM della sella turcicaRM della sella turcica
Terapia di iperprolattinemia
Correggere ipotiroidismoCorreggere ipotiroidismo
Sospendere il farmaco responsabileSospendere il farmaco responsabile
Terapia dei microadenomi: medica, Terapia dei microadenomi: medica, chirurgica, radiantechirurgica, radiante
Terapia medica della iperprolattinemia
È la terapia di scelta dei micro, È la terapia di scelta dei micro, macroadenomi e delle forme idiopatichemacroadenomi e delle forme idiopatiche
Farmaci stimolanti i recettori della Farmaci stimolanti i recettori della dopamina: bromocriptina (parlodel)dopamina: bromocriptina (parlodel)
Farmaci antiserotonina: metergolina Farmaci antiserotonina: metergolina (liserdol)(liserdol)
Farmaci dopaminergici e Farmaci dopaminergici e antiserotoninergici: lisuride (dopergin) antiserotoninergici: lisuride (dopergin)
Terapia medica della iperprolattinemia
Gli effetti collaterali della Gli effetti collaterali della bromocriptina consistono in bromocriptina consistono in ipotensione, nausea e vomito (iniziare ipotensione, nausea e vomito (iniziare gradualmente)gradualmente)
Neel 60% dei casi i flussi ricompaiono Neel 60% dei casi i flussi ricompaiono dopo 2 mesi. La galattorrea scompare dopo 2 mesi. La galattorrea scompare rapidamente.rapidamente.
Il tasso di gravidanze è molto alto: 80-Il tasso di gravidanze è molto alto: 80-85%85%
Alterazioni della secrezione di ormoni ipofisari
Tumori ipofisari:Tumori ipofisari:
adenomi secernenti altri ormoniadenomi secernenti altri ormoni
Adenoma secernente GH (ormone della Adenoma secernente GH (ormone della crescita). Si associa a bassi livelli di crescita). Si associa a bassi livelli di gonadotropine ed amenorrea per alterata gonadotropine ed amenorrea per alterata pulsatilità del GNRHpulsatilità del GNRH
Adenomi ACTH secernenti: eccesso di Adenomi ACTH secernenti: eccesso di cortisolo con alterazione della funzione cortisolo con alterazione della funzione gonadotropagonadotropa
Adenomi secernenti TSH: ipertiroidismoAdenomi secernenti TSH: ipertiroidismo
TSH
Ipertiroidismo= bassi livelli di TSHIpertiroidismo= bassi livelli di TSH
Ipotiroidismo= alti livelli di TSHIpotiroidismo= alti livelli di TSH
Ipotiroidismo ed effetti sul ciclo
L’Ipotiroidismo è associato con L’Ipotiroidismo è associato con irregolarità mestruali, anovulazione e irregolarità mestruali, anovulazione e sterilitàsterilità
L’ipotiroidismo può interferire con la L’ipotiroidismo può interferire con la normale secrezione di gonadotropine, normale secrezione di gonadotropine, ma interferisce anche direttamente ma interferisce anche direttamente sulla steroidogenesi ovarica (T4 sulla steroidogenesi ovarica (T4 >secrezione estrogeni e >secrezione estrogeni e Progesterone)Progesterone)
L’ipotiroidismo è stato inoltre L’ipotiroidismo è stato inoltre associato ad iperprolattinemiaassociato ad iperprolattinemia
Ipertiroidismo ed effetti sul ciclo
L’Ipertiroidismo è associato con L’Ipertiroidismo è associato con flussi mestruali regolari nel 75% flussi mestruali regolari nel 75% dei casidei casi
Il 25% con disturbi mestruali ha Il 25% con disturbi mestruali ha livelli di T molto elevatilivelli di T molto elevati
L’ amenorrea non è mai stata L’ amenorrea non è mai stata associata ad ipertiroidismoassociata ad ipertiroidismo
Alterazioni della secrezione di ormoni ipofisari
Necrosi ipofisaria- Sindrome di SheehanNecrosi ipofisaria- Sindrome di Sheehan Infarto e successiva necrosi della ipofisiInfarto e successiva necrosi della ipofisi
Quando associata ad una emorragia del post-partum Quando associata ad una emorragia del post-partum si chiama sindrome di Sheehansi chiama sindrome di Sheehan
Caratterizzata da una insufficienza gonadotropa e Caratterizzata da una insufficienza gonadotropa e lattotropa: involuzione delle mammelle, mancanza di lattotropa: involuzione delle mammelle, mancanza di latte dopo il parto, mancata ricomparsa delle latte dopo il parto, mancata ricomparsa delle mestruazionimestruazioni
Livelli di FSH, LH e prolattina sono molto bassi. Si Livelli di FSH, LH e prolattina sono molto bassi. Si associa spesso ad insufficienza corticotropa e associa spesso ad insufficienza corticotropa e tireotropatireotropa
Alterazioni della secrezione di ormoni ipofisari
Sindrome della sella vuotaSindrome della sella vuota
Primitiva o secondaria a traumi Primitiva o secondaria a traumi chirurgici o terapia radiantechirurgici o terapia radiante
Alla TAC presenza di aria nella sellaAlla TAC presenza di aria nella sella
Si associa ad amenorrea in 1/3 dei casiSi associa ad amenorrea in 1/3 dei casi
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche
Sindrome dell’ovaio policisticoSindrome dell’ovaio policistico
Insufficienza del corpo luteoInsufficienza del corpo luteo
Mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome Mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome del follicolo non rotto ma luteinizzatodel follicolo non rotto ma luteinizzato
Le disgenesie gonadicheLe disgenesie gonadiche
La menopausa precoceLa menopausa precoce
La sindrome dell’ovaio resistenteLa sindrome dell’ovaio resistente
Tumori funzionanti dell’ovaioTumori funzionanti dell’ovaio
Lesioni ovariche da varia naturaLesioni ovariche da varia natura
Sindrome dell’ovaio policicticopolicistosi ovarica
Clinica:Clinica:
Ovaie policisticheOvaie policistiche
Amenorrea secondaria (50% ) Amenorrea secondaria (50% )
Irsutismo (65% )Irsutismo (65% )
Obesità (40%)Obesità (40%)
Infertilità (75% )Infertilità (75% )
Menometrorraie disfunzionali (30%)Menometrorraie disfunzionali (30%)
Sindrome dell’ovaio policicticopolicistosi ovarica
Le ovaie:Le ovaie:
Aumentate di volume (possono essere Aumentate di volume (possono essere anche normali)anche normali)
Arresto della maturazione follicolare con Arresto della maturazione follicolare con con predominio delle cellule della tecacon predominio delle cellule della teca
Multiple cisti follicolari di 4-10 mmMultiple cisti follicolari di 4-10 mm
Sindrome dell’ovaio policicticopolicistosi ovarica
Assetto ormonaleAssetto ormonale
Iperandrogenismo Iperandrogenismo
Pattern estrogenico aciclico con Pattern estrogenico aciclico con alterazione dei meccanismi di feed backalterazione dei meccanismi di feed back
Anovulazione cronicaAnovulazione cronica
Elevato rapporto LH/FSH per incremento Elevato rapporto LH/FSH per incremento di LHdi LH
Sindrome dell’ovaio policicticopolicistosi ovarica
Assetto ormonaleAssetto ormonale
Iperandrogenismo: androstenedione, Iperandrogenismo: androstenedione, testosterone, diidrotestosterone etc. per il testosterone, diidrotestosterone etc. per il 50% di origine sia ovarica sia surrenalica, per 50% di origine sia ovarica sia surrenalica, per l’altro 50% di origine solo ovarical’altro 50% di origine solo ovarica
Estrogeni: livelli costanti elevati per la Estrogeni: livelli costanti elevati per la continua formazione periferica continua formazione periferica extraghiandolare di estrone (E1) extraghiandolare di estrone (E1) dall’androstenedione. I livelli di estradiolo (E2) dall’androstenedione. I livelli di estradiolo (E2) corrispondono a quelli della fase follicolare corrispondono a quelli della fase follicolare inizialeiniziale
Sindrome dell’ovaio policicticopolicistosi ovarica
Assetto ormonaleAssetto ormonale
La presenza di livelli costantemente La presenza di livelli costantemente elevati, non oscillanti , di estrogeni elevati, non oscillanti , di estrogeni altera i normali meccanismi di feed back altera i normali meccanismi di feed back che sono responsabili dell’ovulazioneche sono responsabili dell’ovulazione
Si viene così a realizzare una condizione Si viene così a realizzare una condizione di cronica anovulatorietà che si associa di cronica anovulatorietà che si associa ad una alterata secrezione di LH e FSHad una alterata secrezione di LH e FSH
Sindrome dell’ovaio policicticopolicistosi ovarica
Assetto ormonaleAssetto ormonale
La più importante caratteristica La più importante caratteristica alterazione della secrezione alterazione della secrezione gonadotropinica consiste in elevati livelli gonadotropinica consiste in elevati livelli di LHdi LH
I livelli di FSH al contrario sono normali I livelli di FSH al contrario sono normali o bassi per cui il rapporto LH/FSH è o bassi per cui il rapporto LH/FSH è aumentatoaumentato
Sindrome dell’ovaio policicticopolicistosi ovarica
Nella PCO l’eccesso di androgeni dà Nella PCO l’eccesso di androgeni dà inizio ad un circolo vizioso che porta ad inizio ad un circolo vizioso che porta ad uno stato di cronica assenza di uno stato di cronica assenza di ovulazione ovulazione
La continua esposizione a livelli di La continua esposizione a livelli di estrogeni non controbilanciati da estrogeni non controbilanciati da progesterone espone a maggior rischio progesterone espone a maggior rischio di sviluppo del cancro dell’endometriodi sviluppo del cancro dell’endometrio
Sindrome dell’ovaio policicticopolicistosi ovarica
Cause (non chiarite):Cause (non chiarite):
Disordine corticosurrenalico con eccessiva Disordine corticosurrenalico con eccessiva secrezione di androgeni da parte del surrene secrezione di androgeni da parte del surrene
con conseguente eccessiva formazione con conseguente eccessiva formazione extraghiandolare di estrogeni che a loro extraghiandolare di estrogeni che a loro volta inducono eccessiva secrezione di LH volta inducono eccessiva secrezione di LH che che
A livello ovarico provoca eccessiva A livello ovarico provoca eccessiva produzione di androgeniproduzione di androgeni
Sindrome dell’ovaio policicticopolicistosi ovarica
Cause (non chiarite):Cause (non chiarite):
Aumento esagerato di LH e diminuzione Aumento esagerato di LH e diminuzione di FSH nel corso dell’adolescenzadi FSH nel corso dell’adolescenza
Dovuta ad alterazioni del SNCDovuta ad alterazioni del SNC
Sindrome dell’ovaio policicticopolicistosi ovarica
Diagnosi:Diagnosi:
Livelli di LH, FSH ed il rapporto LH/FSH Livelli di LH, FSH ed il rapporto LH/FSH che è aumentato nel 60-70%che è aumentato nel 60-70%
Livelli di testosteroneLivelli di testosterone
Livelli di estrone (E1) ed estradiolo (E2) Livelli di estrone (E1) ed estradiolo (E2) ed il rapporto E1/E2. L’associazione di ed il rapporto E1/E2. L’associazione di elevati livelli di testosterone e di un elevati livelli di testosterone e di un aumentato rapporto E1/E2 è fortemente aumentato rapporto E1/E2 è fortemente suggestiva di PCOsuggestiva di PCO
Sindrome dell’ovaio policicticopolicistosi ovarica
Diagnosi:Diagnosi:
l’ecografia della pelvi permette di l’ecografia della pelvi permette di valutare il volume e la forma delle ovaie valutare il volume e la forma delle ovaie e la presenza di citi follicolari multiplee la presenza di citi follicolari multiple
Sindrome dell’ovaio policicticopolicistosi ovarica
Terapia:Terapia:
Se desidera gravidanze: Se desidera gravidanze: clomifene causa un aumento dell’ FSH clomifene causa un aumento dell’ FSH
fondamentale per la ripresa di una attività ciclica fondamentale per la ripresa di una attività ciclica da parte dell’ovaioda parte dell’ovaio
L’aumento dell’FSH determina la maturazione del L’aumento dell’FSH determina la maturazione del follicolo con conseguente aumento dei livelli follicolo con conseguente aumento dei livelli circolanti di estradiolo che, attraverso il feed back circolanti di estradiolo che, attraverso il feed back positivo determina il picco ovulatorio di LHpositivo determina il picco ovulatorio di LH
80% delle pazienti ovuleranno80% delle pazienti ovuleranno Gravidanza nel 50-75%Gravidanza nel 50-75%
Sindrome dell’ovaio policicticopolicistosi ovarica
Terapia:Terapia:
Se non desidera gravidanze: Se non desidera gravidanze: estroprogestinici per contrastare l’irsutismo estroprogestinici per contrastare l’irsutismo
e le irregolrità mestrualie le irregolrità mestruali Diminuiscono increzione di LH e di Diminuiscono increzione di LH e di
androgeniandrogeni Paricolarmente indicati sono gli Paricolarmente indicati sono gli
estroprogestinici che utilizzano come estroprogestinici che utilizzano come progestinico il ciproterone acetato, un progestinico il ciproterone acetato, un antiandrogenoantiandrogeno
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche
Sindrome dell’ovaio policisticoSindrome dell’ovaio policistico
Insufficienza del corpo luteoInsufficienza del corpo luteo
Mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome Mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome del follicolo non rotto ma luteinizzatodel follicolo non rotto ma luteinizzato
Le disgenesie gonadicheLe disgenesie gonadiche
La menopausa precoceLa menopausa precoce
La sindrome dell’ovaio resistenteLa sindrome dell’ovaio resistente
Tumori funzionanti dell’ovaioTumori funzionanti dell’ovaio
Lesioni ovariche da varia naturaLesioni ovariche da varia natura
Insufficienza del corpo luteo
Funzione ovarica (corpo luteo) alterata Funzione ovarica (corpo luteo) alterata nella seconda metà del ciclonella seconda metà del ciclo
3-4 % delle donne infertili3-4 % delle donne infertili
Può esprimersi come:Può esprimersi come: Fase luteinica corta con valori normali di Fase luteinica corta con valori normali di
progesterone: intervallo tra ovulazione e progesterone: intervallo tra ovulazione e mestruazione < 11 giornimestruazione < 11 giorni
Fase luteinica di lunghezza normale ma con Fase luteinica di lunghezza normale ma con secrezione insufficiente di progesteronesecrezione insufficiente di progesterone
Insufficienza del corpo luteo
Cause:Cause:
Inadeguata stimolazione Inadeguata stimolazione gonadotropinicagonadotropinica
In molti casi la fase luteale inadeguata In molti casi la fase luteale inadeguata è preceduta da una inadeguata fase è preceduta da una inadeguata fase follicolare: la stimolazione follicolare: la stimolazione insufficiente del follicolo causa una insufficiente del follicolo causa una immaturità delle cellule della teca e immaturità delle cellule della teca e della granulosa con conseguente della granulosa con conseguente ridotta secrezione sia di estradiolo sia ridotta secrezione sia di estradiolo sia di progesteronedi progesterone
Insufficienza del corpo luteoCause:Cause:
Inadeguata stimolazione gonadotropinicaInadeguata stimolazione gonadotropinica Deficit del picco ovulatorio di LH: troppo Deficit del picco ovulatorio di LH: troppo
basso, troppo corto o prolungato ma a basso, troppo corto o prolungato ma a livelli bassilivelli bassi
Può essere dovuto ad un rialzo dei livelli di Può essere dovuto ad un rialzo dei livelli di estradiolo troppo lento o ad un’alterata estradiolo troppo lento o ad un’alterata sensibilità ipotalamo-ipofisaria al feed-back sensibilità ipotalamo-ipofisaria al feed-back positivopositivo
Ne consegue una luteinizzazione Ne consegue una luteinizzazione inadeguata delle cellule ed una ridotta inadeguata delle cellule ed una ridotta steroidogenesisteroidogenesi
Insufficienza del corpo luteo
Cause:Cause:
IperprolattinemiaIperprolattinemia Interferisce con la steroidogenesi Interferisce con la steroidogenesi
ovaricaovarica Può ridurre la risposta del follicolo alle Può ridurre la risposta del follicolo alle
gonadotropine con deficit della fase gonadotropine con deficit della fase lutealeluteale
Interferisce col picco di LH a livello Interferisce col picco di LH a livello ipofisarioipofisario
Insufficienza del corpo luteo
Cause:Cause:
Ovariche: deficit enzimatici nelle cellule Ovariche: deficit enzimatici nelle cellule della granulosa con conseguente ridotta della granulosa con conseguente ridotta secrezione di progesterone nonostante secrezione di progesterone nonostante una adeguata stimolazione una adeguata stimolazione gonadotropinicagonadotropinica
Endometriali: l’endometrio può non Endometriali: l’endometrio può non essere responsivo alla stimolazione essere responsivo alla stimolazione steroidea per deficit di recettoristeroidea per deficit di recettori
Insufficienza del corpo luteo
Manifestazioni cliniche:Manifestazioni cliniche:
In caso di fase luteale corta la durata del In caso di fase luteale corta la durata del ciclo sarà abbreviata e si potrà avere ciclo sarà abbreviata e si potrà avere polimenorreapolimenorrea
Se la produzione di progesterone è Se la produzione di progesterone è insufficiente si avranno sanguinamenti insufficiente si avranno sanguinamenti uterini disfunzionali , caratterizzati da uterini disfunzionali , caratterizzati da ipermenorrea e menorragiaipermenorrea e menorragia come come coseguenza del supporto ormonale coseguenza del supporto ormonale insufficiente del’endometrio.insufficiente del’endometrio.
Insufficienza del corpo luteo
Manifestazioni cliniche:Manifestazioni cliniche:
Tuttavia, nella maggioranza dei casi Tuttavia, nella maggioranza dei casi il ciclo mestruale è normale e la il ciclo mestruale è normale e la paziente può essere affetta da paziente può essere affetta da sterilità primaria, in realtà associata sterilità primaria, in realtà associata ad una elevata incidenza di aborti ad una elevata incidenza di aborti occulti.occulti.
Insufficienza del corpo luteo
Diagnosi:Diagnosi:
Temperatura basale: Temperatura basale: Profilo bifasico ma con durata del Profilo bifasico ma con durata del
rialzo < 11 giornirialzo < 11 giorni Lunghezza del rialzo normale ma con Lunghezza del rialzo normale ma con
frequenti cadutefrequenti cadute Lenta ascesa e lenta discesa con Lenta ascesa e lenta discesa con
durata normale durata normale
Insufficienza del corpo luteo
Diagnosi:Diagnosi:
Dosaggio progesterone plasmatico: Dosaggio progesterone plasmatico: Almeno tre dosaggi al 3°, 7, 10° giorno Almeno tre dosaggi al 3°, 7, 10° giorno
dall’ovulazionedall’ovulazione I livelli dell’ormone devono superare i I livelli dell’ormone devono superare i
10 ng/ml verso il 7° giorno e non 10 ng/ml verso il 7° giorno e non essere inferiori a 8 ng/ml verso il 10° essere inferiori a 8 ng/ml verso il 10° giorno giorno
Insufficienza del corpo luteoDiagnosi:Diagnosi:
Biopsia endometriale: Biopsia endometriale: Eseguita il giorno 26 di un ciclo ideale di 28 Eseguita il giorno 26 di un ciclo ideale di 28
giorni (rappresenta l’influenza dell’intero giorni (rappresenta l’influenza dell’intero periodo progestinico)periodo progestinico)
Eseguita il giorno 21 del ciclo: rappresenta Eseguita il giorno 21 del ciclo: rappresenta l’endometrio al momento della eventuale l’endometrio al momento della eventuale fecondazionefecondazione
In entrambi i casi si deve dimostrare un In entrambi i casi si deve dimostrare un ritardo dello sviluppo endometriale di 2 ritardo dello sviluppo endometriale di 2 giorni rispetto al giorno del ciclo (calcolatao giorni rispetto al giorno del ciclo (calcolatao sulla mestruazione successiva)sulla mestruazione successiva)
Insufficienza del corpo luteo
Terapia:Terapia:
Migliorare la maturazione follicolare con Migliorare la maturazione follicolare con la gonadotropina umana menopausale la gonadotropina umana menopausale (hMG)(hMG)
Correggere la iperprolattinemiaCorreggere la iperprolattinemia
Terapia sostitutiva con progesterone , Terapia sostitutiva con progesterone , somministrato per via vaginale somministrato per via vaginale (candelette) oppure per via (candelette) oppure per via intramuscolare, o con progestinici orali. intramuscolare, o con progestinici orali.
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche
Sindrome dell’ovaio policisticoSindrome dell’ovaio policistico
Insufficienza del corpo luteoInsufficienza del corpo luteo
Mancanza di ovulazioneMancanza di ovulazione
Le disgenesie gonadicheLe disgenesie gonadiche
La menopausa precoceLa menopausa precoce
La sindrome dell’ovaio resistenteLa sindrome dell’ovaio resistente
Tumori funzionanti dell’ovaioTumori funzionanti dell’ovaio
Lesioni ovariche da varia naturaLesioni ovariche da varia natura
Mancanza di ovulazione L’assenza di ovulazione e l’amenorrea L’assenza di ovulazione e l’amenorrea
non sono sinoniminon sono sinonimi
E’ possibile che ci sia assenza di E’ possibile che ci sia assenza di ovulazione in donne normalmente ovulazione in donne normalmente mestruatemestruate
E’ frequente alla pubertà (incompleta E’ frequente alla pubertà (incompleta maturazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-maturazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio) ed alla premenopausa (diminuita ovaio) ed alla premenopausa (diminuita capacità funzionale dell’ovaio)capacità funzionale dell’ovaio)
Mancanza di ovulazione
CauseCause
Alterazioni della funzione Alterazioni della funzione gonadotropinica ( disturbi psichici, gonadotropinica ( disturbi psichici, farmaci, feed-back anomali, farmaci, feed-back anomali, iperprolattinemia)iperprolattinemia)
Alterata risposta ovarica alle Alterata risposta ovarica alle gonadotropinegonadotropine
Disturbi endocrini o dismetaboliciDisturbi endocrini o dismetabolici
Mancanza di ovulazione
Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche
OligomenorreaOligomenorrea
PolimenorreaPolimenorrea
Ipermenorrea Ipermenorrea
MenometrorragieMenometrorragie
EumenorreaEumenorrea
Mancanza di ovulazione
Sindrome del follicolo luteinizzato, non Sindrome del follicolo luteinizzato, non rottorotto
Flussi mestruali regolariFlussi mestruali regolari
Normale luteinizzazione con Normale luteinizzazione con assenza di ovulazioneassenza di ovulazione
Cisti luteinizzate persistentiCisti luteinizzate persistenti
Disturbi del ciclo mestrualeDiagnosi di ovulazione
Misura della temperatura basale: andamento bifasico Misura della temperatura basale: andamento bifasico in caso di ovulazione per 3 mesiin caso di ovulazione per 3 mesi
Dosaggio progesterone plasmatico: tra il 20°-25° Dosaggio progesterone plasmatico: tra il 20°-25° giorno di un ciclo di 28 giorni cioè alla massima giorno di un ciclo di 28 giorni cioè alla massima capacità del corpo luteo. capacità del corpo luteo. Se Se Pg Pg >>10 ng/ml: indice di avvenuta ovulazione10 ng/ml: indice di avvenuta ovulazione
Biopsia endometriale:subito prima della Biopsia endometriale:subito prima della mestruazione: se endometrio di tipo secretivo = mestruazione: se endometrio di tipo secretivo = avvenuta ovulazioneavvenuta ovulazione
Metodica del muco cervicaleMetodica del muco cervicale
Striscio vaginale: passaggio da striscio estrogenico Striscio vaginale: passaggio da striscio estrogenico ad uno striscio progestinico (cellule intermedie) ad uno striscio progestinico (cellule intermedie)
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche
Sindrome dell’ovaio policisticoSindrome dell’ovaio policistico
Insufficienza del corpo luteoInsufficienza del corpo luteo
Mancanza di ovulazioneMancanza di ovulazione
Le disgenesie gonadicheLe disgenesie gonadiche
La menopausa precoceLa menopausa precoce
La sindrome dell’ovaio resistenteLa sindrome dell’ovaio resistente
Tumori funzionanti dell’ovaioTumori funzionanti dell’ovaio
Lesioni ovariche da varia naturaLesioni ovariche da varia natura
Disgenesie gonadiche Insufficienza ovarica primitiva per Insufficienza ovarica primitiva per
insufficiente sviluppo delle gonadiinsufficiente sviluppo delle gonadi
Spesso legata ad anomalie dei Spesso legata ad anomalie dei cromosomi sessuali (45,X)cromosomi sessuali (45,X)
Amenorrea primitivaAmenorrea primitiva
Raramente consente la pubertàRaramente consente la pubertà
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche
Sindrome dell’ovaio policisticoSindrome dell’ovaio policistico
Insufficienza del corpo luteoInsufficienza del corpo luteo
Mancanza di ovulazioneMancanza di ovulazione
Le disgenesie gonadicheLe disgenesie gonadiche
La menopausa precoceLa menopausa precoce
La sindrome dell’ovaio resistenteLa sindrome dell’ovaio resistente
Tumori funzionanti dell’ovaioTumori funzionanti dell’ovaio
Lesioni ovariche da varia naturaLesioni ovariche da varia natura
Menopausa precoce
Cause Cause
Disordine genetico con ovaio ipoplasico Disordine genetico con ovaio ipoplasico con ridotto numero di follicolicon ridotto numero di follicoli
Agenti virali ( virus parotite), agenti Agenti virali ( virus parotite), agenti chimici o fisici (chemioterapia o chimici o fisici (chemioterapia o radioterapia)radioterapia)
Eziologia autoimmuneEziologia autoimmune
Menopausa precoce
Manifestazioni cliniche Manifestazioni cliniche
Comparsa del flusso mestruale e dei Comparsa del flusso mestruale e dei caratteri secondaricaratteri secondari
Comparsa di oligomenorrea Comparsa di oligomenorrea
Amenorrea secondaria prima dei 40 anniAmenorrea secondaria prima dei 40 anni
Sintomatologia carenziale climatericaSintomatologia carenziale climaterica
Menopausa precoce
DiagnosiDiagnosi
Biopsia ovaricaBiopsia ovarica
TerapiaTerapia
Estroprogestinici con modalità Estroprogestinici con modalità sequenzialesequenziale
Stimolazione gonadotropinica ( se Stimolazione gonadotropinica ( se presente un patrimonio follicolare presente un patrimonio follicolare residuo)residuo)
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche
Sindrome dell’ovaio policisticoSindrome dell’ovaio policistico
Insufficienza del corpo luteoInsufficienza del corpo luteo
Mancanza di ovulazioneMancanza di ovulazione
Le disgenesie gonadicheLe disgenesie gonadiche
La menopausa precoceLa menopausa precoce
La sindrome dell’ovaio resistenteLa sindrome dell’ovaio resistente
Tumori funzionanti dell’ovaioTumori funzionanti dell’ovaio
Lesioni ovariche da varia naturaLesioni ovariche da varia natura
Sindrome dell’ovaio resistente
Caratterizzata da elevati livelli di Caratterizzata da elevati livelli di gonadotropine , soprattutto FSH, con bassi gonadotropine , soprattutto FSH, con bassi livelli di estrogenilivelli di estrogeni
L’ovaio presenta un numero normale di L’ovaio presenta un numero normale di follicoli primordiali, ma senza ulteriore follicoli primordiali, ma senza ulteriore svilupposviluppo
Le ovaie sono insensibili alla Le ovaie sono insensibili alla somministrazione di elevati livelli di somministrazione di elevati livelli di gonadotropine esogene ( mancata secrezione gonadotropine esogene ( mancata secrezione di estrogeni e mancata ovulazione)di estrogeni e mancata ovulazione)
Sindrome dell’ovaio resistente
CauseCause
Presenza di anticorpi antirecettori per le Presenza di anticorpi antirecettori per le gonadotropine sull’ovaio gonadotropine sull’ovaio
Difetto congenito del recettore ovaricoDifetto congenito del recettore ovarico
anomalia postrecettorialeanomalia postrecettoriale
Alterazione dell’azione degli estrogeni Alterazione dell’azione degli estrogeni sulla induzione dei recettori per FSHsulla induzione dei recettori per FSH
Sindrome dell’ovaio resistente
Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche
Amenorrea primitiva o secondariaAmenorrea primitiva o secondaria
TerapiaTerapia
Terapia con estrogeniTerapia con estrogeni
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche
Sindrome dell’ovaio policisticoSindrome dell’ovaio policistico
Insufficienza del corpo luteoInsufficienza del corpo luteo
Mancanza di ovulazioneMancanza di ovulazione
Le disgenesie gonadicheLe disgenesie gonadiche
La menopausa precoceLa menopausa precoce
La sindrome dell’ovaio resistenteLa sindrome dell’ovaio resistente
Tumori funzionanti dell’ovaioTumori funzionanti dell’ovaio
Lesioni ovariche da varia naturaLesioni ovariche da varia natura
Tumori ormonosecernenti dell’ovaio
Tumori a cellule della granulosa o della Tumori a cellule della granulosa o della teca: secernono estrogeni o androgeniteca: secernono estrogeni o androgeni
L’iperestrogenismo può causare pubertà L’iperestrogenismo può causare pubertà precoce nella bambina o disturbi precoce nella bambina o disturbi mestruali dopo la pubertà: amenorrea, mestruali dopo la pubertà: amenorrea, oligomenorrea, menometrorragiaoligomenorrea, menometrorragia
Può associarsi a tumore dell’endometrio Può associarsi a tumore dell’endometrio o ad iperplasia endomentrialeo ad iperplasia endomentriale
Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche
Sindrome dell’ovaio policisticoSindrome dell’ovaio policistico
Insufficienza del corpo luteoInsufficienza del corpo luteo
Mancanza di ovulazioneMancanza di ovulazione
Le disgenesie gonadicheLe disgenesie gonadiche
La menopausa precoceLa menopausa precoce
La sindrome dell’ovaio resistenteLa sindrome dell’ovaio resistente
Tumori funzionanti dell’ovaioTumori funzionanti dell’ovaio
Lesioni ovariche da varia naturaLesioni ovariche da varia natura
Lesioni ovariche di varia natura
Cause infiammatorie, malattie infettive Cause infiammatorie, malattie infettive (parotite), interventi chirurgici, terapie (parotite), interventi chirurgici, terapie radiantiradianti
Amenorrea secondaria, menopausa Amenorrea secondaria, menopausa precoce, ipo-oligomenorreaprecoce, ipo-oligomenorrea
Terapia con estroprogestinici (induzione Terapia con estroprogestinici (induzione dell’ovulazione)dell’ovulazione)
Alterazioni del ciclo mestruale da cause uterine
Sinechie o aderenze intrauterineSinechie o aderenze intrauterine
Malformazioni Malformazioni
Sinechie o aderenze intrauterine
Amenorrea secondaria traumatica o sindrome di Amenorrea secondaria traumatica o sindrome di Asherman, conseguente a:Asherman, conseguente a:
Raschiamenti per metrorragie postpartum, per Raschiamenti per metrorragie postpartum, per aborti incompleti o per mola idatiformeaborti incompleti o per mola idatiforme
Diatermocoagulazioni sulla cervice Diatermocoagulazioni sulla cervice
Esiti di lacerazione da partoEsiti di lacerazione da parto
Endometrite tubercolareEndometrite tubercolare
Interventi di miomectomia, metroplastica o taglio Interventi di miomectomia, metroplastica o taglio cesareocesareo
Infezioni conseguenti a IUDInfezioni conseguenti a IUD
Sinechie o aderenze intrauterine
Sinechie del corpo uterino:Sinechie del corpo uterino: 70%70%
Sinechie del collo uterino:Sinechie del collo uterino: 5% 5%
Sinechie totaliSinechie totali 25%25%
Sinechie o aderenze intrauterineManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche
Se aderenze intracervicali: Se aderenze intracervicali: dismenorrea o ematometradismenorrea o ematometra
Se aderenze del corpo uterino: Se aderenze del corpo uterino: oligomenorrea, ipomenorrea, o dismenorrea;oligomenorrea, ipomenorrea, o dismenorrea; in caso di gravidanza: aborti, presentazioni in caso di gravidanza: aborti, presentazioni
anomale, parti pretermine, placenta accreta, anomale, parti pretermine, placenta accreta, placenta previaplacenta previa
Se obliterazione totale:Se obliterazione totale: Amenorrea resistente alla terapia Amenorrea resistente alla terapia
estroprogestinica, in presenza di ovulazione e di estroprogestinica, in presenza di ovulazione e di normali dosaggi ormonalinormali dosaggi ormonali
Sinechie o aderenze intrauterinePrevenzionePrevenzione
Evitare il raschiamento dell’utero Evitare il raschiamento dell’utero puerperale e comunque utilizzare puerperale e comunque utilizzare antibiotici per prevenirne l’nfezioneantibiotici per prevenirne l’nfezione
Terapia:Terapia:
Chirurgica: la via isteroscopica permette Chirurgica: la via isteroscopica permette una lisi mirata delle aderenze una lisi mirata delle aderenze
Eliminate le aderenze si colloca un Eliminate le aderenze si colloca un dispositivo intrauterino (Foley) per dispositivo intrauterino (Foley) per prevenire la recidiva prevenire la recidiva
Alterazioni del ciclo mestruale da cause uterine
Sinechie o aderenze intrauterineSinechie o aderenze intrauterine
Malformazioni Malformazioni
Malformazioni uterine Cause congenite o acquisite ( infetttive, Cause congenite o acquisite ( infetttive,
traumatiche)traumatiche)
La forma più grave delle agenesie La forma più grave delle agenesie mulleriane è la sindrome di Rokitansky-mulleriane è la sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser: Kuster-Hauser:
agenesia uterovaginale con ovaie normaliagenesia uterovaginale con ovaie normali Cariotipo normaleCariotipo normale Caratteri sessuali normaliCaratteri sessuali normali Amenorrea primitivaAmenorrea primitiva Terapia chirurgicaTerapia chirurgica
Malformazioni uterine
Setto vaginaleSetto vaginale
Imene imperforato: Imene imperforato: Dolori mensili ricorrentiDolori mensili ricorrenti AmenorreaAmenorrea EmatocolpoEmatocolpo EmatometraEmatometra
Alterazioni del ciclo mestruale di origine extragenitale
Origine corticosurrenalicaOrigine corticosurrenalica
Origine tiroidea Origine tiroidea
Alterazioni del ciclo mestruale di origine corticosurrenalica
Iperplasia cortico-surrenalica congenita: amenorrea, Iperplasia cortico-surrenalica congenita: amenorrea, statura bassa, ambiguità sessualestatura bassa, ambiguità sessuale
Iperandrogenismo cortico-surrenalico postpuberale: Iperandrogenismo cortico-surrenalico postpuberale: irsutismo, oligomenorrea e amenorrea secondariairsutismo, oligomenorrea e amenorrea secondaria
Sindrome di Cushing: ipercortisolismo, obesità, Sindrome di Cushing: ipercortisolismo, obesità, ipertensione, facies lunare, amenorrea secondaria o ipertensione, facies lunare, amenorrea secondaria o oligomenorrea. oligomenorrea.
Sindrome da ACTH ectopico (tumori polmone o Sindrome da ACTH ectopico (tumori polmone o pancreas)pancreas)
Tumori corticosurrenalici producenti androgeniTumori corticosurrenalici producenti androgeni
Morbo di Addison : oligomenorrea o amenorrea Morbo di Addison : oligomenorrea o amenorrea secondaria (precoce insufficienza ovarica)secondaria (precoce insufficienza ovarica)
Alterazioni del ciclo mestruale di origine tiroidea
Gli ormoni tiroidei possono interferire nella Gli ormoni tiroidei possono interferire nella interconversione degli androgeni e degli estrogeniinterconversione degli androgeni e degli estrogeni
ed interferiscono sull’effetto delle gonadotropine ed interferiscono sull’effetto delle gonadotropine ipofisarie a livello gonadicoipofisarie a livello gonadico
Nell’ipotiroidismo l’amenorrea può conseguire alla Nell’ipotiroidismo l’amenorrea può conseguire alla iperprolattinemia determinata dalla stimolazione iperprolattinemia determinata dalla stimolazione delle cellule lattotrope da parte del TRHdelle cellule lattotrope da parte del TRH
Nell’ipertiroidismo aumentano i livelli di estrogeni ed Nell’ipertiroidismo aumentano i livelli di estrogeni ed androgeni (per ridotta clearance) : vengono alterati i androgeni (per ridotta clearance) : vengono alterati i meccanismi di feed-back con una situazione simile a meccanismi di feed-back con una situazione simile a quella dell’ovaio policisticoquella dell’ovaio policistico
Sindrome premestruale
EdemaEdema
Dolori pelviciDolori pelvici
Tensione mammariaTensione mammaria
Vampate Vampate
CefaleaCefalea
Modificazioni della Modificazioni della
funzione intestinalefunzione intestinale
AcneAcne
IrritabilitàIrritabilità
AggressivitàAggressività
Ansia, depressione, Ansia, depressione, piantopianto
SonnolenzaSonnolenza
Difficoltà di Difficoltà di concentranzioneconcentranzione
Perdita della libidoPerdita della libido
Cambiamenti appetitoCambiamenti appetito
Sindrome premestruale
Patogenesi:Patogenesi:
Alterato rapporto estro-progestinicoAlterato rapporto estro-progestinico
Alterato ricambio idrosalinoAlterato ricambio idrosalino
IpoglicemiaIpoglicemia
PsicosomatismoPsicosomatismo
Modificazioni cicliche degli oppioidi Modificazioni cicliche degli oppioidi endogeniendogeni
Sindrome premestruale
Terapia:Terapia:
Pillola estroprogestinicaPillola estroprogestinica
Bromocriptina se mastodiniaBromocriptina se mastodinia
DiureticiDiuretici
Inibitori prostaglandineInibitori prostaglandine
Agonisti Gn-RHAgonisti Gn-RH
Antagonisti degli oppiodiAntagonisti degli oppiodi
Dismenorrea
Primaria o essenziale Primaria o essenziale
Secondaria:Secondaria: EndometriosiEndometriosi AdenomiosiAdenomiosi Infiammazioni pelvicheInfiammazioni pelviche Varicocele Varicocele
Dismenorrea
Indagini diagnostiche:Indagini diagnostiche:
Esame pelvicoEsame pelvico
EcografiaEcografia
IsteroscopiaIsteroscopia
laparoscopialaparoscopia
Dismenorrea primaria
Sintomi:Sintomi:
Dolore inizia con il flusso, dura 24-48 oreDolore inizia con il flusso, dura 24-48 ore
Nausea, vomitoNausea, vomito
DiarreaDiarrea
CefaleaCefalea
VertiginiVertigini
SpossatezzaSpossatezza
Dismenorrea primaria
Cause:Cause:
Abnorme aumento dell’attività contrattile Abnorme aumento dell’attività contrattile del miometrio dovuto ad un eccessivo del miometrio dovuto ad un eccessivo rilascio di prostaglandine PGF2arilascio di prostaglandine PGF2a
Ischemia uterinaIschemia uterina
Sensibilizzazione delle terminazioni Sensibilizzazione delle terminazioni nervose all’attività delle prostaglandinenervose all’attività delle prostaglandine
Dismenorrea primaria
Terapia:Terapia:
Inibitori delle prostaglandine:Inibitori delle prostaglandine: Ketoprofen: 50 mgx3/dieKetoprofen: 50 mgx3/die Naproxen: 275 mgx4/dieNaproxen: 275 mgx4/die Ibuprofen: 400 mgx4/dieIbuprofen: 400 mgx4/die
Pillola estroprogestinica: abbassa i livelli di PG Pillola estroprogestinica: abbassa i livelli di PG mediantemediante Riduzione del flussoRiduzione del flusso Ambiente endocrino simile alla fase proliferativa Ambiente endocrino simile alla fase proliferativa
iniziale (blocco ovuazione)iniziale (blocco ovuazione)
Dismenorrea secondaria
EndometriosiEndometriosi
AdenomiosiAdenomiosi
Infiammazioni pelvicheInfiammazioni pelviche
Fibromiomi uteriniFibromiomi uterini
Malformazioni ostruttiveMalformazioni ostruttive
IUDIUD
Stenosi del canale cervicaleStenosi del canale cervicale
Varicocele pelvicoVaricocele pelvico
Alterazioni del ciclo mestruale
Inquadramento clinicoInquadramento clinico
Amenorrea
Malattie Malattie sistemichesistemiche
Ovaio policisticoOvaio policistico
Iperplasia Iperplasia surrenalica surrenalica congenitacongenita
Malattie endocrineMalattie endocrineOvaio resistenteOvaio resistente
Tumori ipofisariTumori ipofisariMenopausa Menopausa precoceprecoce
Sinechie uterineSinechie uterine
ReversibileReversibileDisgenesie Disgenesie gonadichegonadiche
RokitanskyRokitansky
IpogonadotropaIpogonadotropaIpergonadotropaIpergonadotropaEugonadotropaEugonadotropa
Polimenorrea e oligomenorrea
Ci sono cause organiche ? Ci sono cause organiche ? (miomi, polipi, (miomi, polipi, neoplasie maligne)neoplasie maligne)
I cicli sono ovulatori?I cicli sono ovulatori? Temperatura basaleTemperatura basale Dosaggio progesterone plasmatico tra il 20°-Dosaggio progesterone plasmatico tra il 20°-
25° giorno di un ciclo di 28 giorni (>10 ng/ml)25° giorno di un ciclo di 28 giorni (>10 ng/ml) Biopsia endometriale (2-3 giorni prima della Biopsia endometriale (2-3 giorni prima della
mestruazione: endometrio secretivo) mestruazione: endometrio secretivo)
Anovulazione ipoestrogenismo
(amenorrea primaria)
Ritardo costituzionale di crescita e sviluppoRitardo costituzionale di crescita e sviluppo
Deficit isolato di gonadotropineDeficit isolato di gonadotropine
Immaturità dell’asse ipotalamo-ipofisiImmaturità dell’asse ipotalamo-ipofisi
Disgenesia gonadicaDisgenesia gonadica
Sindrome adreno-genitaleSindrome adreno-genitale
Pubertà-adolescenzaPubertà-adolescenza
Anovulazione iperestrogenismo
(amenorrea primaria o secondaria, oligomenorrea, irregolarità
mestruali) Tipica dell’età adolescenzialeTipica dell’età adolescenziale
È dovuta a secrezione tonica di FSH-LH in assenza È dovuta a secrezione tonica di FSH-LH in assenza di ciclicitàdi ciclicità
È la regola, non l’eccezioneÈ la regola, non l’eccezione
Non richiede terapia, se non in caso di anemia Non richiede terapia, se non in caso di anemia gravegrave
Pubertà-adolescenzaPubertà-adolescenza
Anovulazione ipoestrogenismo
(amenorrea secondaria, ipomenorrea, oligomenorrea)
Stato postgravidico, allattamentoStato postgravidico, allattamento
Anoressia nervosa, dimagrimentoAnoressia nervosa, dimagrimento
Stress psichiciStress psichici
Jatrogena: pillola contraccettivaJatrogena: pillola contraccettiva
IperandrogenismoIperandrogenismo
IperprolattinemiaIperprolattinemia
Menopausa precoceMenopausa precoce Età riproduttivaEtà riproduttiva
Anovulazione eu o iperestrogenismo (ipermenorrea, menorragie,
polimenorrea, menometrorragie)
Stato postgravidico, allattamentoStato postgravidico, allattamento
Obesità: conversione periferica di androstenedione ad Obesità: conversione periferica di androstenedione ad estroneestrone
Stress psichiciStress psichici
Jatrogena: progesterone,pillolaJatrogena: progesterone,pillola
Policistosi ovarica, tumori a cellule della granulosaPolicistosi ovarica, tumori a cellule della granulosa
EndocrinopatieEndocrinopatie
PerimenopausaPerimenopausaEtà riproduttivaEtà riproduttiva
Polimenorrea e oligomenorrea con cicli ovulatori
Alterazione della fase follicolareAlterazione della fase follicolare
Alterazione della fase luteinicaAlterazione della fase luteinica
Alterazione di entrambeAlterazione di entrambe
Possibili cause di alterazioni della fase follicolare o proliferativa
Ipofisi-ipotalamoIpofisi-ipotalamo Alterazione del feed-back Alterazione del feed-back
negativo: mancato rialzo di FSH negativo: mancato rialzo di FSH in fase premestrualein fase premestruale
Alterato feed-back positivo: Alterato feed-back positivo: ritardo del picco LHritardo del picco LH
Alterato rapporto FSH:LHAlterato rapporto FSH:LH
Iperprolattinemia: blocca Iperprolattinemia: blocca l’azione delle l’azione delle Gonadotropine;interferisce con Gonadotropine;interferisce con il feed-back positivoil feed-back positivo
OvaioOvaio
Alterata sintesi dei Alterata sintesi dei recettori per le recettori per le gonadotropinegonadotropine
Possibili cause di alterazioni della fase luteinica o secretiva
Insufficienza del corpo luteoInsufficienza del corpo luteo
Precoce soppressione del corpo luteo Precoce soppressione del corpo luteo (perimenopausa)(perimenopausa)
Persistenza del corpo luteo :cisti luteinica Persistenza del corpo luteo :cisti luteinica (inibire LH con Gn-RH o estroprogestinici)(inibire LH con Gn-RH o estroprogestinici)
Ipermenorrea, menorragie e metrorragie disfunzionali
Adolescenza (cicli anovulatori)Adolescenza (cicli anovulatori)
Pre-menopausa (cicli anovulatori, Pre-menopausa (cicli anovulatori, iperestrogenismo, iperplasia endometriale)iperestrogenismo, iperplasia endometriale)
Età riproduttiva: cicli ovulatori, livelli normali di Età riproduttiva: cicli ovulatori, livelli normali di LH, FSH, estrogeni e progesterone; endometrio LH, FSH, estrogeni e progesterone; endometrio di aspetto secretivo. Alterazione dei recettori di aspetto secretivo. Alterazione dei recettori degli estrogeni e del progesterone: aumento del degli estrogeni e del progesterone: aumento del rilascio locale di prostaglandine F2 alfa con rilascio locale di prostaglandine F2 alfa con vasospasmo., ischemia e sanguinamento.vasospasmo., ischemia e sanguinamento.
Ipermenorrea, menorragie e metrorragie
Cause organiche Cause organiche
Fibromi, polipiFibromi, polipi
AdenomiosiAdenomiosi
Tumori dell’endometrio e della portioTumori dell’endometrio e della portio
Emopatie, epatopatieEmopatie, epatopatie
Ipomenorrea
Cicli ovulatori: Cicli ovulatori:
Fattori locali: sinechie o ridotta capacità di Fattori locali: sinechie o ridotta capacità di risposta agli stimoli ormonalirisposta agli stimoli ormonali
Rassicurare la paziente che non significa Rassicurare la paziente che non significa menopausa precoce menopausa precoce
Cicli anovulatori:Cicli anovulatori:
Identificare causeIdentificare cause
Disturbi del ciclo mestrualeEsame clinico
Peso e altezzaPeso e altezza distribuzione dei peli o irsutismodistribuzione dei peli o irsutismo mammellemammelle esoftalmoesoftalmo genitali esternigenitali esterni
esame pelvico: imene imperforato, aplasia uterina o esame pelvico: imene imperforato, aplasia uterina o vaginale, setti vaginalivaginale, setti vaginali
tumori cervicovaginali, fibromiomi uterini, tumori cervicovaginali, fibromiomi uterini, carcinoma dell’endometrio, infezionicarcinoma dell’endometrio, infezioni
Esame del muco cervicaleEsame del muco cervicale
Disturbi del ciclo mestrualeEsame clinico
Segni di pubertàSegni di pubertà Anomalie di crescita e sviluppoAnomalie di crescita e sviluppo DietaDieta Esercizio fisicoEsercizio fisico Modifiche del pesoModifiche del peso Uso di farmaciUso di farmaci malattie sistemichemalattie sistemiche galattorreagalattorrea anomalie genetiche anomalie genetiche evidenza di altre endocrinopatieevidenza di altre endocrinopatie
Disturbi del ciclo mestrualeEsami di laboratorio
Dosaggi ormonali:Dosaggi ormonali: Gonadotropine: FSH e LHGonadotropine: FSH e LH TSHTSH ProlattinaProlattina 17-beta estradiolo17-beta estradiolo ProgesteroneProgesterone HCGHCG
Tropine dell’ipofisi anteriore
FSH e LHFSH e LH, che regolano la secrezione degli , che regolano la secrezione degli steroidi sessuali da parte dell’ovaiosteroidi sessuali da parte dell’ovaio
TSH e ACTH: TSH e ACTH: che regolano la secrezione che regolano la secrezione dei glucocorticoidi da parte della corteccia dei glucocorticoidi da parte della corteccia surrenalica.surrenalica.
GH e prolattinaGH e prolattina
Le tropine ipofisraie sono poi rilasciate nel circolo Le tropine ipofisraie sono poi rilasciate nel circolo sistemico attraverso cui stimolano le ghiandole periferichesistemico attraverso cui stimolano le ghiandole periferiche
FSH LH
Stimolano la funzione ovarica Stimolano la funzione ovarica (steroidogenica e gametogenica)(steroidogenica e gametogenica)
Secrezione pulsatile sincrona con GnRHSecrezione pulsatile sincrona con GnRH FSH: stimola lo sviluppo del follicolo e la FSH: stimola lo sviluppo del follicolo e la
produzione di estrogeniproduzione di estrogeni LH: induce la maturazione dell’ovocita al LH: induce la maturazione dell’ovocita al
momento dell’ovulazione, la sintesi di momento dell’ovulazione, la sintesi di androgeni nella fase follicolare e di androgeni nella fase follicolare e di progesterone nella fase luteale.progesterone nella fase luteale.
Estrogeni
Comprendono diverse molecole:Comprendono diverse molecole: 17-beta estradiolo (E2):17-beta estradiolo (E2): principale estrogeno principale estrogeno
dell’età riproduttiva. Prodotto soprattutto dal follicolo a dell’età riproduttiva. Prodotto soprattutto dal follicolo a partire dal progesterone. Raggiunge un picco in fase partire dal progesterone. Raggiunge un picco in fase preovulatoriapreovulatoria
Estrone (E1): Estrone (E1): principale della menopausa. Sintesi principale della menopausa. Sintesi periferica dall’E2 o dall’ androstenedioneperiferica dall’E2 o dall’ androstenedione
Estriolo ( E3): Estriolo ( E3): principale della gravidanza . Prodotto principale della gravidanza . Prodotto dall’unità feto-placentare. dall’unità feto-placentare.
Progesterone
Prodotto dal corpo luteo dopo l’ovulazioneProdotto dal corpo luteo dopo l’ovulazione Modificazione dell’endometrio che Modificazione dell’endometrio che
consentono l’annidamento dell’embrione e le consentono l’annidamento dell’embrione e le prime fasi di sviluppo della gravidanzaprime fasi di sviluppo della gravidanza
Modificazioni secretorie delle tube e della Modificazioni secretorie delle tube e della vaginavagina
Riduzione contrattilità del miometrioRiduzione contrattilità del miometrio Proliferazione della ghiandola mammariaProliferazione della ghiandola mammaria Effetto termogenico: stimola i centri Effetto termogenico: stimola i centri
ipotalamici aumentando la temperatura ipotalamici aumentando la temperatura corporea.corporea.
Disturbi del ciclo mestrualeEsami di laboratorio
Altri esami:Altri esami:
Valutazione ecografica dell’ovulazioneValutazione ecografica dell’ovulazione
Valutazione ecografica dell’endometrioValutazione ecografica dell’endometrio
MR o TAC della sella turcicaMR o TAC della sella turcica
Analisi del cariotipoAnalisi del cariotipo
Fig. 3.10
Fig 3.11
Effetti fisiologici degli estrogeni
Fig. 2.25
Prolattina
Responsabile della sintesi del latte da Responsabile della sintesi del latte da parte della ghiandola mammaria. La parte della ghiandola mammaria. La produzione della prolattina è sotto il produzione della prolattina è sotto il controllo inibitorio tonico da parte del controllo inibitorio tonico da parte del fattore inibente la prolattina (prolactin fattore inibente la prolattina (prolactin inhibiting factor PIF), probabilmente la inhibiting factor PIF), probabilmente la dopamina, prodotta dall’ipotalamo.dopamina, prodotta dall’ipotalamo.
Irregolarità mestruali
Menorragia: mestruazione severa e prolungatoMenorragia: mestruazione severa e prolungato
Metrorragia: sanguinamento a metà cicloMetrorragia: sanguinamento a metà ciclo
Menometrorragia: mestruazione severa ed Menometrorragia: mestruazione severa ed irregolareirregolare
Polimenorrea: Intervallo mestruale < 21 giorniPolimenorrea: Intervallo mestruale < 21 giorni
Oligomenorrea: intervallo mestruale > 35 giorniOligomenorrea: intervallo mestruale > 35 giorni
Amenorrea: assenza di mestruazioniAmenorrea: assenza di mestruazioni
Valutazione Irregolarità mestruali
Anamnesi: Anamnesi: EtàEtà descrivere il sanguinamento: tempo, durata, flusso, descrivere il sanguinamento: tempo, durata, flusso,
coaguli, numero di assorbenticoaguli, numero di assorbenti Storia mestruale e ostetricaStoria mestruale e ostetrica storia sessualestoria sessuale assunzione di farmaciassunzione di farmaci storia di disordini familiaristoria di disordini familiari uso di contraccettiviuso di contraccettivi sanguinamento postcoitalesanguinamento postcoitale galattorrea, cefaleagalattorrea, cefalea sintomi menopausasintomi menopausa cambiamenti di peso, dieta, esercizi, stresscambiamenti di peso, dieta, esercizi, stress
Valutazione Irregolarità mestruali
Esame clinico:Esame clinico:Obesità o magrezzaObesità o magrezzaAcne , irsutismo, CushingAcne , irsutismo, CushingTiroideTiroidePetecchie, ecchimosiPetecchie, ecchimosiesame ginecologico per lesioni cervicali o esame ginecologico per lesioni cervicali o vaginalivaginalidimensioni e forma dell’uterodimensioni e forma dell’uteromasse annessialimasse annessialiescludere cause rettali di sanguinamentoescludere cause rettali di sanguinamentoPap testPap test
Valutazione Irregolarità mestruali
Test di laboratorio:Test di laboratorio: Test di gravidanzaTest di gravidanzaemocromo (anemia)emocromo (anemia)funzionalità tiroideafunzionalità tiroideaPT,PTTPT,PTTFSH, LHFSH, LHProlattinaProlattinaandrogeni( testosteroone, DHEA-S)androgeni( testosteroone, DHEA-S)Cortisolo libero nelle urineCortisolo libero nelle urine
Valutazione Irregolarità mestruali
Esami strumentaliEsami strumentali : :
EcografiaEcografiaBiopsia endometriale seBiopsia endometriale se
> 35 anni> 35 anniobese con > 12 mesi di obese con > 12 mesi di sanguinamneto anovulatoriosanguinamneto anovulatorio
Emorragie uterine disfunzionaliAssenza di patologie o cause medicheAssenza di patologie o cause medicheLegate ad un sovvertimeno del normale ciclo di Legate ad un sovvertimeno del normale ciclo di stimolazione ormonale dell’endometriostimolazione ormonale dell’endometrioIl sanguinamneto può essere forte o lieve, Il sanguinamneto può essere forte o lieve, prolungato, frequente o randomprolungato, frequente o randomLivelli costanti, non ciclici di estrogeniLivelli costanti, non ciclici di estrogenila proliferazione endometriale senza periodico la proliferazione endometriale senza periodico sfaldamento causa una crescita esagerata sfaldamento causa una crescita esagerata dell’endometrio in rapporto al l’apporto sanguineo. dell’endometrio in rapporto al l’apporto sanguineo. Il tessuto si rompe e distacca dall’uteroIl tessuto si rompe e distacca dall’uteroI successivi fenomeni di riparo dell’endometrioI successivi fenomeni di riparo dell’endometrio sono irregolari e dissincronisono irregolari e dissincroni
Emorragie uterine disfunzionali
Adolescenti e donne in Adolescenti e donne in perimenopausa (cicli perimenopausa (cicli anovulatori)anovulatori)
20% adolescenti20% adolescenti50% 40-50 anni50% 40-50 anni
Emorragie uterine disfunzionaliDiagnosi
Anamnesi:Anamnesi:Escludere gravidanzaEscludere gravidanzaChiedere sulla presenza di segni di Chiedere sulla presenza di segni di ovulazioneovulazioneEscludere malattie locali o sistemicheEscludere malattie locali o sistemicheEscludere cause jatrogene (pillola Escludere cause jatrogene (pillola contraccettiva. HRTcontraccettiva. HRTEscludere altre cause di anovulazione: PCO, Escludere altre cause di anovulazione: PCO, obesità, iperprolattinemia, malattie tiroideeobesità, iperprolattinemia, malattie tiroideeEtàEtà
Emorragie uterine disfunzionaliDiagnosi
Esame fisico:Esame fisico:ObesitàObesitàSegni di iperandrogenismoSegni di iperandrogenismoTiroideTiroideGalattorreaGalattorreaEcchimosiEcchimosiPorporaPorporaEsame ginecologicoEsame ginecologico
Emorragie uterine disfunzionaliDiagnosi
Esame fisico:Esame fisico:ObesitàObesitàSegni di iperandrogenismoSegni di iperandrogenismoTiroideTiroideGalattorreaGalattorreaEcchimosiEcchimosiPorporaPorporaEsame ginecologicoEsame ginecologico
Emorragie uterine disfunzionali
Esami di laboratorio:Esami di laboratorio:Test di gravidanza (minaccia d’aborto, gravidanza Test di gravidanza (minaccia d’aborto, gravidanza ectopica)ectopica)Emocromo:( anemia, malattie ematologiche)Emocromo:( anemia, malattie ematologiche)Pap test (carcinoma della cervice)Pap test (carcinoma della cervice)Biopsia endometrialeBiopsia endometrialeFunzionalità tiroideaFunzionalità tiroideaProlattinaProlattinaFunzionalità epatica ( etilismo )Funzionalità epatica ( etilismo )CoagulazioneCoagulazioneTest ormonaliTest ormonali
Emorragie uterine disfunzionali
Esami strumentali:Esami strumentali: EcografiaEcografia
PCOPCOspessore endometrialespessore endometrialepolipipolipi
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