États confusionnels Quels problèmes ? Service durgences et réanimation CHU de Saint-Etienne.
Post on 03-Apr-2015
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États confusionnelsen vrac ….
Altération globale du fonctionnement cérébralTroubles cognitifs
Confusion ou delirium
Apparition aigue ( jours heures ou minutes)Rapidement progressif
Fréquent Chez le sujet âgé +++
Urgence diagnostique et thérapeutiqueDysfonctionnement cérébral en réponse à agressions variables
États confusionnelsDysfonctionnement cérébral diffus
Mécanismes ?
Anomalie des systèmes de neurotransmission
Cholinergique diminution de l’activité voie de l’éveilGABAergique inhibition de la
neurotransmissionGlutamatergique système excitateurNoradrénergique système excitateurDopaminergique système excitateur
Axe hypothamlamohypophysaire (cortisol)
Même si certaines structures anatomiques sont plus
particulièrement impliquées
États confusionnelsDysfonctionnement cérébral diffus
Altération globale
Troubles cognitifsConcentration
AttentionMémoire
Orientation temporo-spatialePerceptions
Langage
Altération de la vigilance
États confusionnelsDysfonctionnement cérébral diffus
Présentation complexevariable d’un patient à l’autre
chez le même patient en fonction du temps
Patient hébété, maladroit, négligéIncohérence dans son discours, ses attitudes
Perplexité anxieuse, méfianceDésarroi
Inadaptation au perceptionFausse reconnaissance
Trouble du jugement, de la critiqueJugement et comportement inapproprié
Délire hallucination visuelles, tactiles, auditives
Interprétation, illusionLogorrhée ou apathie
États confusionnelsDysfonctionnement cérébral diffus
Présentation variable d’un patient à l’autre
variable chez le même patient en fonction du temps
Altération de la vigilanceSouvent fluctuante
Agitation psychomotriceOu
Conscience normaleOu
Obnubilation variableDistractibilité anormaleLenteur, ralentissement
Stupeurcoma
États confusionnelsDysfonctionnement cérébral diffus
Présentation variable d’un patient à l’autre
variable chez le même patient en fonction du temps
Signes somatiquesTroubles végétatifs
TachycardieHyperthermie sans infection
SueursHyperventilation
InsomnieHypo ou hypertension
CéphaléesHypertonie diffuse
(ROT vifs +/-Raideur de nuque)
Ces signes peuventConduire à une déshydratation
Interférer avec le diagnostic étiologique
États confusionnels
Urgence diagnostique et thérapeutiquehospitalisation
S’inscrit dans un continuum de signe neurologiqueCrise convulsive
coma
Risque propreChute avec traumatisme
Actes délictuels
Déshydratation Troubles électrolytiques
Insuffisance rénale
Multiples étiologiesNeurologique
Extra neurologique
Graves prise en charge urgente
États confusionnelsétiologies
Urgence diagnostique et thérapeutiquehospitalisation
InterrogatoireLa famille, les proches plus que le patient
Large +++ : ATCD, ttt, voyage
toxiques et sevrage contexte de survenue
Examen Complet +++
Neurologique et extra-neurologique
Multiples étiologies
Toujours rechercher une étiologieToute confusion rend nécessaire un examen complet
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies
Causes neurologiques Causes extra neurologiques
Causes organiques
Causes toxiques
Causes métaboliques
Causes médicamenteuses
Toutes les défaillances d’organes
Insuffisance rénaleInsuffisance hépatique
Insuffisance circulatoireInsuffisance respiratoire
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologiesCauses extra neurologiques Causes toxiques
non médicamenteuses
Intoxication éthylique aigueIntoxication « substances » psychoactives
cannabis hallucinogènes amphétamines cocaïne opiacés éther barbituriques champignons colle …
Intoxication au COIntoxication professionnelle ou accidentelle ou volontaire
plomb aluminium bismuth lithium manganèse mercureVapeur toxique
Pesticides organophosphorés
Confusion lors des sevrages brutaux toxiquealcool (délirium tremens)
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologiesCauses extra neurologiques Causes toxiques
médicamenteuses
tout médicament est potentiellement source de confusionMédicaments du SNC
neuroleptique, antidépresseurs, benzodiazépine, lithiumanticholinergique, anticommitiaux
antiparkinsonien: Ldopa, agoniste dopaminergiqueAutres médicaments
antibiotique: pénicilline ou céphalosporine (forte dose), fluoroquinolone antihistaminique H2, cinétidine, digoxine, corticoide, lidocaine
Omeprazole, AINS, antihypertenseurs centraux
Confusion lors des sevrages brutaux Sujet âgé changements: posologie ou association
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologiesCauses extra neurologiques Causes métaboliques
+/- endocriniennes
Hypoglycémie avec ou sans diabèteHyperosmolarité, deshydratation, hypernatrémie,
Hyponatrémie sévèreHypocalcémie, hypercalcémie
Acidose (acidocétose diabétique, acidoses lactiques, acidoses toxiques)Anémie carentielle (déficit vitamine B12, folate)
Déficit vitamine B1 (encéphalopathie de Gayet – Wernicke) ou Vit PP
Hypothyroidie hyperthyroidieInsuffisance surrénale aigue
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologiesCauses extra neurologiques dysfonction d’organes
Toute insuffisance organique extra-neurologique peut déclencher une confusion
Encéphalopathies hépatiques
insuffisance hépatique secondaire : hépatite aigue, cirrhose, Évolution progressive ou décompensation aigue à l’occasion d’un evt
décompensation hémorragique ou décompensation ascitique+/- infection
Ou autre chirurgie…..
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologiesCauses extra neurologiques dysfonction d’organes
Toute insuffisance organique extra-neurologique peut déclencher une confusion
Encéphalopathies rénales
insuffisance rénale soit aigue soit chroniqueÉvolution progressive ou décompensation aigue à l’occasion d’un evt
Augmentation urée
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologiesCauses extra neurologiques dysfonction d’organes
Toute insuffisance organique extra-neurologique peut déclencher une confusion
Encéphalopathies respiratoires
insuffisance respiratoire soit aigue soit chroniqueÉvolution progressive ou décompensation aigue à l’occasion d’un evt
Hypercapnie +/- hypoxie
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologiesCauses extra neurologiques dysfonction d’organes
Toute insuffisance organique extra-neurologique peut déclencher une confusionHypoxie cérébrale peut aussi être secondaire baisse du transport d’oxygène vers SNC par
anémiehémoglobine anormale carboxyhémoglobine
méthémoglobine
Insuffisance circulatoireHypotension et état de choc « bas débit cérébral »
D’origine périphérique : choc hypovolémique, septique, hémorragique, anaphylactique
D’origine cardiogénique : trouble contractilité (IDM, myocardite), tamponnade, embolie pulmonaire
tb du rythme ou de la conduction (tachycardie ou bradycardie (BAV, intoxication médicamenteuse)
À l’extrême anoxie cérébrale post arrêt cardiaque
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologiesCauses extra neurologiques fièvre
Toute infection extra-neurologique peut déclencher une confusion
« encéphalopathie septique »Surtout sujet agé
Infection urinaire Pneumopathie (+/- encéphalopathie respiratoire)
Choc septique (+/- dysfonction circulatoire)Érésipèle
Péritonite …..Fièvre thyroïde
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologiesCauses extra neurologiques tout !!!!
Surtout si patients âgés
Toute douleur (se méfier d’ischémie mésentérique la confusion peut être le premier signe)Globe urinaire, fécalome
Réveil d’AG, suite de geste chirurgical = complication
Évènements sociaux ou familiaux anxiogènesDéménagement, deuil, agression, accident (même simple chute toute bête (« frayeur »), dispute, agression
Simple hospitalisation …
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologiesCauses neurologiques
Trauma crânien inspection du scalp +++Hypertension intracrânienne
Hémorragie méningéeThrombophlébite cérébrale
AVC Tumeur
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologiesCauses neurologiques
Confusion ± signes neurologiques focalisés± signes méningés± signes hypertension intracranienne± céphalées
Toute confusion avec signe de localisation doit entrainer SCANNER
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologiesCauses neurologiques
Infection SNCMéningite encéphalite méningo-encéphalite abcès
Virale bactérienne ou parasitaire
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologiesCauses neurologiques
Infection SNCMéningite encéphalite méningo-encéphalite abcès
Virale bactérienne ou parasitaire
Toute confusion fébrile Discuter PONCTION LOMBAIRE Si localisation SCANNER PREALABLE
Confusion fébrile au retour d’un voyagepenser parasitologie médecine “tropicale”
et surtout PALUDISMEConfusion secondaire accès palustre rôle de la fièvre
Mais aussi neuropaludisme à plasmodium falciparum
interrogatoire ++++ goutte épaisse Y PENSER ++++
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologiesCauses neurologiques
épilepsie
Confusion post critique confusion critique = crise partielle sensorielle (visuelle, olfactive, auditive)
Véritable état de mal épileptique non convulsivant
Confusion post critique rechercher ATCD épilepsieinterrogatoire +++ PC précessive confusion
ttt contexte épileptogène
Confusion critique rechercher stéréotypie +++myoclonies localisées
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies → tout !!!! Toujours rechercher une étiologie
Toute confusion rend nécessaire un examen complet
Examens complémentaires Du dextro ….
DextroBilan biologique métabolique (rénal, hépatique, GDS
…)Bilan biologique toxique
Bilan biologique infectieux (bactérien viral parasitaire)Bilan biologique endocrinien
Examens complémentaires ….. à l’IRM !!!!!
IRMScanner
EEGRP
ECGPL
Tout faire systématiquement NON Trier en fonction du contexte
de l’interrogatoirede l’examen
Mais Chercher +++ → tout faire
États confusionnelsétiologies
Multiples étiologies → tout !!!! Causes intriquées ++++ Toujours rechercher une étiologie
Et parfois ne pas se contenter d’une seule !!! PIEGES
Confusion aigue + fièvre
Diagnostic évident d’ infection (pneumopathie, IU, sinusite ….)
Garder en mémoire méningite PL au moindre doute
Confusion aigue Diagnostic évident de « cuite »
(éthylémie confirmative)
Mais cuite → chuteGarder en mémoire TC
scanner au moindre douteSigne localisé
Trace de TC à l’inspection scalp visage
Confusion aigue Diagnostic évident de « cuite »
(éthylémie confirmative)
Mais cuite → chuteFracture de hanche → douleur → majoration confusion /éthylémie
Examen clinique général +++
États confusionnelsdiagnostics différentiels
Démence
Une confusion aigue peut aussi survenir sur un fond de démence !
États confusionnelsdiagnostics différentiels
Ictus amnésiqueAmnésie retrograde ou antérogarde transitoire
pas de tb vigilance ni tb des fonctions supérieures examen neuro normal
Aphasie de WernickeTb du langage et de la compréhension orale
Jargonophasie, paraphasies tb de la dénominationSignes neuros: hémianopsie latérale homonyme droite
Syndrome de KorsakoffDTS, amnésie antérograde et rétrograde massive
Fausse reconnaissance Anosognosie (non prise en compte du trouble)
États confusionnelsdiagnostics différentiels
Pathologie psychiatrique
À n’envisager qu’après avoir éliminé les étiologies organiquesAvis psychiatrique confirmatif
Bouffée déliranteÉtat maniaque
mélancolie
Une confusion aigue peut aussi survenir sur un fond de pathologie psychiatrique !mimer une pathologie psychiatrique !
Suspendre les médicaments confusogènes
Calmer, rassurer le patient, éviter le bruit
Parler, se nommer, expliquer (donner des points de repère)
Utiliser un lieu
permettant une surveillance attentive continue
sécurisé : attention fenêtre,
attention objet que le patient pourrait utiliser contre lui même ou autrui
Réhydrater perfusion glucosé avec souvent vit B1 B6 (1g/j) et vit PP (500 mg/j)
Prise en charge de la cause +++
États confusionnelsprise en charge
États confusionnelsprise en charge
Éviter la contention oui mais … agité ++ non examinable
Une sédation s’impose parfois
Faible dose contrôler l’agitation sans approfondir tb conscience
sans déprimer la ventilation
Neuroleptiques
Peu d’effet dépresseur respiratoire
Haldol 1 à 3 mg 3X/j
Nozinan 25 mg IM 4x/J
Loxapac 50mg IM 4X/j
Benzodiazépine
Risque dépression respiratoire
Choix numéro 1 si sevrage éthylique
Xanax 0.5 mg 2 cp 3 à 5 X/j
Seresta 50 mg 1 cp 3 à 5X/j
Tranxène 20 à 50 mg 3 à 5 X/j IM IV
Valium 10 mg 3 à 5 Xj IM IV
Equanil
2 amp de 400mg 4 à 6 X/j
Femme 36 ans amenée par son mari aux urgences
Agitation confuse depuis le réveil
Atcd appendicectomie ttt OP
• Prise en charge immédiate?• Grandes causes de confusions?• CAT?
• Homme 56 ans
J2 colectomie pour diverticulose. Appel par infirmières pour agitation, tentative de fugue
• Examen• Prise en charge
• Homme 56 ans
J5 colectomie pour diverticulose. Suite opératoires normales. Ablation redon à J2.
Appel par infirmières pour confusion.
Diagnostics possibles?
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