États confusionnels Quels problèmes ? Service durgences et réanimation CHU de Saint-Etienne.

États confusionnels

Quels problèmes ?

Service d’urgences et réanimation

CHU de Saint-Etienne

États confusionnelsen vrac ….

Altération globale du fonctionnement cérébralTroubles cognitifs

Confusion ou delirium

Apparition aigue ( jours heures ou minutes)Rapidement progressif

Fréquent Chez le sujet âgé +++

Urgence diagnostique et thérapeutiqueDysfonctionnement cérébral en réponse à agressions variables

États confusionnelsDysfonctionnement cérébral diffus

Mécanismes ?

Anomalie des systèmes de neurotransmission

Cholinergique diminution de l’activité voie de l’éveilGABAergique inhibition de la

neurotransmissionGlutamatergique système excitateurNoradrénergique système excitateurDopaminergique système excitateur

Axe hypothamlamohypophysaire (cortisol)

Même si certaines structures anatomiques sont plus

particulièrement impliquées


Altération globale

Troubles cognitifsConcentration

AttentionMémoire

Orientation temporo-spatialePerceptions

Langage

Altération de la vigilance


Présentation complexevariable d’un patient à l’autre

chez le même patient en fonction du temps

Patient hébété, maladroit, négligéIncohérence dans son discours, ses attitudes

Perplexité anxieuse, méfianceDésarroi

Inadaptation au perceptionFausse reconnaissance

Trouble du jugement, de la critiqueJugement et comportement inapproprié

Délire hallucination visuelles, tactiles, auditives

Interprétation, illusionLogorrhée ou apathie


Présentation variable d’un patient à l’autre

variable chez le même patient en fonction du temps

Altération de la vigilanceSouvent fluctuante

Agitation psychomotriceOu

Conscience normaleOu

Obnubilation variableDistractibilité anormaleLenteur, ralentissement

Stupeurcoma


Présentation variable d’un patient à l’autre

variable chez le même patient en fonction du temps

Signes somatiquesTroubles végétatifs

TachycardieHyperthermie sans infection

SueursHyperventilation

InsomnieHypo ou hypertension

CéphaléesHypertonie diffuse

(ROT vifs +/-Raideur de nuque)

Ces signes peuventConduire à une déshydratation

Interférer avec le diagnostic étiologique

États confusionnels

Urgence diagnostique et thérapeutiquehospitalisation

S’inscrit dans un continuum de signe neurologiqueCrise convulsive

coma

Risque propreChute avec traumatisme

Actes délictuels

Déshydratation Troubles électrolytiques

Insuffisance rénale

Multiples étiologiesNeurologique

Extra neurologique

Graves prise en charge urgente

États confusionnelsétiologies

Urgence diagnostique et thérapeutiquehospitalisation

InterrogatoireLa famille, les proches plus que le patient

Large +++ : ATCD, ttt, voyage

toxiques et sevrage contexte de survenue

Examen Complet +++

Neurologique et extra-neurologique

Multiples étiologies

Toujours rechercher une étiologieToute confusion rend nécessaire un examen complet


Multiples étiologies

Causes neurologiques Causes extra neurologiques

Causes organiques

Causes toxiques

Causes métaboliques

Causes médicamenteuses

Toutes les défaillances d’organes

Insuffisance rénaleInsuffisance hépatique

Insuffisance circulatoireInsuffisance respiratoire


Multiples étiologiesCauses extra neurologiques Causes toxiques

non médicamenteuses

Intoxication éthylique aigueIntoxication « substances » psychoactives

cannabis hallucinogènes amphétamines cocaïne opiacés éther barbituriques champignons colle …

Intoxication au COIntoxication professionnelle ou accidentelle ou volontaire

plomb aluminium bismuth lithium manganèse mercureVapeur toxique

Pesticides organophosphorés

Confusion lors des sevrages brutaux toxiquealcool (délirium tremens)


Multiples étiologiesCauses extra neurologiques Causes toxiques

médicamenteuses

tout médicament est potentiellement source de confusionMédicaments du SNC

neuroleptique, antidépresseurs, benzodiazépine, lithiumanticholinergique, anticommitiaux

antiparkinsonien: Ldopa, agoniste dopaminergiqueAutres médicaments

antibiotique: pénicilline ou céphalosporine (forte dose), fluoroquinolone antihistaminique H2, cinétidine, digoxine, corticoide, lidocaine

Omeprazole, AINS, antihypertenseurs centraux

Confusion lors des sevrages brutaux Sujet âgé changements: posologie ou association


Multiples étiologiesCauses extra neurologiques Causes métaboliques

+/- endocriniennes

Hypoglycémie avec ou sans diabèteHyperosmolarité, deshydratation, hypernatrémie,

Hyponatrémie sévèreHypocalcémie, hypercalcémie

Acidose (acidocétose diabétique, acidoses lactiques, acidoses toxiques)Anémie carentielle (déficit vitamine B12, folate)

Déficit vitamine B1 (encéphalopathie de Gayet – Wernicke) ou Vit PP

Hypothyroidie hyperthyroidieInsuffisance surrénale aigue


Multiples étiologiesCauses extra neurologiques dysfonction d’organes

Toute insuffisance organique extra-neurologique peut déclencher une confusion

Encéphalopathies hépatiques

insuffisance hépatique secondaire : hépatite aigue, cirrhose, Évolution progressive ou décompensation aigue à l’occasion d’un evt

décompensation hémorragique ou décompensation ascitique+/- infection

Ou autre chirurgie…..




Encéphalopathies rénales

insuffisance rénale soit aigue soit chroniqueÉvolution progressive ou décompensation aigue à l’occasion d’un evt

Augmentation urée




Encéphalopathies respiratoires

insuffisance respiratoire soit aigue soit chroniqueÉvolution progressive ou décompensation aigue à l’occasion d’un evt

Hypercapnie +/- hypoxie



Toute insuffisance organique extra-neurologique peut déclencher une confusionHypoxie cérébrale peut aussi être secondaire baisse du transport d’oxygène vers SNC par

anémiehémoglobine anormale carboxyhémoglobine

méthémoglobine

Insuffisance circulatoireHypotension et état de choc « bas débit cérébral »

D’origine périphérique : choc hypovolémique, septique, hémorragique, anaphylactique

D’origine cardiogénique : trouble contractilité (IDM, myocardite), tamponnade, embolie pulmonaire

tb du rythme ou de la conduction (tachycardie ou bradycardie (BAV, intoxication médicamenteuse)

À l’extrême anoxie cérébrale post arrêt cardiaque


Multiples étiologiesCauses extra neurologiques fièvre

Toute infection extra-neurologique peut déclencher une confusion

« encéphalopathie septique »Surtout sujet agé

Infection urinaire Pneumopathie (+/- encéphalopathie respiratoire)

Choc septique (+/- dysfonction circulatoire)Érésipèle

Péritonite …..Fièvre thyroïde


Multiples étiologiesCauses extra neurologiques tout !!!!

Surtout si patients âgés

Toute douleur (se méfier d’ischémie mésentérique la confusion peut être le premier signe)Globe urinaire, fécalome

Réveil d’AG, suite de geste chirurgical = complication

Évènements sociaux ou familiaux anxiogènesDéménagement, deuil, agression, accident (même simple chute toute bête (« frayeur »), dispute, agression

Simple hospitalisation …


Multiples étiologiesCauses neurologiques

Trauma crânien inspection du scalp +++Hypertension intracrânienne

Hémorragie méningéeThrombophlébite cérébrale

AVC Tumeur



Confusion ± signes neurologiques focalisés± signes méningés± signes hypertension intracranienne± céphalées

Toute confusion avec signe de localisation doit entrainer SCANNER



Infection SNCMéningite encéphalite méningo-encéphalite abcès

Virale bactérienne ou parasitaire



Infection SNCMéningite encéphalite méningo-encéphalite abcès

Virale bactérienne ou parasitaire

Toute confusion fébrile Discuter PONCTION LOMBAIRE Si localisation SCANNER PREALABLE

Confusion fébrile au retour d’un voyagepenser parasitologie médecine “tropicale”

et surtout PALUDISMEConfusion secondaire accès palustre rôle de la fièvre

Mais aussi neuropaludisme à plasmodium falciparum

interrogatoire ++++ goutte épaisse Y PENSER ++++



épilepsie

Confusion post critique confusion critique = crise partielle sensorielle (visuelle, olfactive, auditive)

Véritable état de mal épileptique non convulsivant

Confusion post critique rechercher ATCD épilepsieinterrogatoire +++ PC précessive confusion

ttt contexte épileptogène

Confusion critique rechercher stéréotypie +++myoclonies localisées


Multiples étiologies → tout !!!! Toujours rechercher une étiologie

Toute confusion rend nécessaire un examen complet

Examens complémentaires Du dextro ….

DextroBilan biologique métabolique (rénal, hépatique, GDS

…)Bilan biologique toxique

Bilan biologique infectieux (bactérien viral parasitaire)Bilan biologique endocrinien

Examens complémentaires ….. à l’IRM !!!!!

IRMScanner

EEGRP

ECGPL

Tout faire systématiquement NON Trier en fonction du contexte

de l’interrogatoirede l’examen

Mais Chercher +++ → tout faire


Multiples étiologies → tout !!!! Causes intriquées ++++ Toujours rechercher une étiologie

Et parfois ne pas se contenter d’une seule !!! PIEGES

Confusion aigue + fièvre

Diagnostic évident d’ infection (pneumopathie, IU, sinusite ….)

Garder en mémoire méningite PL au moindre doute

Confusion aigue Diagnostic évident de « cuite »

(éthylémie confirmative)

Mais cuite → chuteGarder en mémoire TC

scanner au moindre douteSigne localisé

Trace de TC à l’inspection scalp visage

Confusion aigue Diagnostic évident de « cuite »

(éthylémie confirmative)

Mais cuite → chuteFracture de hanche → douleur → majoration confusion /éthylémie

Examen clinique général +++

États confusionnelsdiagnostics différentiels

Démence

Une confusion aigue peut aussi survenir sur un fond de démence !


Ictus amnésiqueAmnésie retrograde ou antérogarde transitoire

pas de tb vigilance ni tb des fonctions supérieures examen neuro normal

Aphasie de WernickeTb du langage et de la compréhension orale

Jargonophasie, paraphasies tb de la dénominationSignes neuros: hémianopsie latérale homonyme droite

Syndrome de KorsakoffDTS, amnésie antérograde et rétrograde massive

Fausse reconnaissance Anosognosie (non prise en compte du trouble)


Pathologie psychiatrique

À n’envisager qu’après avoir éliminé les étiologies organiquesAvis psychiatrique confirmatif

Bouffée déliranteÉtat maniaque

mélancolie

Une confusion aigue peut aussi survenir sur un fond de pathologie psychiatrique !mimer une pathologie psychiatrique !

Suspendre les médicaments confusogènes

Calmer, rassurer le patient, éviter le bruit

Parler, se nommer, expliquer (donner des points de repère)

Utiliser un lieu

permettant une surveillance attentive continue

sécurisé : attention fenêtre,

attention objet que le patient pourrait utiliser contre lui même ou autrui

Réhydrater perfusion glucosé avec souvent vit B1 B6 (1g/j) et vit PP (500 mg/j)

Prise en charge de la cause +++

États confusionnelsprise en charge

États confusionnelsprise en charge

Éviter la contention oui mais … agité ++ non examinable

Une sédation s’impose parfois

Faible dose contrôler l’agitation sans approfondir tb conscience

sans déprimer la ventilation

Neuroleptiques

Peu d’effet dépresseur respiratoire

Haldol 1 à 3 mg 3X/j

Nozinan 25 mg IM 4x/J

Loxapac 50mg IM 4X/j

Benzodiazépine

Risque dépression respiratoire

Choix numéro 1 si sevrage éthylique

Xanax 0.5 mg 2 cp 3 à 5 X/j

Seresta 50 mg 1 cp 3 à 5X/j

Tranxène 20 à 50 mg 3 à 5 X/j IM IV

Valium 10 mg 3 à 5 Xj IM IV

Equanil

2 amp de 400mg 4 à 6 X/j

Femme 36 ans amenée par son mari aux urgences

Agitation confuse depuis le réveil

Atcd appendicectomie ttt OP

• Prise en charge immédiate?• Grandes causes de confusions?• CAT?

• Homme 56 ans

J2 colectomie pour diverticulose. Appel par infirmières pour agitation, tentative de fugue

• Examen• Prise en charge

• Homme 56 ans

J5 colectomie pour diverticulose. Suite opératoires normales. Ablation redon à J2.

Appel par infirmières pour confusion.

Diagnostics possibles?

• Femme de 86 ans

Appel du médecin d’astreinte par IDE de maison de retraite pour confusion.

Atcd HTA ancienne équilibrée

hernie hiatale

diverticulose colique

Parkinson diagnostiquée récemment

Ttt modopar xanax stilnox deroxat mopral nexen ALD

États confusionnels Quels problèmes ? Service durgences et réanimation CHU de Saint-Etienne.

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