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CARCINOMA DE ENDOMETRIOCARCINOMA DE ENDOMETRIOESTADIFICACION Y TRATAMIENTO QUIRURGICOESTADIFICACION Y TRATAMIENTO QUIRURGICO
INSTITUTO DE ONCOLOGIA ¨ANGEL H. ROFFO¨
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIADEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Jefe: Dr. Hugo B. PorcellaJefe: Dr. Hugo B. Porcella
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA.
1º cáncer ginecológico y 4º tumor maligno en la mujer en E.E.U.U
Tasa de Mortalidad en E.E.U.U.: 1,5/100.000
2º cáncer ginecológico en Argentina.
Tasa de mortalidad en Arg.: 2,5/100.000 (RTC)
EDAD.
Promedio: 63 años.
5 % < 40 años.
ETIOPATOGENIA ETIOPATOGENIA
Caracteristica Tipo Etiopatogenico
Estrogenodep. No estrogenodep.
Endometrio Hiperplasia Atrofia
Fact. Riesgo Si Desconocidos
Hiperestrogenismo Si No demostrable
Frecuencia 75 – 85 % 15 – 25 %Frecuencia 75 – 85 % 15 – 25 %
Diag. Precoz (E I) Frecuente Raro
Tipos Histol. Comunes Raros
Diferenciación G1-G2 G3
Pronóstico Favorable Desfavorable
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Factor Riesgo Relativo
Obesidad 3.0 – 10.0
Nuliparidad 2.0
Diabetes 2.8
HTA 1.5HTA 1.5
Menop. Tardía 2.4
Metrorragia premenop. 4.0
Estrogenoterapia 9.0
Hiperplasia compleja atípica 29.0
Tamoxifeno 2/1000/año
LESIONES PRELESIONES PRE--MALIGNASMALIGNAS
R.R.
SIMPLE 1 %
HIPERPLASIASHIPERPLASIAS
S/ATIPIA 3 %
COMPLEJA
C/ATIPIA 29 %C/ATIPIA 29 %
TIPOS HISTOLOGICOS (I.S.G.P.)TIPOS HISTOLOGICOS (I.S.G.P.)
CARCINOMA ENDOMETROIDE (90 %)
a) PAPILAR
b) PAPILAR SEROSO
c) SECRETOR
d) CÉLULAS CILIADAS
e) ADENOCARCINOMACONDIFERENCIACIÓNESCAMOSAe) ADENOCARCINOMACONDIFERENCIACIÓNESCAMOSA
CARCINOMA MUCINOSO
CARCINOMA SEROSO
CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS
CARCINOMA INDIFERENCIADO
TIPOS MIXTOS (EJ: CARCINOMA ADENOESCAMOSO)
CARCINOMA METASTÁSICO
COMPORTAMIENTO BIOLOGICO ICOMPORTAMIENTO BIOLOGICO I
Sintomatología precoz.
75 % de los casos confinado al cuerpo uterino (E I).
Crecimiento lento.
La invasión miometrial se correlaciona con el grado histológico (G).
Prof. Inv. G1 (%) G2 (%) G3 (%)
Endometrio 24 11 7
Superficial 53 45 35
Mitad 12 24 16
Profunda 10 20 42
COMPORTAMIENTO BIOLOGICO IICOMPORTAMIENTO BIOLOGICO II
Tumor de crecimiento loco-regional.
La diseminación linfática varía entre el 1 y el 51 %.
Principales sitios de recurrencia: vagina y pelvis.Principales sitios de recurrencia: vagina y pelvis.
Baja incidencia de metástasis hematógenas (5 %).
Sobrevida promedio del 75 %.
PRESENTACION CLINICA. DIAGNOSTICOPRESENTACION CLINICA. DIAGNOSTICO
Metrorragia de la post-menopausia (95 %)
Secreción vaginal en “lavado de carnes”
Flujo maloliente
Dolor pelviano
Mtts. a distancia
DIAGNOSTICO
Ecografía Transvaginal: Grosor endometrial > 5 mm. (sospecha)
Dilatación y legrado fraccionado
Citología aspirativa (VABRA)
Histeroscopía
EVALUACION PREEVALUACION PRE--QUIRURGICA. ESTUDIOS QUIRURGICA. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
Obligatorios
Examen pelviano vaginal y rectal (parametrios)
Citología exfoliativa cervico-vaginal
Rx de tórax frente y perfil
Laboratorio básicoLaboratorio básico
Opcionales
Cistoscopía
Rectoscopía
TAC ó RMN
CA 125
ESTADIFICACION CLINICA (FIGO 1971)ESTADIFICACION CLINICA (FIGO 1971)
Solo se utiliza en casos con contraindicación quirúrgica.
Estadio Caracteristicas
I Limitado al cuerpo uterino
IA Histerometría <= 8 cm.
IB “ > 8 cm.IB “ > 8 cm.
II Extendido a cuello uterino
III Extendido fuera del útero pero no de la pelvis
IV Extendido fuera de la pelvis o compromiso de
mucosa vesical o rectal
FACTORES PRONOSTICO FACTORES PRONOSTICO (Boronow(Boronow--Creasman 1984Creasman 1984--1987)1987)
Uterinos Extrauterinos
Tipo Histológico Mtts. en Ganglios Pelvianos
Grado Mtts.en Ganglios Lumboaórticos
Invasión miometrial Metástasis anexial
Extensión cervical Diseminación intraperitoneal
Invasión del espacio vascular Citología Peritoneal Positiva
VALOR PRONOSTICO DE LOS GANGLIOS VALOR PRONOSTICO DE LOS GANGLIOS REGIONALES EN ESTADIOS I y II. REGIONALES EN ESTADIOS I y II.
Estado Ganglionar Sobrevida a 5 años
Pelvianos/L-aórticos - 90 – 100 %
Pelvianos + 65 – 70 % *
Lumboaórticos + 35 – 45 % *
*Estadios IIIC post-quirúrgico tratados con radioterapia post-operatoria
FACTORES DE RIESGO DE METASTASIS GANGLIONAR I FACTORES DE RIESGO DE METASTASIS GANGLIONAR I (Creasman 1987)(Creasman 1987)
Factor de Riesgo % Gang. Pelv. % Gang. Aórt.
•Tipo histológicoEndometroide 9 5Otros 9 18
•Diferenc.G1 3 2G2 9 5G3 18 11G3 18 11
•Invasión MiometrioEndometrio 1 1½ interna 5 3½ externa 25 17
•Inv. Linfovasc.No 7 9Si 27 19
•Compromiso AnexosNo 8 5Si 32 20
FACTORES DE RIESGO DE METASTASIS FACTORES DE RIESGO DE METASTASIS GANGLIONAR II (Creasman 1987)GANGLIONAR II (Creasman 1987)
Factor de riesgo % Gang. Pelv. % Gang. Aórt.
• Localización
Cuerpo 8 4
Cuello 16 14
• Citología perit.• Citología perit.
Negativa 7 4
Positiva 25 19
• Localiz. Extrauterina
No 7 4
Si 51 23
CONDICIONES PARA UNA ESTADIFICACION CONDICIONES PARA UNA ESTADIFICACION QUIRURGICAQUIRURGICA
Información histológica indispensable para
definir pronóstico y conducta terapéutica.
Debe formar parte del tratamiento.
ESTADIFICACIONESTADIFICACION
FIGO1989: Estadificación quirúrgica.
1) Laparotomía con incisión mediana infraumbilical.
2) Lavados peritoneales (parietocólicos y Douglas).
3) Exploración minuciosa de la cavidad abdominopélvica y retro-3) Exploración minuciosa de la cavidad abdominopélvica y retro-
peritoneo con biopsia de todo hallazgo sospechoso.
4) Colpo-anexo-histerectomía total extrafascial (medir prof. invasión).
5) Linfadenectomía pelviana y/o lumboaórtica cuando esté indicado
ESTADIFICACION F.I.G.O. 1988ESTADIFICACION F.I.G.O. 1988Estadio I (sobrevida a 5 años 75-100%). Tumor limitado al cuerpo uterino
IA : Limitado al endometrio
IB : Invasión miometrial < 50%
IC : Invasión miometrial > 50%
Estadio II (sobrevida a 5 años 70 - 85%). Tumor extendido a cuello uterino.
IIA : compromiso exclusivo de glándulas cervicales
IIB : Invasión del estroma cervical
Estadio III (sobrevidaa 5 años30 - 50%).Tumor que sale del útero pero se hallaEstadio III (sobrevidaa 5 años30 - 50%).Tumor que sale del útero pero se hallaconfinado a la pelvis o región lumboaórtica
IIIA : Invasión de la serosa uterina y/o anexos y/o citología peritoneal positiva.
IIIB : Metástasis vaginal
IIIC : Metástasis en ganglios pelvianos y/o paraórticos
Estadio IV (sobrevida a 5 años 10 - 20%). Metástasis a distancia o compromiso deórganos pélvicos vecinos
IVA : Invasión de mucosa vesical o rectal
IVB : Metástasis a distancia incluyendo la localización intra-abdominal o gangliosinguinales
TRATAMIENTOTRATAMIENTO PRIMARIOPRIMARIO
A) QUIRURGICO (de elección)
Anexohisterectomia total c/mango vaginal (Piver II si hay extensión
a cuello)
Linfadenectomia pelvica y/o paraaórtica (cuando esté indicado)
Resección de toda masa extragenital (citoreducción).
Omentectomía infracólica (ca. seroso papilar)
B) RADIOTERAPIA
En casos médicamente inoperables
E IV
INDICACIONES DE LINFADENECTOMIAINDICACIONES DE LINFADENECTOMIA
Tipo histológico desfavorable (seroso papilar, células claras).
Extensión a cuello uterino.
Invasión miometrial > 50 %.
Extensión a anexos (macroscópica).
Ganglios palpables o sospechosos.
Grado de diferenciación G3
GRUPOS DE RIESGO EN EL ESTADIO IGRUPOS DE RIESGO EN EL ESTADIO I
BAJO RIESGO
E IA G1 – G2
E IB G1 – G2
ALTO RIESGO
E I G3
E IC cualquier G
TRATAMIENTO ADYUVANTE (I.O.A.H.R.) TRATAMIENTO ADYUVANTE (I.O.A.H.R.)
Estadio Tratamiento Postoperatorio
Ganglios - Ganglios +
IA G1-G2 No Rt. Externa
IB G1-G2 No Rt. Externa
IA-B G3 Bqt. Vaginal Rt. Externa + Bqt. Vaginal
IC cualquierG Bqt. Vaginal Rt. Externa+ Bqt. VaginalIC cualquierG Bqt. Vaginal Rt. Externa+ Bqt. Vaginal
II (Piver II) Bqt. Vaginal ¨ ¨ ¨ ¨
IIIA (citol. +) No Rt. Externa
IIIA (serosa, anexos)* Bqt. Vaginal + Rt. Externa Idem
IIIB (vagina) Bqt. VaginalPre-operatoria Cx Rt. ExternaPost-op.
IIIC - Rt. Externa (pelvis y/o P-A)
* Doxorubicina superior a RT. Extendida (Randall y cols., J.Clin. Oncol., 2006)
PUNTOS DE CONTROVERSIAPUNTOS DE CONTROVERSIA
Valor pronóstico de la citología peritoneal positiva.
Linfadenectomía pelviana y/o lumboaórtica de rutina.
Rol de la cirugía laparoscópica.
Indicaciones de la Rt post-op en E I.
RT lumboaórtica en ganglios + ?.
Rol de la Hormonoterapia.
Rol de la Quimioterapia.
VALOR PRONOSTICO DE LA CITOLOGIA VALOR PRONOSTICO DE LA CITOLOGIA PERITONEAL POSITIVAPERITONEAL POSITIVA
Autor Año % Cit. + E clinico Valor pronóstico
Creasman,W 1981 15.3 I SI
Harouny,VR 1988 21.2 I-II SI
Ito,K 1992 - I-III SI
Kashimura,M 1997 15 I SI
Obermair,A 2001 3.5 I SIObermair,A 2001 3.5 I SI
Hirai,Y 1989 18.7 I-III NO
Grimshaw,M 1990 6.3 I NO
Kadar,N. 1992 12.6 I-II NO
Ebina,Y 1997 35.1 I-III NO
Takeshawa,N 2001 22.3 I-III NO
Kasamatsu,T 2003 - I-II NO
Dede,M 2004 - I-II NO
VALOR PRONOSTICO DE LA CITOLOGIA PERITONEAL VALOR PRONOSTICO DE LA CITOLOGIA PERITONEAL POSITIVAPOSITIVA
EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO ANGEL ROFFO
Total de Pac. con citología conocida: 79
Citología + (E clínico I-IV): 14 (17.7 %) E I : 7,5 %E II : 40 %E III : 100 % (3 casos)E IV : 100 % (1 caso)
Sobrevida libre de enfermedad a 2 añosCitología negativa: 87 %Citología positiva: 50 %
Sobrevida libre de enfermedad 2 años en E I y IICitología negativa: 92 %Citología positiva: 85 %
VALOR PRONOSTICO DE LA CITOGIA PERITONEAL VALOR PRONOSTICO DE LA CITOGIA PERITONEAL POSITIVAPOSITIVA
CONCLUSIONCONCLUSION
Generalmente presente con otros factores de mal
pronóstico (5-7 % sin otros factores de riesgo).
Escaso o nulo valor pronóstico independiente.
Sin terapéutica definida.
LINFADENECTOMIA PELVIANA Y/O LINFADENECTOMIA PELVIANA Y/O LUMBOAORTICALUMBOAORTICA
FUNDAMENTOS
Diseminación linfática predominante.
Estadio % Mtts. Pelvianas % Mtts. L-Aórt.
IA G1-2 2 – 4 0 – 4
IA G3 11 7
IB G1-2 4 – 10 4 – 7
IB G3 26 16
Total (621) 9 5
Creasman W.T. y cols. Cancer 1987
LINFADENECTOMIA PELVIANA Y LINFADENECTOMIA PELVIANA Y LUMBOAORTICALUMBOAORTICA
OBJECIONES
Morbilidad considerable (Vac. Lumboaórtico 10-15 %)
¿Valor terapeútico de la linfadenectomía?
¿Tratamiento adyuvante en ganglios positivos?
LINFADENECTOMIA PELVIANA Y LINFADENECTOMIA PELVIANA Y LUMBOAORTICALUMBOAORTICA
CONDUCTAS ACEPTADAS
(E Ia G3 – E IIIb)
Vac. Pelviano y L-Aórtico de rutina.
Vac. Pelviano de rutina y L-Aórtico si el pelviano es positivo.Vac. Pelviano de rutina y L-Aórtico si el pelviano es positivo.
Vac. Pelviano de rutina + Biopsia de adenomegalias L-Aórticas (IAR)
Solo extirpación de ganglios palpables.
HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA EN EL CANCER DE ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA EN EL CANCER DE ENDOMETRIO
FUNDAMENTOSFUNDAMENTOSLa mayoría de las pacientes son añosas, obesas y/o DBT.La mayoría de las pacientes son añosas, obesas y/o DBT.Las complicaciones de la laparotomía son la principal Las complicaciones de la laparotomía son la principal causa de morbilidad.causa de morbilidad.
VENTAJAS TEORICAS DE LA H.V.A.L.VENTAJAS TEORICAS DE LA H.V.A.L.
Menor morbilidad.Menor morbilidad.Menor morbilidad.Menor morbilidad.Deambulación precoz.Deambulación precoz.Rápida recuperación.Rápida recuperación.
DESVENTAJAS TEORICAS DE LA H.V.A.L.DESVENTAJAS TEORICAS DE LA H.V.A.L.Mayor tiempo operatorio.Mayor tiempo operatorio.Menor número de ganglios resecados.Menor número de ganglios resecados.Sobrevida?Sobrevida?
HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA EN EL CANCER DE ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA EN EL CANCER DE ENDOMETRIO
Estudios Prospectivos y RandomizadosEstudios Prospectivos y Randomizados
Autor Año Revista N° Ptes. Estadios Resultados
Fram, K. 2002 Int. J. Gynecol. 61 I Fram, K. 2002 Int. J. Gynecol. 61 I HVAL < sangradoHVAL < sangradoCancer Cancer < estadía< estadía
> tiempo o> tiempo op.p.
Malur/ Gynecol. Oncol. 70 I Malur/ Gynecol. Oncol. 70 I –– III III HVAL = sobrevidaHVAL = sobrevidaPossover 2001 Possover 2001 = n= n°° gangliosganglios
= tiempo op.= tiempo op.= complic.= complic.< sangrado< sangrado
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA PELVIANA POSTINDICACIONES DE RADIOTERAPIA PELVIANA POST--OPERATORIA EN EL ESTADIO I.OPERATORIA EN EL ESTADIO I.
Creutzberg CL. (Lancet, abril 2000)
714 ptes. E IB G2-G3 y E IC G1-G2Rt. Pelvis
AHT SIN VAC.Control
S.L.E. 5 años S.V. 5 añosS.L.E. 5 años S.V. 5 añosGrupo Rt.: 96 % 81 %Grupo Control: 86 % (0.001) 85 % (0.3)
Morbilidad por tratamientoGrupo Rt: 25 %Grupo Control: 6 %
Conclusiones1) La Rt. Pelviana post-op. mejora el control local pero no la SV.2) La Rt. Peviana post-op. Aumenta la morbilidad terapeútica.
INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA POSTINDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA POST--OPERATORIA EN EL ESTADIO I.OPERATORIA EN EL ESTADIO I.
Keys HM (G.O.G., Gynecol. Oncol., marzo 2004)
392 ptes. (IB, IC, IIA y IIB)
AHT + VAC. Pelviano y Lumbo-aórtico (ganglios negativos)Rt. Pelviana post-op.Control
S.L.E 2 años S.V. 4 añosGrupo Rt. Post-op.: 97 % (0.001) 92 % (0.5)Grupo Control: 88 % 88 %
Conclusiones:1) La Rt. Pelviana post-op mejora el control local pero no la sobrevida.2) Subgrupo más beneficiado: G2/G3, invasión linfovascular, invasión > 50 %
Edad > 50 con 2 factores anterioresEdad => 70 con 1 factor anterior
INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA POSTINDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA POST--OPERATORIA EN EL ESTADIO I y IIOPERATORIA EN EL ESTADIO I y II
CONCLUSIONES
Solo mejora el control local.
E IB G3, cualquier edad.
E IC.
E II (A y B).
PUNTOS DE CONTROVERSIA: CONCLUSIONPUNTOS DE CONTROVERSIA: CONCLUSION
Controversia Recomendaciones
Valor pronóstico de la citología peritoneal positiva. No
Linfadenectomía lumboaórtica de rutina. No establecida
Rol de la cirugía laparoscópica. Si
Radioterapia post-op en E I de alto riesgo. Si (control local)
Radioterapia lumboaórtica en ganglios positivos. Probablemente No
Rol de la Hormonoterapia (progestinas, antiestrógenos) No
Rol de la Quimioterapia EIII anexial (Doxorubicina)
E IV
SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
Carcinoma seroso papilar.
Tratamiento conservador.
Tamoxifeno y Cáncer de endometrio.
Tratamiento de las recurrencias.
CARCINOMA SEROSO PAPILARCARCINOMA SEROSO PAPILAR
< 10 % .
Comportamiento agresivo.
Diseminación similar al ca. de ovario.
Tratamiento quirúrgico como el ca. de ovario.
Tratamiento sistémico ?.
TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE ENDOMETRIOENDOMETRIO
FUNDAMENTOS y OBJETIVOS
Tumor estrógeno-dependiente.
Acción antiestrogénica y antiproliferativa de las progestinas
Preservación de la fertilidad.
EXPERIENCIA INTERNACIONAL
Estudios no controlados.
Escasa casuística.
Casos muy seleccionados.
Esquemas no estandarizados.
Resultados aceptables.
TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE ENDOMETRIO.ENDOMETRIO.
Ramirez, P.T. (Gynecol. Oncol. 2004)
Revisión de 27 artículos (81 ptes.)
Edad promedio 30.5 años. E IA G1 – E IIB.
Tasa de respuesta: 76 % (62/81).
Tiempo medio de tratamiento: 24 semanas (4 – 172)
Medroxiprogesterona/Acetato de megestrol.
Tasa de recurrencia: 24 % (seguimiento promedio 36 meses)Tasa de recurrencia: 24 % (seguimiento promedio 36 meses)
20 embarazos.
Sardi,J. (Eur. J. Gynaecol. Oncol. 1998)
4 ptes. E IA G1 < 40 años.
Tasa de respuesta: 3/4.
Tasa de embarazos: 2/3.
TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE ENDOMETRIOENDOMETRIO
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Casos muy seleccionadosCasos muy seleccionados
< 40 años.< 40 años.
Histología endometroide bien diferenciado.Histología endometroide bien diferenciado.
E IA.E IA.
Deseos de paridad.Deseos de paridad.
Acetato de medroxiprogesterona 400Acetato de medroxiprogesterona 400--600 mg./día (6 meses).600 mg./día (6 meses).
Acetato de megestrol 40Acetato de megestrol 40--160 mg./día.160 mg./día.
Histerectomía al completar paridad.Histerectomía al completar paridad.
TAMOXIFENO Y CA. DE ENDOMETRIOTAMOXIFENO Y CA. DE ENDOMETRIO
Riesgo de ca. de endometrio: 2/1000/año.
Tumores bien diferenciados en estadio I.
Cambios ecográficos endometriales > 80 %.
Exceso de estudios histológicos.
Ocultamiento de verdaderos carcinomas.
El seguimiento ecográfico no es costo/efectivo.
La sintomatología (metrorragia) es el marcador más confiable.
TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIASTRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS
CONSIDERACIONES PRACTICASCONSIDERACIONES PRACTICAS
Localización (vaginal, pelviana o a distancia).
Extensión (central o lateral).
Tratamiento del primario (cirugía y/o radiot.)
Edad y estado general.
TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIASTRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIASLocalización Extensión Trat. Primario Tratamiento
Vagina 1/3 sup. Cirugía Rt.
Vagina ¨ Rt Cirugía
Vagina 2/3 inf. Cirugía Rt.
Vagina ¨ Rt. Quimiot. ¿Cx?Vagina ¨ Rt. Quimiot. ¿Cx?
Pelvis Central Cirugía Rt
Pelvis ¨ Rt. Cx exenter./Qt.
Pelvis Lateral Cirugía Rt.
Pelvis ¨ Rt. Quimiot.
A dist. ------ ------ Qt. y/o Rt.
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