Enuresis Nocturna és kezelése - Semmelweis Egyetem · • Pszichés zavarok • Beidegzési zavarok • Instabil hólyagm őködés – Idiopathias, Infekció – Hypercalciuria,

Enuresis Nocturna és kezelése

Szabó László

Bókay délutánok,

2013. 04. 04.

HITEK

1. Majd kinövi, nem kell vele foglalkozni!2. Biztos családi probléma van otthon, s ez

okozza!3. Rossz a gyerek, nem figyel oda!4. Este túl sok folyadékot iszik!5. Ha máskor nem az elsı menstruáció után

megszőnik!6. Amikor nappal is becsurgat, lusta felkelni

a videó elı! Nevelni, büntetni kell!7. Csak hormon készítményt nem kapjon!

Éjszaka sok vizelet

Csökkent hólyag kapacitás

Telt húgyhólyag

Ébredés

NemIgen

Éjszaka felkel vizelni

Éjszakai ágyba vizelı

Tryggve Nevéus: Nocturnal enuresis—theoretic background andpractical guidelines. Pediatr Nephrol (2011) 26:1207–1214

ENURESIS NOCTURNA GYAKORISÁGA

5 éves > 15%, 7-8 éves >10%

11.3 9.3 5.3 4.7

Teljes betegszám BNO szerint 4023 és összes kiváltott dobozszám 15636

186186186186 224224224224

823823823823

1300130013001300

353353353353

645645645645

127127127127150150150150 126126126126 89898989

0

500

1000

1500

> 5. 10. 15. 20. 25.

Leány Fiú

év

Átlag 3.5 doboz/beteg

Kezelt és kalkulált betegszám életkorok szerint

410410410410

15000150001500015000

2123212321232123

50000500005000050000

998998998998

25000250002500025000

277277277277

5000500050005000

215215215215

5000500050005000

0

10000

20000

30000

40000

50000

> 5. 10. 15. 20. 25.

Kezelt beteg Elvárt betegszám

év

Az enuresis nocturna családi halmozódása

75% mindkét szülı enuresise esetén

45% egy szülı enuresise esetén

15% ha egyik szülınél sem volt enuresis

40% testvér enuresise esetén

Az enuresis nocturna családi halmozódás

Az enuresis nocturna családi halmozódás

Eiberg H,Berendt I, Mohr J: Assignment of dominant inherited nocturnal enuresis to chromosome 13q.

Natural Genet 1995

Prax KinderpsycholKinderpsychiatr 1997Dec;46(10):709-26[Enuresis nocturna--neu studies of genetic,pathophysiologic andpsychiatriccorrelations].[Article in German]von Gontard A, et al8,12, 13 kromoszómán

J. Urol. 2001. Dec.166: 2438-43. The genetics of enuresis. Von Gontard, Eiberg.

Enuresis nocturna kivizsgálásamielıtt belépnea rendelıbe

1. Folyadék forgalom mérése

2. Reggeli elsı vizelet mennyiségének és

3. Fajsúlyának mérése

széklet

• Anamnézis

• Bevitt-ürített folyadékforgalom

• Fizikális vizsgálat (vizelés megtekintése)

• Laboratóriumi vizelet (vér) vizsgálata

• UH + Uroflow + UH

• Videocystometria (MCUG+CM)

• Dinamikus Izotóp vizsgálat

• CT, MRI

ENURESIS NOCTURNA VIZSGÁLATA A RENDELİBEN

Enuresis nocturna Alapfogalmak

1. Anamnaesis:

•születése óta - primer enuresis

•fél éves szárazság után - secunder enuresis

•panasz:

csak alvás alatti bevizelés - monoszimptómás

nappali panaszok - nem monoszimptómás

húgyúti fertızések - nem monoszimptómás

székrekedés - nem monoszimptómás

Enuresis nocturna kivizsgálásaa rendelıben2. Fizikális vizsgálat:

•húgycsı és környéke

•hólyag, vese tapintása

•sacralis terület

•érzıkör

•alsóvégtagok mozgása

•adenoid vegetatio

•vizelés megtekintése

Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése

• Fokozott vizelet kiválasztás

• Húgyhólyag eltérései• Ébredési zavar• Pszichés zavarok• Beidegzési zavarok

• Fokozott folyadékfogyasztás

• ADH napszaki kiválasztás zavara

• Diabetes insipidus• Diabetes mellitus• Veseelégtelenség

Enuresis nocturna aetiologiája, vizelet mennyisége

Enuresis nocturna ADH kezelése

Vasopressin analog (Minirin, Nocutil)

1-3 befúvás

Minirin orrspray (2.5, 5 ml)

1 puff =10ug, tbl(0,1;0,2mg)

1ug x kg v.8ug x kg/év Eggert P et al.

Klin Padiatr 2001, 213: 317-20

tbl 5ug/kg

Dózis titráció

3-7 naponta 1,2,3,puff

Tauris LHet al.Århus: Reduced anti-diuretic response to desmopressin during wet nights in patients with monosymptomatic nocturnal enuresis.J Pediatr Urol.2011 Apr 20.

Desmopressin kifejezetten csökkentette az éjszakai vizelet kiválasztást szemben a

kezelés elıttivel.64 - desmopressin non-responder

A nedves éjszakákon a vizelet mennyisége szignifikánsan nagyobb volt.

(243 ± 9.32 vs 176 ± 5.31 ml, P < 0.001).

De Guchtenaere Aet al. Ghent: Oral lyophylizate formulation of desmopressin: superior pharmacodynamics compared to tablet due to low food interaction.J Urol.2011;185:2308-13.

Olvadó ostya forma kifejezetten jobb pharmacodynamiás hatású a tablettához

képest. És kifejezetten jobb a fiatal életkorúakban.

Hoffmann F et al. (Bremen): Did the removal of the indication of nocturnal enuresis for intranasal desmopressin change prescribing practice? Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011;20:105-9.

Törlés 2007 május. Gmünder ErsatzKasse (GEK) 2004-2008. Dg Vizelet inkontinencia.6308-7207 beteg évente. átlag:8 év (63% fiú)

14 746 csomag desmopressint értékeltek. 49.9% orrcsepp; 50.1% tbl; 0.01% inj.

A desmopressint használók aránya kissécsökkent 13.9% (2004) - 12.6% (2008)2004 Január (39.1%) és 2006 December (41.3%), a tbl aránya állandó volt, s ezután megduplázódott, néhány hónap alatt 80%-ra

Gyógyszer fıııı csoportok szerinti megoszlás 5-25 év között 2011-ben

4%11%

39%46%

Oxybutinine Vasopressin Melipramin Anafranil

Ditropan 77%

Uroxal 23%

30%69%

1%0%

Minirin 0,1 mg tbl Nocutil 0,1 mg tblMinirin orrspray Nocutil orrspray

1734 (39%) Vasopressin analog megoszlása 2011-ben

• Fokozott vizelet kiválasztás

• Húgyhólyag eltérései

• Ébredési zavar• Pszichés zavarok• Beidegzési zavarok

• Instabil hólyagmőködés– Idiopathias, Infekció– Hypercalciuria, kı

• Kis hólyagkapacitás– Idiopathias– Instabilitás– Obstipáció– Allergia

Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése

Ultrahang:

vastag hólyagfal

Uroflow:

csúcsos áramlásgörbe

Instabil hólyag mőködés

Idı (min)

9 éves fiú.VUD Indikáció: Enuresis noct.Urgens Incont.Recurráló HI.

E:Detrusor Instabilitás, VUR l.s. st II.

Instabil hólyag mőködés

Anticholinerg kezelés.

Nijman JM: Paediatric voiding dysfunction and enuresis.

Curr Opin Urol 10:365-370, 2000.

OKA KEZELÉSE

IDIOPATIÁS INSTABIL DETRUSOR Oxybutinin (Ditropan, Uroxal 0,05-0,1 mg/kg 2-3x/nap), Tofisopam (Grandaxin 0,5-1,5 mg/kg, 2-3x/nap) Imipramin (Melipramin 1 mg/kg 1-2x/nap) Tolterodinium (Detrusitor 2x1/4-1 mg)

Gyógyszer fıııı csoportok szerinti megoszlás 5-25 év között 2011-ben

4%11%

39%46%

Oxybutinine Vasopressin Melipramin Anafranil

Ditropan 77%

Uroxal 23%

• Fokozott vizelet kiválasztás

• Húgyhólyag eltérései• Ébredési zavar• Pszichés zavarok• Beidegzési zavarok

Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése

• Mélyalvás• Felületes alvás

A Desmopresinnel vagy alarm módszerrel eredménytelenül kezelt betegek 44%-ban - nappali normál hólyagmőködés mellett -instabil hólyagmőködést mutatott ki. Egyiküknek sem volt éjszaka polyuriája, de a funkcionális hólyagkapacitásuk csökkent.

Yeung CK, Chiu HN, Sit FKY: Sleep disturbance and bladder dysfunction in enuretic children with

treatment failure: fact or fiction?

Scand J Urol Nephrol 202:20-23, 1999.

Su MS: Nocturnal enuresis in children: prevalence, correlates, and relationship with obstructive sleep apnea. J Pediatr. 2011;159:238-42.

6-11 évesek. 6147 kérdıív. >1 nedves éjszaka/hét á:4.6%, F:6.7%, L:2.5%

Kettı csoport. Magas és alacsony rizikójú OAS

Egész éjszakai polysomnographiás vizsgálat 597.

Enuresis nem volt gyakoribb OAS-ban, csak a súlyosabb fokú OAS lányoknál fokozta az enuresist.

Fiúknak hosszabb mély alvási periódusuk volt.

• Fokozott vizelet kiválasztás

• Húgyhólyag eltérései• Ébredési zavar• Pszichés zavarok• Beidegzési zavarok

• Családi• Közösségi• Egyéni

Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése

Can G (Trabzon): Child abuse as a result of enuresis

Pediatr Int 2004, 46:64-6.

Cél: gyermekbántalmazás enuresis kapcsán.

Módszer: 889 anyával szemtıl szemben érdeklıdtek az enuresis gyakoriságáról, rizikótényezıkrıl, és a szülıi reakciókról.

Eredmény: Az enuresis gyakorisága 17.9% (5-17é)

154 enuresisben érintett anya 86.4 %-a (133) büntet. 40% nem volt orvosnál, 42% kézzel veri (paskolja), 13% üti.

Assessment of domestic violence against children and adolescents with enuresis.Sapi MC et al Rio de Janeiro, J Pediatr (Rio J). 2009;85:433-7.

Bántalmazás verbalis agressio, fizikális agresszió fizikális kontaktus nélkül, és fizikális kontaktussal. 89% (n = 132) szenvedett bántalmazástól. Fizikális büntetés kontaktus nélkül 50.8% Fizikális kontaktussal 48.5%. A fı bántalmazó az anya volt 87.9%.Egy beteg súlyos genitalis sérülést szenvedett, rekonstruktív sebészeti ellátást igényelt. Szignifikáns összefüggés volt a bántalmazó iskolai végzettsége és a bántalmazás súlyossága között.

• Fokozott vizelet kiválasztás

• Húgyhólyag eltérései• Ébredési zavar• Pszichés zavarok• Beidegzési zavarok

• Maturáció késése• Detrusor-Sphyncter-

Dyssynergia• Sacralis agenesia• Spina bifida• Neurogén

hólyagmőködés

Enuresis nocturna aetiologiája, kezelése

Int Urol Nephrol2001;32(3):389-91Bone age in children withnocturnal enuresis.Dundaroz MR, et alAnkara, Turkey.

Enuresis nocturna aetiologiája, maturáció késése

Scand J Urol Nephrol 2001Jun;35(3):184-5Primary nocturnal enuresisand left-handedness.Ferrara P, Caione P. Rome,Italy.

Psychiatry Res 2001Mar 25;101(2):115-29Low birth weight,developmentalmilestones, andbehavioral problems inChinese children andadolescents.Liu X, et al Jinan, PRChina.

Urology 2001 nov, 58:772-6 Fejkörfogat, beszéd, járás megtanulás. Kawauchi Kyoto

Figyelem zavar/hyperaktivitás sy. gyakran társul enuresissel, nappali inkontinenciával és széklet inkontinenciával.Iskolába belépéskor szülıi kérdıív - 1,379

Figyelem zavar/Hyperaktivitás a vizelet inkontinensek között 16.8% Nem bevizelı 3.4%

von Gontard Aet al. Homburg: Association of attention deficit and elimination disorders at school entry: a population based study.J Urol.2011;186:2027-32.

Esposito M.(Nápoly):Primary nocturnal enuresis and learning disability. Minerva Pediatr.2011;63:99-104.

Enyhe olvasási problémák nagyobb gyakorisággal fordultak elı

enuretikus gyermekek között.

ÖSSZEFOGLALVA

Csak alvás alatt Ébren is

Soha nem volt száraz Legalább fél évig száraz volt

Csak alvás alatt Ébren is

Hormon 65%

Hólyag 10%

Pszichés 10%

Fertızés, kı5%

Érési késés 10%

dDAVPNem oki alarm

anticholinerg Psychologiai Antibiotikum/oki

HITEK

1. Majd kinövi, nem kell vele foglalkozni!

2. Biztos családi probléma van otthon!

3. Rossz a gyerek, nem figyel oda!

4. Este túl sok folyadékot iszik!

TÉVHIT

TÉVHIT

TÉVHIT

TÉVHIT

5. Ha máskor nem az elsımenstruáció után megszőnik!

6. Amikor nappal is becsurgat, lusta

felkelni a videó elı!

Nevelni, büntetni kell!7. Csak hormon készítményt nem

kapjon!

TÉVHIT

TÉVHIT

TÉVHIT