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ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE CHAGASCHAGAS
Gretel LealLaura Andrea Ortiz Wendy OrtizJohanna Rojas
Carlos Chagas Oswaldo Cruz 1909 Minas Gerais, Investigación
y control de epidemia de malaria
investigacion de un parasito flagelado
Trypanosoma minasense
Trypanosoma cruzi
Dr. Carlos Justiniano Ribeiro das Chagas (1879-1934): A giant of the Third World
Endemico en 18 paises 2 zonas ecologicas de las americas: mexico y sur
America, especialemente: Brasil, Argentina, Uruguay, Chile y Venezuela.
La OMS :20 millones : niños y adultos jóvenes.
Causa 45.000-70.000 muertes al año.
Hasta el 30% de personas con infeccion cronica desarrollan sintomas.
FACTORES DE RIESGO
Reservorios
Vectores
Nivel socioeconómico
Hacinamiento
Áreas rurales.
En américa del sur, la deforestación incontrolada, el aumento de imigrantes y los reservorios domésticos facilitan propagación.
Alrededor de 100.000 inmigrantes procedentes de países endémicos que viven en EE.UU. pueden estar infectadas por T. cruzi.
La transmision por via transplacentaria ocurre en el 10.5% de las madres infectadas.
Hasta 1.000 RN infectados por T. cruzi nacen cada año en Argentina.
Lactancia materna
El riesgo de transmisión a través de una transfusión sanguínea de un donante chagásico es 13-23%.
La transmisión oral a través de alimentos contaminados ha sido reportado.
Transplante de órganos Accidentes de laboratorio
Transmisión por vía oral . Alimentos contaminados. La amazonia mayor frecuencia y visibilidad. Microepidemia con casos graves y de importante letalidad.. En Colombia, en los últimos meses se han presentado brotes de
enfermedad en los departamentos de Santander y de Bolívar
INICIATIVAS CONTINENTALES PARA EL CONTROL DE LOS PRINCIPALES VECTORES
Prevalencia de infección por T. cruzi :1´300.000 habitantes y de 3 millones de individuos bajo riesgo de adquirir la infección (para el 2007).
Principales vectores
AREAS GEOGRÁFICAS MAS COMPROMETIDAS
Arauca Boyacá Cundinamarca Santander Casanare Meta.
Agente etiológico: TRYPANOSOMA CRUZI
Genero: Protozoo flajelado
Familia: Trypanosomatidae
Orden: Kinetoplastida
Características.
Transmitida por : 120 ESPECIES DE TRIATOMINOS.
Estrictamente hematoforos
De la familia Reduiviridae
Subfamilia Triatominae Genero: Rhodnius,
triatoma y pantrongylus
Colombia: Chiribicos
Brazil:Barbeiros
Chile y Argentina:
Vinchucas
Venezuela: Chipos.
CARACTERÍSTICAS DEL VECTOR
Características morfológicas
Reproducción mediante huevos
Ciclo evolutivo: 84-134 d
Hembra: 1.300 huevos/d Alimento: sangre
CARACTERISTICAS DEL VECTOR
Huéspedes definitivos animales vertebrados y hombre.
Animales domésticos. Perro y gato.
Animales silvestres: Armadillos, Zarigueyas, murciélagos y ratas comunes.
Las aves son refractarias a la infección.
Morfogénesis: amastigotes, tripomastigotes, epimastigotes
T. cruzi trypomastigote in a thin blood smear stained with Giemsa. Note the more anterior location of the nucleus.Higher magnification .T. cruzi trypomastigotes in a thick blood smear stained with Giemsa
Trypanosoma cruzi amastigotes in heart tissue. The section is stained with H&E. Higher magnification of Figure E. The amastigotes in this image appear to be transforming into trypomastigotes.
Trypanosoma cruzi epimastigotes from culture. Note the location of the kinetoplast anterior to the nucleus
Primeras lesiones aparencen de 4 a 10 días después del contagio.
Chagomas Fase Aguda Fase Crónica
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.
Semanas a meses Signos de puerta de
entrada. Principal órgano blanco es
el CORAZÓN Asintomática Fiebre, MG, edema facial,
linfadenopatías
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed. Ch
278..
Signo de Romaña Signo de Winterbottom Rash eritematoso Cuadro severo en niños
menores de 2 años
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed. Ch 278.Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.
Inflamación aguda Dilatación de las cuatro
cavidades cardiacas Miocarditis difusa Pseudoquistes
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed. Ch 278.
Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.
Perdida de la libido Impotencia Amenorrea Infertilidad Infección intrauterina Infección congénita
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.
Paciente con serología positiva
Ausencia de signos y síntomas para la enfermedad
EKG normal RX tórax normal Estudios del TGI
superior e inferior sin alteracionesCalderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de
Chagas.
Comienzo insidiosoMeses a años Manifestaciones
neurológicasCardiopatíaFalla cardiaca congestivaArritmias eventos
tromboembolicosInfarto de miocardio
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed. Ch 278.
ANEURISMA APICAL DEL VI
Alteraciones electrocardiográficas
Bloqueos AV parcial y completo
Bloqueo de rama derecha Histología:
Atrofia miocárdica, mionecrosis.
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed. Ch 278.
Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.
Trastornos autoinmunes
Se presenta principalmente por depleción de CD8 e incremento en la síntesis de IL 1B, IL6 y TNF.
Manifestaciones GI
Megaesófago
MegacolonKliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.
Sospecha Clínica Antecedentes
epidemiológicos Demostrar presencia del
parasito
Examen fresco
Métodos de concentración
Exámenes serológicos
ELISA
IFIKliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed. Ch 278.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.
Examen Fresco Métodos de concentración
Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.
Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.
ELISAIFI
Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.
Deborggraeve. S, Coronado. X, Solari. A, Zulantay. I, Apt. W, Mertens. P, Laurent. T, Leclipteux. T, Stessens. T, Dujardin. J, Herdewijn. P, Bu¨ scher. P: T. cruzi OligoC-TesT: A Simplified and Standardized Polymerase Chain Reaction Format for Diagnosis of Chagas Disease:
2009
Deborggraeve. S, Coronado. X, Solari. A, Zulantay. I, Apt. W, Mertens. P, Laurent. T, Leclipteux. T, Stessens. T, Dujardin. J, Herdewijn. P, Bu¨ scher. P: T. cruzi OligoC-TesT: A Simplified and Standardized Polymerase Chain Reaction Format for Diagnosis of Chagas Disease:
2009
El OligoC Test es un examen con sensibilidad y especificidad alta para la detección de T. cruzi en
paciente con enfermedad crónica, trasmisión congénita, pacientes en tratamiento y reinfección de
pacientes a quienes se les realizo trasplante cardiaco
Deborggraeve. S, Coronado. X, Solari. A, Zulantay. I, Apt. W, Mertens. P, Laurent. T, Leclipteux. T, Stessens. T, Dujardin. J, Herdewijn. P, Bu¨ scher. P: T. cruzi OligoC-TesT: A Simplified and Standardized Polymerase Chain Reaction Format for Diagnosis of Chagas Disease:
2009
En zonas endémicas:
Tratamiento profiláctico con Nifurtimox 10 mg/kg/dia o Benznidazol 7-10 mg/kg/dia durante 10 días solo para accidentes de laboratorio.
Para evitar la transmisión por transfusión en zonas endémicas:
Violeta de Genciana 250 mg/L de sangre x 24 horas a 4°C
Genera sustancias tripanocidas
Enfermedad aguda:
toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, endocarditis, tuberculosis, brucelosis, fiebre tifoidea y leucemias.
Los síntomas de la meningoencefalitis son indistinguibles de los encontrados en infecciones neurológicas virales o bacterianas.
El chagoma y el signo de Romaña pueden confundirse con blefaritis, paniculitis, micosis o picaduras de insectos
Carrada-Bravo Teodoro. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas. Revista Mexicana de Patología clinica. 2004.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento específico para la infección por T. cruzi es:
- Eliminar el parásito de la persona infectada, para disminuir la probabilidad de desarrollar la enfermedad (CD).
- Detener la cadena de infeccion de la enfermedad.
Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Debe hacerse tratamiento en todo paciente cualquier sea al método de transmisión o en agudización en pacientes con VIH o terapia inmunosupresora
Antes de iniciar el tratamiento deben realizarse los siguientes examenes:
Parcial de orina Cuadro hemático Transaminasas BUN y creatinina
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Esta limitado a dos fármaco:- Nifurtimox - Benzonidazol (único medicamento registrado
en el INVIMA y disponible en Colombia) Son efectivos contra: - Tripamastigotes - Amastigotes- Fase aguda de la enfermedad.- Fase crónica de la enfermedad.
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NIFURTIMOX
-Peroxidación de lípidos y alteraciones de las membranas. ·
- Inactivación de enzimas. ·- Degradación del ADN y
mutagénesis. Interviene con el
metabolismo de los carbohidratos del parasito por la interrupción del acido piruvico.
Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.
NIFUTIMOX
Edad Dosis Duración
Comprimidos 120 mg
RN – 2 meses 10mg/kg/día cada 12 hrs
60 días
Lactantes 10mg/kg/día cada 8 hrs 60 días.
Adolescentes y adultos jovenes
8 mg/kg /día C/ 8 hrs 60 días
Adultos 8 mg/kg /día C/8 hrs (Max 700mg día)
60 días.
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NIFUTIMOX
Los efectos adversos de este medicamento son: debilidad, anorexia, trastornos gastrointestinales, hepatitis tóxica, temblores, convulsiones, y hemólisis en pacientes con deficiencia de deshidrogenasa glucosa-6-fosfato.
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BENZNIDAZOL Mecanismo de acción :Modifica la estructura
helicoidal de ADN, con rotura de hebras y perdida de función.
Efectos adversos: Exantematicas tipo morbiliforme, fotosensibilidad, neuritis periférica, y granulocitopenia y trombocitopenia.
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BENZNIDAZOL
Edad Dosis Duración
Comprimidos de 100 Mg
Independiente del grupo de
edad
5-10 mg/kg /día C/ 12 hrs
60 días
Accidente de laboratorio
7 – 10 mg/Kg/día C/12 hrs
10 días
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TRATAMIENTO
Debe iniciarse progresivamente
Si aparecen efectos adversos disminuir progresivamente.
Esperar a que desaparezcan los efectos adversos e iniciar nuevamente el manejo.Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición:
2007.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Evaluación semanal del paciente
Se deben tomar pruebas serológicas (IFI) cada 6, 12, 24, 36 meses hasta que estas sean negativas
Repetir exámenes 20 días después de iniciar tratamiento
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TRATAMIENTO EN FASE INDETERMINADA
ControversiaProyecto piloto de caracterización clínica y tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas en fase
latente en tres municipios del departamento de Boyacá
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TRATAMIENTO EN FASE INDETERMINADA
En conclusión el tratamiento puede ser útil para disminuir la
parasitemia en pacientes menores de 20 años
Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.
TRATAMIENTO EN FASE CRÓNICA
Los estudios no son concluyentes
Reducen carga parasitaria
La evidencia clínica respalda el tto tripanomicida solo para reducir la carga parasitaria pero no mejora el pronóstico
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MIOCARDIOPATÍA CHAGASICA
Palpitaciones, disnea, síncope, muerte súbita recuperada.
ECGBloqueo de rama derechaBloqueo AV de segundo y
tercer gradoDisfunción del nodo sinusal Rx tóraxCardiomegalia severa Ecocardiograma doppler
colorRosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.
MIOCARDIOPATÍA CHAGASICA
Insuficiencia Cardiaca congestiva:Fases iniciales presentan disfunción
sistólica ventricular
TTOManejo básico de ICC (digitales, diureticos)Vasodilatadores (IECAS, nitratos)
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MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA
Arritmias:
Suelen ser difusas, progresivas y fibrosantes• Extrasístoles ventriculares• Taquicardia ventricular• Fibrilación ventricular y auricular• Bradiarritmias• Bloqueos AVo Exámenes electrofisiológicoso TTO
Amiodarona
Marcapasos
Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.
ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
Se presentan por alteraciones en la inervación
Esofagopátia chagásica (MEGAESOFAGO)
Disfagia, regurgitación, pirosis
Hipo, sialorrea, tos
Estudio radioscópico
Tratamiento medico o quirúrgicoRosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.
ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
Megacolon ChagásicoEs una patología indicativa
de Enfermedad de ChagasConstipaciónMeteorismoDisquinesia TTOMedidas higiénicasLaxantes EnemasRosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición:
2007.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.
Transmisión transplacentaria En cualquier etapa de la infección materna Generalmente, se producen fetopatías pero
no abortos El niño al nacer puede presentar una amplia
gama de manifestaciones: RN aparentemente sanos y de peso adecuado a
la edad gestacional (90% de los casos) cuadros graves que pueden llegar a ser mortales
con recién nacidos de bajo peso, prematuros con hepatoesplenomegalia y otros síntomas característicos del síndrome de TORCH (10% de los casos)
Etapa indeterminada o crónica. Estudio en 1.000 ♀ sero+ 76,5% permanecieron asintomáticas 23,5% presentaron eventos cardiovasculares Mortalidad materna:2,7% Parto prematuro en 13% de las mujeres
SALUD MATERNA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
RECIEN NACIDO
Niños prematuros con sintomatología y elevada mortalidad.
Niños a termino asintomáticos. Compromiso inespecífico del estado general,
hipotonía, fiebre, y hepatoesplenomegalia. En casos aislados se encuentra insuficiencia
cardiaca y meningoencefalitis con crisis convulsivas y signos de daño intrauterino temprano con microcefalia.
En la mayoría el electrocardiograma y la radiografía de tórax no presentan alteraciones.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA INFECCIÓN CONGÉNITA
Confirmación la infección materna (serología) Recién nacido: exámenes directos que
demuestren la presencia de Trypanosoma cruzi. sangre de cordón.
Si exámenes parasitológicos son negativos en el RN:
seguimiento serológico Ab igG entre los seis y doce meses de vida.
Si persisten los anticuerpos IgG positivos en ese rango de edad, se confirma el diagnostico de enfermedad de chagas congénita y esta indicado el tratamiento.
TRATAMIENTO
nifurtimox o benzonidazol iniciando: 5 mg/kg/dia dosis progresivas durante seis
días hasta llegar a la dosis de 10 mg/kg/dia por 60 días, después de las comidas.
La negativización parasitológica se observa a las dos o tres semanas de tratamiento.
Control parasitológico hacia el dia 20 semanalmente hasta obtener control negativo.
Dentro de las reacciones adversas mas frecuentes observadas en niños están: anorexia, irritabilidad, vómitos, leucopenia y trombocitopenia.
Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.
En Colombia no existe información de la magnitud de la transmisión transplacentaria, a pesar de que se estima que 700.000 personas provenientes de áreas endémicas se encuentran infectadas y 23% de la población general se encuentra en riesgo de adquirir la enfermedad
Los hermanos de un niño infectado con T cruzi tienen un alto riesgo para la infección por sí mismos y, aun en ausencia de síntomas, también deben ser evaluados para infección.
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.; Chapter 277 - Trypanosoma Species (American Trypanosomiasis, Chagas' Disease). 2009
Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed. CHAPTER 275 - Trypanosoma Species (Trypanosomiasis) AMERICAN TRYPANOSOMIASIS. 2008.
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.; Chapter 284 - American Trypanosomiasis (Chagas Disease; Trypanosoma Cruzi). 2007.
Moncayo Alvaro. Cien años del descubrimiento de la enfermedad de Chagas. Infectio. 2009. 13 (4)
Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.
Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.
Deborggraeve. S, Coronado. X, Solari. A, Zulantay. I, Apt. W, Mertens. P, Laurent. T, Leclipteux. T, Stessens. T, Dujardin. J, Herdewijn. P, Bu¨ scher. P: T. cruzi OligoC-TesT: A Simplified and Standardized Polymerase Chain Reaction Format for Diagnosis of Chagas Disease: 2009.
Guia de atención de la enfermedad de Chagas, Ministerio de proteccion social. Colombia. 2007.
Carrada-Bravo Teodoro. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas. Revista Mexicana de Patología clinica. 2004.
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