Enfermedad de Chagas FINAL

ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE CHAGASCHAGAS

Gretel LealLaura Andrea Ortiz Wendy OrtizJohanna Rojas

Carlos Chagas Oswaldo Cruz 1909 Minas Gerais, Investigación

y control de epidemia de malaria

investigacion de un parasito flagelado

Trypanosoma minasense

Trypanosoma cruzi

Dr. Carlos Justiniano Ribeiro das Chagas (1879-1934): A giant of the Third World

Endemico en 18 paises 2 zonas ecologicas de las americas: mexico y sur

America, especialemente: Brasil, Argentina, Uruguay, Chile y Venezuela.

La OMS :20 millones : niños y adultos jóvenes.

Causa 45.000-70.000 muertes al año.

Hasta el 30% de personas con infeccion cronica desarrollan sintomas.

FACTORES DE RIESGO

Reservorios

Vectores

Nivel socioeconómico

Hacinamiento

Áreas rurales.

En américa del sur, la deforestación incontrolada, el aumento de imigrantes y los reservorios domésticos facilitan propagación.

Alrededor de 100.000 inmigrantes procedentes de países endémicos que viven en EE.UU. pueden estar infectadas por T. cruzi.

La transmision por via transplacentaria ocurre en el 10.5% de las madres infectadas.

Hasta 1.000 RN infectados por T. cruzi nacen cada año en Argentina.

Lactancia materna

El riesgo de transmisión a través de una transfusión sanguínea de un donante chagásico es 13-23%.

La transmisión oral a través de alimentos contaminados ha sido reportado.

Transplante de órganos Accidentes de laboratorio

Transmisión por vía oral . Alimentos contaminados. La amazonia mayor frecuencia y visibilidad. Microepidemia con casos graves y de importante letalidad.. En Colombia, en los últimos meses se han presentado brotes de

enfermedad en los departamentos de Santander y de Bolívar

INICIATIVAS CONTINENTALES PARA EL CONTROL DE LOS PRINCIPALES VECTORES

Prevalencia de infección por T. cruzi :1´300.000 habitantes y de 3 millones de individuos bajo riesgo de adquirir la infección (para el 2007).

Principales vectores

AREAS GEOGRÁFICAS MAS COMPROMETIDAS

Arauca Boyacá Cundinamarca Santander Casanare Meta.

Agente etiológico: TRYPANOSOMA CRUZI

Genero: Protozoo flajelado

Familia: Trypanosomatidae

Orden: Kinetoplastida

Características.

Transmitida por : 120 ESPECIES DE TRIATOMINOS.

Estrictamente hematoforos

De la familia Reduiviridae

Subfamilia Triatominae Genero: Rhodnius,

triatoma y pantrongylus

Colombia: Chiribicos

Brazil:Barbeiros

Chile y Argentina:

Vinchucas

Venezuela: Chipos.

CARACTERÍSTICAS DEL VECTOR

Características morfológicas

Reproducción mediante huevos

Ciclo evolutivo: 84-134 d

Hembra: 1.300 huevos/d Alimento: sangre

CARACTERISTICAS DEL VECTOR

Huéspedes definitivos animales vertebrados y hombre.

Animales domésticos. Perro y gato.

Animales silvestres: Armadillos, Zarigueyas, murciélagos y ratas comunes.

Las aves son refractarias a la infección.

Morfogénesis: amastigotes, tripomastigotes, epimastigotes

T. cruzi trypomastigote in a thin blood smear stained with Giemsa. Note the more anterior location of the nucleus.Higher magnification .T. cruzi trypomastigotes in a thick blood smear stained with Giemsa

Trypanosoma cruzi amastigotes in heart tissue. The section is stained with H&E. Higher magnification of Figure E. The amastigotes in this image appear to be transforming into trypomastigotes.

Trypanosoma cruzi epimastigotes from culture. Note the location of the kinetoplast anterior to the nucleus

Primeras lesiones aparencen de 4 a 10 días después del contagio.

Chagomas Fase Aguda Fase Crónica

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.

Semanas a meses Signos de puerta de

entrada. Principal órgano blanco es

el CORAZÓN Asintomática Fiebre, MG, edema facial,

linfadenopatías

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed. Ch

278..

Signo de Romaña Signo de Winterbottom Rash eritematoso Cuadro severo en niños

menores de 2 años

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed. Ch 278.Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.

Inflamación aguda Dilatación de las cuatro

cavidades cardiacas Miocarditis difusa Pseudoquistes

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed. Ch 278.

Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.

Perdida de la libido Impotencia Amenorrea Infertilidad Infección intrauterina Infección congénita

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.

Paciente con serología positiva

Ausencia de signos y síntomas para la enfermedad

EKG normal RX tórax normal Estudios del TGI

superior e inferior sin alteracionesCalderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de

Chagas.

Comienzo insidiosoMeses a años Manifestaciones

neurológicasCardiopatíaFalla cardiaca congestivaArritmias eventos

tromboembolicosInfarto de miocardio


ANEURISMA APICAL DEL VI

Alteraciones electrocardiográficas

Bloqueos AV parcial y completo

Bloqueo de rama derecha Histología:

Atrofia miocárdica, mionecrosis.



Trastornos autoinmunes

Se presenta principalmente por depleción de CD8 e incremento en la síntesis de IL 1B, IL6 y TNF.

Manifestaciones GI

Megaesófago

MegacolonKliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.

Sospecha Clínica Antecedentes

epidemiológicos Demostrar presencia del

parasito

Examen fresco

Métodos de concentración

Exámenes serológicos

ELISA

IFIKliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Ch. 284.

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed. Ch 278.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.

Examen Fresco Métodos de concentración


Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.

ELISAIFI

Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.

Deborggraeve. S, Coronado. X, Solari. A, Zulantay. I, Apt. W, Mertens. P, Laurent. T, Leclipteux. T, Stessens. T, Dujardin. J, Herdewijn. P, Bu¨ scher. P: T. cruzi OligoC-TesT: A Simplified and Standardized Polymerase Chain Reaction Format for Diagnosis of Chagas Disease:

2009


2009

El OligoC Test es un examen con sensibilidad y especificidad alta para la detección de T. cruzi en

paciente con enfermedad crónica, trasmisión congénita, pacientes en tratamiento y reinfección de

pacientes a quienes se les realizo trasplante cardiaco


2009

En zonas endémicas:

Tratamiento profiláctico con Nifurtimox 10 mg/kg/dia o Benznidazol 7-10 mg/kg/dia durante 10 días solo para accidentes de laboratorio.

Para evitar la transmisión por transfusión en zonas endémicas:

Violeta de Genciana 250 mg/L de sangre x 24 horas a 4°C

Genera sustancias tripanocidas

Enfermedad aguda:

toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, endocarditis, tuberculosis, brucelosis, fiebre tifoidea y leucemias.

Los síntomas de la meningoencefalitis son indistinguibles de los encontrados en infecciones neurológicas virales o bacterianas.

El chagoma y el signo de Romaña pueden confundirse con blefaritis, paniculitis, micosis o picaduras de insectos

Carrada-Bravo Teodoro. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas. Revista Mexicana de Patología clinica. 2004.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento específico para la infección por T. cruzi es:

- Eliminar el parásito de la persona infectada, para disminuir la probabilidad de desarrollar la enfermedad (CD).

- Detener la cadena de infeccion de la enfermedad.


INDICACIONES DE TRATAMIENTO

Debe hacerse tratamiento en todo paciente cualquier sea al método de transmisión o en agudización en pacientes con VIH o terapia inmunosupresora

Antes de iniciar el tratamiento deben realizarse los siguientes examenes:

Parcial de orina Cuadro hemático Transaminasas BUN y creatinina


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Esta limitado a dos fármaco:- Nifurtimox - Benzonidazol (único medicamento registrado

en el INVIMA y disponible en Colombia) Son efectivos contra: - Tripamastigotes - Amastigotes- Fase aguda de la enfermedad.- Fase crónica de la enfermedad.


NIFURTIMOX

-Peroxidación de lípidos y alteraciones de las membranas. ·

- Inactivación de enzimas. ·- Degradación del ADN y

mutagénesis. Interviene con el

metabolismo de los carbohidratos del parasito por la interrupción del acido piruvico.


NIFUTIMOX

Edad Dosis Duración

Comprimidos 120 mg

RN – 2 meses 10mg/kg/día cada 12 hrs

60 días

Lactantes 10mg/kg/día cada 8 hrs 60 días.

Adolescentes y adultos jovenes

8 mg/kg /día C/ 8 hrs 60 días

Adultos 8 mg/kg /día C/8 hrs (Max 700mg día)

60 días.


NIFUTIMOX

Los efectos adversos de este medicamento son: debilidad, anorexia, trastornos gastrointestinales, hepatitis tóxica, temblores, convulsiones, y hemólisis en pacientes con deficiencia de deshidrogenasa glucosa-6-fosfato.


BENZNIDAZOL Mecanismo de acción :Modifica la estructura

helicoidal de ADN, con rotura de hebras y perdida de función.

Efectos adversos: Exantematicas tipo morbiliforme, fotosensibilidad, neuritis periférica, y granulocitopenia y trombocitopenia.


BENZNIDAZOL

Edad Dosis Duración

Comprimidos de 100 Mg

Independiente del grupo de

edad

5-10 mg/kg /día C/ 12 hrs

60 días

Accidente de laboratorio

7 – 10 mg/Kg/día C/12 hrs

10 días


TRATAMIENTO

Debe iniciarse progresivamente

Si aparecen efectos adversos disminuir progresivamente.

Esperar a que desaparezcan los efectos adversos e iniciar nuevamente el manejo.Rosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición:

2007.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Evaluación semanal del paciente

Se deben tomar pruebas serológicas (IFI) cada 6, 12, 24, 36 meses hasta que estas sean negativas

Repetir exámenes 20 días después de iniciar tratamiento


TRATAMIENTO EN FASE INDETERMINADA

ControversiaProyecto piloto de caracterización clínica y tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas en fase

latente en tres municipios del departamento de Boyacá


TRATAMIENTO EN FASE INDETERMINADA

En conclusión el tratamiento puede ser útil para disminuir la

parasitemia en pacientes menores de 20 años


TRATAMIENTO EN FASE CRÓNICA

Los estudios no son concluyentes

Reducen carga parasitaria

La evidencia clínica respalda el tto tripanomicida solo para reducir la carga parasitaria pero no mejora el pronóstico


MIOCARDIOPATÍA CHAGASICA

Palpitaciones, disnea, síncope, muerte súbita recuperada.

ECGBloqueo de rama derechaBloqueo AV de segundo y

tercer gradoDisfunción del nodo sinusal Rx tóraxCardiomegalia severa Ecocardiograma doppler

colorRosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.

MIOCARDIOPATÍA CHAGASICA

Insuficiencia Cardiaca congestiva:Fases iniciales presentan disfunción

sistólica ventricular

TTOManejo básico de ICC (digitales, diureticos)Vasodilatadores (IECAS, nitratos)


MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA

Arritmias:

Suelen ser difusas, progresivas y fibrosantes• Extrasístoles ventriculares• Taquicardia ventricular• Fibrilación ventricular y auricular• Bradiarritmias• Bloqueos AVo Exámenes electrofisiológicoso TTO

Amiodarona

Marcapasos


ALTERACIONES GASTROINTESTINALES

Se presentan por alteraciones en la inervación

Esofagopátia chagásica (MEGAESOFAGO)

Disfagia, regurgitación, pirosis

Hipo, sialorrea, tos

Estudio radioscópico

Tratamiento medico o quirúrgicoRosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición: 2007.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES

Megacolon ChagásicoEs una patología indicativa

de Enfermedad de ChagasConstipaciónMeteorismoDisquinesia TTOMedidas higiénicasLaxantes EnemasRosas. F, Vanegas. D, Cabrales. M: Enfermedad de Chagas: Sociedad Colombiana de Cardiología; 1ra Edición:

2007.Calderon. C, Buendía. J, Pardo. R, Gaitan. H, Gomez. P: Guias de Manejo de la Enfermedad de Chagas.

Transmisión transplacentaria En cualquier etapa de la infección materna Generalmente, se producen fetopatías pero

no abortos El niño al nacer puede presentar una amplia

gama de manifestaciones: RN aparentemente sanos y de peso adecuado a

la edad gestacional (90% de los casos) cuadros graves que pueden llegar a ser mortales

con recién nacidos de bajo peso, prematuros con hepatoesplenomegalia y otros síntomas característicos del síndrome de TORCH (10% de los casos)

Etapa indeterminada o crónica. Estudio en 1.000 ♀ sero+ 76,5% permanecieron asintomáticas 23,5% presentaron eventos cardiovasculares Mortalidad materna:2,7% Parto prematuro en 13% de las mujeres

SALUD MATERNA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

RECIEN NACIDO

Niños prematuros con sintomatología y elevada mortalidad.

Niños a termino asintomáticos. Compromiso inespecífico del estado general,

hipotonía, fiebre, y hepatoesplenomegalia. En casos aislados se encuentra insuficiencia

cardiaca y meningoencefalitis con crisis convulsivas y signos de daño intrauterino temprano con microcefalia.

En la mayoría el electrocardiograma y la radiografía de tórax no presentan alteraciones.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA INFECCIÓN CONGÉNITA

Confirmación la infección materna (serología) Recién nacido: exámenes directos que

demuestren la presencia de Trypanosoma cruzi. sangre de cordón.

Si exámenes parasitológicos son negativos en el RN:

seguimiento serológico Ab igG entre los seis y doce meses de vida.

Si persisten los anticuerpos IgG positivos en ese rango de edad, se confirma el diagnostico de enfermedad de chagas congénita y esta indicado el tratamiento.

TRATAMIENTO

nifurtimox o benzonidazol iniciando: 5 mg/kg/dia dosis progresivas durante seis

días hasta llegar a la dosis de 10 mg/kg/dia por 60 días, después de las comidas.

La negativización parasitológica se observa a las dos o tres semanas de tratamiento.

Control parasitológico hacia el dia 20 semanalmente hasta obtener control negativo.

Dentro de las reacciones adversas mas frecuentes observadas en niños están: anorexia, irritabilidad, vómitos, leucopenia y trombocitopenia.


En Colombia no existe información de la magnitud de la transmisión transplacentaria, a pesar de que se estima que 700.000 personas provenientes de áreas endémicas se encuentran infectadas y 23% de la población general se encuentra en riesgo de adquirir la enfermedad

Los hermanos de un niño infectado con T cruzi tienen un alto riesgo para la infección por sí mismos y, aun en ausencia de síntomas, también deben ser evaluados para infección.

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.; Chapter 277 - Trypanosoma Species (American Trypanosomiasis, Chagas' Disease). 2009

Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed. CHAPTER 275 - Trypanosoma Species (Trypanosomiasis) AMERICAN TRYPANOSOMIASIS. 2008.

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.; Chapter 284 - American Trypanosomiasis (Chagas Disease; Trypanosoma Cruzi). 2007.

Moncayo Alvaro. Cien años del descubrimiento de la enfermedad de Chagas. Infectio. 2009. 13 (4)



Deborggraeve. S, Coronado. X, Solari. A, Zulantay. I, Apt. W, Mertens. P, Laurent. T, Leclipteux. T, Stessens. T, Dujardin. J, Herdewijn. P, Bu¨ scher. P: T. cruzi OligoC-TesT: A Simplified and Standardized Polymerase Chain Reaction Format for Diagnosis of Chagas Disease: 2009.

Guia de atención de la enfermedad de Chagas, Ministerio de proteccion social. Colombia. 2007.

Carrada-Bravo Teodoro. Trypanosoma cruzi: Historia natural y diagnóstico de la enfermedad de Chagas. Revista Mexicana de Patología clinica. 2004.

Enfermedad de Chagas FINAL

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