Efek Vitiligo Setelah Pengobatan Imiquimod Pada Kondiloma Akuminata
Post on 18-Jan-2016
41 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
Nama Ko-ass : Mustika Tri Handayani
NIM : 1320221135
Stase : Departemen kulit dan kelamin
Tugas : Pembacaan Jurnal
Efek Vitiligo Setelah Pengobatan Imiquimod pada Kondiloma Akuminata
Wenfei Li, Hongyan Xin, Lingzhi Ge, Haiyan Song and Wang Cao
ABSTRAKLatar Belakang: Kondiloma akuminata (kutil kelamin) adalah penyakit infeksi menular seksual yang paling umum ditemukan dan imiquimod merupakan satu-satunya obat yang direkomendasi oleh Federal Drugs Association (FDA) untuk mengeliminasi penyakit ini. Hubungan vitiligo dengan terapi imiquimod pada kondilomata akuminata jarang terjadi. Laporan Kasus: Seorang pasien pria, 28 tahun dengan kondiloma akuminata di penis datang ke klinik kami. Setelah mengambil kutil yang terlihat, kami mengajurkan kepadanya untuk menggunakan imiquimod untuk mencegah kekambuhan. Pada 12 minggu kemudian, pasien tersebut datang kembali ke klinik kami dan mengeluhkan bercak putih di penis dan skotum. Pada pemeriksaan fisik tampak vitiligo patch disertai plak diantara daerah yang berpigmen di glans penis, batang penis dan skotum. Pada pemeriksaan biopsi kulit yang diambil dari permukaan belakang penis menunjukan tidak ada sel melanosit dan granul melanosit secara menyeluruh di stratum basal sedangkan dermis dalam batas normal. Kesimpulan: Kasus ini merupakan kasus pertama yang menunjukkan efek vitiligo setelah pemberian imiquimod yang didiagnosa melalui pemeriksaan histopatologi. Efek samping ini hendaknya disadari oleh para ahli dermatologi yang meresepkannya.
Kata kunci: Kondiloma akuminata, Imiquimod, Vitiligo
1
PENDAHULUAN
Kondiloma akuminata (kutil kelamin) adalah penyakit infeksi menular seksual yang
paling umum. Penyakit ini disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV) yang juga dapat
menimbulkan kanker serviks [1]. Penatalaksanaan utama untuk penyakit ini adalah
mengeradikasi kutil yang terlihat kemudian mencegah kekambuhan. Banyak metode yang dapat
digunakan dalam terapi kondiloma akuminata contohnya cryotherapy, laser CO2, asam
trikloroasetat, podofilin tingtur 10%-25% dan krim imiquimod 5% [2,3]. Diantara pilihan terapi
tersebut, krim imiquimod yang direkomendasi FDA untuk mengeliminasi kondiloma akuminata.
Obat ini juga digunakan untuk penyakit bowen’s, kutil kaki, molluskum kontangiosum, herpes
simpleks, penyakit paget, karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa superfisialis. Meskipun
obat ini tergolong obat yang aman dengan potensi ringan sampai sedang baik secara oral maupun
topikal namun efek samping dari imiquimod dapat terjadi [4]. Pertama kali dilaporkan oleh
Brown pada tahun 2005 mengenai 8 pasien yang mengalami hipopigmentasi atau vitiligo akibat
pemberian imiquimod pada kondiloma akuminata. Kemudian tahun-tahun berikutnya menyusul
peneliti-peneliti lain yang membuktikan hal yang sama [5-11] dan dituliskan pada tabel 1.
Pada penelitian ini, penulis melaporkan kasus yang tidak biasa mengenai efek imiquimod
terhadap timbulnya vitiligo pada pria 28 tahun yang terdiagnosa melalui manifestasi klinis dan
pemeriksaan histopatologi.
Tabel 1. Perbandingan Kasus-kasus Mengenai Imiquimoid Menyebabkan Vitiligo di Inggris
2
LAPORAN KASUS
Seorang pria berkebangsaan Cina berusia 28 tahun datang ke klinik kami dengan riwayat
kondiloma akuminata penis selama 3 tahun. Lesi sebelumnya diterapi menggunakan bedah beku
nitrogen dan elektrokuter tanpa menyebabkan perubahan pigmen tetapi masalahnya penyakit ini
berulang ½ bulan sekali dan sekarang pasien datang dengan 5 lesi baru. Kemudian pasien
diterapi dengan elektrokauter untuk mengeradikasi lesi kondiloma akuminata dan 12 hari setelah
lesi sembuh, pasien dianjurkan memberikan krim imiquimod 5% untuk mencegah kekambuhan.
Pasien mengoleskan krim imiquimod 3 malam dalam seminggu dan mencucinya di pagi hari.
Belum lama memakai obat ini, pasien mengalami iritasi berupa kelainan eritema, ekskoriasi di
daerah yang dioles tetapi pasien tidak menghiraukan dan tetap memakainya. Dua belas hari
kemudian, pasien datang dengan keluhan makula putih seperti vitiligo pada penisnya. Pasien
diminta untuk memberhentikan obat imiquimod tetapi makula putih tetap terus membesar dan
menyatu. Makula seperti vitiligo dan depigmentasi patch ini mulai terlihat di skrotum pada hari
ke-10. Setelah 4 minggu pemberian salep takrolimus 0.1% tampak lesi makula mulai re-
pigmentasi di daerah kelainan dan daerah vitiligo menjadi stabil. Sayangnya, repigmentasi
selanjutnya terjadi setelah 3 bulan pemakaian.
Pemeriksaan laboratorium dan biopsi kulit perlu dilakukan. Pasien dan keluarganya tidak
memiliki riwayat vitiligo, penyakit depigmentasi lainnya atau penyakit autoimun. Pasien juga
menyangkal penggunaan obat topikal lainnya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan multipel
vitiligo patch di daerah glans penis, batang penis dan skrotum dengan beberapa daerah terlihat
adanya plak vitiligo (gambar 1). Penyinaran lampu wood’s ditekankan pada daerah
depigmentasi. Pasien tampak tidak lemah atau gelisah. Pemeriksaan EKG, Xray, tiroid, USG
abdomen menunjukkan tidak ada kelainan pada jantung, paru, tiroid, hati, limpa, ginjal atau
organ-organ lainnya.
Pemeriksaan laborotorium tambahan lainnya menunjukkan jumlah eritrosit, leukosit dan
trombosit dalam batas normal, kenaikan sedimentasi eritrosit dalam batas normal, TSH, T3 dan
T4 normal, kenaikkan titer antistreptolisin O negatif, faktor reumatoid negatif, titer IgG, IgA,
IgM, IgE normal, enzim hati dalam batas normal, BUN dan kreatinin normal, gula darah normal,
antibodi antinuklear dan antineutrofil negatif, anti HIV dan sifilis negatif, serologi hepatitis A, B,
C normal, analisis urin dan feses dalam batas normal.
3
Gambar 1: Vitiligo Patch di Daerah Glans penis, Batang Penis
dan Skrotum setelah Pemberian Imiquimod 5%
Biopsi kulit diambil dari permukaan belakang penis dan hasilnya menunjukkan tidak
adanya melanosit dan granul melanin pada stratum basal tetapi lapisan dermis dalam keadaan
normal (gambar 2). Kehilangan melanosit dan granul melanin dapat dilihat melalui pewarnaan
Fontana masson (gambar 3). Melanosit dan granul melanin pada stratum basal pada kulit normal
dapat dilihat pada gambar 4. Akhirnya, secara klinis dan gambaran patologis pasien didiagnosa
mengalami vitiligo yang diinduksi oleh imiquimod.
4
Gambar 2. Kehilangan Melanosit dan Gambar 3. Kehilangan Granul Melanin
Granul Melanin
Gambar 4. Kulit Normal: Melanosit dan Granul Melanin
DISKUSI
Imiquimod merupakan suatu pengubah respon imun dengan susunan kimia 1-(-
metilpropil)-1H imidazole[4,5-c]-kuinolin-4-amin. Sejak imiquimod beredar di pasaran US tahun
1997 dan pasaran Cina tahun 2003, obat ini disetujui sebagai obat topikal yang digunakan untuk
kondiloma akuminata dewasa. Obat ini aman digunakan walaupun efek samping berupa eritema,
5
rasa terbakar, vesikel dan ekskoriasi. Kami juga mengingatkan bahwa penggunaan imiquimod
juga dapat menimbulkan vitiligo yang terjadi pada daerah yang dioles.
Vitiligo adalah keadaan dimana kulit dan membran mukosa mengalami depigmentasi
yang ditandai oleh makula putih dan patch dengan batas tegas. Penyebab penyakit ini belum
diketahui tetapi penelitian melaporkan kemungkinan adanya peran dari faktor autoimun, genetik,
dan faktor lain. penyakit autoimun sering dihubungkan dengan abnormalitas kelenjar tiroid,
anemia pernisiosa, lupus eritematosus sistemik, dan penyakit autoimun lainnya.
Pasien yang datang ke klinik kami menyangkal adanya riwayat vitiligo dalam keluarga
dan penyakit autoimun dimana hal ini adalah benar karena pemeriksaan laboratorium
menunjukkan hasil yang nomal. Pasien menyangkal penggunaan obat topikal lain selain krim
imiquimod 5%. Ciri kulit yang mengalami depigmentasi dan pemeriksaan histopatologis
mendukung diagnosa vitiligo. Pemeriksaan dilakukan dengan mengambil sedikit lesi kulit dari
regio perianal, khusunya daerah permukaan belakang penis. Delapan pasien sudah dilaporkan di
Inggris menolak untuk melakukan biopsi pada daerah depigmentasi dan 1 pasien menolak untuk
difoto lesinya. Akhirnya, pasien kami merupakan pasien pertama yang diagnosanya dibuktikan
secara klinis dan histopatologis.
Kemungkinan mekanisme penggunaan imiquimod dapat mengeliminasi virus HPV
adalah dengan menstimulasi sel monosit, makrofag, dan sel dendritik untuk mengeluarkan
sitokin-sitokin seperti interferon α (IFN α), interleukin 12, dan tumor necrosis alfa (TNF α)
sehingga imun penderita menjadi meningkat dan dapat melawan infeksi HPV anogenital [12,13].
Mengenai keamanan dan efektivitas krim imiquimod 5% telah diteliti oleh Edwards et al. pada
109 pasien dan hasilnya lesi kutil berhasil dieliminasi pada 50% pasien [14]. Penelitian lainnya
mengatakan imiquimod dapat mengobati kondiloma akuminata. Imiquimod tidak hanya
membunuh HPV tetapi juga merusak melanosit. Mekanisme imiquimod dapat menyebabkan
vitiligo kemungkinan karena presentasi antigen yang mengaktifkan sel langerhans ke lesi
menyebabkan destruksi dan apoptosis melanosit. Imiquimod menyebabkan apoptosis sel
melanosit telah dikonfirmasi melalui pemeriksaan Tunnel assay, Hoechst 33258, dan potensial
membran mitokondria [15]. Karena imiquimod menginduksi pengeluaran sitokin-sitokin seperti
IFN α, TNFα, IL-6, IL-8 dan nitrit oksida maka akibatnya dapat menyebabkan vitiligo.
Mekanisme lainnya, imiquimod terikat pada Toll-like reseptor 7 dan 8 sehingga menyebabkan
6
peningkatan sitokin proinflamasi seperti IFN α, TNFα, dan IL-12 [17,18] yang berperan pada
patogenesis vitiligo.
Sejalan dengan penggunaan imiquimod untuk pasien kondiloma akuminata semakin
meningkat, ahli dermatologis harus berhati-hati terhadap efek samping yang akan ditimbulkan.
KESIMPULAN
Krim Imiquimod 5% sebagai pengubah respon imun dan digunakan untuk pengobatan
kondiloma akuminata, karsinoma sel basal, penyakit Bowen’s, kutil kaki, moluskum
kontagiosum dan penyakit lainya. Meskipun termasuk obat yang aman secara lokal dan sistemik
tetapi efek samping dapat terjadi. Dari beberapa efek samping yang ditimbulkan, vitiligo yang
diakibatkan karena penggunaan imiquimod hendaknya diantisipasi oleh ahli dermatologis ketika
meresepkannya.
7
top related