Dr. Claudio Navarrete Dpto de Enfermedades Digestivas Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo.

Estenosis de la vía biliarEstenosis de la vía biliar

TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTRATAMIENTO ENDOSCOPICODr. Claudio Navarrete Dr. Claudio Navarrete

Dpto de Enfermedades DigestivasDpto de Enfermedades DigestivasClínica Alemana de Santiago – Universidad del DesarrolloClínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo

ESTENOSISESTENOSISBILIARBILIAR

CIRUGIA ENDOSCOPICA BILIARCIRUGIA ENDOSCOPICA BILIAR

Litiasis biliarLitiasis biliar 16.335 16.335

Ictericia obst. neoplásica 4.564Ictericia obst. neoplásica 4.564

Pseudoquiste páncreas 118Pseudoquiste páncreas 118

Fístula biliar 195Fístula biliar 195

Estenosis benigna biliar 343Estenosis benigna biliar 343

Total (terapéuticas) (88.1%) 18.982Total (terapéuticas) (88.1%) 18.982

ERCP Diagnósticas (11.8 %) 2.542ERCP Diagnósticas (11.8 %) 2.542

TOTALTOTAL 21.52421.524

ESTENOSIS BENIGNA DE LA ESTENOSIS BENIGNA DE LA VÍA BILIARVÍA BILIAR

Indicaciones de Cirugía ClásicaIndicaciones de Cirugía Clásica

Estenosis total (sección – ligadura – clip)Estenosis total (sección – ligadura – clip)

Fracaso de reparación previa (Y de roux)Fracaso de reparación previa (Y de roux)

Fracaso de tratamiento endoscopicoFracaso de tratamiento endoscopico

CIRUGÍACIRUGÍABueno Re-estenosisBueno Re-estenosis

ResultadosResultados 75 – 83% 20% 75 – 83% 20%

Los fracasos se presentan habitualmente Los fracasos se presentan habitualmente antes de 2 añosantes de 2 años

Mortalidad de la cirugía: 3.2 a 27%Mortalidad de la cirugía: 3.2 a 27%(La mayoría en pacientes con daño hepático(La mayoría en pacientes con daño hepático

con hipertensión portal) con hipertensión portal)

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Colangiografía EndoscópicaColangiografía Endoscópica

PrótesisPrótesis

BalónBalón

ENDOSCÓPICOENDOSCÓPICO

Éxito técnico 94%Éxito técnico 94%

Éxito precoz 91%Éxito precoz 91%

Éxito a 5 años 85%Éxito a 5 años 85%

Complicación 9%Complicación 9%

ENDOSCOPÍAENDOSCOPÍA

Técnica pasivaTécnica pasiva

Resultados menos dependientes del Resultados menos dependientes del operador operador

Opinión del pacienteOpinión del paciente

Problemas médicos legalesProblemas médicos legales

117 (6.0%)

901 (46.0%)

608 (31.0%)333 (17.0%)

Obstrucción Neoplásica BiliarObstrucción Neoplásica Biliar¿Dónde?¿Dónde?

Nº= 1.959

CIRUGIA ENDOSCOPICA BILIARCIRUGIA ENDOSCOPICA BILIAR

Litiasis biliarLitiasis biliar 16.335 16.335

Ictericia obst. neoplásica 4.564Ictericia obst. neoplásica 4.564

Pseudoquiste páncreas 118Pseudoquiste páncreas 118

Fístula biliar 195Fístula biliar 195

Estenosis benigna biliar 343Estenosis benigna biliar 343

Total (terapéuticas) (88.1%) 18.982Total (terapéuticas) (88.1%) 18.982

ERCP Diagnósticas (11.8 %) 2.542ERCP Diagnósticas (11.8 %) 2.542

TOTALTOTAL 21.52421.524

IntroducciónIntroducción

La obstrucción biliar neoplásica tiene muy mal La obstrucción biliar neoplásica tiene muy mal pronósticopronóstico

Cirugía resectiva (única alternativa de Cirugía resectiva (única alternativa de

curación) curación) nono es opción terapéutica cuando es opción terapéutica cuando:: Enfermedad avanzada local o a distanciaEnfermedad avanzada local o a distancia Paciente en malas condiciones generales Paciente en malas condiciones generales

World Gastroenterology News Vol.8,Issue 1,2003World Gastroenterology News Vol.8,Issue 1,2003

ResecciónResección 10 - 40% 10 - 40%

5 años sobrevida5 años sobrevida 0 - 30% 0 - 30%

100 ptes.100 ptes. 40 resección 40 resección

30% (5 años) 12 ptes30% (5 años) 12 ptes

88% PALIATIVO88% PALIATIVO

¿Qué Tratar?¿Qué Tratar?

ColangitisColangitis

PruritoPrurito

Ictericia?Ictericia?

DolorDolor

Obstrucción DuodenalObstrucción Duodenal

ColangitisColangitis13%13% de los pacientes sin de los pacientes sin

intervención previaintervención previa

96% Ictericia96% Ictericia 97% Coluria97% Coluria 72% Dolor72% Dolor

(Ictericia neoplásica sin (Ictericia neoplásica sin colangitis 38% dolorcolangitis 38% dolor))

PruritoPrurito71.4 % de los pacientes71.4 % de los pacientes

Alivio de SíntomasAlivio de Síntomas

24 hrs. 83% de los pacientes24 hrs. 83% de los pacientes48 hrs. 87% de los pacientes48 hrs. 87% de los pacientes1 semana 6% de los pacientes1 semana 6% de los pacientes

¿la mejor paliación?¿la mejor paliación?

CONCLUSIONES CONCLUSIONES (21 estudios controlados aleatorios)(21 estudios controlados aleatorios)

Los stents endoscópicos son preferibles a laLos stents endoscópicos son preferibles a la

cirugía en la paliación de la ictericia obstructiva cirugía en la paliación de la ictericia obstructiva distal maligna por Ca de páncreasdistal maligna por Ca de páncreas

Los stents metálicos difieren de los plásticos Los stents metálicos difieren de los plásticos sólosólo

en cuanto a la obstrucción biliar recurrenteen cuanto a la obstrucción biliar recurrente La elección de stents plásticos o metálicos La elección de stents plásticos o metálicos

depende de la sobrevida esperada de los pacientesdepende de la sobrevida esperada de los pacientes

Tipos de prótesisTipos de prótesis

MaterialMaterial : plásticas: plásticas

metálicasmetálicas

DiseñoDiseño : rectas: rectas

pigtail pigtail

DiámetroDiámetro : 7 Fr. – 10 Fr.: 7 Fr. – 10 Fr.

8 - 10 mm8 - 10 mm

Factores que inciden en la selección Factores que inciden en la selección de la endoprótesis:de la endoprótesis:

Tiempo de sobrevidaTiempo de sobrevida Ubicación de la obstrucciónUbicación de la obstrucción Infiltración duodenalInfiltración duodenal Resecabilidad dudosaResecabilidad dudosa Colangitis asociadaColangitis asociada Factores económicosFactores económicos

Prótesis MetálicasPrótesis Metálicas

Tumores del colédoco distal y peri ampulares Tumores del colédoco distal y peri ampulares

con sobrevida estimada > a 6 mesescon sobrevida estimada > a 6 meses

Migración u oclusión precoz prótesis plásticaMigración u oclusión precoz prótesis plástica

Colangitis aguda al momento de colangiografíaColangitis aguda al momento de colangiografía

Infiltración duodenal al momento ERCPInfiltración duodenal al momento ERCP

Sobrevida menor a 6 mesesSobrevida menor a 6 meses– Tumores de la vía biliar proximal - Vesícula

Dificultad técnica mayor para instalar stentDificultad técnica mayor para instalar stent

Potencial tratamiento quirúrgico del pacientePotencial tratamiento quirúrgico del paciente

Prótesis PlásticasPrótesis Plásticas

la mejor paliaciónla mejor paliación

Prótesis biliar

Prótesis duodenal

Obstrucción DuodenalObstrucción DuodenalHasta 15% PacientesHasta 15% Pacientes

Paliación con prótesis Paliación con prótesis de la obstrucción neoplásicade la obstrucción neoplásica

de la vía biliarde la vía biliar

TUMORES PERIAMPULARESTUMORES PERIAMPULARES

Tumores Peri-ampularesTumores Peri-ampulares

Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico

Diagnóstico - EtapificaciónDiagnóstico - Etapificación

• DiagnósticoDiagnóstico– Biopsia Endoscópica– Punción con aguja guiada por

Endosonografía

La biopsia con mejor La biopsia con mejor rendimiento diagnóstico es la rendimiento diagnóstico es la ampulectomíaampulectomía

• Etapificación (TNM)Etapificación (TNM)– ERCP

–Endosonografia – TAC– RMN– Manos del Cirujano

Cuando son positivos se Cuando son positivos se puede estar muy seguro de puede estar muy seguro de ello, pero tienen altas tasas ello, pero tienen altas tasas de “falsos negativos”de “falsos negativos”

• Cercanía del transductorCercanía del transductor

• Tumores pequeños, < 2 cm Tumores pequeños, < 2 cm

• FNA FNA – histología – histología del tu o de adenopatíasdel tu o de adenopatías

• Sospecha clínica con Eco, TAC y/o RM (-) Sospecha clínica con Eco, TAC y/o RM (-)

• Descartar patología benigna : litiasis, panc crDescartar patología benigna : litiasis, panc cr

Ventajas EUSVentajas EUSTumor Pequeños Páncreas y Vía Tumor Pequeños Páncreas y Vía

BiliarBiliar

Training Center Latinoamericano de Endoscopía Digestiva – Ictericia Obstructiva y EUS

oncología quirúrgicaoncología quirúrgica

• La resección es el único tratamiento curativoLa resección es el único tratamiento curativo• Se requiere al menos una radicalidad suficiente Se requiere al menos una radicalidad suficiente

para asegurar:para asegurar:– La resección quirúrgica del tumor primario macro y

microscópico.

– La resección quirúrgica de la enfermedad ganglionar considerada como un avance local de la enfermedad.

• Mayor agresividad, mayor radicalidadMayor agresividad, mayor radicalidad

La cirugía endoscópica debe ser La cirugía endoscópica debe ser igualmente oncológicaigualmente oncológica

Limitaciones oncológicas de la cirugía endoscópica Limitaciones oncológicas de la cirugía endoscópica

• ¿Qué tan lejos se puede llegar para asegurar un ¿Qué tan lejos se puede llegar para asegurar un adecuado margen?adecuado margen?– Crecimiento intraductal: Es difícil asegurar margen libre si

penetra mas de 1 cm

• ¿Qué nivel de profundidad se asocia a metástasis ¿Qué nivel de profundidad se asocia a metástasis ganglionares y contraindica la resección endoscópica?ganglionares y contraindica la resección endoscópica?– Solo el Ca in situ no tiene riesgo de metástasis ganglionares

Conclusión Conclusión

Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica esta indicada en:la resección endoscópica esta indicada en:

– Enfermedad Benigna– Cancer “in situ” sin crecimiento intraductal– Cáncer avanzado no susceptible a PD (Paliacion)

Indicaciones conservadoras de cirugía endoscópicaIndicaciones conservadoras de cirugía endoscópica

Ca Periampular – Factores Ca Periampular – Factores Asociados con el pronósticoAsociados con el pronóstico

• Clasicos:Clasicos:– Ictericia

– Tamaño tumoral

– Nivel del T

– Estado nodal

– Radicalidad de la resección?

• EmergentesEmergentes– Grado de diferenciación

– Invasión linfo Vascular

– Marcadores tumorales• MK-1

• E.cadherina

• Beta-catenina

• KL-6 mucina

• Cox-2

T. Mizuno BJS 2006; 93: 221-5T. Mizuno BJS 2006; 93: 221-5

Tumores T1

43% sin MicroinvasiónLinfo vascular

SinMetastasis Ganglionares

Con metastasisganglionares

57% con MicroinvasiónLinfo vascular

Evidencia reciente sugiere que la mayoría de Evidencia reciente sugiere que la mayoría de carcinomas T1´ no tienen metástasis ganglionarescarcinomas T1´ no tienen metástasis ganglionares

Sobrevida de los T1 según la presencia de microinvasión

Linfovascular

100%

82%

100

10

10%

18%

90

90%

Conclusión Conclusión

Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica podría considerarse curativa en:resección endoscópica podría considerarse curativa en:

– Enfermedad Benigna– Cancer “in situ”

– Cáncer temprano:• T1• Bien o moderadamente diferenciado• Sin microinvasión linfovascular

¿Cambia la sobrevida remover los ganglios en un T1?

Introducción del concepto de Ca tempranoIntroducción del concepto de Ca temprano

Sobrevida en Pacientes sin ganglios comprometidos Sobrevida en Pacientes con compromiso ganglionar

Radicalidad quirúrgicaRadicalidad quirúrgica

Conclusión Conclusión

Tal y como ha ocurrido con otros Tal y como ha ocurrido con otros tumores, para el cáncer ampular es tumores, para el cáncer ampular es

cuestinado el impacto de la cuestinado el impacto de la linfadenectomia en la sobrevida a 5 años, linfadenectomia en la sobrevida a 5 años, y esto podría indicar que el alcance del y esto podría indicar que el alcance del

tratamiento resectivo no empeora ni tratamiento resectivo no empeora ni mejora si permanecen ganglios “in situ”mejora si permanecen ganglios “in situ”

Pronóstico del “temprano” según el estado nodal Clasificación TNM - UICC / AJCCClasificación TNM - UICC / AJCC

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2 N0 M0

IIA T3 N0 M0

IIB T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

IIII T4 Cualquier N M0

V Cualquier T Cualquier N M1

…………El desafio inmediato de la resección endoscópica son los T1El desafio inmediato de la resección endoscópica son los T1

Conclusión Conclusión

El mas importante factor de riesgo El mas importante factor de riesgo asociado con mal pronóstico inclusive si asociado con mal pronóstico inclusive si

se trata de tumores T1,se trata de tumores T1,

es el compromiso ganglionar.es el compromiso ganglionar.

Están cambiando los paradigmas?Están cambiando los paradigmas?

• Mayor agresividad, mayor radicalidadMayor agresividad, mayor radicalidad

• Mayor agresividad, mayor justificación de Mayor agresividad, mayor justificación de “otras” terapias“otras” terapias

Conclusión Conclusión

Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica podría considerarse curativa en:resección endoscópica podría considerarse curativa en:

– Enfermedad Benigna– Cancer “in situ”

– Cáncer temprano:• T1• < 2 cm• Bien o moderadamente diferenciado• Sin microinvasión linfovascular

¿Cambia la sobrevida remover los ganglios en un T1?

Introducción del concepto de Ca tempranoIntroducción del concepto de Ca temprano

US abdominal

litiasis no litiasis o incierto

ERCP litiasis EUSterapéutica

tumor

resecable no resecable

completar etapificación ERCP TAC,otro paliativa

Op

Ictericia Obstructiva

H.Dancygier, Biliäres Systemen Endoskopische Sonographie in der Gastroenterologie,1997.