_____________ _____________ Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Digestivas Digestivas _________________________ _________________________ CONDUTAS CIRÚRGICAS EM CONDUTAS CIRÚRGICAS EM HEMORRAGIAS DIGESTIVAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS Dr CLÁUDIO DE SABOYA DAVID
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_____________ Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Digestivas _________________________ CONDUTAS CIRÚRGICAS EM HEMORRAGIAS DIGESTIVAS Dr CLÁUDIO DE SABOYA.
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__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
CONDUTAS CIRÚRGICAS EM CONDUTAS CIRÚRGICAS EM HEMORRAGIAS DIGESTIVASHEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Dr CLÁUDIO DE SABOYA DAVID
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
OBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOS
•Descrever a atuação do cirurgião dentro do contexto de atendimento aos pacientes com hemorragia digestiva.
•Descrever as principais indicações cirúrgicas.
•Mencionar aspectos técnicos de interesse
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SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL
Cerca de 5% de todas as admissões
Incidência anual de 150/100.000 habitantes
Metade dos pacientes>50 anos Mortalidade aproximadamente
13 a 14%.(VanLeerdam, Am J Gastroenterol 2003)
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A mortalidade nos pacientes com hemorragia recidivante ou persistente pode chegar a 40%.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________A abordagem é multidisciplinar:
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CERCA DE 85% DOS
SANGRAMENTOS GRAVES: ÚLCERA
PÉPTICA, VARIZES DE ESÔFAGO,
DIVERTÍCULOS DE CÓLON OU
ANGIODISPLASIA
(O’Hara SM,1997)
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10% necessitam de intervenção cirúrgica
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Intestino delgado: 1 a 3% das hemorragias agudas do tubo digestivo
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
•Alta:proximal ao  Treitz (85%)•Baixa:distal ao  Treitz (15%)
Ângulo de Treitz (Flexura duodeno-
jejunal)
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SANGRAMENTO OCULTO, ENTERORRAGIA E
MELENA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
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HEMATÊMESE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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Portanto, a presença de melena sugere que o sangramento provavelmente é proximal à válvula ileocecal e não necessariamente acima do ângulo de Treitz (hemorragia digestiva alta).
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTODIGESTIVO ALTO
• Ùlcera gastroduodenal 40 a 50%• Gastrite erosiva 20 a 30%• Varizes esôfago 10 a 20%
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ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTO – outras causasDIGESTIVO ALTO – outras causas
Método diagnóstico e terapêutico Método diagnóstico e terapêutico Arteriografia seletiva –sangramento acima de 0,5 ml/min – diagnóstico e terapêutico.Arteriografia seletiva –sangramento acima de 0,5 ml/min – diagnóstico e terapêutico. Outros: hemácias marcadas, cápsula videoendoscópica, enteroscopia intra-operatória.Outros: hemácias marcadas, cápsula videoendoscópica, enteroscopia intra-operatória.
Exame contrastado: evitar pois interfere com a realização da endoscopia digestiva e Exame contrastado: evitar pois interfere com a realização da endoscopia digestiva e arteriografiaarteriografia
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2.2. Injeção de substâncias esclerosantes: álcool Injeção de substâncias esclerosantes: álcool absoluto, polidocanolabsoluto, polidocanol
3.3. Injeção de substâncias vasoconstrictoras: Injeção de substâncias vasoconstrictoras: noradrenalinanoradrenalina
4.4. Injeção de cola de fibrinaInjeção de cola de fibrina
5.5. Aplicação de hemoclipesAplicação de hemoclipes
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• O aspecto da úlcera à endoscopia é fator O aspecto da úlcera à endoscopia é fator preditivo mais importante para a ocorrência de preditivo mais importante para a ocorrência de um novo sangramentoum novo sangramento
(Wara P. 1985)(Wara P. 1985)
• Úlceras acima de 2 cm de diâmetro têm maior Úlceras acima de 2 cm de diâmetro têm maior risco de ressangramento.risco de ressangramento.
DOENÇA ULCEROSA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICAPÉPTICA
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CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
HEMORRAGIA AGUDA
SANGRAMENTO ARTERIAL EM JATO I a
SANGRAMENTO EM LENÇOL (“babando”) I b
HEMORRAGIA RECENTE
COTO VASCULAR VISÍVEL II a
COÁGULO ADERIDO (sentinela) II b
PONTO DE HEMATINA (plano, pigmentado) II c
AUSÊNCIA DE SANGRAMENTO ATIVO
BASE LIMPA III
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICADOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
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Alcoolismo, tabagismo, antecedentes de doença péptica ou diabetes mellitus, instabilidade hemodinâmica à admissão e lesões Forrest Ia são fatores preditivos de tratamento operatório nos doentes com úlceras pépticas hemorrágicas.
Parreira JG, Rev. Assoc. Med 2002
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• Instabilidade hemodinâmica refratária.Instabilidade hemodinâmica refratária.• Ressangramento após tratamento endoscópico.Ressangramento após tratamento endoscópico.• Idade superior 60 anos com hipotensão arterial.Idade superior 60 anos com hipotensão arterial.• Necessidade de infusão de 6 ou mais unidades de Necessidade de infusão de 6 ou mais unidades de
Sangue em 24h.Sangue em 24h.• Falha na terapêutica clínica e endoscópicaFalha na terapêutica clínica e endoscópica
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ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICA
Indicações cirúrgicasIndicações cirúrgicas::1.1. Falta de resposta ao tratamento Falta de resposta ao tratamento
endoscópico por 2 vezes;endoscópico por 2 vezes;2.2. Hemorragias recidivantes;Hemorragias recidivantes;3.3. Necessidade contínua de transfusão;Necessidade contínua de transfusão;4.4. Perfuração / obstrução Perfuração / obstrução (complicações não (complicações não
hemorrágicas)hemorrágicas)
O sangramento por úlcera gástrica tem o dobro da mortalidade da úlcera duodenal.
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INDICAÇÕES RELATIVAS
Úlceras gigantes duodenais posteriores ou gástricas acima da incisura angular
Úlcera com vaso visível
Tipo sanguíneo raro
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• Rafia de úlcera duodenal + piloroplastia Rafia de úlcera duodenal + piloroplastia Recidiva hemorrágica – 4 a 17%Recidiva hemorrágica – 4 a 17% Recidiva ulcerosa – 10 a 15%Recidiva ulcerosa – 10 a 15% Mortalidade – 3 a 14%%, a depender das comorbidadesMortalidade – 3 a 14%%, a depender das comorbidades
• Vagotomia gástrica proximalVagotomia gástrica proximal Recidiva hemorrágica – 2 a 8%Recidiva hemorrágica – 2 a 8% Recidiva ulcerosa – 4 a 12%Recidiva ulcerosa – 4 a 12% Mortalidade – 4 a 10%%, a depender das comorbidadesMortalidade – 4 a 10%%, a depender das comorbidades
Brancatisano e col., 1992Brancatisano e col., 1992
Stabile 2000Stabile 2000
Zollinger
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Úlcera DuodenalÚlcera Duodenal
• Vagotomia + antrectomia (no sangramento)Vagotomia + antrectomia (no sangramento) Recidiva hemorrágica – 1 a 4%Recidiva hemorrágica – 1 a 4% Recidiva ulcerosa – 0,5 a 2%Recidiva ulcerosa – 0,5 a 2% Mortalidade – 4 a 10%, a depender das comorbidadesMortalidade – 4 a 10%, a depender das comorbidades
Jordan 1991Jordan 1991
Santos e col., 1994Santos e col., 1994
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• Até 10% das úlceras gástricas são malígnas.Até 10% das úlceras gástricas são malígnas.• Na vigência de sangramento:Na vigência de sangramento:
Até 30% de recidiva com ligadura simples da úlceraAté 30% de recidiva com ligadura simples da úlcera
• Utilizar técnica que inclua a ressecção da Utilizar técnica que inclua a ressecção da úlceraúlcera
Portanto,
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ÚLCERA GASTRICAÚLCERA GASTRICA
• Úlcera de antro e corpo distal – antrectomia com Úlcera de antro e corpo distal – antrectomia com reconstrução à Billroth I ou Billroth II + vagotomia.reconstrução à Billroth I ou Billroth II + vagotomia.
•Úlcera de corpo proximal – gastrectomia subtotal. Não Úlcera de corpo proximal – gastrectomia subtotal. Não há necessidade de vagotomia.há necessidade de vagotomia.
2ª opção:2ª opção:•Excisão local da úlcera, pois a gastrectomia total tem Excisão local da úlcera, pois a gastrectomia total tem altos índices de mortalidade e morbidade nesses casos altos índices de mortalidade e morbidade nesses casos e não há comprovação de doença malígna.e não há comprovação de doença malígna.
•Controvérsia: operação anti-secretora na vigência de infecção por H. pylori.Controvérsia: operação anti-secretora na vigência de infecção por H. pylori.
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• Ressecção em cunha da lesãoRessecção em cunha da lesão
ÚLCERA GASTRICAÚLCERA GASTRICA
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(ACS Surgery)(ACS Surgery)
Billroth I
Billroth II
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ÚLCERA GÁSTRICAÚLCERA GÁSTRICA
Indicações cirúrgicasIndicações cirúrgicas: as mesmas da úlcera duodenal: as mesmas da úlcera duodenal
Biópsia:Risco de sangramento
na fase aguda
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Pacientes estáveis gastrectomia com ressecção da Pacientes estáveis gastrectomia com ressecção da lesãolesão
Pacientes instáveis ressecção em cunha + terapia Pacientes instáveis ressecção em cunha + terapia agressiva com PPI + anti-H. agressiva com PPI + anti-H. pylorypylory
Ressecção em cunha nas lesões proximais
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NÃO HÁ INDICAÇÃO DE VAGOTOMIA.
DEVE SER CONSIDERADA SOMENTE EM COMPLICAÇÕES PRÉVIAS DE DOENÇA ULCEROSA.
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VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO
1. O sangramento é responsável por 1/3 de todas as mortes por cirrose e hipertensão porta.
2. Até 90% dos pacientes cirróticos têm varizes de esôfago e destes, 30% sangram.
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VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO
4 - Paciente com mau risco cirúrgico em preparo para cirurgia ou candidato a transplante: considerar TIPS .
Obs.: Varizes gástricas ou gastropatia portal hipertensiva não são tratadas adequadamente pela endoscopia. Considerar descompressão cirúrgica nos pacientes com bom risco.
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VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO
Indicação CirúrgicaIndicação Cirúrgica Falha do tratamento Falha do tratamento
diminuem parcialmente a pressão no sistema, diminuem parcialmente a pressão no sistema, permitindo algum grau de perfusão portal. permitindo algum grau de perfusão portal. Recomendada para pacientes com boa função Recomendada para pacientes com boa função hepática.hepática.
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Técnica esquemática de implantación de TIPS. A) Acceso transyugular con aguja de Rosca, B) Paso de guía desde vena suprahepática a vena porta, C) Dilatación del trayecto con balón, D) Implantación de stent en trayecto – Ferral H. Intervencionismo 2007)
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•Anastomose esplenorrenal distal – para Anastomose esplenorrenal distal – para pacientes com boa função hepática e após pacientes com boa função hepática e após ter cessada hemorragiater cessada hemorragia
Desvascularização com ou sem transecção Desvascularização com ou sem transecção esofágica e esplenectomia – diminui esofágica e esplenectomia – diminui hemorragia recidivante, mas tem altos hemorragia recidivante, mas tem altos índices de futuros sangramentos. Indicado índices de futuros sangramentos. Indicado também em casos de trombose de veia também em casos de trombose de veia mesentérica com doenças de mesentérica com doenças de hipercoagulação (esses pacientes não têm hipercoagulação (esses pacientes não têm cirrose nem indicação de transplantes ou cirrose nem indicação de transplantes ou TIPS.TIPS.
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(ACS Surgery)
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•Classe C de Child- se não forem candidatos a transplantes são tratados conservadoramente com medicamentos, endoscopia, TIPS, mas não cirurgia
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As derivações porto-sistêmicas,
principalmente as seletivas estão
indicadas em pacientes com boa função
hepática, cujas varizes sangrantes
recidivantes representem a maior
ameaça à vida.
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GASTRITE EROSIVA
Tratamento clínico inicialmente.Cerca de 5% necessitam de tratamento cirúrgicoRealizar gastrotomia ampla para inspeçãoCondutas:
• Sangramento localizado – rafia dos pontos sangrantes + VT + drenagem.• Sangramento difuso - gastrectomia subtotal ou quase total.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________NEOPLASIA
Tumores benígnos: ressecção em cunha.Tumores benígnos: ressecção em cunha. Tumores malígnos: gastrectomia após Tumores malígnos: gastrectomia após
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ORIGEM DA HDBORIGEM DA HDB
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ETIOLOGIA DO ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO BAIXOSANGRAMENTO BAIXO
• Diverticulos 40%• Malformações
arteriovenosas 20%• Pólipos e tumores
20%• Lesões anais 5%• Outros (dças
inflamatórias, etc) 15%
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O trato gastrointestinal superior é responsável por 11% do sangramento rutilante exteriorizado pelo reto.
(JensenDM,1988)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________Hemorragia do intestino
delgadoPacientes jovensPacientes jovens
• Mais comum divertículo Mais comum divertículo de Meckelde Meckel
Pacientes acima de 50 anosPacientes acima de 50 anos
• Mais comum Mais comum angiodisplasiaangiodisplasia
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• Cateter nasogástrico & toque retalCateter nasogástrico & toque retal• Estabilizar o pacienteEstabilizar o paciente• Iniciar reposição volêmicaIniciar reposição volêmica• Localizar o sangramento e a causaLocalizar o sangramento e a causa
ABORDAGEM BÁSICAABORDAGEM BÁSICA
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•Mais comuns à esquerda. Mais comuns à esquerda. •As hemorragias do lado direito tendem a ser mais As hemorragias do lado direito tendem a ser mais vultuosas e mais facilmente encontradas.vultuosas e mais facilmente encontradas.
(ACS Surgery)
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ANGIODISPLASIA
•É a causa mais comum de hemorragia do intestino É a causa mais comum de hemorragia do intestino delgado em pacientes acima de 50 anos.delgado em pacientes acima de 50 anos.•Predominantemente no cólon direitoPredominantemente no cólon direito
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NEOPLASIA
•Normalmente se exterioriza por sangramento oculto Normalmente se exterioriza por sangramento oculto e anemia secundária, mas pode se exteriorizar por e anemia secundária, mas pode se exteriorizar por sangramento profuso. sangramento profuso.
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DOENÇAS INFLAMATÓRIASDOENÇAS INFLAMATÓRIAS
• A hemorragia maciça é mais comum na colite A hemorragia maciça é mais comum na colite ulcerativa podendo ocorrer em 15% dos casos.ulcerativa podendo ocorrer em 15% dos casos.
• D. Crohn – hemorragia profusa em 1 % dos casos.D. Crohn – hemorragia profusa em 1 % dos casos.
• Lesão por irradiação – mais comum no retoLesão por irradiação – mais comum no reto..
HEMORRÓIDAS• Presentes me mais da metade dos pacientes com Presentes me mais da metade dos pacientes com
HDB.HDB.• Se não for muito evidente como fonte de Se não for muito evidente como fonte de
sangramento, proceder a investigação para outras sangramento, proceder a investigação para outras fontes.fontes.
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Acurácia: 53 a 97%
Complicações: 0.5%
COLONOSCOPIA
RitcherJM,1995.Chaudhry,1998)
Pode ser feita após cessar o sangramento com preparo ou na vigência deste permitindo abordagem diagnóstica e terapêutica.
•Ausência de hemorragia significativa e/ou estabilidade hemodinâmica – colonoscopia dentro de 12h após enteroclise.•Hemorragia maciça e/ instabilidade hemodinâmica – colonoscopia de emergência
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CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS
-Detecta sangramento a partir de 0,1 ml/min. Não indica a causa do sangramento
-Acurácia divergente em vários estudos.
- Se o sangramento não estiver ativo ou se ocorrer retardo no sangramento – as imagens subsequentes para se detectar o isótopo na luz intestinal podem ser imprecisas devido ao movimento esporádico do isótopo na luz intestinal. Nesses casos o exame é eficaz em apenas 40 a 60% dos pacientes.
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(ACS Surgery)
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Tratamento endoscópico da angiodisplasia
(ACS Surgery)
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Hiperdensidade da gordura peri-cólicaHiperdensidade da gordura peri-cólica Extravasamento de contrasteExtravasamento de contraste Reforço de contraste na parede intestinalReforço de contraste na parede intestinal Pólipos, tumores, etcPólipos, tumores, etc
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
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Detecta sangramento acima de 0,5 ml/min.Detecta sangramento acima de 0,5 ml/min. Menos sensível que cintilografia.Menos sensível que cintilografia. Possibilita alguns procedimentos terapêuticos: Possibilita alguns procedimentos terapêuticos:
infusão de vasopressina, embolização, etc.infusão de vasopressina, embolização, etc. É útil na hemorragia grave em que a colonoscopia É útil na hemorragia grave em que a colonoscopia
não tenha identificado a causa.não tenha identificado a causa.
ANGIOGRAFIA
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A angiografia é indicada nos pacientes com sinais de hemorragia vigente significativa.
Embolização e uso de vasoconstrictores – em pacientes de alto risco ou em preparo para ressecção.
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(ACS Surgery)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
(ACS Surgery)
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Acurácia da angiografia mesentérica em detectar a origem do sangramento digestivo baixo
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________Sangramento ativo na hora da
injeção:
Arteriografia Arteriografia
Identifica com precisão
sangramento arterial em 45 a
75%
Cintilografia Cintilografia
Identifica com precisão a origem do
sangramento em até 85% dos
casos
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PORTANTO,PORTANTO,
– Os pacientes nos quais se antecipa uma Os pacientes nos quais se antecipa uma ressecção cirúrgica para controlar ressecção cirúrgica para controlar hemorragia recidivante ou persistente hemorragia recidivante ou persistente devem ter seu sangramento confirmado devem ter seu sangramento confirmado através de arteriografia ou colonoscopia.através de arteriografia ou colonoscopia.
– A cintilografia serve para direcionar o A cintilografia serve para direcionar o estudo confirmatório subsequente.estudo confirmatório subsequente.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________INDICAÇÕES CIRÚRGICAS NA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA
4 ou mais unidades de sangue em 24 h com instabilidade
Novo episódio de sangramento na primeira
semana
Sangramento persiste por mais de 72h
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• Localização da fonte do sangramento: Localização da fonte do sangramento: hemicolectomia.hemicolectomia.
• Colectomia total nesses pacientes: mortalidade e Colectomia total nesses pacientes: mortalidade e morbidade maiores.morbidade maiores.
• Operação com base na cintilografia positiva: Operação com base na cintilografia positiva: recidiva do sangramento em até 35%.recidiva do sangramento em até 35%.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
(Townsend 6thEd )
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CONDUTA CIRÚRGICACONDUTA CIRÚRGICA
Sangramento localizado: ressecção segmentar (recidiva 0-14% e mortalidade 0-13%).
Sangramento não localizado no pré-op – colonoscopia intra-operatória, EDA, enteroscopia intra-op,etc.