Transcript
Pendahuluan
Pelayanan Kebidanan merupakan bagian dari
pelayanan kes. Yg dilaksanakan sec. profesional
tersedia slm 24 jam dan berkrlanjutan selama se org
pasien kebidanan menjalani peraawatan.
Dokumentasi kebidanan tdk hanya merupakan dokuman
sa, tetapi merupakan instrumen untuk melindungi para
pasien dan bidan. Untuk itu bidan melakukan pelay
kebidanan bidan diharapkan mampu diharpkan bekerja
sesuai standar profesi yang telah ada.
Bbrp hal yg perlu dipertimbangkan untkmenetukan perlu tdknya melakukanperubahn sistem pendokumentasian
Askeb antlain
1Kebutuhan untk memperbaikikualitas dokumentasi Askeb
2.Kebutuhan mengurangijumlah waktu yg
dioerlukan untuk menulis
3.Kebutuhan menghemat biaya
4. Kebut utkmengurangi duplikasi
pencatatan
5. Penekanan terbarupada asuhan
multidisioliner
Pengertian Dokumentasi
Istilah dokumentasi berasal dari bahasa inggris yt: document, yg
berarti satu at lbh lembar kertas resmi(official) dgn tulisan di
atasnya. Dlm bhs indo dokumen berarti smua warkat asli/catatan
otentik yg dpt dibuktikan at dijadikan bukti dlm persoalan
hukum.
Dokumentasi ad sekumpulan ctatn, penyimpanan dan desiminasi
dr ctatn informasi dlm sistim terintegrasi untuk penggunaan yg
efisien dan mudah diterima.Dokumentasi merupakan persiapan
dan ctatn komunikasi mendorong untk membuktikan suatu
informasi at kejadian.
Dokumentasi jg merupakan sutu kumpulan warkat yg disimpan
sec sitimatis krn mempunyai kegunaan, shgga stp kali akan
digunakan dpt dgn cpt ditemukan kembali.
Dalam pelayanan kebidanan dokumentasi merupkn bgn dr
kegiatan bidan stlh memberikan asuhn kebidanan.
Dokumentasi asuhan kebidanan meliputi: kondisi pasien,kebut
pasien, rencana asuhan, kegiatan asuhan kebidanan serta respon
pasien terhdp asuhan kebidanan yg tlh diterima.
Agar memenuhi aspek legal dpt dibuktikan at dijadikan bukti
dlm persoalan hukum, pendokumentasian asuhan kebidanan hrs
sesuai dgn standar asuhan kebidanan.
Dgn demikian pemahaman bidan dan penerapan ketrampilan yg
sesuai standar asuhan kebidanan mutlak diperlukan bidan agar
mampu melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan dgn
baik dan benar.
Secara terminologi menurut fishbacht (1991), isi dan kegiatan
dokumentasi apabila diterapkan dlm asuhan kebidanan, antara
lain sbb;
1. Tulisan yg berisi komunikasi ttg fakta ptg guna menjaga bbrp
kemungkinan yg bisa terjadi dlm priode tertentu.
2. Menjaga dan memelihara kejadian2 yg pantas di perhitungkan
melalui lembaran cttn at dokumen.
3. Membuat catatan pasien yg otentik ttg kebutuhn
asuhan kebidanan, mengidentifikasi mslh pasien
merencanakan dan melaksanakan asuhn, maupun
mengevaluasi hsl asuhan kebidanan.
4. Memonitor catatan profesional dan data pasien,
kegiatan asuhan kebidanan, perkembangan pasien
menjadi sehat at sakit serta hasil dari asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan asuhan kebidanan, termasuk
diantaranya kegiatan pencegahan peny, peningkatan
kes, mengurangi penderitaan dan asuhan pd pasien
yg hampir meninggal dunia
Tujuan Dokumentasi
Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal
berbentuk tulisan, meliputi kead sehat dan sakit
pasien pada masa lampau dan ms
skrg, menggambarkan asuhan kebidanan yg
diberikan. Dokumentasi asuhan kebidana pd
pasien dibuat ut menunjang tertibnya
administrasi dlm rangka upaya peningkatan pelay
kes di tmpat2 pelay kebidanan,ant lain: di
RS,puskesmas, Rmh bersalin at bbdn praktek
swasta.
Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan
ant lain:
1. Sebagai sarana komunkasi
Dokumentasi yg dibuat dgn lengkap dan akurat, sgt
berguna dlm membantu mengkomunikasikan asuhan
kebidanan yg diberikan oleh anggota tim kes. Dengan
adanya dokumentasi ini akan mencegah terjadinya
pengulangan informasi bg pasien maupun bg anggota
tim kes, mencegah tumpang tindihnya informasi, serta
bidan akan lebih teliti dlm memberikan asuhan
kebidanan.
2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat.
Salah satu upaya untk melindungi pasien serta
menjamin keamanan bidan ditempuh melalui pelay
asuhan kebidanan yg berkualitas. Hendaknya bidan
mendokumentasikan semua tindakan yg telah dilakukan
terhdp pasien. Hal ini ptg sebagai langkah antisipatif
terhdp ketidakpuasan pasien terhdp pelay yg tlh
diterima terutama berkaitan dgn mslh hukum. Dengan
demikian secara hukum dokumentasi dpt dijadikan alat
untuk melindungi tenaga kes dlm menjwb
ketidakpuasan pasien terhdp pelay yg diterima.
3. Sebagai sarana informasi statistik
Data statistik yg tercantum dlm dokumentasi kebidanan dpt
membantu merencanakan kebutuhan institusi di masa yang akan
datang an lain: sumber daya manusia, sarana, prasarana, dan
kebutuhan tehnis.
4. Sebagai sarana pendidikan
dokumentasi asuhan kebidanan di institusi pelay yg dilaksanakan sec
baik dan benar akan membantu peserta didik/mahasiswa kebidanan
maupun mahasiswa bidang kes yg lain untk mendptkan penget dan
membandingkan penget yg diperoleh di institusi pendidikan maup
penget yg diperoleh di tempat praktik(institusi pelay)
5. Sebagai sumber data pendidikan
Informasi yg ditulis dlm dokumentasi asuhan kebid
dpt digunakan sbg sumber dt penelitian.Hal ini erat
kaitannya dgn asuhan kebidanan yg telah di berikan
melalui kegiatan pelatihan ini, di harapkan akan
tercipta suatu bentuk asuhan kebidanan yg aman
efektif dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kes.
Melalui dokumentasi asuhan kebidanan yg baik dan
benar, dihrpkan akan dpt mencapai asuhan
kebidanan berkualitas.
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan
kebidanan berkelanjutan.
Melalui dokumentasi yg baik dan benar akan
didapatkan data aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan yang dilakukan
oleh bidan melalui langkah-langkah
manajemen asuhan kebidanan.
Fungsi Dokumentasi
1. Bentuk tanggung jwb profesi bidan
Responsibilitas dan akuntabilitas profesimerupakan slh satu alasan diadakannyadokumentasi asuhan kebidanan. Dlm pelay kebiddokumentasi merupakan bgn dr kegiatan bidanstlh memberikn asuhan kebidanan.
2. Perlindungan hukum
Informasi dlm dokumentasi kebid dpt digunakanpd saat terjadi kasus malpraktek yg menyangkutpemberian asuhan kebidanan oleh bidan. Dokumentasi bisa bersifat kritis dlm menentukanapkah asuhan kebidanan yg tlh diberikan tlhmemenuhi standar pelay kebid at tdk
Praktisi hukum (hakim,jaksa maup
pengacara), pd umumnya berpendapt bhw
catatan pasien pd sebuah dokumentasi kebid
merupakn bukti terbaikmenyangkut hal2 yg
benar2 terjadi pd diri pasien.Dokumentasi yg
dibuat tpt wkt akurat dan lengkap akan
melindungi diri pasien mendptkan asuhan
kebidanan terbaik serta melindungi diri bidan
dari adanya gugatan hukum.
3. Memenuhi standar pelayanan
Sebuah institusi pelay kes termsk institusi pelay kebid hrs mematuhi
standar2 tertentu utk mendptkan ijin operasional dan kualitas
tertentu ( akreditasi). Institusi yg terakreditasi baik tentu sj
mempunyai sistim pendokumentasian yg baik.
4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan
Dokumentasi merupakan sumber data dan informasi utk menyusun
renc kegiatan tyg berhubungan dgn aspek efisiensi dan
pembiayaan, selain itu dokumentasi jg merupakan sumber data dan
informasi unk pddkn lainnya khususnya riset. Pada akhirnya
dokumentasi pun dpt dipergunakan sbg alat utk memprtanggung
jwbkan pelaks suatu pekarjaan/kegiatan.
Prinsip-prinsip Dokumentasi
Dokumentasi yang efektif tergantung pd kegiatan
pencatatan ola individu.Peran, prilaku dan
kemampuan individu serta hasil dari sebuah
pendokumentasian jg mempengaruhi keefektifan
sebuah dokumentasi.
Asuhan kebidanan merupakan suatu kegiatan yg
saling berangkaian.stp hari bidan
mengenal, menganalisis, merespon dan
mencatat secara brvariasi kebut pasien.
Ditinjau dr segi isi dokumentasi hrs mengandung
nilai administratif, nilai hukum, nilai
keuangan,nilai riset dan nilai edukasi.
Nilai administrarif ad. Sebuah dokumentasi hrs
dpt dijadikan pegangan hukum bg RS, petugas
kes, maupun bg pasien. Nilai hukum dari sebuah
dokumentasi yaitu rangkaian pendokumentasian
kegiatan pelay kebid merupkan alat pembelaan
yg sah apabila terjadi gugatan.
Nilai keuangan yg dimaksud dlm dokumentasi adlh
semua kegiatan pelay medis dan pelay kebid akan
menggambarkan tinggi rendahnya biaya yg
dikeluarkan pasien dan RS.
Nilai riset karena dlm dokumentasi terdpt data
informasi serta bahan yg dpt dipergunakan sebagai
objek penelitian.
Nilai edukasi, informasi yg tercantum dlm sebuah
dokumentasi hrs jg dpt dipergunakan sbg referensi at
bhn pengajaran sesuai profesi msg-msgtermask
profesi bidan.
Menurut Carpenilo (1991) tiga prinsip yg hrs diperhatikan
dlm sebuah dokumentasi adlh.: keakuratan
data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.
Ditinjau dari segi teknik pencatatan ada beberapa hal yg
hrs diperhatikan dlm kegiatan pendokumentasian ant lain:
1. Menuliskan nama pasien pa stp halaman catatan bidan
2. Hendaknya tulisan mudah di baca, sebaiknya memakai
tinta warna hitam at biru
3. dokumentasi segera dilaksanakan stlh dilakukan
pengkajian pertama dan selesai melakukan stp langkah
asuhan kebidanan.
4. Apabila memungkinkan kutip semua kalimat at kata yg
diungkapkan oleh pasien
5 Pastikan kebenaran pd stp data di tulis
6 Bedakan antara informasi yg obyektif dan penafsiran
7. Dokumentasikan dgn baik apabila terjadi hal2 sbb:
a. Perubahan kondisi pasein at muncul mskh baru
b. Respon pasien trhdp tindakan yg diberikan bidan
c. Respon pasien trhdp kegiatan konseling oleh bidan
8. Hindari dokumentasi yg bersifat baku krn stp pasien adlh
unik intk mempunyai permasalahan yg brbeda.
9. Hindari penggunaan istilah yang tdk jelas danpergunakan singkatan yg sdh biasa dipakai dandpt diterima
10. Apabila terjadi kesalahan dlm penulisan mktulisan yg slh tersbut jgn di hapus. Pada tulisanyg salh di coret 1 kali, kemudian tulis kata“salah” di atasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yg benar.
11. Setiap kegiatan dokumentasi cantumkanwaktu, tanggal dan jam serta tanda tangan dannama terang.
12. Bila pencatatan bersambung pd halamanberikutnya, bubuhkan tanda tangan dancantumkan kembali waktu pd bagian halamanberikutnya.
Dokumentasi asuha kebidanan harus mudah dibaca, berisi data akurat dan dptmengkomunikasikan informasi ptg ttg seorgpasien yg ditangani oleh bidan ke beberapaprofesional.
Dlm kasus hukum dokumentasi asuhankebidanan bisa menjadi landasan berbagai kasusgugatan dan menjadi alat pembela diri bg bidandan institusi pelay kes yg bersangkutan.
Dokumentasi kebidanan yg dibuat hrs`dptdipertahankan secara hukum.
Beberapa defenisi dsr ttg aspek legal dan etikdlm asuhan kebidanan:1. Legal, sah ad disahkan menurut hukum2. Kesalahan, ad kerugian individu yg dpt
diberikn ganti rugi menurut hkm, biasaxberupa sejmlh hukum
3. Kelalaian ad Kegagalan menjalankanperawatan dgn baik/wajar ( tdk melampauistandar)
4. Malpraktek ad Kelalaian profesi at kegagalanmematuhi standar yg hrs dijlnkan olehseseorg.
5. Srtandar kebidanan ad standar prilaku asuhankebidanan yg hrs dipatuhi oleh seorg bidanprofesionl.
Dokumentasi harus di buat sesuai dgn standarprofesi yg telah di tetapkan, sbg slh satu btkperlindungan diri yg sah bg petgs kes drigugatan hukum.
Beberapa defenisi dasar ttg aspek legal dan etnikdlm asuhan kebidanan adlh:1. Legal, sah adalah sah menurut hukum2. Kesalahan ad kerugian individu yg dpt
diberikan ganti rugi menurut hkm, biasanyaberupa sejmlh hukum.
3. Kelalaian ad kegagalan menjalankanperawatan dgn baik at wajar (tdk melampauistandar
4. Malpraktek ad. Kelalaian profesi at kegagalanmematuhi standar yg hrs dijlnkan olehseseorg.
5. Standar kebidanan ad standar prilaku asuhankebid yg hrs dipatuhi olh seorg bdn profesional
6. Kewajiban ad tuntutan hkm bg seseorg utmematuhi standar pelay guna melindungi org lain dari resiko gangguan yg tdk wajar.
7. Pelanggaran ad. Kegagalan untuk menjlnkankewajiban
8. Kelalaian kaausal ad kelalaian yg menyebabkannyata pd seseorg.
9. Liabilitas ad keputusan hukum bhw seseorgbertanggung jwb atas gangguan pada org lain dandi wjbkan untuk membayar ganti rugi.
10. Gantu rugi at denda ad sejmlh uang yg dimintamelalui pengadilan oleh klien/ pasien ygdisebabkan kelalaina org lain (bidan) sesuai dgntingkat gangguan yg diderita pasien.
Agar pendokumentasian yg di buat,diakuidan legal sec hukum ada beberapa pedomanyg hrs di ikuti oleh bidan :1. Bidan harus memahami dasar hukum dari
tuntutan malpraktek yg mungkin akanmelibatkan para bidan.
2. Bidan harus memberikan informasi ttgkondisi pasien dgn tepat.
3. Bidan hrs memperlihatkan semua faktamengenai proses asuhan yg telah diberikansecara tpt dan akurat.
4. Bidan hrs memperhatikan kondisi pasiendan melakukan pencatatan sec rinci.
Arti penting hukum di tinjau dari kondisi pasien
Gugatan hukum yg di lakukan pasien pd umumnya menyangkut gangguan fisik (kecelakanlalu lintas,kecelakan kerja) Kesalahan dlmadministrasi pengobatan (kesalahan dosis, at teknik pemberian), kelalaian dlm mengangkatatau mengeluarkan benda asing stlhoperasi, kelalaian yg mengakibatkan lukabakar, kegagalan dlm menggunakan teknik2 aseptik, kelalaian membuat satatan yg baik danbenar serta kelalaian menyampaikan informasittg mslh pasien kpd dokt yg di tunjuk .
Contoh tuntutan pidana ttg kasus pemerkosaan ad:
Hasil pemeriksaan dan catatan bidan ttg tindakan periksa dlm
pervaginam trhdp seorg gadis dpt diajukan sbg bukti dlm
persidangan.
Contoh tuntutan perdata misalnya: Seorg wanita muda menderita
luka bakar serius pd alat kandungannya krn ledakan pd saat
bekerja disebuah pabrik. Wanita tsb kemudian melakukan
gugatan trhdp pihak pabrik . Catatan di ruang instalasi rawat
darurat ttg luas at derajat luka bakar, perawatan dan pengobatan
luka bakar wanita tsb dpt dijadikan alat bukti dan bidan bisa
memberikan kesaksian slm persidangan berlangsung.
Apabila seorg bidan at tenaga kes mendpt
tuntunan hukum mk bidan tsb hrs mampu
membuktikan bbrp unsur yg menyebabkan
dirinya lalai:
Kelalaian menjalankan kewajibansbg tenaga
kes, kelalaian mengikuti standar /prosedur pelay
kesyg ditetapkan.
Potter dan perry (1989 cit mufdlillah,dkk,2001) memberikan panduanlegal sbg petunjuk cara mendokumentasikandgn benar.
1. Jangan menghpus, menggunakan tipe-ex at mencoret tulisan yg salah ketikamencatat krn akan tampak seakan2 bidanmencoba menyembunyikan informasi danmerusak catatan. Cara yg benar ad. Denganmembuat suatu garis pd tulisan yg sala, tulis kata”salah” lalu diparaf kemudian tuliscatatan yg benar.
2. Jangan menulis komentar yg bersifatmengkritik klien at tenaga kes yg lain, krnpernyataan tsb dpt digunakan sbg buktiprilaku tdk profesional at asuhan kebidanan ygtdk bermutu.
3. Mengoreksi semua kesalahan sesegeramungkin krn kesalahan menulis dpt diikutidgn kesalahan tindakan.
4. Mencatat data hanya yg berupa fakta. Catatanhrs akurat dan dpt dipercaya.
5. Jgn membiarkan bagian kosong pd catatanbidan, krn org lain dpt menambahkaninformasi yg tdk benar pd bagian kosong tsb. Buat garis horizontal sepanjang bgn kosongdan paraf dibawahnya.
6. Semua catatan hrs`dpt dibaca dan ditulis dgn
tinta, krn tulisan yg tdk trbaca dpt disalah
tafsirkan.
7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat
bhw anda mengklarifikasi, jika bidan
melakukan yg diketahui tdk benar, dpt
dituntuk krn bertindak sbg dokter.
8. Menulis untuk diri bidan sendiri krn bidan
bertanggung jwb atas informasi yg
ditulisnya, jd jgn menulis untuk org lain.
9. Menghindari penggunaan tulisan yg bersifat
umum sep “ kead tdk berubah” karena
informasi yg spesifik ttg kondisi klien at
kasus bisa sec tdk sengaja terhpsjika
informasi bersifat terlalu umum. Oleh
karena itu tulis lengkap singkat dan
padat.
10. Dokumentasi di mulai dgn waktu dan
diakhiri dgn tanda tangan serta titel anda.
Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelaykes memenuhi aspek hukum, menurut Iyer and Camp (2005):
1. Mendokumentasikan secara detail informasiptg yg bersifat klinis.
2. Menanda tangani stp kali menuliskan at memasukan data. Nama bidan hrs dicantumkan diakhiri di stp kali selesaimemasukan at menulis data.
3. Tulisan harus jelas dan rapi.
4. Menggunakan ejaan, tata bahasa danungkapan medis yang tepat.
5. Mendokumentasikan dgn tinta biru atau hitamdan gunakan waktu militer (waktu 24 jam).
6. Menggunakan singkatan resmi.
7. Mencatat tanda-tanda vital pasien dlmbentuk grafik, Flowsheet at lembar alur.
8. Mencatat nama pasien pada stp halaman.
9. Berhati2 ketika mencatat status HIV.
10. Hindari penerimaan instruksi verbal at via telepon.
11. Menulis instruksi secara cermat dantanyakan instruksi yg tdk tepat untukmenjaga akurasi insttruksi.
12. Mendokumentasikan asuhan at obat ygtdk diberikan disertai alasannya.
13. mendokumentasikan informasi lengkapttg obat.
14. Mendokumentasikan adanya alergi obatdan makanan pasien
15. Dokumentasikan seluruh area injeksi
16. Mencatat secara detail semua pemberianterapi intravena dan tranfusi darah.
17. Melaporkan hasil laboratorium yang tdknormal.
18. Mencatat cecara tepat.
19. Menghindari pencatatan dgn sistim blok.Mis. Memasukan data dgn catatn perkembangan dgn
rentang waktu yg cukup lama mis jam 07.00-09.00.
20. Mencatat segera setelah pemberianasuhan.
21. Mengisi bgn format pencatatan yg mshkosong.
22. Mendokumentasikan kutipan secara tepat
23. Menghilangkan prasangka deskripsitertulis mengenai pasien.
24. Mendokumentasikan stp perubahankondisi pasien,
25. Mendokumentasikan secara tepat informasiyang dilaporkan kepada dokter.
26. Mendokumentasikan triase at aanjuranlewat telepon.
27. mencatat hanya asuhan at supervisi yang telah dilakukan dan membubuhkan tandatangan.
28. Tidak diperbolehkan memanipulasi catatan
29.Mengidentifikasi data tambahan denganbenar.
Data tambahan ada karena informasi pentingyang dicantumkan ditemukan setelah catatanperkembangan selesai dibuat.
30. Mencatat hanya data yang benar-benarakurat.
31. Jangan menghilangkan informai yang signifikan dari sebuah catatan.
32. Mengoreksi data yang salah secara tepat.
33. Jangan menulis ulang catatan
34. Jangan menghilangkan ataumenghancurkan catatan medis pasien.
35. Jangan menambah data pada catatanorang lain.
36. Mendokumentasikan ketidak patuhanpasien
37. Jangan menggunakan rekam medis untukmengritik orang lain.
38. Dokumentasikan laporan kejadian.
Manfaat Dokumentasi
Ditinjau dari aspek administrasi, sbg sebuah
catatan, karena berkas tsb mengandung nilai
identitas, tanggal msk dan keluar serta data askes.
Ditinjau dari aspek hukum, sbg alat pembuktian yang
sah.
Ditinjau dari aspek pendidikan untuk mendukung
kegiatan pembelajaran.
Ditinjau dari aspek penelitian, sbg penyedia data
untuk keperluan penelitian.
Ditinjau dari aspek ekonomi suatu berkas
bermanfaat untuk mendokumentasikan
besarnya dana yang hrs dikeluarkan sehingga
mengurangi terjadinya pemborosan.
Ditinjau dari aspek manajemen, catatan yg
lengkap dan disimpaan dgn baik menunjukan
adanya manajemen data yg baik pula.
Teknik penyimpanan dan penyingkiran arsipdokumen.
1. Teknik penyimpanan dokumen
Sistim penyimpanan dokumen atau warkatada lima macam yaitu:
a. Penyimpanan menurut abjad
Semua dokumen disimpan menurutabjad dari nama2 org, organisasi yg tertera dlm surat.
b. Penyimpanan menurut pokok soal masalah
Semua dokumen yang telah dikelompokanmenurut pokok soal atau masalah diurutkanabjad judul.
c. Penyimpanan menurut wilayah
Penyimpanan semua dokumen atausurat menurut kota tempat tinggalmasing2 anggota
d. Penyimpanan menurut nomor
Semua dokumen mempunyai nomordisimpan menurut urut-urutan dariangka bilangan kecil hingga lbh besar.
e. Penyimpanan menurut tanggal
Dokumen disimpan menurut urut-urutan tanggal yg tertera pada setiapwarkat
2. Penyingkiran arsip dokumen
Jangka waktu kegunaan dokumen pada
umumnya tdk berlangsung lama. Untuk
mengatasi bertumpuknya dokumen mk
dilakukan proses penyusutan arsip, dengan
menggolongakn semua dokumen dlm kelas
tingkat kepentingannya ad sbb:
a. Dokumen vital, ad surat2 sangat penting
yang menjadi dasar kelangsungan
I nstansi yg bersangkutan mis, ijazah,SIP
dan IMB.
◦ b. Dokumen penting adalah surat yang mempunyai
kegunaan besar membantu kelancaran instansi.
◦ C. Dokumen berguna, adalah surat yang
mempunyai sifat nilai sementara kadang
diperlukan kembali bila hilang mudah diganti.
◦ d. Dokumen tidak penting ad surat yang hadis
kegunaannya setelah selesai dibaca.
A. Narrative Progress Note Merupakan btk dokumentasi tradisional
paling lama digunakan (sejak dokumentasipelay kes dilembagakan) dan paling fleksibel. Sering juga sbg dikumentasi yang berorientasi pd sumber.
Pencatatan naratif ad catatan harian atauformat cerita yg dignakan untukmendokumentasikan peristiwa asuahnkebidanan pd pasien yg terjadi selama jam dinas.
Petunjuk pendokumentasian dengan tekniknaratif yaitu:
1. Menggunakan istilah standar, mispengkajian data, diagnosis, tujuan suhankebidanan, rencana, implementasi, intervensi dan evaluasi.
2. Mengkuti tahap2 berikut: pengkajian data pasien, identifijasi mslh dan kebutuhanasuhan, rencana dan pemberian asuhan, evaluasi respon pasien terhdp asuhanmedis dan kebidanan.
3. Menulis mempebaiki dan menjaga rencanaasuhan sebagai bagian dari laporan.
4. Membuat diagnosis secara periodik, memonitor
kondisi fisik dan psikis pasien,asuhan
kebidanan, antara lain melaksanakan advis
dokter KIE dan perkembangan pasien.
5. Melaporkan evaluasi setiap saat antara lain pada
saat pasien masuk,dirujuk, pulang atau jika
terjadi perubahan.
6. Penting sekali untuk diingat dlm teknik pencatatan
naratif, tdk boleh meninggalkan bagian/jarak yg
kosong.
B. Flow Sheet dan Checklist
Lembar alur atau flowsheet dan checklist di
gunakan untuk mengumpulkan hasil pengkajian
data dan mendokumentasikan implementasi
kebidanan.
Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar
alur ini antara lain: untuk kecepatan dan efisiensi
pendokumentasian data dan asuhan.
Keuntungan dari teknik flowsheet dan checklist
ini meningkatkan kualitas catatan,lebih mudah
dibaca, memperkuat standar
asuhan,dokumentasi lbh tepat,mengurangi
adanya fragmentasi data, data mudah
diperoleh, memungkinkan untuk melakukan
perbandingan data beberapa priode informasi
yang dicatat benar2 bermanfaat dan legal, narasi
sedikit.
Keterbatasan dar teknik flowsheet dan
checklist ini ant lai: catatan medik pasien
menjadi lebih banyak sehingga menimbulkan
masalah pada saat penggunaan dan
penyimpanan.
Desain dan bagian umum dalam flowsheet danchecklist ant lain:
1. Kolom untuk nama petugas yg melakukanpemeriksaabn atau tindakan
2. Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan dll.
3. Hasil observasi atau intervensi khusus
4. Nama pasien, waktu(tanggal, bulan dan tahun) nama bidan dan tanda tangan.
5. Hanya menuliskan judul tindakan sedangkanpenjabaran lebih lanjut diuraikan secara narasimisalnya: mengobati luka bakar. Ganti balutanlihat pd catatan perkembangan.
top related