Diagnostik af orofaciale smertetilstande med fokus på ... filepulpitis-symptomer Kan medføre kæbehulebetændelse Differential diagnose til kæbehulebetændelse Rodbehandling! Evt.

AARHUS UNIVERSITET

Diagnostik af orofaciale smertetilstande med fokus på kæbeled og tyggemuskler Tandlægeforeningens konference 2014 for klinikassistenter D. 31. oktober 2014 Bella Center Oral rehabilitering – smerte, funktion og livskvalitet

Karina Haugaard Bendixen

Afdelingstandlæge, adjunkt, ph.d.

Sektion for Klinisk Oral Fysiologi

Institut for Odontologi

Aarhus Universitet

AARHUS UNIVERSITET

Aarhus Universitet Institut for Odontologi/Tandlægeskolen

› PROGRAM › Orofaciale smertetilstande (mund/ansigt)

› Smertetyper

› Temporomandibulær dysfunktion (TMD)

› Diagnostic Criteria for TMD (DC/TMD)

› DC/TMD Akse I › screening, klinisk undersøgelse, diagnostiske algoritmer

› DC/TMD Akse II › spørgeskemaer

AARHUS UNIVERSITET

International Association for the Study of Pain (IASP) 1994: Klassifikation af orofaciale smertetilstande

> 50 smertetilstande

Ny klassifikation på vej……

AARHUS UNIVERSITET

Orofaciale smertetilstande

› Intraorale smertetilstande › odontogen smerte, smerte i de mucogingivale væv, tungen og spytkirtler

› Muskuloskeletale ( = led-, knogle-, sene-, muskel-, nervesystems- og bindevæv) smertetilstande,

der påvirker mandiblen og tilgrænsende strukturer › nakke, hals og temporomandibulær dysfunktion (TMD)

› OBS: TMD – oftest forekommende årsag til ikke-odontogen smerte i den orofaciale region

› Relaterede medicinske tilstande, der enten direkte forårsager smerte, giver meddelt smerte til

området eller ”forklæder sig” som orofacial smerte › intrakranielle og neurovaskulære tilstande (primær hovedpine), neuropatiske tilstande og ekstrakranielle tilstande

AARHUS UNIVERSITET

Orofaciale smertetilstande

› Mest almindelige › Odontogene smerter (tandsmerter)

› Temporomandibulær dysfunktion (TMD)

› Burning mouth syndrome (BMS)(mundbrand)

Tænder

Knogler

Nerver

Muskler

Kæbeled

Discus

Slimhinde

(McNeill & Dubner 2001)

AARHUS UNIVERSITET

Orofaciale smerter

› Akutte › Advarsel om vævsskade

› Kroniske › Associeret med stress, depression, somatisering m.v.

AARHUS UNIVERSITET

Smerter

› Nociceptive (direkte aktivering af nervefibrene)

› Inflammatoriske

› Neuropatiske (nervesmerte)

› Funktionelle / dysfunktionelle (overfølsomme/forstærkede)

(Woolf et al. 2004)

AARHUS UNIVERSITET

Nociceptive intraorale smerter

› Procedure-udløste smerter › Bore i tand, rense tænder, injektion m.v.

› Aktivering af primære afferente nervefibre

› Smerteperception i primær somatosensorisk kortex

› Kan undgås via lokal-bedøvelse

AARHUS UNIVERSITET

Inflammatoriske smerter

› Tandpine – vital pulpa

› Pulpitis

› Spontane intense svært lokaliserbare smerter

› Evokerede smerter (kulde/varme)

› Minimale eller ingen tegn på røntgen

Rodbehandling!

AARHUS UNIVERSITET

Inflammatoriske smerter

› Tandpine – nekrotisk pulpa › Apikal parodontitis

› Periapikal opklaring

› ± smerte

› ± abscess/ fistel

› Perkussionsømhed

› Ingen temperatur-følsomhed

› Evt. anamnese med

pulpitis-symptomer

Kan medføre kæbehulebetændelse

Differential diagnose til kæbehulebetændelse Rodbehandling!

Evt. incision af absces

AARHUS UNIVERSITET

Inflammatoriske smerter

› Tandpine › Pericoronitis

› Typisk semiretineret visdomstand

› Nedsat gabe-evne

› Øm, måske hævet lymfeknude (angulær)

Skylning under slimhindelap

Evt. amotio dentis semiretentus

Evt. antibiotika

Hygiejne instruktion/evt. smertestillende medicin (NSAID)

AARHUS UNIVERSITET

Inflammatoriske smerter

› Tandkødssygdomme

› Gingivitis

› Marginal parodontitis

Parodontalbehandling og instruktion i mundhygiejne

AARHUS UNIVERSITET

Andre inflammatoriske smerter

› Post-operative smerter

› Smerter efter tandekstraktion

› Alveolotis sicca dolorosa (tør alveole)

› Traumer

› Muskel- og ledsmerter (bl.a. TMD)

AARHUS UNIVERSITET

Neuropatiske orofaciale smerter (nervesmerter)

› Trigeminus neuralgi

› Post-traumatiske neuropatiske orofaciale smerter

› Atypiske ansigts-/tandsmerter?? › (Persistent idiopathic facial pain (PIFP)) › (Persistent Dento-Alveolar Pain Disorders (PDAP))

AARHUS UNIVERSITET

Post-traumatiske orofaciale neuropatiske smerter

› Tandbehandling!!! › Pulpektomi

› Overinstrumentering v. endodonti

› Ekstraktion

› Alm. og ortognat kirurgi

› Overskæring, stræk, kompression

› Traumer

Oftest medicinsk behandling mod kroniske smerter

AARHUS UNIVERSITET

”Atypiske ansigtssmerter” (Persistent Idiopathic Facial Pain)

› Eksklusionsdiagnose (”skraldespandsdiagnose”) › Alle ansigtssmertetilstande med kendt ætiologi er udelukket!

› Odontogene smerter

› Sinuitis

› Trigeminusneuralgi

› Migræne

› Spændingshovedpine

› Post-traumatisk neuropatisk smerte

AARHUS UNIVERSITET

› Symptomer › Kontinuerlig smerte

› Dyb, diffust udbredt

› Fravær af påviselig patologi

› Overvejende kvinder > 40 år

› Betydelig andel af disse pt. er psykisk påvirkede

”Atypiske ansigtssmerter” (Persistent Idiopathic Facial Pain)

(IHS 2004)

AARHUS UNIVERSITET

”Atypiske tandsmerter” (Persistent Dento-Alveolar Pain Disorders)

› Smerte i en tand eller tandområde > 6 måneder › Smerter hver dag, det meste af dagen › Fravær af smertejag › Fravær af påviselig patologi › Smertefri om natten › Lokalanalgetika har usikker effekt › Flest kvinder > 40 år

(Melis et al. 2003, Baad-Hansen 2008)

AARHUS UNIVERSITET

Håndtering af atypiske smerter

› Grundig information!

› Fraråd/undgå yderligere invasive behandlinger! › Evt. henvisning til Tandlægeskole, kæbekirurgisk afdeling, neurolog, smerteklinik

› Medicinsk behandling mod kroniske smerter

› Ofte styret af egen læge eller neurolog

› Kognitiv herunder råd og vejledning om adfærd

› Hypnose

AARHUS UNIVERSITET

Burning mouth syndrome (mundbrand)

› Brænden, svien i mundslimhinden › Fravær af synlig patologi › Ofte associeret med protese-brug, mundtørhed, smagsforstyrrelser › Ca. < 1 % - 15 % af befolkningen › Den ældre ♀ del af befolkningen › Høj andel psykisk komorbiditet

(Tammiala-Salonen et al. 1993, Lipton et al. 1993)

AARHUS UNIVERSITET

BMS

› Differential-diagnoser › Candidiasis

› Vitamin-mangel

› Diabetes mellitus

› Medicin-inducerede bivirkninger

› Allergi

Måske en neuropatisk smerte!

Lokalbehandling med overfladelokalbedøvelse eller capsaicin,

eller medicin mod kroniske smerter

(Forssell et al. 2008)

AARHUS UNIVERSITET

Orofaciale smertetilstande

› Mest almindelige › Odontogene smerter (tandsmerter)

› Temporomandibulær dysfunktion (TMD)

› Burning mouth syndrome (BMS)(mundbrand)

Tænder

Knogler

Nerver

Muskler

Kæbeled

Discus

Slimhinde

(McNeill & Dubner 2001)

AARHUS UNIVERSITET

Temporomandibulær Dysfunktion (TMD)

Definition:

Samling af tilstande i kæbeled,

kæbemuskulatur og tilgrænsende væv,

der er kendetegnet ved smerter, nedsat

bevægelighed og lyde i kæbeleddet

AARHUS UNIVERSITET

Temporomandibulær dysfunktion (TMD)

› TMD 5-12% af befolkningen og er den 2. hyppigst forekommende muskuloskeletale tilstand (efter kroniske

lændesmerter), der resulterer i smerte og funktionsnedsættelse

(National Institute of Dental and Craniofacial Research. Facial Pain 2013)

› TMD – hyppigst forekommende orofaciale smertetilstand der er ikke-odontogen (LeResche 1997)

› Smertefuld TMDs er hyppigere forekommende hos kvinder (Dao and LeResche 2000, Suvinen et al. 2005)

› Patofysiologiske mekanismer ved TMD ikke tilstrækkeligt kendte (Sessle 2009)

› Manglende evidensbaserede behandlingsmuligheder (Cairns 2010)

AARHUS UNIVERSITET

› Smerterelateret TMD kan have stor indvirkning på den enkelte patient`s daglige aktiviteter, psykosociale

funktion og livskvalitet

› personlige omkostninger for den enkelte patient

› Patienter med smerterelateret TMD søger ofte hjælp ved tandlæge, læge og speciallæger

› signifikant samfundsmæssigt sundhedsproblem

AARHUS UNIVERSITET

TMD: ikke kun én ætiologisk faktor - multifaktoriel

Patofysiologi

› perifer og central sensibilisering › ændringer i endogene smertemodulerende systemer

› genetiske forskelle i smertefølsomhed

(Benoliel, Svensson og Eliav 2012)

AARHUS UNIVERSITET

› Neurobiologiske Eks. muskelfunktion, smertesystem, hormoner

› Anatomiske og biomekaniske Eks. kæbeskelettet

› Psykologiske og psykosociale Eks. stress, depression, angst

I den enkelte patient, ikke én enkelt årsag, men et kompliceret sammenspil af forskellige faktorer TMD

AARHUS UNIVERSITET

Risiko-faktorer for TMD

› Meget sandsynlige › Køn ♀ > ♂ › Mange smertetilstande › Depression

› Mulige › Negativ vurdering af eget helbred › Osteoarthritis › Traume › Bruksisme (tænderskæren) › (Okklusale faktorer)

(Drangsholt & LeResche 1999)

AARHUS UNIVERSITET

Smertefuld TMD - en idiopatisk tilstand (uden kendt årsag) - risikofaktorer

(Diatchenko et al. 2006)

Miljømæssige/sociale

Psykiske/mentale Fysiologiske/biologiske

Genetiske

AARHUS UNIVERSITET

TMD forekomst

› 60 % har kliniske tegn på TMD › 30 % har selv bemærket symptomer › 6 % søger behandling for TMD- problemer fordi de opfatter sig selv som syge og vil have hjælp (klar kvindelig overrepræsentation)

AARHUS UNIVERSITET

Overlap mellem tilstande ved de muskuloskeletale smerter i hoved/ hals-regionen

Patienter med TMD diagnose

~ 60% episodisk spændingshovedpine

~ 30% kronisk spændingshovedpine

~ 20% fibromyalgi

~ 70% nakkesmerter

~ 5% piskesmæld

(Plesh et al. 1996, Aaron et al. 2000, Visscher 2000, Svensson et al. 2001)

AARHUS UNIVERSITET

Undersøgelse af orofaciale smertepatienter

› Inspektion af hoved og nakke

› Kæbemuskler, kæbeled og nakke

› Neurologisk vurdering

› Øre-næse-hals vurdering

› Intraoral vurdering

› Psykosocial vurdering

AARHUS UNIVERSITET

Den kliniske udfordring Hvilken slags smertetype ?

Hvad er årsagen til smerten ?

Diagnose

Ætiologi /

patofysiologi

Håndtering/behandling

AARHUS UNIVERSITET

Diagnostiske proces (Diagnose = rigtig erkendelse af og betegnelse for sygdom)

› Bygger altid på en systematisk indsamling af anamnestiske oplysninger samt klinisk undersøgelse

› Eventuelt supplerende undersøgelser

› Tentativ diagnose – differential diagnostiske overvejelser giver anledning til valg af behandling

› Evaluer behandling – konfirmer / revider diagnose

ANAMNESE

KLINISK UNDERSØGELSE

Midlertidig diagnose

Bekræftet Arbejdsdiagnose

YDERLIGERE UNDERSØGELSER

nej

ja

AARHUS UNIVERSITET

Undersøgelse

Anamnese

Diagnostik af orofaciale smertepatienter

AARHUS UNIVERSITET

Anamnese ved orofaciale smertepatienter

› Hovedklage

› Nuværende lidelse (-r)

› Medicinsk anamnese

› Odontologisk anamnese

› Psykosocial anamnese

AARHUS UNIVERSITET

Nuværende lidelse/årsag til henvendelse

› Start, udløsende begivenhed

› Lokalisering af symptomer

› Karakter, intensitet (VAS), varighed, frekvens af symptomer

› Tidsmæssige forandringer

› Modificerende faktorer (lindrende, forværrende, udløsende)

› Tidligere behandlinger

AARHUS UNIVERSITET

Smerte, en subjektiv følelse….

Smerteskala Smerteareal

AARHUS UNIVERSITET

Præsentation af smerter

AARHUS UNIVERSITET

Medicinsk anamnese

› Nuværende eller tidligere (relevante) fysiske sygdomme, herunder andre smertetilstande

› Tidligere behandlinger, operationer, hospitaliseringer

› Traumer i hovedet eller ansigt

› Medicinering (type, dosis, effekt)

› Allergier

AARHUS UNIVERSITET

Odontologisk anamnese

› Nuværende eller tidligere (relevante) fysiske sygdomme

› Tidligere behandlinger samt holdning til disse

› Parafunktioner (nat/dag)

AARHUS UNIVERSITET

Psykosocial anamnese

› Sociale, adfærdsmæssige og psykologiske forhold

› Erhvervsmæssige, familiære forhold

› Forsikringsmæssige, retslige forhold

AARHUS UNIVERSITET

Klinisk udfordring Patientens kognitive, emotionelle og

adfærdsmæssige smerte respons er

typisk uafhængig af smertens ætiologi

Akut diskus displacering

Ikke-stresset patient

Lille caries læsion

Odontofobi patient

Smerte intensitet = 7

Akse II

Akse I

Fysisk

Psykologisk/adfærdsmæssig

(Dworkin og LeResche 1992)

AARHUS UNIVERSITET

Forudsætning for rationel TMD håndtering

Defineret/karakteriseret på en fysisk (I) og psykosocial (II) akse

› Anamnese

› Objektiv undersøgelse

› Diagnose

(Stohler 2001)

AARHUS UNIVERSITET

Diagnostik af orofaciale smertepatienter

ANAMNESE

KLINISK UNDERSØGELSE

EVT. SUPPLERENDE UNDERSØGELSER

Hovedklage

Nuværende lidelse (-r)

Medicinsk anamnese

Odontologisk anamnese

Psykosocial anamnese

AARHUS UNIVERSITET

Oversigt over taxonomisk klassifikation for Temporomandibular Dysfunktion (TMD)

11.7.1 TEMPOROMANDIBULAR JOINT (TMJ) DISORDERS 11.7.1.1 CONGENITAL AND DEVELOPMENTAL DISORDERS 1. Aplasia 2. Hypoplasia 3. Hyperplasia 3.1 Coronoid hyperplasia* 3.2 Condylar hyperplasia 4. Chondromatosis 5. Fibrous dysplasia * extra-capsular disorder 11.7.1.2 ACQUIRED DISORDERS 1. Arthralgia/ Joint Pain 1.1 Mechanical Impingement 1.2 Arthritis (Synovitis/capsulitis) 2. Disc-condyle complex disorders 2.1 Disc Displacements without hypomobility 2.1.1 Disc Displacement with Reduction 2.1.2 Disc Displacement without Reduction without limited opening 2.2 Disc Displacements with hypomobility 2.2.1 Disc Displacement with Reduction with intermittent limited opening 2.2.2 Disc Displacement without Reduction with limited opening 3. Other hypomobility disorders 3.1 Ankylosis 3.1.1 Fibrous (adhesions) 3.1.2 Osseous 4. Dislocation disorders with hypermobility 4.1 Subluxation 4.2 Luxation 5. Non-Rheumatic osseous disorders 5.1. Degenerative Joint Disease 5.2 Condylar reabsorption (condylysis) 6. Rheumatic diseases 7. Infectious arthritis 8. Metabolic arthritis 9. Fracture 10. Neoplasm

11.7.2 MASTICATORY MUSCLE DISORDERS 11.7.2.1 CONGENITAL AND DEVELOPMENTAL DISORDERS 1. Masseter hypertropy 11.7.2.2 ACQUIRED DISORDERS 1 Local/ Regional Muscle Disorders 1 Myalgia 1.1 Myofascial pain 1.2 Myofascial pain with referral 2 Myositis 2.1 Non-infectious 2.2 Infectious 3 Centrally mediated regional myalgia 4 Temporalis tendonitis 5 Masseter hypertrophy 6 Spasm 7 Contracture 8 Neoplasm 2 Widespread Muscle Disorders 1 Fibromyalgia 2 Myofascial pain related to other systemic (co-morbid) conditions 3 Movement Disorders 1 Dyskinesia 2 Dystonia 11.7.3 HEADACHE ATTRIBUTED TO TMD 1. Infrequent Episodic TMD headache 2. Frequent Episodic TMD headache 3. Chronic TMD headache

(Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F, Schiffman EL, Alstergren P, Anderson GC, de Leeuw R, Jensen R, Michelotti A, Ohrbach R, Petersson A, List T 2014)

AARHUS UNIVERSITET

Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) (Schiffman et al 2014)

› Standardiseret undersøgelsesmetodik med tilhørende diagnoser

› Diagnostiske kriterier for de oftest forekommende TMD

› Manualer

› Video instruktion (kommer snart)

› Let og hurtig at benytte

› Oversat til mange sprog

› En trinvis model fra screening til omfattende ekspert vurdering og til brug i forskning

AARHUS UNIVERSITET

Hvorfor diagnostiske kriterier?

› Systematisk og rationel diagnostik af TMD › Klinikere og forskere taler samme sprog › Mere sikre diagnoser = behandlingseffektivitet

AARHUS UNIVERSITET

DC/TMD - klinisk undersøgelsesprotokol Gældende version: 06. januar 2014

› 1. Introduktion

› 2. Generelle instruktioner

› 3. Beskrivelse af DC/TMD undersøgelsesprocedure

› 4. Præcise specifikationer til DC/TMD undersøgelse

› 5. Komplette specifikationer til DC/TMD undersøgelse

› 6. Undersøgelses-relateret smerte interview

› 7. Illustrationer: Protokol til kalibreret undersøgelse

› 8. Obligatoriske undersøgelses kommandoer

› 9. Undersøgelsesskema

› 10. Forskning

(Ohrbach R, Gonzalez Y, List T, Michelotti A, Schiffman E )

OBS:

Dette dokument er tilgængeligt på www.rdc-tmdinternational.org og opdateres løbende.

VIGTIGT !

AARHUS UNIVERSITET

www.rdc-tmdinternational.org Operationelle specifikationer til de kliniske tests, undersøgelsesskemaer og

spørgeskemaer til både de fysiske diagnoser og akse II spørgeskemaer

Video med demonstration af den kliniske undersøgelse på vej….

DC/TMD dansk oversættelse Version 1: Sommer 2014 Karina H. Bendixen Randi Abrahamsen Institut for Odontologi, Aarhus Universitet

AARHUS UNIVERSITET

DC/TMD – dobbelt akse

› Akse I: Fysiske diagnoser – “beslutningstræer”

› Smerterelateret TMD og hovedpine (myalgi, artralgi og hovedpine tilskrevet TMD)

› Intra-artikulære led tilstande (discus displaceringerne X 4)

› Degenerative led tilstande

› Akse II: Psykosocial funktion - spørgeskemaer

› Screening

› Omfattende

(Schiffman et al 2014)

AARHUS UNIVERSITET

Diagnostiske kriterier for de mest almindelige TMD (DC/TMD) (Akse I)

GRUPPE I: MUSKEL TILSTANDE Myalgi Lokal myalgi Myofascial smerte Myofascial smerte med meddelt smerte GRUPPE II: LED TILSTANDE Artralgi Discus displacering med reduktion Discus displacering med reduktion med intermitterende låsning Discus displacering uden reduktion med nedsat gabeevne Discus displacering uden reduktion uden nedsat gabeevne Degenerativ ledlidelse Subluxation GRUPPE III: HOVEDPINE Hovedpine tilskrevet TMD

12 diagnoser

AARHUS UNIVERSITET

Hvornår skal hvad gøres – en guide til akse I og II

(Schiffman et al. 2014)

AARHUS UNIVERSITET

DC/TMD – akse I smerte screening

ved TMD mistanke!

AARHUS UNIVERSITET

DC/TMD - akse I komplet

DC/TMD symptom spørgeskema DC/TMD undersøgelsesskema

+

AARHUS UNIVERSITET

DC/TMD

symptom spørgeskema

AARHUS UNIVERSITET

DC/TMD symptom spørgeskema

› Smerte › Kæbe, tinding, øre, foran øret?

› Hvis ja, hvor længe? I de sidste 30 dage, altid til stede eller smerten kommer og går?

› I de sidste 30 dage, påvirkede eks. tygning og tale smerten?

› Hovedpine

› I de sidste 30 dage, hovedpine i tindingerne?

› I de sidste 30 dage, påvirkede eks. tygning og tale tindingehovedpinen?

› Kæbeledslyde

› I de sidste 30 dage, lyde fra dine kæbeled, ved bevægelse af kæben?

› Låsning

› I de sidste 30 dage, lukket eller åben låsning?

AARHUS UNIVERSITET

DC/TMD undersøgelsesskema

+ standardiserede kommandoer !!

AARHUS UNIVERSITET

DC/TMD atlas til hjælp til standardiseret klinisk undersøgelse

AARHUS UNIVERSITET

DC/TMD - klinisk undersøgelse

› Smerte- og hovedpineområder i de sidste 30 dage

AARHUS UNIVERSITET

DC/TMD - klinisk undersøgelse

› Incisale relationer

› Åbnebevægelsens mønster og størrelse (assisteret og uassisteret)

› Lateral- og protrusionsbevægelse

AARHUS UNIVERSITET

Smerteprotokol

AARHUS UNIVERSITET

Kæbeledslyde ved åbne-, lukke-, lateral- og protrusions bevægelse?

› Undersøger? Patient? › Hvilken lyd? › Hvis klik, da smertefuldt: ja? eller nej? › Hvis ja, er smerten velkendt?

› Led låsning åben/lukket?

AARHUS UNIVERSITET

Muskel- og kæbeledssmerte ved palpation

Ekstraoral muskelsmerte › Temporalis (posterior, midt, anterior) (1 kg)

› Masseter (superior, midt, inferior) (1 kg)

› Posterior mandibulære region (m. digastricus post) (½ kg)

› Submandibulære region (m. pterygoideus med) (½ kg)

Ledsmerte

› Lateral pol (½ kg)

› Omkring lateral pol (1 kg)

Intraoral muskelsmerte

› Lateral pterygoid område (½ kg)

› Temporalissenen (½ kg)

Smerteprotokol

+ er smerten meddelt ?

Kalibration af tryk

AARHUS UNIVERSITET

DC/TMD diagnostiske “beslutningstræer” med de fysiske diagnoser (akse I)

AARHUS UNIVERSITET

AARHUS UNIVERSITET

AARHUS UNIVERSITET

Diagnostiske kriterier for de mest almindelige TMD (DC/TMD) (Akse I)

GRUPPE I: MUSKEL TILSTANDE Myalgi Lokal myalgi Myofascial smerte Myofascial smerte med meddelt smerte GRUPPE II: LED TILSTANDE Artralgi Discus displacering med reduktion Discus displacering med reduktion med intermitterende låsning Discus displacering uden reduktion med nedsat gabeevne Discus displacering uden reduktion uden nedsat gabeevne Degenerativ ledlidelse Subluxation GRUPPE III: HOVEDPINE Hovedpine tilskrevet TMD

12 diagnoser

AARHUS UNIVERSITET

Diagnostiske kriterier for de mest almindelige TMD (DC/TMD) (Akse I)

GRUPPE I: MUSKEL TILSTANDE Myalgi Lokal myalgi Myofascial smerte Myofascial smerte med meddelt smerte GRUPPE II: LED TILSTANDE Artralgi Discus displacering med reduktion Discus displacering med reduktion med intermitterende låsning Discus displacering uden reduktion med nedsat gabeevne Discus displacering uden reduktion uden nedsat gabeevne Degenerativ ledlidelse Subluxation GRUPPE III: HOVEDPINE Hovedpine tilskrevet TMD

6 smerte

diagnoser

AARHUS UNIVERSITET

AARHUS UNIVERSITET

AARHUS UNIVERSITET

Diagnostiske kriterier for de mest almindelige TMD (DC/TMD) (Akse I)

GRUPPE I: MUSKEL TILSTANDE Myalgi Lokal myalgi Myofascial smerte Myofascial smerte med meddelt smerte GRUPPE II: LED TILSTANDE Artralgi Discus displacering med reduktion Discus displacering med reduktion med intermitterende låsning Discus displacering uden reduktion med nedsat gabeevne Discus displacering uden reduktion uden nedsat gabeevne Degenerativ ledlidelse Subluxation GRUPPE III: HOVEDPINE Hovedpine tilskrevet TMD

6 kæbeleds diagnoser

AARHUS UNIVERSITET

AARHUS UNIVERSITET

Myalgi

AARHUS UNIVERSITET

Myalgi

AARHUS UNIVERSITET

Myofascial smerte med meddelt smerte (myalgi subtype)

AARHUS UNIVERSITET

Artralgi

AARHUS UNIVERSITET

Artralgi

AARHUS UNIVERSITET

Discus displacering med reduktion

AARHUS UNIVERSITET

Diskus displacering med reduktion

Lukket Åben

AARHUS UNIVERSITET

Discus displacering uden reduktion, med nedsat gabeevne (”lukket låsning”)

AARHUS UNIVERSITET

Kæbeled “lukket låsning”

› Oplysning om akut begrænsning i gabeevne

› Maksimal assisteret gabning < 40 mm

› Evt. ses også ukorrigeret deviation af UK mod ipsilaterale side

› Fravær af ledlyde / knæk / klik

AARHUS UNIVERSITET

Klinisk præsentation

AARHUS UNIVERSITET

Anterior diskus displacering uden reduktion

Lukket Åben

AARHUS UNIVERSITET

Behandling af akut anterior diskus displacering

I akut fase (1-2 dage) kan manuel reponering forsøges!

Lokalbedøvelse uden vasokonstriktor (eks. 3% Scandonest®)

Evt. muskelrelaksantia (Diazepam (Stesolid®) 10-30 mg afhængig af vægt)

Applicer nedad-fremad rettet tryk på underkæben via molarområdet og samtidig

støtte af hagen

Evt. efterfølgende hindre sammenbid via okklusale stops og hurtig fremstilling af

flad RFS

Skånekost og analgetika

Information om stor risiko for recidiv…

AARHUS UNIVERSITET

Degenerativ ledlidelse

AARHUS UNIVERSITET

Radiologiske fund ved degenerativ ledlidelse Degenerativ tilstand i leddet, hvor form og struktur er ændrede + krepitation

Subkondrale cyster og affladning Sklerotisering

AARHUS UNIVERSITET

Kæbeledsartrit (gigt) – en degenerativ ledlidelse

› Inflammatorisk tilstand i leddet p.g.a. degeneration af led-komponenter › + smerter

› Eks. reumatoid artrit

AARHUS UNIVERSITET

Subluxation (luxation)

OBS: ikke tilstede i den diagnostiske algoritme

AARHUS UNIVERSITET

”Åben låsning” - kæbeleds luksation

Kondylen og discus befinder sig

foran processus articulare

AARHUS UNIVERSITET

”Åben låsning” af kæbeled:

› Smerter !

› Kan ikke lukke sammen

› Skal reponeres!!!

Evt. muskelrelaksantia

Lokalbedøvelse

Manipulation

Skånekost / NSAID / undgå max.

bevægelser

AARHUS UNIVERSITET

DC/TMD – dobbelt akse

› Akse I: Fysiske diagnoser – “beslutningstræer”

› Smerterelateret TMD og hovedpine (myalgi, artralgi og hovedpine tilskrevet TMD)

› Intra-artikulære led tilstande (discus displaceringerne X 4)

› Degenerative led tilstande

› Akse II: Psykosocial funktion - spørgeskemaer

› Screening

› Omfattende

(Schiffman et al 2014)

AARHUS UNIVERSITET

Kronisk smertetilstand

AARHUS UNIVERSITET

Akse II spørgeskemaer

› Reproducerbare og valide spørgeskemaer til vurdering af smerterelevant psykosocial og

adfærdsmæssig funktion

› Screening vs omfattende (klinisk specialist og/eller forsker)

› Benyttes allerede i lægevidenskaben

› Nemme og hurtige at udfylde for patienterne

AARHUS UNIVERSITET

Akse II screening eller omfattende

Yderligere guidelines på vej …..

AARHUS UNIVERSITET

Smertetegning/areal Hoved

Kæbe

Intraoralt

Krop

Patienten indtegner

alle smerteområder

(Margolis et al 1988)

AARHUS UNIVERSITET

Gradueret kronisk smerte skala-2 (GCPS-2)

› kort, reproducerbar og valid screenings instrument

› smerteintensitet og smerterelateret påvirkning

› To underskalaer:

1) Karakteristisk smerte intensitet (CPI); et mål for smerteintensitet, hvor ≥ 50/100 er “høj intensitet”

2) Smerterelateret påvirkning; antallet af dage, hvor smerten har påvirket aktivitet og omfanget af

påvirkning socialt, arbejdsmæssigt og ved almindelige daglige aktiviteter

(Von Korff et al 1992)

AARHUS UNIVERSITET

Kæbefunktionsskala (JFLS)

Reproducerbar og valid

kort version af JFLS

Begrænsninger ved tygning

og kæbefunktion m.m.

(Orbach et al 2008)

AARHUS UNIVERSITET

The Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4)

› kort, reproducerbar og valid screenings instrument

› “psykologisk distress” pga angst/nervøsitet og/eller depression › > 6: indikerer moderat psykologisk stress, skal tolkes som en tilstand der bør observeres

› > 9: indikerer psykologisk distress, skal tolkes som en tilstand der kræver yderligere

undersøgelse og/ell. henvisning

(Kroenke et al 2009)

AARHUS UNIVERSITET

Oral Adfærd checkliste (OBC):

hyppigheden af oral

parafunktionel adfærd

(Markiewicz et al 2006; Orbach et al

2008)

AARHUS UNIVERSITET

Orofaciale smertetilstande – tværfaglig indsats

Ortodonti

Kirurgi

Protetik

Oral fysiologi

Oral medicin

Rheumatolog

Neurolog

Fysioterapeut

Psykiater

Praktiserende læge

ØNH læge

Psykolog

AARHUS UNIVERSITET

Konklusion

› Mange orofaciale smertetilstande og hyppigt forekommende

› Overvej årsagen til smerten smertetypen › DC/TMD anno 2014 - et klassifikations- og diagnosesystem for de hyppigst

forekommende tilstande i kæbeled og tyggemuskler med standardiseret anamnese og klinisk undersøgelse. Et værktøj til både klinikere og forskere et fælles sprog

› DC/TMD akse II spørgeskemaer til screening for smerterelateret psykosocial funktion

faciliterer behandling

› Ofte er en tværfaglig indsats nødvendig ved udredning og håndtering af orofaciale smerter

AARHUS UNIVERSITET

Tandlægeskolen, Campus, Aarhus Universitet

Tak for opmærksomheden

E-mail: karina.bendixen@odont.au.dk

AARHUS UNIVERSITET

AARHUS UNIVERSITET

AARHUS UNIVERSITET