AARHUS UNIVERSITET Diagnostik af orofaciale smertetilstande med fokus på kæbeled og tyggemuskler Tandlægeforeningens konference 2014 for klinikassistenter D. 31. oktober 2014 Bella Center Oral rehabilitering – smerte, funktion og livskvalitet Karina Haugaard Bendixen Afdelingstandlæge, adjunkt, ph.d. Sektion for Klinisk Oral Fysiologi Institut for Odontologi Aarhus Universitet
107
Embed
Diagnostik af orofaciale smertetilstande med fokus på ... filepulpitis-symptomer Kan medføre kæbehulebetændelse Differential diagnose til kæbehulebetændelse Rodbehandling! Evt.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
AARHUS UNIVERSITET
Diagnostik af orofaciale smertetilstande med fokus på kæbeled og tyggemuskler Tandlægeforeningens konference 2014 for klinikassistenter D. 31. oktober 2014 Bella Center Oral rehabilitering – smerte, funktion og livskvalitet
Karina Haugaard Bendixen
Afdelingstandlæge, adjunkt, ph.d.
Sektion for Klinisk Oral Fysiologi
Institut for Odontologi
Aarhus Universitet
AARHUS UNIVERSITET
Aarhus Universitet Institut for Odontologi/Tandlægeskolen
› PROGRAM › Orofaciale smertetilstande (mund/ansigt)
› Smertetyper
› Temporomandibulær dysfunktion (TMD)
› Diagnostic Criteria for TMD (DC/TMD)
› DC/TMD Akse I › screening, klinisk undersøgelse, diagnostiske algoritmer
› DC/TMD Akse II › spørgeskemaer
AARHUS UNIVERSITET
International Association for the Study of Pain (IASP) 1994: Klassifikation af orofaciale smertetilstande
> 50 smertetilstande
Ny klassifikation på vej……
AARHUS UNIVERSITET
Orofaciale smertetilstande
› Intraorale smertetilstande › odontogen smerte, smerte i de mucogingivale væv, tungen og spytkirtler
der påvirker mandiblen og tilgrænsende strukturer › nakke, hals og temporomandibulær dysfunktion (TMD)
› OBS: TMD – oftest forekommende årsag til ikke-odontogen smerte i den orofaciale region
› Relaterede medicinske tilstande, der enten direkte forårsager smerte, giver meddelt smerte til
området eller ”forklæder sig” som orofacial smerte › intrakranielle og neurovaskulære tilstande (primær hovedpine), neuropatiske tilstande og ekstrakranielle tilstande
AARHUS UNIVERSITET
Orofaciale smertetilstande
› Mest almindelige › Odontogene smerter (tandsmerter)
› Temporomandibulær dysfunktion (TMD)
› Burning mouth syndrome (BMS)(mundbrand)
Tænder
Knogler
Nerver
Muskler
Kæbeled
Discus
Slimhinde
(McNeill & Dubner 2001)
AARHUS UNIVERSITET
Orofaciale smerter
› Akutte › Advarsel om vævsskade
› Kroniske › Associeret med stress, depression, somatisering m.v.
AARHUS UNIVERSITET
Smerter
› Nociceptive (direkte aktivering af nervefibrene)
› Smerte i en tand eller tandområde > 6 måneder › Smerter hver dag, det meste af dagen › Fravær af smertejag › Fravær af påviselig patologi › Smertefri om natten › Lokalanalgetika har usikker effekt › Flest kvinder > 40 år
(Melis et al. 2003, Baad-Hansen 2008)
AARHUS UNIVERSITET
Håndtering af atypiske smerter
› Grundig information!
› Fraråd/undgå yderligere invasive behandlinger! › Evt. henvisning til Tandlægeskole, kæbekirurgisk afdeling, neurolog, smerteklinik
› Medicinsk behandling mod kroniske smerter
› Ofte styret af egen læge eller neurolog
› Kognitiv herunder råd og vejledning om adfærd
› Hypnose
AARHUS UNIVERSITET
Burning mouth syndrome (mundbrand)
› Brænden, svien i mundslimhinden › Fravær af synlig patologi › Ofte associeret med protese-brug, mundtørhed, smagsforstyrrelser › Ca. < 1 % - 15 % af befolkningen › Den ældre ♀ del af befolkningen › Høj andel psykisk komorbiditet
(Tammiala-Salonen et al. 1993, Lipton et al. 1993)
AARHUS UNIVERSITET
BMS
› Differential-diagnoser › Candidiasis
› Vitamin-mangel
› Diabetes mellitus
› Medicin-inducerede bivirkninger
› Allergi
Måske en neuropatisk smerte!
Lokalbehandling med overfladelokalbedøvelse eller capsaicin,
eller medicin mod kroniske smerter
(Forssell et al. 2008)
AARHUS UNIVERSITET
Orofaciale smertetilstande
› Mest almindelige › Odontogene smerter (tandsmerter)
› Temporomandibulær dysfunktion (TMD)
› Burning mouth syndrome (BMS)(mundbrand)
Tænder
Knogler
Nerver
Muskler
Kæbeled
Discus
Slimhinde
(McNeill & Dubner 2001)
AARHUS UNIVERSITET
Temporomandibulær Dysfunktion (TMD)
Definition:
Samling af tilstande i kæbeled,
kæbemuskulatur og tilgrænsende væv,
der er kendetegnet ved smerter, nedsat
bevægelighed og lyde i kæbeleddet
AARHUS UNIVERSITET
Temporomandibulær dysfunktion (TMD)
› TMD 5-12% af befolkningen og er den 2. hyppigst forekommende muskuloskeletale tilstand (efter kroniske
lændesmerter), der resulterer i smerte og funktionsnedsættelse
(National Institute of Dental and Craniofacial Research. Facial Pain 2013)
› TMD – hyppigst forekommende orofaciale smertetilstand der er ikke-odontogen (LeResche 1997)
› Smertefuld TMDs er hyppigere forekommende hos kvinder (Dao and LeResche 2000, Suvinen et al. 2005)
› Patofysiologiske mekanismer ved TMD ikke tilstrækkeligt kendte (Sessle 2009)
› Psykologiske og psykosociale Eks. stress, depression, angst
I den enkelte patient, ikke én enkelt årsag, men et kompliceret sammenspil af forskellige faktorer TMD
AARHUS UNIVERSITET
Risiko-faktorer for TMD
› Meget sandsynlige › Køn ♀ > ♂ › Mange smertetilstande › Depression
› Mulige › Negativ vurdering af eget helbred › Osteoarthritis › Traume › Bruksisme (tænderskæren) › (Okklusale faktorer)
(Drangsholt & LeResche 1999)
AARHUS UNIVERSITET
Smertefuld TMD - en idiopatisk tilstand (uden kendt årsag) - risikofaktorer
(Diatchenko et al. 2006)
Miljømæssige/sociale
Psykiske/mentale Fysiologiske/biologiske
Genetiske
AARHUS UNIVERSITET
TMD forekomst
› 60 % har kliniske tegn på TMD › 30 % har selv bemærket symptomer › 6 % søger behandling for TMD- problemer fordi de opfatter sig selv som syge og vil have hjælp (klar kvindelig overrepræsentation)
AARHUS UNIVERSITET
Overlap mellem tilstande ved de muskuloskeletale smerter i hoved/ hals-regionen
Patienter med TMD diagnose
~ 60% episodisk spændingshovedpine
~ 30% kronisk spændingshovedpine
~ 20% fibromyalgi
~ 70% nakkesmerter
~ 5% piskesmæld
(Plesh et al. 1996, Aaron et al. 2000, Visscher 2000, Svensson et al. 2001)
AARHUS UNIVERSITET
Undersøgelse af orofaciale smertepatienter
› Inspektion af hoved og nakke
› Kæbemuskler, kæbeled og nakke
› Neurologisk vurdering
› Øre-næse-hals vurdering
› Intraoral vurdering
› Psykosocial vurdering
AARHUS UNIVERSITET
Den kliniske udfordring Hvilken slags smertetype ?
Hvad er årsagen til smerten ?
Diagnose
Ætiologi /
patofysiologi
Håndtering/behandling
AARHUS UNIVERSITET
Diagnostiske proces (Diagnose = rigtig erkendelse af og betegnelse for sygdom)
› Bygger altid på en systematisk indsamling af anamnestiske oplysninger samt klinisk undersøgelse
› Eventuelt supplerende undersøgelser
› Tentativ diagnose – differential diagnostiske overvejelser giver anledning til valg af behandling
(Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F, Schiffman EL, Alstergren P, Anderson GC, de Leeuw R, Jensen R, Michelotti A, Ohrbach R, Petersson A, List T 2014)
AARHUS UNIVERSITET
Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) (Schiffman et al 2014)
› Standardiseret undersøgelsesmetodik med tilhørende diagnoser
› Diagnostiske kriterier for de oftest forekommende TMD
› Manualer
› Video instruktion (kommer snart)
› Let og hurtig at benytte
› Oversat til mange sprog
› En trinvis model fra screening til omfattende ekspert vurdering og til brug i forskning
AARHUS UNIVERSITET
Hvorfor diagnostiske kriterier?
› Systematisk og rationel diagnostik af TMD › Klinikere og forskere taler samme sprog › Mere sikre diagnoser = behandlingseffektivitet
AARHUS UNIVERSITET
DC/TMD - klinisk undersøgelsesprotokol Gældende version: 06. januar 2014
› 1. Introduktion
› 2. Generelle instruktioner
› 3. Beskrivelse af DC/TMD undersøgelsesprocedure
› 4. Præcise specifikationer til DC/TMD undersøgelse
› 5. Komplette specifikationer til DC/TMD undersøgelse
› 6. Undersøgelses-relateret smerte interview
› 7. Illustrationer: Protokol til kalibreret undersøgelse
› 8. Obligatoriske undersøgelses kommandoer
› 9. Undersøgelsesskema
› 10. Forskning
(Ohrbach R, Gonzalez Y, List T, Michelotti A, Schiffman E )
OBS:
Dette dokument er tilgængeligt på www.rdc-tmdinternational.org og opdateres løbende.
VIGTIGT !
AARHUS UNIVERSITET
www.rdc-tmdinternational.org Operationelle specifikationer til de kliniske tests, undersøgelsesskemaer og
spørgeskemaer til både de fysiske diagnoser og akse II spørgeskemaer
Video med demonstration af den kliniske undersøgelse på vej….
DC/TMD dansk oversættelse Version 1: Sommer 2014 Karina H. Bendixen Randi Abrahamsen Institut for Odontologi, Aarhus Universitet
AARHUS UNIVERSITET
DC/TMD – dobbelt akse
› Akse I: Fysiske diagnoser – “beslutningstræer”
› Smerterelateret TMD og hovedpine (myalgi, artralgi og hovedpine tilskrevet TMD)
› Intra-artikulære led tilstande (discus displaceringerne X 4)
› Degenerative led tilstande
› Akse II: Psykosocial funktion - spørgeskemaer
› Screening
› Omfattende
(Schiffman et al 2014)
AARHUS UNIVERSITET
Diagnostiske kriterier for de mest almindelige TMD (DC/TMD) (Akse I)
GRUPPE I: MUSKEL TILSTANDE Myalgi Lokal myalgi Myofascial smerte Myofascial smerte med meddelt smerte GRUPPE II: LED TILSTANDE Artralgi Discus displacering med reduktion Discus displacering med reduktion med intermitterende låsning Discus displacering uden reduktion med nedsat gabeevne Discus displacering uden reduktion uden nedsat gabeevne Degenerativ ledlidelse Subluxation GRUPPE III: HOVEDPINE Hovedpine tilskrevet TMD
12 diagnoser
AARHUS UNIVERSITET
Hvornår skal hvad gøres – en guide til akse I og II
› Hvis ja, hvor længe? I de sidste 30 dage, altid til stede eller smerten kommer og går?
› I de sidste 30 dage, påvirkede eks. tygning og tale smerten?
› Hovedpine
› I de sidste 30 dage, hovedpine i tindingerne?
› I de sidste 30 dage, påvirkede eks. tygning og tale tindingehovedpinen?
› Kæbeledslyde
› I de sidste 30 dage, lyde fra dine kæbeled, ved bevægelse af kæben?
› Låsning
› I de sidste 30 dage, lukket eller åben låsning?
AARHUS UNIVERSITET
DC/TMD undersøgelsesskema
+ standardiserede kommandoer !!
AARHUS UNIVERSITET
DC/TMD atlas til hjælp til standardiseret klinisk undersøgelse
AARHUS UNIVERSITET
DC/TMD - klinisk undersøgelse
› Smerte- og hovedpineområder i de sidste 30 dage
AARHUS UNIVERSITET
DC/TMD - klinisk undersøgelse
› Incisale relationer
› Åbnebevægelsens mønster og størrelse (assisteret og uassisteret)
› Lateral- og protrusionsbevægelse
AARHUS UNIVERSITET
Smerteprotokol
AARHUS UNIVERSITET
Kæbeledslyde ved åbne-, lukke-, lateral- og protrusions bevægelse?
› Undersøger? Patient? › Hvilken lyd? › Hvis klik, da smertefuldt: ja? eller nej? › Hvis ja, er smerten velkendt?
› Led låsning åben/lukket?
AARHUS UNIVERSITET
Muskel- og kæbeledssmerte ved palpation
Ekstraoral muskelsmerte › Temporalis (posterior, midt, anterior) (1 kg)
› Masseter (superior, midt, inferior) (1 kg)
› Posterior mandibulære region (m. digastricus post) (½ kg)
› Submandibulære region (m. pterygoideus med) (½ kg)
Ledsmerte
› Lateral pol (½ kg)
› Omkring lateral pol (1 kg)
Intraoral muskelsmerte
› Lateral pterygoid område (½ kg)
› Temporalissenen (½ kg)
Smerteprotokol
+ er smerten meddelt ?
Kalibration af tryk
AARHUS UNIVERSITET
DC/TMD diagnostiske “beslutningstræer” med de fysiske diagnoser (akse I)
AARHUS UNIVERSITET
AARHUS UNIVERSITET
AARHUS UNIVERSITET
Diagnostiske kriterier for de mest almindelige TMD (DC/TMD) (Akse I)
GRUPPE I: MUSKEL TILSTANDE Myalgi Lokal myalgi Myofascial smerte Myofascial smerte med meddelt smerte GRUPPE II: LED TILSTANDE Artralgi Discus displacering med reduktion Discus displacering med reduktion med intermitterende låsning Discus displacering uden reduktion med nedsat gabeevne Discus displacering uden reduktion uden nedsat gabeevne Degenerativ ledlidelse Subluxation GRUPPE III: HOVEDPINE Hovedpine tilskrevet TMD
12 diagnoser
AARHUS UNIVERSITET
Diagnostiske kriterier for de mest almindelige TMD (DC/TMD) (Akse I)
GRUPPE I: MUSKEL TILSTANDE Myalgi Lokal myalgi Myofascial smerte Myofascial smerte med meddelt smerte GRUPPE II: LED TILSTANDE Artralgi Discus displacering med reduktion Discus displacering med reduktion med intermitterende låsning Discus displacering uden reduktion med nedsat gabeevne Discus displacering uden reduktion uden nedsat gabeevne Degenerativ ledlidelse Subluxation GRUPPE III: HOVEDPINE Hovedpine tilskrevet TMD
6 smerte
diagnoser
AARHUS UNIVERSITET
AARHUS UNIVERSITET
AARHUS UNIVERSITET
Diagnostiske kriterier for de mest almindelige TMD (DC/TMD) (Akse I)
GRUPPE I: MUSKEL TILSTANDE Myalgi Lokal myalgi Myofascial smerte Myofascial smerte med meddelt smerte GRUPPE II: LED TILSTANDE Artralgi Discus displacering med reduktion Discus displacering med reduktion med intermitterende låsning Discus displacering uden reduktion med nedsat gabeevne Discus displacering uden reduktion uden nedsat gabeevne Degenerativ ledlidelse Subluxation GRUPPE III: HOVEDPINE Hovedpine tilskrevet TMD
6 kæbeleds diagnoser
AARHUS UNIVERSITET
AARHUS UNIVERSITET
Myalgi
AARHUS UNIVERSITET
Myalgi
AARHUS UNIVERSITET
Myofascial smerte med meddelt smerte (myalgi subtype)
AARHUS UNIVERSITET
Artralgi
AARHUS UNIVERSITET
Artralgi
AARHUS UNIVERSITET
Discus displacering med reduktion
AARHUS UNIVERSITET
Diskus displacering med reduktion
Lukket Åben
AARHUS UNIVERSITET
Discus displacering uden reduktion, med nedsat gabeevne (”lukket låsning”)
AARHUS UNIVERSITET
Kæbeled “lukket låsning”
› Oplysning om akut begrænsning i gabeevne
› Maksimal assisteret gabning < 40 mm
› Evt. ses også ukorrigeret deviation af UK mod ipsilaterale side
› Fravær af ledlyde / knæk / klik
AARHUS UNIVERSITET
Klinisk præsentation
AARHUS UNIVERSITET
Anterior diskus displacering uden reduktion
Lukket Åben
AARHUS UNIVERSITET
Behandling af akut anterior diskus displacering
I akut fase (1-2 dage) kan manuel reponering forsøges!
Lokalbedøvelse uden vasokonstriktor (eks. 3% Scandonest®)
Evt. muskelrelaksantia (Diazepam (Stesolid®) 10-30 mg afhængig af vægt)
Applicer nedad-fremad rettet tryk på underkæben via molarområdet og samtidig
støtte af hagen
Evt. efterfølgende hindre sammenbid via okklusale stops og hurtig fremstilling af
flad RFS
Skånekost og analgetika
Information om stor risiko for recidiv…
AARHUS UNIVERSITET
Degenerativ ledlidelse
AARHUS UNIVERSITET
Radiologiske fund ved degenerativ ledlidelse Degenerativ tilstand i leddet, hvor form og struktur er ændrede + krepitation
Subkondrale cyster og affladning Sklerotisering
AARHUS UNIVERSITET
Kæbeledsartrit (gigt) – en degenerativ ledlidelse
› Inflammatorisk tilstand i leddet p.g.a. degeneration af led-komponenter › + smerter
› Eks. reumatoid artrit
AARHUS UNIVERSITET
Subluxation (luxation)
OBS: ikke tilstede i den diagnostiske algoritme
AARHUS UNIVERSITET
”Åben låsning” - kæbeleds luksation
Kondylen og discus befinder sig
foran processus articulare
AARHUS UNIVERSITET
”Åben låsning” af kæbeled:
› Smerter !
› Kan ikke lukke sammen
› Skal reponeres!!!
Evt. muskelrelaksantia
Lokalbedøvelse
Manipulation
Skånekost / NSAID / undgå max.
bevægelser
AARHUS UNIVERSITET
DC/TMD – dobbelt akse
› Akse I: Fysiske diagnoser – “beslutningstræer”
› Smerterelateret TMD og hovedpine (myalgi, artralgi og hovedpine tilskrevet TMD)
› Intra-artikulære led tilstande (discus displaceringerne X 4)
› Degenerative led tilstande
› Akse II: Psykosocial funktion - spørgeskemaer
› Screening
› Omfattende
(Schiffman et al 2014)
AARHUS UNIVERSITET
Kronisk smertetilstand
AARHUS UNIVERSITET
Akse II spørgeskemaer
› Reproducerbare og valide spørgeskemaer til vurdering af smerterelevant psykosocial og
adfærdsmæssig funktion
› Screening vs omfattende (klinisk specialist og/eller forsker)
› Benyttes allerede i lægevidenskaben
› Nemme og hurtige at udfylde for patienterne
AARHUS UNIVERSITET
Akse II screening eller omfattende
Yderligere guidelines på vej …..
AARHUS UNIVERSITET
Smertetegning/areal Hoved
Kæbe
Intraoralt
Krop
Patienten indtegner
alle smerteområder
(Margolis et al 1988)
AARHUS UNIVERSITET
Gradueret kronisk smerte skala-2 (GCPS-2)
› kort, reproducerbar og valid screenings instrument
› smerteintensitet og smerterelateret påvirkning
› To underskalaer:
1) Karakteristisk smerte intensitet (CPI); et mål for smerteintensitet, hvor ≥ 50/100 er “høj intensitet”
2) Smerterelateret påvirkning; antallet af dage, hvor smerten har påvirket aktivitet og omfanget af
påvirkning socialt, arbejdsmæssigt og ved almindelige daglige aktiviteter
(Von Korff et al 1992)
AARHUS UNIVERSITET
Kæbefunktionsskala (JFLS)
Reproducerbar og valid
kort version af JFLS
Begrænsninger ved tygning
og kæbefunktion m.m.
(Orbach et al 2008)
AARHUS UNIVERSITET
The Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4)
› kort, reproducerbar og valid screenings instrument
› “psykologisk distress” pga angst/nervøsitet og/eller depression › > 6: indikerer moderat psykologisk stress, skal tolkes som en tilstand der bør observeres
› > 9: indikerer psykologisk distress, skal tolkes som en tilstand der kræver yderligere
undersøgelse og/ell. henvisning
(Kroenke et al 2009)
AARHUS UNIVERSITET
Oral Adfærd checkliste (OBC):
hyppigheden af oral
parafunktionel adfærd
(Markiewicz et al 2006; Orbach et al
2008)
AARHUS UNIVERSITET
Orofaciale smertetilstande – tværfaglig indsats
Ortodonti
Kirurgi
Protetik
Oral fysiologi
Oral medicin
Rheumatolog
Neurolog
Fysioterapeut
Psykiater
Praktiserende læge
ØNH læge
Psykolog
AARHUS UNIVERSITET
Konklusion
› Mange orofaciale smertetilstande og hyppigt forekommende
› Overvej årsagen til smerten smertetypen › DC/TMD anno 2014 - et klassifikations- og diagnosesystem for de hyppigst
forekommende tilstande i kæbeled og tyggemuskler med standardiseret anamnese og klinisk undersøgelse. Et værktøj til både klinikere og forskere et fælles sprog
› DC/TMD akse II spørgeskemaer til screening for smerterelateret psykosocial funktion
faciliterer behandling
› Ofte er en tværfaglig indsats nødvendig ved udredning og håndtering af orofaciale smerter