Cristina Puggioli Farmacia Clinica - assr.regione.emilia ...assr.regione.emilia-romagna.it/it/eventi/2015/igiene_mani/puggioli... · Setticemie, sepsi, sepsi severa, shock settico,
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14/05/2015
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Sostenibilità dei
costi associati alla
promozione
dell’igiene delle
mani
Cristina Puggioli
Farmacia Clinica
C.Puggioli
Healthcare-associated infections
il problema è noto da tempo…
Approximately 4 100 000 patients are estimated to acquire a healthcare-associated infection in the EU each year. The number of deaths occurring as a direct consequence of these infections is estimated to be at least 37 000 and these infections are thought to contribute to an additional 110 000 deaths each year.
The most frequent infections are urinary tract infections, followed by respiratory tract infections, infections after surgery, bloodstream infections, and others (including diarrhoea due to Clostridium difficile). Meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is isolated in approximately 5% of all healthcare-associated infections.
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C.Puggioli
Approximately 20–30%
of healthcare-
associated infections are
considered to be
preventable by intensive
hygiene and control
programmes.
http://ecdc.europa.eu
Healthcare-associated infections
… come pure gli interventi efficaci
C.Puggioli
“Hand hygiene is the single most important
intervention for reducing healthcare associated
infections and preventing the spread of
antimicrobial resistance”
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C.Puggioli
Sistematic literature review from January 1980 to December 2013 evaluate available evidence about impact on hand hygiene improvement interventions to reduce
trasmission and/or infections by multidrug-resistant organisms (MDROs)
“before and after” intervention studies 17/39
randomized controlled trials 2/39
temporal association between hand hygiene indicators
and MDRO infection trends 12/39
impact of hand hygiene interventions by applying
mathematical models 4/39
Non-systematic reviews also discussed this topic in the
context of the role of hand hygiene to reduce HAIs 3
An increase in AHR correlated significantly (p=0.014)
with an improvement in the MRSA endpoint (r=0.78)
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C.Puggioli
Core elements of hand transmission
WHO GUIDELINES ON HAND HYGIENE IN HEALTH CARE
C.Puggioli
Quali ostacoli occorre superare?
La mancanza di
tempo…
I vincoli strutturali…
Gli effetti
collaterali…
La scarsa
consapevolezza…
I costi…
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C.Puggioli
Basic types of economic evaluation
WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2009
C.Puggioli
WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2009
Evaluate how economic costs and health benefits change
with different infection control strategies
ASSESSING THE ECONOMIC IMPACT
OF HAND HYGIENE PROMOTION
NEED FOR ECONOMIC EVALUATION
“those who set budgets for infection control in hospitals and decide how
those budgets should be allocated between infection control
programmes must address two questions:
First, should current rates of HCAI be reduced, and if so, by how much?
Second, which infection control strategies are cost effective and/or
productively efficient?”
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C.Puggioli
WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2009
to estimate the excess hospital costs associated with
the excess patient days caused by HCAIs.
ASSESSING THE ECONOMIC IMPACT
OF HAND HYGIENE PROMOTION
To assess the cost savings of hand hygiene promotion programme
it is necessary to consider the potential savings that can be achieved
by reducing the incidence of HCAIs.
C.Puggioli
WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2009
- Costs of catheter-related bloodstream infection (CR-BSI), surgical site infection
(SSI), ventilator-associated pneumonia (VAP), and hip SSIs were estimated and
found to be a minimum of US$ 5500 per episode.
- CR-BSI caused by MRSA may cost as much as US$ 38 000 per episode.
Costs of the four most common HCAIs based on a systematic review
of literature published by Stone and colleagues for periods
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C.Puggioli
La nostra esperienza e alcuni dati
C.Puggioli
N° posti letto: 1.531
DO 1416 - DH/DS 115
Attività di ricovero: 69.331 dimessi
Degenza ordinaria: 52.835 (79%)
Ammessi urgenti 23.597 (45%)
DRG Medici: 60%
DRG Chirurgici: 40%
% DRG complicati (DO): 43%
Attività chirurgica
N° interventi: 32.996
Il Policlinico in cifre: alcuni indicatori di struttura e
attività – anno 2014
Fonte dati: Controllo di Gestione
TRAPIANTI N
FEGATO 66
RENE 61
CUORE 19
POLMONE 10
FEGATO-RENE 4
CUORE-RENE 1
Totale 161
MIDOLLO 162
Totale Trapianti 323
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C.Puggioli
Dimissioni e Peso medio DRG (DO)
49.000
50.000
51.000
52.000
53.000
54.000
55.000
56.000
57.000
58.000
59.000
60.000
Dim
es
si
1,160
1,180
1,200
1,220
1,240
1,260
1,280
1,300
p.m
. D
RG
Dimessi 58.725 57.283 56.733 55.349 55.007 52.835
Peso medio DRG 1,215 1,238 1,261 1,275 1,270 1,293
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Fonte dati: Controllo Direzionale
-10.1%
+6.2%
C.Puggioli
Le diagnosi di infezione (ICD9-CM)
Fonte dati: SDO 2014
Codici selezionati:
Batteriemie/Sepsi grave
Setticemie, sepsi, sepsi severa, shock settico, meningiti
Polmoniti
Polmoniti a varia eziologia, broncopolmoniti, empiema
cUTI
Cistiti, pielonefriti ed altre infezioni del sistema urinario
In qualunque campo della SDO (1-6)
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C.Puggioli
I dati rilevati
Raggruppamento diagnosi pts inc % % decessi
Polmonite 1503 2,8% 19,0%
cUTI 1387 2,6% 1,9%
Batteriemie/Sepsi grave 898 1,7% 21,0%
Totale 3788 7,2% 13,2%
Totale dimessi 52835 100% 0,9%
Casistica
Durata media della degenza
Raggruppamento diagnosi d.m. tot d.m. TI ggdd TI
Polmonite 13,3 1,4 2.066
cUTI 13,1 0,2 246
Batteriemie/Sepsi grave 20,8 4,0 3.636
Totale 15,0 1,6 5.948
Totale dimessi 7,5
C.Puggioli
Altri beni
sanit
12,4%
DM
29,0%
Farmaci
58,6%
% Spesa per setting
(esclusi farmaci per erogazione diretta)
Totale: 91.355.000€
DAY/HOSPIT
AL
17%
SALE
OPERATORI
E
34%
LABORATO
RI
12%
ALTRO
18%
DEGENZA
19%
128.795.000 €
Di cui 37.437.000€ Erogazione diretta
La dimensione economica: spesa prodotti
farmaceutici 2014
17.017.000€
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I costi della degenza ordinaria
MED-EMOD
75%
ALTRO
2%
DM
20%
DM-IV
3%
COSTI TOTALI: 17.017.000€
MEDICINALI ED EMODERIVATI:
12.694.000€
14% Antibatterici (J01)
8% Antifungini (J02)
3.862.000€
DISPOSITIVI MEDICI
3.458.000€
292.000€ (8,5%) guanti non
chirurgici
10.678.000 guanti
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Le Attività a Sostegno dell’Igiene
delle mani
Gruppo Sorveglianza Epidemiologica
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C.Puggioli
2012-2013
Strategia adottata: MULTIMODALE Valutazione delle conoscenze
Disseminazione delle indicazioni
Formazione
Valutazione delle adesioni
Riferimento: Campagna OMS “Cure pulite sono cure
più sicure”
Destinatari:
2012 dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare
2013 dipartimento Chirurgie Specialistiche e Anestesiologia
C.Puggioli
Le tappe
Somministrazione di un questionario per la valutazione degli atteggiamenti e delle conoscenze sull’igiene delle mani
Addestramento degli osservatori
infermieri appartenenti allo stesso dipartimento, ma destinati a reparti diversi dal proprio
Osservazione diretta delle attività sanitarie sul campo:
11 REPARTI 2012 – 7 REPARTI 2013
Registrazione della adesione alla pratica di igiene delle mani (almeno 200 opportunità per reparto)
Lo strumento: scheda OMS modificata
Diffusione e disseminazione del materiale informativo
Realizzazione degli eventi formativi nati dalla collaborazione tra Malattie Infettive, Medicina Legale, Governo Clinico/Centro Studi EBN e Settore Igiene Ospedaliera.
Osservazione diretta delle attività sanitarie sul campo post-implementazione
Elaborazione dei risultati e restituzione delle informazioni alle Unità Operative/Servizi
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C.Puggioli
Attività a Sostegno dell’igiene delle mani 2012-2013
Alcuni risultati
Dati di adesione all’igiene delle
mani
Dipartimento Osservazion
i
Fase pre Fase post Incremento
CTV
(2012)
5468 37.3% 41.4% +4.1%
Chirurgie
Specialistiche e
Anestesiologia
(2013)
4857 33% 41.2% +8.2%
C.Puggioli
2014: Programma Epidemiologia e
Controllo del Rischio Infettivo
Implementazione e sostegno all’adesione delle corrette precauzioni per la prevenzione della trasmissione di infezioni correlate all’assistenza (ICA), con particolare riferimento agli enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE).
Obiettivo: aumentare l’efficacia della tradizionale formazione frontale in aula, attraverso la costruzione di un programma formativo realizzato all’interno delle Unità Operative e con l’affiancamento del personale durante l’attività sanitaria.
Modello formativo: inizialmente sperimentato in due Unità Operative di Medicina Generale, e si articola in diverse fasi.
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C.Puggioli
2014: le fasi del programma (1-2)
FASE 1: DEFINIZIONE DEL BASELINE
Rilevazione adesione all’igiene delle mani mediante osservazione diretta, applicando il protocollo OMS.
Raccolta e valutazione delle conoscenze e degli atteggiamenti relativi all’igiene delle mani, utilizzando il questionario OMS. Valutazione dell’incidenza delle trasmissioni orizzontali di CPE.
FASE 2: FORMAZIONE
Definizione, epidemiologia e implicazioni delle ICA.
Precauzioni standard e per modalità di trasmissione; implicazioni operative dell’isolamento funzionale; utilizzo dei dispositivi di protezione nella prevenzione della trasmissione delle ICA.
Igiene delle mani: razionale, modalità di effettuazione, analisi delle barriere all’effettuazione, prove pratiche, rilevazione dell’adesione (metodo OMS).
Role playing della trasmissione per contatto mediante cacao, proiezione di video sull’igiene delle mani, simulazione della rilevazione dell’adesione all’igiene delle mani.
C.Puggioli
2014: le fasi del programma (3-4)
FASE 3: AFFIANCAMENTO
Individuazione, sulla base delle criticità strutturali, delle migliori modalità per l’allestimento degli isolamenti funzionali e per coorte.
Realizzazione di materiale fotografico che illustra i principi e le modalità con cui realizzare gli allestimenti. È stato predisposto un reminder per il corretto utilizzo dei dispositivi nell’ambito delle precauzioni per contatto .
FASE 4: VALUTAZIONE
Ripetizione della valutazione della adesione ai 5 momenti per l’igiene delle mani secondo il modello OMS, dopo 1 mese dal termine del percorso formativo. Monitoraggio continuo dell’incidenza della trasmissione orizzontale di CPE
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C.Puggioli
2015: Consolidamento attività
Mantenuti i percorsi di affiancamento per le Unità Operative.
Proposto il supporto degli operatori del Programma per la pianificazione relativa alla collocazione del gel alcolico per la frizione delle mani nelle aree degenziali ed extradegenziali, in collaborazione con la Direzione Attività Tecniche ed il Servizio Prevenzione e Protezione.
Collaborazione con la Comunicazione e Ufficio Stampa per l’attivazione di una campagna informativa rivolta ai cittadini ed agli operatori relativa alla prevenzione del rischio infettivo in ospedale, che comprenderà anche l’igiene delle mani.
Inserimento negli obiettivi di budget delle singole Unità Operative il consumo di gel alcolico per la frizione delle mani, ponendo come obiettivo di lo standard di consumo minimo di 20 lt per 1000 giorni-paziente.
C.Puggioli
Sol-gel idroalcolici per lavaggio mani
trend consumi: lt/1000ggdd (D.O.)
12,6
4,1
19,1
5,1
57,9
21,9
19,4
5,8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 (3m)
lt/1
000g
gd
d Area Chirurgica
Area Medica
Terapia Intensiva
Totale D.O.
Obiettivo
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C.Puggioli
Sol-gel idroalcolici per lavaggio mani
trend consumi: lt/1000ggdd (D.O. esclusa TI)
12,6
4,1
19,1
5,1
16,9
4,9
0
5
10
15
20
25
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 (3m)
lt/1
000g
gd
d Area Chirurgica
Area Medica
Totale D.O.
Obiettivo
C.Puggioli
Sol-gel idroalcolici per lavaggio mani
costi (D.O.)
8.900
13.668
22.158 23.113 24.131
32.903
40.952
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
(stima)
€
0,2% costi della
D.O.
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C.Puggioli
COSTI STIMATI SE TUTTI I REPARTI RAGGIUNGESSERO
L'OBIETTIVO DI ALMENO 20 LT/1000 GGDD
Stima basata sui consumi e costi reali registrati nell’anno 2014 (D.O.)
Costo medio/gd 0,11€
C.Puggioli
Elementi chiave per la promozione
dell’igiene delle mani
1. Interventi organizzativi (cambiamenti di sistema):
Disponibilità di prodotti idro-alcolico
Accesso continuativo ad acqua pulita, sapone e salviette monouso
2. Formazione del personale
3. Osservazione delle pratiche di igiene delle mani & feedback
4. “Reminders” nel luogo di lavoro (posters)
5. Clima mirato alla sicurezza del paziente e alla qualità delle cure
Partecipazione attiva a livello istituzionale e individuale
Consapevolezza della possibilità di un cambiamento
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C.Puggioli
Perché investire sull’igiene delle mani?
L’igiene delle mani è una delle procedure di maggior importanza per il personale sanitario che opera in tutti gli ambiti, poiché le mani rappresentano il maggior veicolo di trasmissione dei germi patogeni per i pazienti e per gli operatori stessi.
L’igiene delle mani è un’azione semplice ed è la principale misura per ridurre le infezioni correlate all’assistenza e la diffusione delle resistenze agli antibiotici
C.Puggioli
Costi a confronto
I costi annuali di prodotti idro-alcolici per consumi pari a 20
lt/1000 ggdd nel ns Policlinico corrispondono:
Al trattamento di 1 paziente con Epatite C con sofosbuvir
A 3 cicli di terapia di 1 paziente con melanoma trattato con
ipilimumab
A un mese di terapia di 1 paziente con EPN trattato con
eculizumab
Al costo di 40 giornate di degenza in TI
Al costo medio di trattamento con antifungini di 1 paziente con IFI
….
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C.Puggioli
I costi evitabili
La riduzione anche solo dell’1% delle ICA potrebbe
abbattere significativamente i costi assistenziali attraverso
Riduzione della degenza media complessiva dei ricoveri
I pts con ICA hanno in media una degenza doppia rispetto alla
dm totale (15gg vs 7,5 - costo medio gd 441€)
Riduzione delle ggdd in TI
I pts con ICA transitano in media 1,6 gg in TI (4 nel caso di sepsi
grave) al costo medio di 1050€/gd)
Riduzione della spesa per antimicrobici
30% della spesa per medicinali e 23% della spesa complessiva
per beni sanitari in DO
C.Puggioli
Almeno per una volta….
Il problema
Non sono i costi!!!! Al contrario, investire nell’igiene delle mani può far risparmiare
Risorse economiche
Risorse organizzative
Vite umane
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