Contekan Enak Ikterus-neonatorum
Post on 25-Dec-2015
58 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
0
Case Report
BERAT BADAN LAHIR RENDAH
DENGAN IKTERUS NEONATORUM
Oleh
Sigit Aryanto
Nyoman Satriyawan
Pembimbing
drPrambudi Rukmono SpA
drEtty WidyastutiSpA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD Dr Hi ABDOEL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
DESEMBER 2011
1
I STATUS PASIEN
No RM 199173
MRS 21 Desember 2011
PUKUL 2003 WIB
I Anamnesa
Alloanamnesa dari ibu dan bapak pasien 24 Desember 2011
IDENTITAS
Nama penderita ByS
Umur 3 hr
Jenis kelamin Perempuan
Nama ayah Tn D
Umur 28 tahun
Pekerjaan Buruh
Pendidikan SMP
Nama Ibu Ny M
Umur 27 tahun
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Pendidikan SMP
Hubungan dengan orangtua Anak kandung
Agama Islam
Suku Jawa
Alamat Desa Kunjir Lampung Selatan
2
Riwayat Penyakit
Keluhan utama Bayi kecil
Keluhan tambahan Kuning
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke perinatologi dengan post SC ai eklampsia Pasien lahir cukup
bulan (usia kehamilan 39-40 minggu) Pada saat lahir keadaan umum pasien tidak
langsung menangis begerak pasif kulit kemerahan dengan AS 45 dengan berat
badan lahir 2300 gr serta tidak dijumpai kelainan bawaan Kemudian dilakukan
resusitasi di OK dan AS menjadi 9 Setelah dua hari dirawat di bagian
perinatologi RSAM kulit pasien terlihat berwarna kekuningan Kekuningan
tampak di wajah leher dan dada sampai ke perut Selama di rawat di Perinatologi
pasien tidak pernah mengalami kejang maupun penurunan kesadaran Buang air
besar tidak tampak seperti dempul Pasien sempat diberikan minum susu formula
3cc3 jam
Menurut keterangan ayah pasien ibu pasien mempunyai golongan darah O dan
golongan darah ayah B sedangkan rhesus tidak diketahui pasien
Riwayat Kehamilan
Ibu pasien berumur 27 tahun dan hamil yang kedua dengan jarak antara hamil
pertama dan hamil kedua plusmn 25 tahun Selama kehamilan berat badan ibu naik 8
kg Ibu pasien mempunyai riwayat dengan tekanan darah tinggi selama kehamilan
pada trimester ketiga dengan HpHt 17 Maret 2011 Riwayat sakit kuning selama
hamil dan kencing manis disangkal oleh ibu pasien Riwayat mengkonsumsi obat-
obatan selama hamil tidak ada dan tidak ada riwayat memelihara kucing
3
Riwayat Persalinan
Penderita lahir pada tanggal 21 Desember 2011 pada pukul 1927 WIB Dari
seorang ibu G2P1A0 hamil aterm dengan eklamsi janin ganda hidup presentasi
kepala Anak lahir post SC ai eklampsia dengan asfiksia sedang Pada saat lahir
pasien tidak langsung menangis kulit kemerahan sianosis (-) retraksi (-) anus
(+) BB 2300 gr PB 48 cm AS 45 lalu dilakukan resusitasi dan AS menjadi
9
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat lahir dengan berat badan lahir rendah dan kuning pada anak pertama
disangkal ibu Riwayat darah tinggi dan kencing manis dalam keluarga tidak ada
Riwayat keluarga
Riwayat Makanan
Pasien diberikan susu formula 3cc
Riwayat Imunisasi
Pasien belum mendapatkan imunisasi
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Nadi 128 xmnt
TnD NyM
ByS
4
Frekuensi nafas 44 xmnt
Suhu 3710C
Berat badan 23 kg
STATUS GENERALIS
Kelainan mukosa kulitsubkutan yang menyeluruh
- Bercak-bercak hiperpigmentasi (-)
- Pucat (-)
- Sianosis (-)
- Ikterus (+) Kramer II
- Perdarahan (-)
- Edema umum (-)
- Turgor baik
- Lemak di bawah kulit cukup
- Pemb Kelenjar generalisata (-)
Kepala
- Bentuk normal simetris
- Rambut hitam menyeluruh
- Kulit ikterus (+)
- Mata konjungtiva ananemis sklera kuning
kornea jernih pupil isokor
refleks cahaya(+)
- Telinga bentuk normal simetris liang lapang serumen (-)
- Hidung bentuk normal sekret (-) septum tidak deviasi
- Mulut bibir tidak sianosis lidah tidak kotor (-)
Leher
- Bentuk simetris
- Trakhea di tengah
- KGB Pembesaran (-)
5
- Kulit Tampak kuning
Thorak
- Bentuk normal simetris
- Retraksi (-)
- Columna vertebralis gibbus (-)
- Kulit Tamapak Kuning
Jantung
- Inspeksi iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi iktus cordis teraba sela iga IV garis
midclavicula kiri
- Auskultasi Bunyi jantung I-II murnimurmur (-)
Paru
ANTERIOR POSTERIOR
KIRI KANAN KIRI KANAN
INSPEKSI Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
PALPASI Fremitus
taktil = kanan
Fremitus
taktil = kiri
Fremitus
taktil = kanan
Fremitus
taktil = kiri
AUSKULTASI Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Abdomen
- Inspeksi Perut datar simetris dan umbilikus berwarna kehitaman
- Palpasi turgor kulit cukup hepar dan lien tidak teraba
- Auskultasi bising usus (+) normal
Genitalia eksterna
6
- Kelamin Perempuan tidak ada kelainan
Ekstremitas
- Superior Oedem (--) sianosis (--) akral dingin (--) ikterus (++)
- Inferior Oedem (--) sianosis (--) akral dingin (--) ikterus (++)
- Neurologis Refleks fisiologis (+) normal
Refleks patologis (-)
Rangsang meningeal (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- LED -
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
- Kesan Leukositosis
Laboratorium (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP -
- Kesan Hiperbilirubin
7
RESUME
Anamnesis
- Seorang bayi perempuan umur 4 hari post partus SC atas indikasi
Eklamsi dan gemeli anak I dengan berat badan 2300 gr
- Lahir dengan AS 45 setelah diresusitasi 5 menit ketiga menjadi 9
- Tampak kuning pada wajah leher dada dan perut pada hari kedua setelah
lahir
- BAB normal tidak seperti dempul
- Riwayat ibu sakit kuning kencing manis dan merokok pada saat hamil
tidak ada
- Golongan darah ibu O dan golongan darah ayah Brhesus tidak diketahui
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum Tampak sakit sedang
- Nadi 128 xmenit
- Respirasi 44 xmenit
- Suhu 371 ordmC
- BB 2300 gr
- Kulit ikterus(+) Kramer II
- Mata Konjungtiva ananemis sklera ikterik
- Mulut Tak Ada Kelainan
- Thorak Tak Ada Kelainan
- Abdomen Datar Simetris hepatosplenmegali (-)
Laboratorium
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
8
Lab (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP (-)
- Kesan Hiperbilirubin
DIAGNOSIS KERJA
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum fisiologis
DIAGNOSIS BANDING
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum ec hemolisis
PENATALAKSANAAN
- Umum
o Puasa bila residu (+)
o Pertahankan suhu 365o-375o C dalam inkubator
- Medikamentosa
Ceftazidim 115 mg12 jam
Aminofuschin 10gttmenit micro
R Foto terapi
PEMERIKSAAN ANJURAN
- Bilirubin direkindirek setiap hari
- Golongan darah bayi dan rhesus
PROGNOSA
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
9
FOLLOW UP
TANGGAL 21-12-11 22-12-11 23-12-11 24-12-11
Keluhan
- Demam
-Residu
- BAB
- Ikterik
- Menangis
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
Keadaan Umum Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Kesadaran Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Vital Sign
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
147xmenit
regulerkuat
43x menit
3810C
145xmenit
regulerkuat
46x menit
3750C
140xmenit
regulerkuat
38x menit
3690C
128xmenit
regulerkuat
44x menit
3710C
Pemeriksaan
Fisik
- Mata
- Hidung
- Telinga
Sklera
anikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
anikterikana
nemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
10
Pemeriksaan
Penunjang
Lab
Hb = 153
Leukosit=
18600
Trombosit=
227000
DC=0506
3275
CRP= (-)
Lab Lab Lab
Bill total
135 mgdl
Bill direk
04 mgdl
Bill
indirek
131 mgdl
Terapi Pasang
infus
Minum 3 cc
Ceftazidim
115mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mgdl
Aminofusc
hin 25cchr
Rawat tali
pusat
Loading
Nacl 25cc
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
11
ANALISA KASUS
1 Apakah diagnosa kerja pada kasus ini sudah tepat
Diagnosa pada kasus ini sudah tepat hal ini berdasarkan dari
Usia kehamilan HpHt 17 Maret 2011 dengan bayi lahir pada
tanggal 21 Desember 2011 dengan usia kehamilan 39-40 minggu
yang berarti lahir dengan usia cukup bulan K ecil masa kehamilan
(berdasarkan kurva Lubchenko)
KURVA LUBCHENCO
12
BBLR
Ibu hamil dengan hipertensi (eklamsi)
Ibu dengan kehamilan ganda
Berat Badan Lahir 2300 gr
Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya BBLR
1 Ibu yang hamil pada umur lt 20 th jarak kehamilan kurang dari
1 tahun
2 Ibu yang menggunakan obat terlarang
3 Ibu dengan kehamilan anemia berat darah tinggi infeksi
selama kehamilan dan kehamilan ganda
4 Bayi dengan infeksi selama kehamilan
Klasifikasi berat badan bayi baru lahir
Bayi berat badan lahir amat sangat rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram
Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 1500 gram
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang baru lahir
dengan berat badan 1501-2500 gram
Ikterus fisiologis
Terjadi setelah 24 jam pertama
Terjadi pada hari kedua setelah lahir
Nilai dari bilirubin total 135 mgdL (pada hari ke empat)
Bilirubin direk tidak lebih dari 2 mgdL
Adapun Kriteria Sepsis atau infeksi Berdasarkan kriteria mayor
dan minor
Faktor risiko mayor
o Ketuban pecah gt24 jam
o Ibu demam
13
o Korioamnionitis
o Denyut jantung janin menetap gt160kalimenit
o Ketuban berbau
Faktor risiko minor
o Ketuban pecahgt12 jam
o Ibu demam
o Nilai APGAR
o BBLSR
o Usia gestasi lt37minggu
o Kehamilan ganda
o Keputihan yangtidak diobati
o ISK tidakdiobati
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
1
I STATUS PASIEN
No RM 199173
MRS 21 Desember 2011
PUKUL 2003 WIB
I Anamnesa
Alloanamnesa dari ibu dan bapak pasien 24 Desember 2011
IDENTITAS
Nama penderita ByS
Umur 3 hr
Jenis kelamin Perempuan
Nama ayah Tn D
Umur 28 tahun
Pekerjaan Buruh
Pendidikan SMP
Nama Ibu Ny M
Umur 27 tahun
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Pendidikan SMP
Hubungan dengan orangtua Anak kandung
Agama Islam
Suku Jawa
Alamat Desa Kunjir Lampung Selatan
2
Riwayat Penyakit
Keluhan utama Bayi kecil
Keluhan tambahan Kuning
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke perinatologi dengan post SC ai eklampsia Pasien lahir cukup
bulan (usia kehamilan 39-40 minggu) Pada saat lahir keadaan umum pasien tidak
langsung menangis begerak pasif kulit kemerahan dengan AS 45 dengan berat
badan lahir 2300 gr serta tidak dijumpai kelainan bawaan Kemudian dilakukan
resusitasi di OK dan AS menjadi 9 Setelah dua hari dirawat di bagian
perinatologi RSAM kulit pasien terlihat berwarna kekuningan Kekuningan
tampak di wajah leher dan dada sampai ke perut Selama di rawat di Perinatologi
pasien tidak pernah mengalami kejang maupun penurunan kesadaran Buang air
besar tidak tampak seperti dempul Pasien sempat diberikan minum susu formula
3cc3 jam
Menurut keterangan ayah pasien ibu pasien mempunyai golongan darah O dan
golongan darah ayah B sedangkan rhesus tidak diketahui pasien
Riwayat Kehamilan
Ibu pasien berumur 27 tahun dan hamil yang kedua dengan jarak antara hamil
pertama dan hamil kedua plusmn 25 tahun Selama kehamilan berat badan ibu naik 8
kg Ibu pasien mempunyai riwayat dengan tekanan darah tinggi selama kehamilan
pada trimester ketiga dengan HpHt 17 Maret 2011 Riwayat sakit kuning selama
hamil dan kencing manis disangkal oleh ibu pasien Riwayat mengkonsumsi obat-
obatan selama hamil tidak ada dan tidak ada riwayat memelihara kucing
3
Riwayat Persalinan
Penderita lahir pada tanggal 21 Desember 2011 pada pukul 1927 WIB Dari
seorang ibu G2P1A0 hamil aterm dengan eklamsi janin ganda hidup presentasi
kepala Anak lahir post SC ai eklampsia dengan asfiksia sedang Pada saat lahir
pasien tidak langsung menangis kulit kemerahan sianosis (-) retraksi (-) anus
(+) BB 2300 gr PB 48 cm AS 45 lalu dilakukan resusitasi dan AS menjadi
9
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat lahir dengan berat badan lahir rendah dan kuning pada anak pertama
disangkal ibu Riwayat darah tinggi dan kencing manis dalam keluarga tidak ada
Riwayat keluarga
Riwayat Makanan
Pasien diberikan susu formula 3cc
Riwayat Imunisasi
Pasien belum mendapatkan imunisasi
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Nadi 128 xmnt
TnD NyM
ByS
4
Frekuensi nafas 44 xmnt
Suhu 3710C
Berat badan 23 kg
STATUS GENERALIS
Kelainan mukosa kulitsubkutan yang menyeluruh
- Bercak-bercak hiperpigmentasi (-)
- Pucat (-)
- Sianosis (-)
- Ikterus (+) Kramer II
- Perdarahan (-)
- Edema umum (-)
- Turgor baik
- Lemak di bawah kulit cukup
- Pemb Kelenjar generalisata (-)
Kepala
- Bentuk normal simetris
- Rambut hitam menyeluruh
- Kulit ikterus (+)
- Mata konjungtiva ananemis sklera kuning
kornea jernih pupil isokor
refleks cahaya(+)
- Telinga bentuk normal simetris liang lapang serumen (-)
- Hidung bentuk normal sekret (-) septum tidak deviasi
- Mulut bibir tidak sianosis lidah tidak kotor (-)
Leher
- Bentuk simetris
- Trakhea di tengah
- KGB Pembesaran (-)
5
- Kulit Tampak kuning
Thorak
- Bentuk normal simetris
- Retraksi (-)
- Columna vertebralis gibbus (-)
- Kulit Tamapak Kuning
Jantung
- Inspeksi iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi iktus cordis teraba sela iga IV garis
midclavicula kiri
- Auskultasi Bunyi jantung I-II murnimurmur (-)
Paru
ANTERIOR POSTERIOR
KIRI KANAN KIRI KANAN
INSPEKSI Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
PALPASI Fremitus
taktil = kanan
Fremitus
taktil = kiri
Fremitus
taktil = kanan
Fremitus
taktil = kiri
AUSKULTASI Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Abdomen
- Inspeksi Perut datar simetris dan umbilikus berwarna kehitaman
- Palpasi turgor kulit cukup hepar dan lien tidak teraba
- Auskultasi bising usus (+) normal
Genitalia eksterna
6
- Kelamin Perempuan tidak ada kelainan
Ekstremitas
- Superior Oedem (--) sianosis (--) akral dingin (--) ikterus (++)
- Inferior Oedem (--) sianosis (--) akral dingin (--) ikterus (++)
- Neurologis Refleks fisiologis (+) normal
Refleks patologis (-)
Rangsang meningeal (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- LED -
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
- Kesan Leukositosis
Laboratorium (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP -
- Kesan Hiperbilirubin
7
RESUME
Anamnesis
- Seorang bayi perempuan umur 4 hari post partus SC atas indikasi
Eklamsi dan gemeli anak I dengan berat badan 2300 gr
- Lahir dengan AS 45 setelah diresusitasi 5 menit ketiga menjadi 9
- Tampak kuning pada wajah leher dada dan perut pada hari kedua setelah
lahir
- BAB normal tidak seperti dempul
- Riwayat ibu sakit kuning kencing manis dan merokok pada saat hamil
tidak ada
- Golongan darah ibu O dan golongan darah ayah Brhesus tidak diketahui
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum Tampak sakit sedang
- Nadi 128 xmenit
- Respirasi 44 xmenit
- Suhu 371 ordmC
- BB 2300 gr
- Kulit ikterus(+) Kramer II
- Mata Konjungtiva ananemis sklera ikterik
- Mulut Tak Ada Kelainan
- Thorak Tak Ada Kelainan
- Abdomen Datar Simetris hepatosplenmegali (-)
Laboratorium
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
8
Lab (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP (-)
- Kesan Hiperbilirubin
DIAGNOSIS KERJA
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum fisiologis
DIAGNOSIS BANDING
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum ec hemolisis
PENATALAKSANAAN
- Umum
o Puasa bila residu (+)
o Pertahankan suhu 365o-375o C dalam inkubator
- Medikamentosa
Ceftazidim 115 mg12 jam
Aminofuschin 10gttmenit micro
R Foto terapi
PEMERIKSAAN ANJURAN
- Bilirubin direkindirek setiap hari
- Golongan darah bayi dan rhesus
PROGNOSA
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
9
FOLLOW UP
TANGGAL 21-12-11 22-12-11 23-12-11 24-12-11
Keluhan
- Demam
-Residu
- BAB
- Ikterik
- Menangis
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
Keadaan Umum Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Kesadaran Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Vital Sign
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
147xmenit
regulerkuat
43x menit
3810C
145xmenit
regulerkuat
46x menit
3750C
140xmenit
regulerkuat
38x menit
3690C
128xmenit
regulerkuat
44x menit
3710C
Pemeriksaan
Fisik
- Mata
- Hidung
- Telinga
Sklera
anikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
anikterikana
nemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
10
Pemeriksaan
Penunjang
Lab
Hb = 153
Leukosit=
18600
Trombosit=
227000
DC=0506
3275
CRP= (-)
Lab Lab Lab
Bill total
135 mgdl
Bill direk
04 mgdl
Bill
indirek
131 mgdl
Terapi Pasang
infus
Minum 3 cc
Ceftazidim
115mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mgdl
Aminofusc
hin 25cchr
Rawat tali
pusat
Loading
Nacl 25cc
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
11
ANALISA KASUS
1 Apakah diagnosa kerja pada kasus ini sudah tepat
Diagnosa pada kasus ini sudah tepat hal ini berdasarkan dari
Usia kehamilan HpHt 17 Maret 2011 dengan bayi lahir pada
tanggal 21 Desember 2011 dengan usia kehamilan 39-40 minggu
yang berarti lahir dengan usia cukup bulan K ecil masa kehamilan
(berdasarkan kurva Lubchenko)
KURVA LUBCHENCO
12
BBLR
Ibu hamil dengan hipertensi (eklamsi)
Ibu dengan kehamilan ganda
Berat Badan Lahir 2300 gr
Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya BBLR
1 Ibu yang hamil pada umur lt 20 th jarak kehamilan kurang dari
1 tahun
2 Ibu yang menggunakan obat terlarang
3 Ibu dengan kehamilan anemia berat darah tinggi infeksi
selama kehamilan dan kehamilan ganda
4 Bayi dengan infeksi selama kehamilan
Klasifikasi berat badan bayi baru lahir
Bayi berat badan lahir amat sangat rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram
Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 1500 gram
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang baru lahir
dengan berat badan 1501-2500 gram
Ikterus fisiologis
Terjadi setelah 24 jam pertama
Terjadi pada hari kedua setelah lahir
Nilai dari bilirubin total 135 mgdL (pada hari ke empat)
Bilirubin direk tidak lebih dari 2 mgdL
Adapun Kriteria Sepsis atau infeksi Berdasarkan kriteria mayor
dan minor
Faktor risiko mayor
o Ketuban pecah gt24 jam
o Ibu demam
13
o Korioamnionitis
o Denyut jantung janin menetap gt160kalimenit
o Ketuban berbau
Faktor risiko minor
o Ketuban pecahgt12 jam
o Ibu demam
o Nilai APGAR
o BBLSR
o Usia gestasi lt37minggu
o Kehamilan ganda
o Keputihan yangtidak diobati
o ISK tidakdiobati
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
2
Riwayat Penyakit
Keluhan utama Bayi kecil
Keluhan tambahan Kuning
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke perinatologi dengan post SC ai eklampsia Pasien lahir cukup
bulan (usia kehamilan 39-40 minggu) Pada saat lahir keadaan umum pasien tidak
langsung menangis begerak pasif kulit kemerahan dengan AS 45 dengan berat
badan lahir 2300 gr serta tidak dijumpai kelainan bawaan Kemudian dilakukan
resusitasi di OK dan AS menjadi 9 Setelah dua hari dirawat di bagian
perinatologi RSAM kulit pasien terlihat berwarna kekuningan Kekuningan
tampak di wajah leher dan dada sampai ke perut Selama di rawat di Perinatologi
pasien tidak pernah mengalami kejang maupun penurunan kesadaran Buang air
besar tidak tampak seperti dempul Pasien sempat diberikan minum susu formula
3cc3 jam
Menurut keterangan ayah pasien ibu pasien mempunyai golongan darah O dan
golongan darah ayah B sedangkan rhesus tidak diketahui pasien
Riwayat Kehamilan
Ibu pasien berumur 27 tahun dan hamil yang kedua dengan jarak antara hamil
pertama dan hamil kedua plusmn 25 tahun Selama kehamilan berat badan ibu naik 8
kg Ibu pasien mempunyai riwayat dengan tekanan darah tinggi selama kehamilan
pada trimester ketiga dengan HpHt 17 Maret 2011 Riwayat sakit kuning selama
hamil dan kencing manis disangkal oleh ibu pasien Riwayat mengkonsumsi obat-
obatan selama hamil tidak ada dan tidak ada riwayat memelihara kucing
3
Riwayat Persalinan
Penderita lahir pada tanggal 21 Desember 2011 pada pukul 1927 WIB Dari
seorang ibu G2P1A0 hamil aterm dengan eklamsi janin ganda hidup presentasi
kepala Anak lahir post SC ai eklampsia dengan asfiksia sedang Pada saat lahir
pasien tidak langsung menangis kulit kemerahan sianosis (-) retraksi (-) anus
(+) BB 2300 gr PB 48 cm AS 45 lalu dilakukan resusitasi dan AS menjadi
9
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat lahir dengan berat badan lahir rendah dan kuning pada anak pertama
disangkal ibu Riwayat darah tinggi dan kencing manis dalam keluarga tidak ada
Riwayat keluarga
Riwayat Makanan
Pasien diberikan susu formula 3cc
Riwayat Imunisasi
Pasien belum mendapatkan imunisasi
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Nadi 128 xmnt
TnD NyM
ByS
4
Frekuensi nafas 44 xmnt
Suhu 3710C
Berat badan 23 kg
STATUS GENERALIS
Kelainan mukosa kulitsubkutan yang menyeluruh
- Bercak-bercak hiperpigmentasi (-)
- Pucat (-)
- Sianosis (-)
- Ikterus (+) Kramer II
- Perdarahan (-)
- Edema umum (-)
- Turgor baik
- Lemak di bawah kulit cukup
- Pemb Kelenjar generalisata (-)
Kepala
- Bentuk normal simetris
- Rambut hitam menyeluruh
- Kulit ikterus (+)
- Mata konjungtiva ananemis sklera kuning
kornea jernih pupil isokor
refleks cahaya(+)
- Telinga bentuk normal simetris liang lapang serumen (-)
- Hidung bentuk normal sekret (-) septum tidak deviasi
- Mulut bibir tidak sianosis lidah tidak kotor (-)
Leher
- Bentuk simetris
- Trakhea di tengah
- KGB Pembesaran (-)
5
- Kulit Tampak kuning
Thorak
- Bentuk normal simetris
- Retraksi (-)
- Columna vertebralis gibbus (-)
- Kulit Tamapak Kuning
Jantung
- Inspeksi iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi iktus cordis teraba sela iga IV garis
midclavicula kiri
- Auskultasi Bunyi jantung I-II murnimurmur (-)
Paru
ANTERIOR POSTERIOR
KIRI KANAN KIRI KANAN
INSPEKSI Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
PALPASI Fremitus
taktil = kanan
Fremitus
taktil = kiri
Fremitus
taktil = kanan
Fremitus
taktil = kiri
AUSKULTASI Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Abdomen
- Inspeksi Perut datar simetris dan umbilikus berwarna kehitaman
- Palpasi turgor kulit cukup hepar dan lien tidak teraba
- Auskultasi bising usus (+) normal
Genitalia eksterna
6
- Kelamin Perempuan tidak ada kelainan
Ekstremitas
- Superior Oedem (--) sianosis (--) akral dingin (--) ikterus (++)
- Inferior Oedem (--) sianosis (--) akral dingin (--) ikterus (++)
- Neurologis Refleks fisiologis (+) normal
Refleks patologis (-)
Rangsang meningeal (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- LED -
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
- Kesan Leukositosis
Laboratorium (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP -
- Kesan Hiperbilirubin
7
RESUME
Anamnesis
- Seorang bayi perempuan umur 4 hari post partus SC atas indikasi
Eklamsi dan gemeli anak I dengan berat badan 2300 gr
- Lahir dengan AS 45 setelah diresusitasi 5 menit ketiga menjadi 9
- Tampak kuning pada wajah leher dada dan perut pada hari kedua setelah
lahir
- BAB normal tidak seperti dempul
- Riwayat ibu sakit kuning kencing manis dan merokok pada saat hamil
tidak ada
- Golongan darah ibu O dan golongan darah ayah Brhesus tidak diketahui
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum Tampak sakit sedang
- Nadi 128 xmenit
- Respirasi 44 xmenit
- Suhu 371 ordmC
- BB 2300 gr
- Kulit ikterus(+) Kramer II
- Mata Konjungtiva ananemis sklera ikterik
- Mulut Tak Ada Kelainan
- Thorak Tak Ada Kelainan
- Abdomen Datar Simetris hepatosplenmegali (-)
Laboratorium
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
8
Lab (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP (-)
- Kesan Hiperbilirubin
DIAGNOSIS KERJA
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum fisiologis
DIAGNOSIS BANDING
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum ec hemolisis
PENATALAKSANAAN
- Umum
o Puasa bila residu (+)
o Pertahankan suhu 365o-375o C dalam inkubator
- Medikamentosa
Ceftazidim 115 mg12 jam
Aminofuschin 10gttmenit micro
R Foto terapi
PEMERIKSAAN ANJURAN
- Bilirubin direkindirek setiap hari
- Golongan darah bayi dan rhesus
PROGNOSA
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
9
FOLLOW UP
TANGGAL 21-12-11 22-12-11 23-12-11 24-12-11
Keluhan
- Demam
-Residu
- BAB
- Ikterik
- Menangis
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
Keadaan Umum Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Kesadaran Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Vital Sign
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
147xmenit
regulerkuat
43x menit
3810C
145xmenit
regulerkuat
46x menit
3750C
140xmenit
regulerkuat
38x menit
3690C
128xmenit
regulerkuat
44x menit
3710C
Pemeriksaan
Fisik
- Mata
- Hidung
- Telinga
Sklera
anikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
anikterikana
nemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
10
Pemeriksaan
Penunjang
Lab
Hb = 153
Leukosit=
18600
Trombosit=
227000
DC=0506
3275
CRP= (-)
Lab Lab Lab
Bill total
135 mgdl
Bill direk
04 mgdl
Bill
indirek
131 mgdl
Terapi Pasang
infus
Minum 3 cc
Ceftazidim
115mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mgdl
Aminofusc
hin 25cchr
Rawat tali
pusat
Loading
Nacl 25cc
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
11
ANALISA KASUS
1 Apakah diagnosa kerja pada kasus ini sudah tepat
Diagnosa pada kasus ini sudah tepat hal ini berdasarkan dari
Usia kehamilan HpHt 17 Maret 2011 dengan bayi lahir pada
tanggal 21 Desember 2011 dengan usia kehamilan 39-40 minggu
yang berarti lahir dengan usia cukup bulan K ecil masa kehamilan
(berdasarkan kurva Lubchenko)
KURVA LUBCHENCO
12
BBLR
Ibu hamil dengan hipertensi (eklamsi)
Ibu dengan kehamilan ganda
Berat Badan Lahir 2300 gr
Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya BBLR
1 Ibu yang hamil pada umur lt 20 th jarak kehamilan kurang dari
1 tahun
2 Ibu yang menggunakan obat terlarang
3 Ibu dengan kehamilan anemia berat darah tinggi infeksi
selama kehamilan dan kehamilan ganda
4 Bayi dengan infeksi selama kehamilan
Klasifikasi berat badan bayi baru lahir
Bayi berat badan lahir amat sangat rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram
Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 1500 gram
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang baru lahir
dengan berat badan 1501-2500 gram
Ikterus fisiologis
Terjadi setelah 24 jam pertama
Terjadi pada hari kedua setelah lahir
Nilai dari bilirubin total 135 mgdL (pada hari ke empat)
Bilirubin direk tidak lebih dari 2 mgdL
Adapun Kriteria Sepsis atau infeksi Berdasarkan kriteria mayor
dan minor
Faktor risiko mayor
o Ketuban pecah gt24 jam
o Ibu demam
13
o Korioamnionitis
o Denyut jantung janin menetap gt160kalimenit
o Ketuban berbau
Faktor risiko minor
o Ketuban pecahgt12 jam
o Ibu demam
o Nilai APGAR
o BBLSR
o Usia gestasi lt37minggu
o Kehamilan ganda
o Keputihan yangtidak diobati
o ISK tidakdiobati
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
3
Riwayat Persalinan
Penderita lahir pada tanggal 21 Desember 2011 pada pukul 1927 WIB Dari
seorang ibu G2P1A0 hamil aterm dengan eklamsi janin ganda hidup presentasi
kepala Anak lahir post SC ai eklampsia dengan asfiksia sedang Pada saat lahir
pasien tidak langsung menangis kulit kemerahan sianosis (-) retraksi (-) anus
(+) BB 2300 gr PB 48 cm AS 45 lalu dilakukan resusitasi dan AS menjadi
9
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat lahir dengan berat badan lahir rendah dan kuning pada anak pertama
disangkal ibu Riwayat darah tinggi dan kencing manis dalam keluarga tidak ada
Riwayat keluarga
Riwayat Makanan
Pasien diberikan susu formula 3cc
Riwayat Imunisasi
Pasien belum mendapatkan imunisasi
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Nadi 128 xmnt
TnD NyM
ByS
4
Frekuensi nafas 44 xmnt
Suhu 3710C
Berat badan 23 kg
STATUS GENERALIS
Kelainan mukosa kulitsubkutan yang menyeluruh
- Bercak-bercak hiperpigmentasi (-)
- Pucat (-)
- Sianosis (-)
- Ikterus (+) Kramer II
- Perdarahan (-)
- Edema umum (-)
- Turgor baik
- Lemak di bawah kulit cukup
- Pemb Kelenjar generalisata (-)
Kepala
- Bentuk normal simetris
- Rambut hitam menyeluruh
- Kulit ikterus (+)
- Mata konjungtiva ananemis sklera kuning
kornea jernih pupil isokor
refleks cahaya(+)
- Telinga bentuk normal simetris liang lapang serumen (-)
- Hidung bentuk normal sekret (-) septum tidak deviasi
- Mulut bibir tidak sianosis lidah tidak kotor (-)
Leher
- Bentuk simetris
- Trakhea di tengah
- KGB Pembesaran (-)
5
- Kulit Tampak kuning
Thorak
- Bentuk normal simetris
- Retraksi (-)
- Columna vertebralis gibbus (-)
- Kulit Tamapak Kuning
Jantung
- Inspeksi iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi iktus cordis teraba sela iga IV garis
midclavicula kiri
- Auskultasi Bunyi jantung I-II murnimurmur (-)
Paru
ANTERIOR POSTERIOR
KIRI KANAN KIRI KANAN
INSPEKSI Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
PALPASI Fremitus
taktil = kanan
Fremitus
taktil = kiri
Fremitus
taktil = kanan
Fremitus
taktil = kiri
AUSKULTASI Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Abdomen
- Inspeksi Perut datar simetris dan umbilikus berwarna kehitaman
- Palpasi turgor kulit cukup hepar dan lien tidak teraba
- Auskultasi bising usus (+) normal
Genitalia eksterna
6
- Kelamin Perempuan tidak ada kelainan
Ekstremitas
- Superior Oedem (--) sianosis (--) akral dingin (--) ikterus (++)
- Inferior Oedem (--) sianosis (--) akral dingin (--) ikterus (++)
- Neurologis Refleks fisiologis (+) normal
Refleks patologis (-)
Rangsang meningeal (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- LED -
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
- Kesan Leukositosis
Laboratorium (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP -
- Kesan Hiperbilirubin
7
RESUME
Anamnesis
- Seorang bayi perempuan umur 4 hari post partus SC atas indikasi
Eklamsi dan gemeli anak I dengan berat badan 2300 gr
- Lahir dengan AS 45 setelah diresusitasi 5 menit ketiga menjadi 9
- Tampak kuning pada wajah leher dada dan perut pada hari kedua setelah
lahir
- BAB normal tidak seperti dempul
- Riwayat ibu sakit kuning kencing manis dan merokok pada saat hamil
tidak ada
- Golongan darah ibu O dan golongan darah ayah Brhesus tidak diketahui
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum Tampak sakit sedang
- Nadi 128 xmenit
- Respirasi 44 xmenit
- Suhu 371 ordmC
- BB 2300 gr
- Kulit ikterus(+) Kramer II
- Mata Konjungtiva ananemis sklera ikterik
- Mulut Tak Ada Kelainan
- Thorak Tak Ada Kelainan
- Abdomen Datar Simetris hepatosplenmegali (-)
Laboratorium
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
8
Lab (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP (-)
- Kesan Hiperbilirubin
DIAGNOSIS KERJA
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum fisiologis
DIAGNOSIS BANDING
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum ec hemolisis
PENATALAKSANAAN
- Umum
o Puasa bila residu (+)
o Pertahankan suhu 365o-375o C dalam inkubator
- Medikamentosa
Ceftazidim 115 mg12 jam
Aminofuschin 10gttmenit micro
R Foto terapi
PEMERIKSAAN ANJURAN
- Bilirubin direkindirek setiap hari
- Golongan darah bayi dan rhesus
PROGNOSA
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
9
FOLLOW UP
TANGGAL 21-12-11 22-12-11 23-12-11 24-12-11
Keluhan
- Demam
-Residu
- BAB
- Ikterik
- Menangis
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
Keadaan Umum Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Kesadaran Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Vital Sign
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
147xmenit
regulerkuat
43x menit
3810C
145xmenit
regulerkuat
46x menit
3750C
140xmenit
regulerkuat
38x menit
3690C
128xmenit
regulerkuat
44x menit
3710C
Pemeriksaan
Fisik
- Mata
- Hidung
- Telinga
Sklera
anikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
anikterikana
nemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
10
Pemeriksaan
Penunjang
Lab
Hb = 153
Leukosit=
18600
Trombosit=
227000
DC=0506
3275
CRP= (-)
Lab Lab Lab
Bill total
135 mgdl
Bill direk
04 mgdl
Bill
indirek
131 mgdl
Terapi Pasang
infus
Minum 3 cc
Ceftazidim
115mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mgdl
Aminofusc
hin 25cchr
Rawat tali
pusat
Loading
Nacl 25cc
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
11
ANALISA KASUS
1 Apakah diagnosa kerja pada kasus ini sudah tepat
Diagnosa pada kasus ini sudah tepat hal ini berdasarkan dari
Usia kehamilan HpHt 17 Maret 2011 dengan bayi lahir pada
tanggal 21 Desember 2011 dengan usia kehamilan 39-40 minggu
yang berarti lahir dengan usia cukup bulan K ecil masa kehamilan
(berdasarkan kurva Lubchenko)
KURVA LUBCHENCO
12
BBLR
Ibu hamil dengan hipertensi (eklamsi)
Ibu dengan kehamilan ganda
Berat Badan Lahir 2300 gr
Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya BBLR
1 Ibu yang hamil pada umur lt 20 th jarak kehamilan kurang dari
1 tahun
2 Ibu yang menggunakan obat terlarang
3 Ibu dengan kehamilan anemia berat darah tinggi infeksi
selama kehamilan dan kehamilan ganda
4 Bayi dengan infeksi selama kehamilan
Klasifikasi berat badan bayi baru lahir
Bayi berat badan lahir amat sangat rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram
Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 1500 gram
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang baru lahir
dengan berat badan 1501-2500 gram
Ikterus fisiologis
Terjadi setelah 24 jam pertama
Terjadi pada hari kedua setelah lahir
Nilai dari bilirubin total 135 mgdL (pada hari ke empat)
Bilirubin direk tidak lebih dari 2 mgdL
Adapun Kriteria Sepsis atau infeksi Berdasarkan kriteria mayor
dan minor
Faktor risiko mayor
o Ketuban pecah gt24 jam
o Ibu demam
13
o Korioamnionitis
o Denyut jantung janin menetap gt160kalimenit
o Ketuban berbau
Faktor risiko minor
o Ketuban pecahgt12 jam
o Ibu demam
o Nilai APGAR
o BBLSR
o Usia gestasi lt37minggu
o Kehamilan ganda
o Keputihan yangtidak diobati
o ISK tidakdiobati
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
4
Frekuensi nafas 44 xmnt
Suhu 3710C
Berat badan 23 kg
STATUS GENERALIS
Kelainan mukosa kulitsubkutan yang menyeluruh
- Bercak-bercak hiperpigmentasi (-)
- Pucat (-)
- Sianosis (-)
- Ikterus (+) Kramer II
- Perdarahan (-)
- Edema umum (-)
- Turgor baik
- Lemak di bawah kulit cukup
- Pemb Kelenjar generalisata (-)
Kepala
- Bentuk normal simetris
- Rambut hitam menyeluruh
- Kulit ikterus (+)
- Mata konjungtiva ananemis sklera kuning
kornea jernih pupil isokor
refleks cahaya(+)
- Telinga bentuk normal simetris liang lapang serumen (-)
- Hidung bentuk normal sekret (-) septum tidak deviasi
- Mulut bibir tidak sianosis lidah tidak kotor (-)
Leher
- Bentuk simetris
- Trakhea di tengah
- KGB Pembesaran (-)
5
- Kulit Tampak kuning
Thorak
- Bentuk normal simetris
- Retraksi (-)
- Columna vertebralis gibbus (-)
- Kulit Tamapak Kuning
Jantung
- Inspeksi iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi iktus cordis teraba sela iga IV garis
midclavicula kiri
- Auskultasi Bunyi jantung I-II murnimurmur (-)
Paru
ANTERIOR POSTERIOR
KIRI KANAN KIRI KANAN
INSPEKSI Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
PALPASI Fremitus
taktil = kanan
Fremitus
taktil = kiri
Fremitus
taktil = kanan
Fremitus
taktil = kiri
AUSKULTASI Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Abdomen
- Inspeksi Perut datar simetris dan umbilikus berwarna kehitaman
- Palpasi turgor kulit cukup hepar dan lien tidak teraba
- Auskultasi bising usus (+) normal
Genitalia eksterna
6
- Kelamin Perempuan tidak ada kelainan
Ekstremitas
- Superior Oedem (--) sianosis (--) akral dingin (--) ikterus (++)
- Inferior Oedem (--) sianosis (--) akral dingin (--) ikterus (++)
- Neurologis Refleks fisiologis (+) normal
Refleks patologis (-)
Rangsang meningeal (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- LED -
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
- Kesan Leukositosis
Laboratorium (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP -
- Kesan Hiperbilirubin
7
RESUME
Anamnesis
- Seorang bayi perempuan umur 4 hari post partus SC atas indikasi
Eklamsi dan gemeli anak I dengan berat badan 2300 gr
- Lahir dengan AS 45 setelah diresusitasi 5 menit ketiga menjadi 9
- Tampak kuning pada wajah leher dada dan perut pada hari kedua setelah
lahir
- BAB normal tidak seperti dempul
- Riwayat ibu sakit kuning kencing manis dan merokok pada saat hamil
tidak ada
- Golongan darah ibu O dan golongan darah ayah Brhesus tidak diketahui
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum Tampak sakit sedang
- Nadi 128 xmenit
- Respirasi 44 xmenit
- Suhu 371 ordmC
- BB 2300 gr
- Kulit ikterus(+) Kramer II
- Mata Konjungtiva ananemis sklera ikterik
- Mulut Tak Ada Kelainan
- Thorak Tak Ada Kelainan
- Abdomen Datar Simetris hepatosplenmegali (-)
Laboratorium
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
8
Lab (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP (-)
- Kesan Hiperbilirubin
DIAGNOSIS KERJA
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum fisiologis
DIAGNOSIS BANDING
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum ec hemolisis
PENATALAKSANAAN
- Umum
o Puasa bila residu (+)
o Pertahankan suhu 365o-375o C dalam inkubator
- Medikamentosa
Ceftazidim 115 mg12 jam
Aminofuschin 10gttmenit micro
R Foto terapi
PEMERIKSAAN ANJURAN
- Bilirubin direkindirek setiap hari
- Golongan darah bayi dan rhesus
PROGNOSA
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
9
FOLLOW UP
TANGGAL 21-12-11 22-12-11 23-12-11 24-12-11
Keluhan
- Demam
-Residu
- BAB
- Ikterik
- Menangis
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
Keadaan Umum Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Kesadaran Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Vital Sign
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
147xmenit
regulerkuat
43x menit
3810C
145xmenit
regulerkuat
46x menit
3750C
140xmenit
regulerkuat
38x menit
3690C
128xmenit
regulerkuat
44x menit
3710C
Pemeriksaan
Fisik
- Mata
- Hidung
- Telinga
Sklera
anikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
anikterikana
nemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
10
Pemeriksaan
Penunjang
Lab
Hb = 153
Leukosit=
18600
Trombosit=
227000
DC=0506
3275
CRP= (-)
Lab Lab Lab
Bill total
135 mgdl
Bill direk
04 mgdl
Bill
indirek
131 mgdl
Terapi Pasang
infus
Minum 3 cc
Ceftazidim
115mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mgdl
Aminofusc
hin 25cchr
Rawat tali
pusat
Loading
Nacl 25cc
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
11
ANALISA KASUS
1 Apakah diagnosa kerja pada kasus ini sudah tepat
Diagnosa pada kasus ini sudah tepat hal ini berdasarkan dari
Usia kehamilan HpHt 17 Maret 2011 dengan bayi lahir pada
tanggal 21 Desember 2011 dengan usia kehamilan 39-40 minggu
yang berarti lahir dengan usia cukup bulan K ecil masa kehamilan
(berdasarkan kurva Lubchenko)
KURVA LUBCHENCO
12
BBLR
Ibu hamil dengan hipertensi (eklamsi)
Ibu dengan kehamilan ganda
Berat Badan Lahir 2300 gr
Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya BBLR
1 Ibu yang hamil pada umur lt 20 th jarak kehamilan kurang dari
1 tahun
2 Ibu yang menggunakan obat terlarang
3 Ibu dengan kehamilan anemia berat darah tinggi infeksi
selama kehamilan dan kehamilan ganda
4 Bayi dengan infeksi selama kehamilan
Klasifikasi berat badan bayi baru lahir
Bayi berat badan lahir amat sangat rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram
Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 1500 gram
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang baru lahir
dengan berat badan 1501-2500 gram
Ikterus fisiologis
Terjadi setelah 24 jam pertama
Terjadi pada hari kedua setelah lahir
Nilai dari bilirubin total 135 mgdL (pada hari ke empat)
Bilirubin direk tidak lebih dari 2 mgdL
Adapun Kriteria Sepsis atau infeksi Berdasarkan kriteria mayor
dan minor
Faktor risiko mayor
o Ketuban pecah gt24 jam
o Ibu demam
13
o Korioamnionitis
o Denyut jantung janin menetap gt160kalimenit
o Ketuban berbau
Faktor risiko minor
o Ketuban pecahgt12 jam
o Ibu demam
o Nilai APGAR
o BBLSR
o Usia gestasi lt37minggu
o Kehamilan ganda
o Keputihan yangtidak diobati
o ISK tidakdiobati
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
5
- Kulit Tampak kuning
Thorak
- Bentuk normal simetris
- Retraksi (-)
- Columna vertebralis gibbus (-)
- Kulit Tamapak Kuning
Jantung
- Inspeksi iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi iktus cordis teraba sela iga IV garis
midclavicula kiri
- Auskultasi Bunyi jantung I-II murnimurmur (-)
Paru
ANTERIOR POSTERIOR
KIRI KANAN KIRI KANAN
INSPEKSI Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
PALPASI Fremitus
taktil = kanan
Fremitus
taktil = kiri
Fremitus
taktil = kanan
Fremitus
taktil = kiri
AUSKULTASI Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Suara nafas
vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Abdomen
- Inspeksi Perut datar simetris dan umbilikus berwarna kehitaman
- Palpasi turgor kulit cukup hepar dan lien tidak teraba
- Auskultasi bising usus (+) normal
Genitalia eksterna
6
- Kelamin Perempuan tidak ada kelainan
Ekstremitas
- Superior Oedem (--) sianosis (--) akral dingin (--) ikterus (++)
- Inferior Oedem (--) sianosis (--) akral dingin (--) ikterus (++)
- Neurologis Refleks fisiologis (+) normal
Refleks patologis (-)
Rangsang meningeal (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- LED -
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
- Kesan Leukositosis
Laboratorium (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP -
- Kesan Hiperbilirubin
7
RESUME
Anamnesis
- Seorang bayi perempuan umur 4 hari post partus SC atas indikasi
Eklamsi dan gemeli anak I dengan berat badan 2300 gr
- Lahir dengan AS 45 setelah diresusitasi 5 menit ketiga menjadi 9
- Tampak kuning pada wajah leher dada dan perut pada hari kedua setelah
lahir
- BAB normal tidak seperti dempul
- Riwayat ibu sakit kuning kencing manis dan merokok pada saat hamil
tidak ada
- Golongan darah ibu O dan golongan darah ayah Brhesus tidak diketahui
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum Tampak sakit sedang
- Nadi 128 xmenit
- Respirasi 44 xmenit
- Suhu 371 ordmC
- BB 2300 gr
- Kulit ikterus(+) Kramer II
- Mata Konjungtiva ananemis sklera ikterik
- Mulut Tak Ada Kelainan
- Thorak Tak Ada Kelainan
- Abdomen Datar Simetris hepatosplenmegali (-)
Laboratorium
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
8
Lab (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP (-)
- Kesan Hiperbilirubin
DIAGNOSIS KERJA
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum fisiologis
DIAGNOSIS BANDING
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum ec hemolisis
PENATALAKSANAAN
- Umum
o Puasa bila residu (+)
o Pertahankan suhu 365o-375o C dalam inkubator
- Medikamentosa
Ceftazidim 115 mg12 jam
Aminofuschin 10gttmenit micro
R Foto terapi
PEMERIKSAAN ANJURAN
- Bilirubin direkindirek setiap hari
- Golongan darah bayi dan rhesus
PROGNOSA
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
9
FOLLOW UP
TANGGAL 21-12-11 22-12-11 23-12-11 24-12-11
Keluhan
- Demam
-Residu
- BAB
- Ikterik
- Menangis
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
Keadaan Umum Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Kesadaran Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Vital Sign
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
147xmenit
regulerkuat
43x menit
3810C
145xmenit
regulerkuat
46x menit
3750C
140xmenit
regulerkuat
38x menit
3690C
128xmenit
regulerkuat
44x menit
3710C
Pemeriksaan
Fisik
- Mata
- Hidung
- Telinga
Sklera
anikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
anikterikana
nemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
10
Pemeriksaan
Penunjang
Lab
Hb = 153
Leukosit=
18600
Trombosit=
227000
DC=0506
3275
CRP= (-)
Lab Lab Lab
Bill total
135 mgdl
Bill direk
04 mgdl
Bill
indirek
131 mgdl
Terapi Pasang
infus
Minum 3 cc
Ceftazidim
115mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mgdl
Aminofusc
hin 25cchr
Rawat tali
pusat
Loading
Nacl 25cc
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
11
ANALISA KASUS
1 Apakah diagnosa kerja pada kasus ini sudah tepat
Diagnosa pada kasus ini sudah tepat hal ini berdasarkan dari
Usia kehamilan HpHt 17 Maret 2011 dengan bayi lahir pada
tanggal 21 Desember 2011 dengan usia kehamilan 39-40 minggu
yang berarti lahir dengan usia cukup bulan K ecil masa kehamilan
(berdasarkan kurva Lubchenko)
KURVA LUBCHENCO
12
BBLR
Ibu hamil dengan hipertensi (eklamsi)
Ibu dengan kehamilan ganda
Berat Badan Lahir 2300 gr
Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya BBLR
1 Ibu yang hamil pada umur lt 20 th jarak kehamilan kurang dari
1 tahun
2 Ibu yang menggunakan obat terlarang
3 Ibu dengan kehamilan anemia berat darah tinggi infeksi
selama kehamilan dan kehamilan ganda
4 Bayi dengan infeksi selama kehamilan
Klasifikasi berat badan bayi baru lahir
Bayi berat badan lahir amat sangat rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram
Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 1500 gram
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang baru lahir
dengan berat badan 1501-2500 gram
Ikterus fisiologis
Terjadi setelah 24 jam pertama
Terjadi pada hari kedua setelah lahir
Nilai dari bilirubin total 135 mgdL (pada hari ke empat)
Bilirubin direk tidak lebih dari 2 mgdL
Adapun Kriteria Sepsis atau infeksi Berdasarkan kriteria mayor
dan minor
Faktor risiko mayor
o Ketuban pecah gt24 jam
o Ibu demam
13
o Korioamnionitis
o Denyut jantung janin menetap gt160kalimenit
o Ketuban berbau
Faktor risiko minor
o Ketuban pecahgt12 jam
o Ibu demam
o Nilai APGAR
o BBLSR
o Usia gestasi lt37minggu
o Kehamilan ganda
o Keputihan yangtidak diobati
o ISK tidakdiobati
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
6
- Kelamin Perempuan tidak ada kelainan
Ekstremitas
- Superior Oedem (--) sianosis (--) akral dingin (--) ikterus (++)
- Inferior Oedem (--) sianosis (--) akral dingin (--) ikterus (++)
- Neurologis Refleks fisiologis (+) normal
Refleks patologis (-)
Rangsang meningeal (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- LED -
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
- Kesan Leukositosis
Laboratorium (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP -
- Kesan Hiperbilirubin
7
RESUME
Anamnesis
- Seorang bayi perempuan umur 4 hari post partus SC atas indikasi
Eklamsi dan gemeli anak I dengan berat badan 2300 gr
- Lahir dengan AS 45 setelah diresusitasi 5 menit ketiga menjadi 9
- Tampak kuning pada wajah leher dada dan perut pada hari kedua setelah
lahir
- BAB normal tidak seperti dempul
- Riwayat ibu sakit kuning kencing manis dan merokok pada saat hamil
tidak ada
- Golongan darah ibu O dan golongan darah ayah Brhesus tidak diketahui
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum Tampak sakit sedang
- Nadi 128 xmenit
- Respirasi 44 xmenit
- Suhu 371 ordmC
- BB 2300 gr
- Kulit ikterus(+) Kramer II
- Mata Konjungtiva ananemis sklera ikterik
- Mulut Tak Ada Kelainan
- Thorak Tak Ada Kelainan
- Abdomen Datar Simetris hepatosplenmegali (-)
Laboratorium
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
8
Lab (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP (-)
- Kesan Hiperbilirubin
DIAGNOSIS KERJA
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum fisiologis
DIAGNOSIS BANDING
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum ec hemolisis
PENATALAKSANAAN
- Umum
o Puasa bila residu (+)
o Pertahankan suhu 365o-375o C dalam inkubator
- Medikamentosa
Ceftazidim 115 mg12 jam
Aminofuschin 10gttmenit micro
R Foto terapi
PEMERIKSAAN ANJURAN
- Bilirubin direkindirek setiap hari
- Golongan darah bayi dan rhesus
PROGNOSA
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
9
FOLLOW UP
TANGGAL 21-12-11 22-12-11 23-12-11 24-12-11
Keluhan
- Demam
-Residu
- BAB
- Ikterik
- Menangis
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
Keadaan Umum Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Kesadaran Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Vital Sign
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
147xmenit
regulerkuat
43x menit
3810C
145xmenit
regulerkuat
46x menit
3750C
140xmenit
regulerkuat
38x menit
3690C
128xmenit
regulerkuat
44x menit
3710C
Pemeriksaan
Fisik
- Mata
- Hidung
- Telinga
Sklera
anikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
anikterikana
nemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
10
Pemeriksaan
Penunjang
Lab
Hb = 153
Leukosit=
18600
Trombosit=
227000
DC=0506
3275
CRP= (-)
Lab Lab Lab
Bill total
135 mgdl
Bill direk
04 mgdl
Bill
indirek
131 mgdl
Terapi Pasang
infus
Minum 3 cc
Ceftazidim
115mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mgdl
Aminofusc
hin 25cchr
Rawat tali
pusat
Loading
Nacl 25cc
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
11
ANALISA KASUS
1 Apakah diagnosa kerja pada kasus ini sudah tepat
Diagnosa pada kasus ini sudah tepat hal ini berdasarkan dari
Usia kehamilan HpHt 17 Maret 2011 dengan bayi lahir pada
tanggal 21 Desember 2011 dengan usia kehamilan 39-40 minggu
yang berarti lahir dengan usia cukup bulan K ecil masa kehamilan
(berdasarkan kurva Lubchenko)
KURVA LUBCHENCO
12
BBLR
Ibu hamil dengan hipertensi (eklamsi)
Ibu dengan kehamilan ganda
Berat Badan Lahir 2300 gr
Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya BBLR
1 Ibu yang hamil pada umur lt 20 th jarak kehamilan kurang dari
1 tahun
2 Ibu yang menggunakan obat terlarang
3 Ibu dengan kehamilan anemia berat darah tinggi infeksi
selama kehamilan dan kehamilan ganda
4 Bayi dengan infeksi selama kehamilan
Klasifikasi berat badan bayi baru lahir
Bayi berat badan lahir amat sangat rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram
Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 1500 gram
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang baru lahir
dengan berat badan 1501-2500 gram
Ikterus fisiologis
Terjadi setelah 24 jam pertama
Terjadi pada hari kedua setelah lahir
Nilai dari bilirubin total 135 mgdL (pada hari ke empat)
Bilirubin direk tidak lebih dari 2 mgdL
Adapun Kriteria Sepsis atau infeksi Berdasarkan kriteria mayor
dan minor
Faktor risiko mayor
o Ketuban pecah gt24 jam
o Ibu demam
13
o Korioamnionitis
o Denyut jantung janin menetap gt160kalimenit
o Ketuban berbau
Faktor risiko minor
o Ketuban pecahgt12 jam
o Ibu demam
o Nilai APGAR
o BBLSR
o Usia gestasi lt37minggu
o Kehamilan ganda
o Keputihan yangtidak diobati
o ISK tidakdiobati
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
7
RESUME
Anamnesis
- Seorang bayi perempuan umur 4 hari post partus SC atas indikasi
Eklamsi dan gemeli anak I dengan berat badan 2300 gr
- Lahir dengan AS 45 setelah diresusitasi 5 menit ketiga menjadi 9
- Tampak kuning pada wajah leher dada dan perut pada hari kedua setelah
lahir
- BAB normal tidak seperti dempul
- Riwayat ibu sakit kuning kencing manis dan merokok pada saat hamil
tidak ada
- Golongan darah ibu O dan golongan darah ayah Brhesus tidak diketahui
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum Tampak sakit sedang
- Nadi 128 xmenit
- Respirasi 44 xmenit
- Suhu 371 ordmC
- BB 2300 gr
- Kulit ikterus(+) Kramer II
- Mata Konjungtiva ananemis sklera ikterik
- Mulut Tak Ada Kelainan
- Thorak Tak Ada Kelainan
- Abdomen Datar Simetris hepatosplenmegali (-)
Laboratorium
Darah (211211)
- Hb 153 grdl (12-16 grdl)
- Leukosit 18600 uL (4500-10700)
- Trombosit 227000uL (150000-450000)
- Diffcount B=0 E=5 Bt=0 S=63 L=27 M=5
- IT ratio 063 = 0
8
Lab (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP (-)
- Kesan Hiperbilirubin
DIAGNOSIS KERJA
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum fisiologis
DIAGNOSIS BANDING
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum ec hemolisis
PENATALAKSANAAN
- Umum
o Puasa bila residu (+)
o Pertahankan suhu 365o-375o C dalam inkubator
- Medikamentosa
Ceftazidim 115 mg12 jam
Aminofuschin 10gttmenit micro
R Foto terapi
PEMERIKSAAN ANJURAN
- Bilirubin direkindirek setiap hari
- Golongan darah bayi dan rhesus
PROGNOSA
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
9
FOLLOW UP
TANGGAL 21-12-11 22-12-11 23-12-11 24-12-11
Keluhan
- Demam
-Residu
- BAB
- Ikterik
- Menangis
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
Keadaan Umum Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Kesadaran Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Vital Sign
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
147xmenit
regulerkuat
43x menit
3810C
145xmenit
regulerkuat
46x menit
3750C
140xmenit
regulerkuat
38x menit
3690C
128xmenit
regulerkuat
44x menit
3710C
Pemeriksaan
Fisik
- Mata
- Hidung
- Telinga
Sklera
anikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
anikterikana
nemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
10
Pemeriksaan
Penunjang
Lab
Hb = 153
Leukosit=
18600
Trombosit=
227000
DC=0506
3275
CRP= (-)
Lab Lab Lab
Bill total
135 mgdl
Bill direk
04 mgdl
Bill
indirek
131 mgdl
Terapi Pasang
infus
Minum 3 cc
Ceftazidim
115mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mgdl
Aminofusc
hin 25cchr
Rawat tali
pusat
Loading
Nacl 25cc
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
11
ANALISA KASUS
1 Apakah diagnosa kerja pada kasus ini sudah tepat
Diagnosa pada kasus ini sudah tepat hal ini berdasarkan dari
Usia kehamilan HpHt 17 Maret 2011 dengan bayi lahir pada
tanggal 21 Desember 2011 dengan usia kehamilan 39-40 minggu
yang berarti lahir dengan usia cukup bulan K ecil masa kehamilan
(berdasarkan kurva Lubchenko)
KURVA LUBCHENCO
12
BBLR
Ibu hamil dengan hipertensi (eklamsi)
Ibu dengan kehamilan ganda
Berat Badan Lahir 2300 gr
Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya BBLR
1 Ibu yang hamil pada umur lt 20 th jarak kehamilan kurang dari
1 tahun
2 Ibu yang menggunakan obat terlarang
3 Ibu dengan kehamilan anemia berat darah tinggi infeksi
selama kehamilan dan kehamilan ganda
4 Bayi dengan infeksi selama kehamilan
Klasifikasi berat badan bayi baru lahir
Bayi berat badan lahir amat sangat rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram
Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 1500 gram
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang baru lahir
dengan berat badan 1501-2500 gram
Ikterus fisiologis
Terjadi setelah 24 jam pertama
Terjadi pada hari kedua setelah lahir
Nilai dari bilirubin total 135 mgdL (pada hari ke empat)
Bilirubin direk tidak lebih dari 2 mgdL
Adapun Kriteria Sepsis atau infeksi Berdasarkan kriteria mayor
dan minor
Faktor risiko mayor
o Ketuban pecah gt24 jam
o Ibu demam
13
o Korioamnionitis
o Denyut jantung janin menetap gt160kalimenit
o Ketuban berbau
Faktor risiko minor
o Ketuban pecahgt12 jam
o Ibu demam
o Nilai APGAR
o BBLSR
o Usia gestasi lt37minggu
o Kehamilan ganda
o Keputihan yangtidak diobati
o ISK tidakdiobati
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
8
Lab (241211)
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
- CRP (-)
- Kesan Hiperbilirubin
DIAGNOSIS KERJA
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum fisiologis
DIAGNOSIS BANDING
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan
Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum ec hemolisis
PENATALAKSANAAN
- Umum
o Puasa bila residu (+)
o Pertahankan suhu 365o-375o C dalam inkubator
- Medikamentosa
Ceftazidim 115 mg12 jam
Aminofuschin 10gttmenit micro
R Foto terapi
PEMERIKSAAN ANJURAN
- Bilirubin direkindirek setiap hari
- Golongan darah bayi dan rhesus
PROGNOSA
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
9
FOLLOW UP
TANGGAL 21-12-11 22-12-11 23-12-11 24-12-11
Keluhan
- Demam
-Residu
- BAB
- Ikterik
- Menangis
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
Keadaan Umum Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Kesadaran Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Vital Sign
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
147xmenit
regulerkuat
43x menit
3810C
145xmenit
regulerkuat
46x menit
3750C
140xmenit
regulerkuat
38x menit
3690C
128xmenit
regulerkuat
44x menit
3710C
Pemeriksaan
Fisik
- Mata
- Hidung
- Telinga
Sklera
anikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
anikterikana
nemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
10
Pemeriksaan
Penunjang
Lab
Hb = 153
Leukosit=
18600
Trombosit=
227000
DC=0506
3275
CRP= (-)
Lab Lab Lab
Bill total
135 mgdl
Bill direk
04 mgdl
Bill
indirek
131 mgdl
Terapi Pasang
infus
Minum 3 cc
Ceftazidim
115mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mgdl
Aminofusc
hin 25cchr
Rawat tali
pusat
Loading
Nacl 25cc
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
11
ANALISA KASUS
1 Apakah diagnosa kerja pada kasus ini sudah tepat
Diagnosa pada kasus ini sudah tepat hal ini berdasarkan dari
Usia kehamilan HpHt 17 Maret 2011 dengan bayi lahir pada
tanggal 21 Desember 2011 dengan usia kehamilan 39-40 minggu
yang berarti lahir dengan usia cukup bulan K ecil masa kehamilan
(berdasarkan kurva Lubchenko)
KURVA LUBCHENCO
12
BBLR
Ibu hamil dengan hipertensi (eklamsi)
Ibu dengan kehamilan ganda
Berat Badan Lahir 2300 gr
Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya BBLR
1 Ibu yang hamil pada umur lt 20 th jarak kehamilan kurang dari
1 tahun
2 Ibu yang menggunakan obat terlarang
3 Ibu dengan kehamilan anemia berat darah tinggi infeksi
selama kehamilan dan kehamilan ganda
4 Bayi dengan infeksi selama kehamilan
Klasifikasi berat badan bayi baru lahir
Bayi berat badan lahir amat sangat rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram
Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 1500 gram
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang baru lahir
dengan berat badan 1501-2500 gram
Ikterus fisiologis
Terjadi setelah 24 jam pertama
Terjadi pada hari kedua setelah lahir
Nilai dari bilirubin total 135 mgdL (pada hari ke empat)
Bilirubin direk tidak lebih dari 2 mgdL
Adapun Kriteria Sepsis atau infeksi Berdasarkan kriteria mayor
dan minor
Faktor risiko mayor
o Ketuban pecah gt24 jam
o Ibu demam
13
o Korioamnionitis
o Denyut jantung janin menetap gt160kalimenit
o Ketuban berbau
Faktor risiko minor
o Ketuban pecahgt12 jam
o Ibu demam
o Nilai APGAR
o BBLSR
o Usia gestasi lt37minggu
o Kehamilan ganda
o Keputihan yangtidak diobati
o ISK tidakdiobati
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
9
FOLLOW UP
TANGGAL 21-12-11 22-12-11 23-12-11 24-12-11
Keluhan
- Demam
-Residu
- BAB
- Ikterik
- Menangis
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
Keadaan Umum Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Tampak sakit
sedang
Kesadaran Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Compos
Mentis
Vital Sign
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
147xmenit
regulerkuat
43x menit
3810C
145xmenit
regulerkuat
46x menit
3750C
140xmenit
regulerkuat
38x menit
3690C
128xmenit
regulerkuat
44x menit
3710C
Pemeriksaan
Fisik
- Mata
- Hidung
- Telinga
Sklera
anikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
anikterikana
nemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
Sklera
ikterik
ananemis
Tidak ada
deviasi
Tidak ada
serumen
tidak
hiperemis
10
Pemeriksaan
Penunjang
Lab
Hb = 153
Leukosit=
18600
Trombosit=
227000
DC=0506
3275
CRP= (-)
Lab Lab Lab
Bill total
135 mgdl
Bill direk
04 mgdl
Bill
indirek
131 mgdl
Terapi Pasang
infus
Minum 3 cc
Ceftazidim
115mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mgdl
Aminofusc
hin 25cchr
Rawat tali
pusat
Loading
Nacl 25cc
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
11
ANALISA KASUS
1 Apakah diagnosa kerja pada kasus ini sudah tepat
Diagnosa pada kasus ini sudah tepat hal ini berdasarkan dari
Usia kehamilan HpHt 17 Maret 2011 dengan bayi lahir pada
tanggal 21 Desember 2011 dengan usia kehamilan 39-40 minggu
yang berarti lahir dengan usia cukup bulan K ecil masa kehamilan
(berdasarkan kurva Lubchenko)
KURVA LUBCHENCO
12
BBLR
Ibu hamil dengan hipertensi (eklamsi)
Ibu dengan kehamilan ganda
Berat Badan Lahir 2300 gr
Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya BBLR
1 Ibu yang hamil pada umur lt 20 th jarak kehamilan kurang dari
1 tahun
2 Ibu yang menggunakan obat terlarang
3 Ibu dengan kehamilan anemia berat darah tinggi infeksi
selama kehamilan dan kehamilan ganda
4 Bayi dengan infeksi selama kehamilan
Klasifikasi berat badan bayi baru lahir
Bayi berat badan lahir amat sangat rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram
Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 1500 gram
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang baru lahir
dengan berat badan 1501-2500 gram
Ikterus fisiologis
Terjadi setelah 24 jam pertama
Terjadi pada hari kedua setelah lahir
Nilai dari bilirubin total 135 mgdL (pada hari ke empat)
Bilirubin direk tidak lebih dari 2 mgdL
Adapun Kriteria Sepsis atau infeksi Berdasarkan kriteria mayor
dan minor
Faktor risiko mayor
o Ketuban pecah gt24 jam
o Ibu demam
13
o Korioamnionitis
o Denyut jantung janin menetap gt160kalimenit
o Ketuban berbau
Faktor risiko minor
o Ketuban pecahgt12 jam
o Ibu demam
o Nilai APGAR
o BBLSR
o Usia gestasi lt37minggu
o Kehamilan ganda
o Keputihan yangtidak diobati
o ISK tidakdiobati
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
10
Pemeriksaan
Penunjang
Lab
Hb = 153
Leukosit=
18600
Trombosit=
227000
DC=0506
3275
CRP= (-)
Lab Lab Lab
Bill total
135 mgdl
Bill direk
04 mgdl
Bill
indirek
131 mgdl
Terapi Pasang
infus
Minum 3 cc
Ceftazidim
115mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mgdl
Aminofusc
hin 25cchr
Rawat tali
pusat
Loading
Nacl 25cc
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
Puasa
Ceftazidim
115 mg12
jam
Aminofusc
hin 22cchr
Amikasin
18 mg12
jam
11
ANALISA KASUS
1 Apakah diagnosa kerja pada kasus ini sudah tepat
Diagnosa pada kasus ini sudah tepat hal ini berdasarkan dari
Usia kehamilan HpHt 17 Maret 2011 dengan bayi lahir pada
tanggal 21 Desember 2011 dengan usia kehamilan 39-40 minggu
yang berarti lahir dengan usia cukup bulan K ecil masa kehamilan
(berdasarkan kurva Lubchenko)
KURVA LUBCHENCO
12
BBLR
Ibu hamil dengan hipertensi (eklamsi)
Ibu dengan kehamilan ganda
Berat Badan Lahir 2300 gr
Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya BBLR
1 Ibu yang hamil pada umur lt 20 th jarak kehamilan kurang dari
1 tahun
2 Ibu yang menggunakan obat terlarang
3 Ibu dengan kehamilan anemia berat darah tinggi infeksi
selama kehamilan dan kehamilan ganda
4 Bayi dengan infeksi selama kehamilan
Klasifikasi berat badan bayi baru lahir
Bayi berat badan lahir amat sangat rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram
Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 1500 gram
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang baru lahir
dengan berat badan 1501-2500 gram
Ikterus fisiologis
Terjadi setelah 24 jam pertama
Terjadi pada hari kedua setelah lahir
Nilai dari bilirubin total 135 mgdL (pada hari ke empat)
Bilirubin direk tidak lebih dari 2 mgdL
Adapun Kriteria Sepsis atau infeksi Berdasarkan kriteria mayor
dan minor
Faktor risiko mayor
o Ketuban pecah gt24 jam
o Ibu demam
13
o Korioamnionitis
o Denyut jantung janin menetap gt160kalimenit
o Ketuban berbau
Faktor risiko minor
o Ketuban pecahgt12 jam
o Ibu demam
o Nilai APGAR
o BBLSR
o Usia gestasi lt37minggu
o Kehamilan ganda
o Keputihan yangtidak diobati
o ISK tidakdiobati
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
11
ANALISA KASUS
1 Apakah diagnosa kerja pada kasus ini sudah tepat
Diagnosa pada kasus ini sudah tepat hal ini berdasarkan dari
Usia kehamilan HpHt 17 Maret 2011 dengan bayi lahir pada
tanggal 21 Desember 2011 dengan usia kehamilan 39-40 minggu
yang berarti lahir dengan usia cukup bulan K ecil masa kehamilan
(berdasarkan kurva Lubchenko)
KURVA LUBCHENCO
12
BBLR
Ibu hamil dengan hipertensi (eklamsi)
Ibu dengan kehamilan ganda
Berat Badan Lahir 2300 gr
Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya BBLR
1 Ibu yang hamil pada umur lt 20 th jarak kehamilan kurang dari
1 tahun
2 Ibu yang menggunakan obat terlarang
3 Ibu dengan kehamilan anemia berat darah tinggi infeksi
selama kehamilan dan kehamilan ganda
4 Bayi dengan infeksi selama kehamilan
Klasifikasi berat badan bayi baru lahir
Bayi berat badan lahir amat sangat rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram
Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 1500 gram
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang baru lahir
dengan berat badan 1501-2500 gram
Ikterus fisiologis
Terjadi setelah 24 jam pertama
Terjadi pada hari kedua setelah lahir
Nilai dari bilirubin total 135 mgdL (pada hari ke empat)
Bilirubin direk tidak lebih dari 2 mgdL
Adapun Kriteria Sepsis atau infeksi Berdasarkan kriteria mayor
dan minor
Faktor risiko mayor
o Ketuban pecah gt24 jam
o Ibu demam
13
o Korioamnionitis
o Denyut jantung janin menetap gt160kalimenit
o Ketuban berbau
Faktor risiko minor
o Ketuban pecahgt12 jam
o Ibu demam
o Nilai APGAR
o BBLSR
o Usia gestasi lt37minggu
o Kehamilan ganda
o Keputihan yangtidak diobati
o ISK tidakdiobati
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
12
BBLR
Ibu hamil dengan hipertensi (eklamsi)
Ibu dengan kehamilan ganda
Berat Badan Lahir 2300 gr
Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya BBLR
1 Ibu yang hamil pada umur lt 20 th jarak kehamilan kurang dari
1 tahun
2 Ibu yang menggunakan obat terlarang
3 Ibu dengan kehamilan anemia berat darah tinggi infeksi
selama kehamilan dan kehamilan ganda
4 Bayi dengan infeksi selama kehamilan
Klasifikasi berat badan bayi baru lahir
Bayi berat badan lahir amat sangat rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram
Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 1500 gram
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang baru lahir
dengan berat badan 1501-2500 gram
Ikterus fisiologis
Terjadi setelah 24 jam pertama
Terjadi pada hari kedua setelah lahir
Nilai dari bilirubin total 135 mgdL (pada hari ke empat)
Bilirubin direk tidak lebih dari 2 mgdL
Adapun Kriteria Sepsis atau infeksi Berdasarkan kriteria mayor
dan minor
Faktor risiko mayor
o Ketuban pecah gt24 jam
o Ibu demam
13
o Korioamnionitis
o Denyut jantung janin menetap gt160kalimenit
o Ketuban berbau
Faktor risiko minor
o Ketuban pecahgt12 jam
o Ibu demam
o Nilai APGAR
o BBLSR
o Usia gestasi lt37minggu
o Kehamilan ganda
o Keputihan yangtidak diobati
o ISK tidakdiobati
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
13
o Korioamnionitis
o Denyut jantung janin menetap gt160kalimenit
o Ketuban berbau
Faktor risiko minor
o Ketuban pecahgt12 jam
o Ibu demam
o Nilai APGAR
o BBLSR
o Usia gestasi lt37minggu
o Kehamilan ganda
o Keputihan yangtidak diobati
o ISK tidakdiobati
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
14
SEPTIC MARKER
bull Hitung leukosit (N 5000-30000microL)
bull Hitung trombosit (Ngt150000microL)
bull IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total
(normal lt02)
bull CRP (N 10 mgdl atau 10 mgl)
SEPTIC WORKUP (septic marker + pemeriksaan kultur darah)
Pada pasien ini hanya didapatkan 2 faktor resiko minor yaitu nilai
APGAR yang kurang baik 45 dan kehamilan ganda Gejala klinis pada
pasien ini yaitu demam pada hari pertama 381o C tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan pernapasan gastointestinal gangguan neurologis
gangguan sirkulasi dan gangguan metabolik kemudian didukung dengan
hasil laboratorium yaitu
o Hb 153 grdl (12-16 grdl)
o Leukosit 18600 uL (4500-10700)
o LED -
o IT Ratio 063 = 0
o Trombosit 227000uL (150000-450000)
o Diffcount 05063275
o CRP (-)
Kesan Berdasarkan Septic marker pada pasien ini tidak ditemukan
kelainan Berdasarkan data-data yang terdapat pada pasien ini ditemukan 2
kriteria pada faktor resiko minor dan dilakukan septic marker (-) sehingga
jelaslah bahwa pada kasus ini bukan merupakan ikterus yang disebabkan
oleh sepsis Untuk itu berdasarkan alogaritma sepsis neonatorum
dianjurkan untuk pemeriksaan ulang septic marker 12-24 jam
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
15
2 Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat
Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat penggunaan
antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga
kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah
ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida Ceftazidime
aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin
lainnya Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme
dalam rangespektrum yang luas termasuk strain yang resisten terhadap
gentamicin dan aminoglikosid lainnya Maka dari itu sebaiknya digunakan
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
16
terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah
Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003) Ampicillin 50
mgkg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8
jam pada usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin satu kali sehari
Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat
bakterisidal Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang
bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel Selain itu Ceftazidime
sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase plasmid dan
kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif
Penggunaan ceftazidime yang dikombinasikan dengan amikasin kami rasa
kurang tepat karena ceftazidime adalah antibiotik spectrum luas yang
digunakan untuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid
sedangkan amikasin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang
termasuk spectrum sempit jadi penggunaan amikasin bersamaan dengan
ceftazidime tidak efektif
Pemberian aminofusin pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini
pasien puasa yang membutuhkan energi kalori selama perawatan di samping
nutrisi untuk BBLR Pemberian aminofusin seharusnya diberikan mulai hari
ketiga 05 grhari dinaikan bertahap sampai 2-3 grhari Aminofusin dalam 50
ml mengandung 25 gr asam amino Dosis yang diberikan juga tidak tepat
yang seharusnnya diberikan mulai dari 05 grhr atau 10 cc hari pertama
Loading NaCl juga kurang tepat karena pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda syok dimana penggunaan NaCl pada neonatus untuk mengatasi
syok
Pada terapi pemberian tropik feeding sebanyak 3 cc (hari pertama) pada pasien
sudah benar namun pasien terdapat residu dan dilakukan puasa pada hari
berikutnya sampai residu tidak ada lagi
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
17
3 Apakah kemungkinan penyebab ikterus pada kasus ini
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratrium yang telah
dijelaskan sebelumnya etiologi ikterus pada pasien ini bukan karena
sepsis melainkan karena faktor fisiologis Pada pasien ini tidak ditemukan
tanda-tanda perdarahan tertutup dan perdarahan intraventikular Namun
Inkompatibilitas ABO belum terbukti dengan jelas karena belum
dilakukannya pemeriksaan golongan darah oleh karena faktor lain Jadi
kemungkinan penyebab ikterus ini dapat disebabkan oleh faktor fisiologis
yang dipengaruhi oleh
Fungsi hepar belum sempurna
Masa hidup eritrosit lebih pendek (90hari) dan terjadi pemecahan
eritrosit yang menyebabkan ikterik
Sirkulasi enterohepatik meningkat sehingga reabsorbsi juga
meningkat
Defek konjugasi bilirubin
Ekskresi bilirubin menurun oleh karena bayi puasa sehingga urine
sedikit
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
18
4 Kapan diperlukan foto terapi dan transfusi tukar pada kasus ini
Pada kasus ini fototerapi dilakukan pada hari ke-5 karena pemeriksaan
bilirubin baru dilakukan pada hari ke-4 Hasil laboratorium pada tanggal
24122011
- Bilirubin total 135 mgdl (02-10 mgdl)
- Bilirubin direct 04 mgdl (0-025 mgdl)
- Bilirubin indirect 131 mgdl (01-08 mgdl)
Berdasarkan pada bagan diatas kondisi yang didapat pada pasien ini yaitu
- Bilirubin adalah gt72 jam
- Berat badan lahir 2300 gr
- Hasil bilirubin total 13 mgdl
Sehingga penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya adalah TERAPI
SINAR (fototerapi)
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
19
Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk
golongan bayi dengan resiko sedang Pada kasus ini dilakukan fototerapi
pada hari ke lima kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan
laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan
langsung dilakukan fototerapi
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
20
II TINJAUAN PUSTAKA
A Bayi Berat Lahir Rendah
1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
2 Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di
negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik
menunjukkan 90 kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam
peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak
serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa
depan Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain yaitu berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah
multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 21-172 Secara
nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka BBLR sekitar 75
Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
21
3 Etiologi
Persalinan kurang bulanprematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya
bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin
gangguan selama kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya
atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum
cukup bulan Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh
yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim Semakin
muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan
prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami
hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau
retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3
grafik pertumbuhan janin (Lubchenco) Hal ini dapat disebabkan oleh
terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang baiknya keadaan
umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari
bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia
kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan
pertumbuhan itu dalam kandungan
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor
ibu yang lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti
penyakit vaskuler kehamilan kembarganda serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
22
(1) Faktor ibu
Penyakit
Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan
antepartum pre-eklamsia berat eklamsia dan kelahiran
preterm
Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda
Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu
pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika
(2) Faktor Janin
Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan
kromosom
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi
radiasi sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
23
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir lt2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum
menutup labium minus pada laki-laki belum terjadi
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
24
penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum
terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
6 Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut
1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)
2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka
3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan
denyut jantung warna kulit dan aktifitas
4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan
nafas
5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan
6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan
rehidrasi IV
7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
7 Pemantauan
a) Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama
Bayi dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai
10 Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi kmplikasi
Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan
selama tiga bulan seharusnya
b) 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)
c) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35
ghari)
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
25
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua
kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari
d) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai
jumlah 180 mLkghari
e) Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mLkghari
f) Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah
disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi
sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani sebagai
Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat
g) Tanda kecukupan pemberian ASI
h) Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam
i) Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI
j) Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram
setiap hari
k) Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap
ASI akan menetes dari payudara yang lain
8 Pemulangan penderita
1 Suhu bayi stabil
2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI
3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
26
B Ikterus Neonatorum
1 Pendahuluan
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada
sebagian besar neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada
60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU Dr Soetomo
Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003)
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan
(tahun 2002) Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan lsquotripple
phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi
tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum
Amsterdam dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)
Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada
sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan
gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian Oleh karena itu
setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar
bilirubin meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses
hemolisis darah infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1
minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang
menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan
tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar
akibat buruk ikterus dapat dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an
kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington namun pada
tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown
University Medical Centre Washington DC tahun 2002)
2 Definisi
Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
27
kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut lsquoExcessive
Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis
(lsquoNon Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia
neonatus gt 95 000 menurut Normogram Bhutani
3 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi
hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses
eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain
Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau
bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam
lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan
dibawa ke hepar Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga
bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam
hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin
(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke
retikulum endoplasma hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini
timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian
menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam
air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
28
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke
dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan
keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi
kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero
hepatik
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya
proses fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena
tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari
ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL (171 micromolL)
pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi cukup
bulan
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan
kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian
Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah
dibuktikan bukan suatu keadaan patologis Sehubungan dengan hal
tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus
dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat
dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan
efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi Di RS Dr
Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar
bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
29
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171
micromolL)
4 Etiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan
A Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5
Infeksi 6 Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7
IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo) 8 Polisitemia hiperviskositas 9
Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis
hipoglikemia 11 Lain-lain
B Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2 Defisiensi
piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome
(ikterus neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
30
5 Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)
Usia kehamilan lt 38 minggu
Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
kterus sebelum bayi dipulangkan
Infant Diabetic Motherrsquo makrosomia
Polisitemia
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu
DM gawat janin malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
31
yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna
kulit dan jaringan subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat
timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab
ikterus tersebut
Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki
Ikterus berat
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In
Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives
WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus
Bayinya kurang bulan
Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia gt 14 hari
Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan
Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus
Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes
RI 2001)
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
32
Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa
Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala
a) Dehidrasi
o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum
muntah-muntah)
b) Pucat
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis
Ketidakcocokan golongan darah ABO rhesus defisiensi
G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular
c) Trauma lahir
o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan
tertutup lainnya
d) Pletorik (penumpukan darah)
o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat bayi KMK
e) Letargik dan gejala sepsis lainnya
f) Petekiae (bintik merah di kulit)
o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau
eritroblastosis
g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital
penyakit hati
h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
i) Omfalitis (peradangan umbilikus)
j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
l) Feses dempul disertai urin warna coklat
o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan
ke bagian hepatologi
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
33
6 Kern ikterus
Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi
Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama
kernikterus pada neonatus adalah letargi tidak mau minum dan
hipotoni
Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry)
meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan
displasia dentalis)
7 Komplikasi
Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin
indirek pada otak Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak
jelas antara lain bayi tidak mau menghisap letargi mata berputar-putar
gerakan tidak menentu (involuntary movements) kejang tonus otot
meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat
biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis
gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis
8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan
pada neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak
sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat
lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin
lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan
kadar serum bilirubin total tanpa harus mengambil sampel darah Namun
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
34
alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total lt 15 mgdL (lt257 micromolL)
dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam
tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin
juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar
9 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kern-ikterusensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat
dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih
cepat berlangsung Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan
(luminal)
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa
minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital pada post natal
masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin
dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga
menurunkan siklus enterohepatika
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
35
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin
(plasma atau albumin) mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian
kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar merupakan tindakan yang
juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan pula
bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan
Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis
meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin
Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL
Hari
1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari
2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari
3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari
4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
10 Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak
1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya
isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z
15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang
merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
36
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus
Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua
penderita dengan kadar bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari
pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar
terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah
lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470
nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet
yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam
atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan
kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak
mungkin ke arah bayi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat
seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi
sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu
ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di
pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10
mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100
jam
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
37
diperhatikan antara lain enteritis hipertermia dehidrasi kelainan kulit
gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini biasanya
bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan
sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki
11 Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan
dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat
dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula
antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat
bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul
perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada
indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat
kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
38
Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan
Komplikasi
Berat Bayi
(gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio
BiliAlb
lt 1250 13 52 10 4
1250 ndash 1499 15 6 13 52
1500 ndash 1999 17 68 15 6
2000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72
Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1215
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip
Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi
sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
39
keadaan ini tidak memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang
kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat
dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah
darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia
Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2
lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)
Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)
(Hb donor ndash Hb sekarang)
BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)
(PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB
Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan
harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan
yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
40
bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan Perlu
diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana
dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi
tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi
bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-syarat rujukan
bayi baru lahir risiko tinggi
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
41
DAFTAR PUSTAKA
Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya
Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia Jakarta Badan Penerbit IDAIrsquo
Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) Jakarta
- 3 Metabolisme Bilirubin
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
top related