Transcript
CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/BRSU TABANAN
PERIODE: 16 JANUARI 2014 – 22 JANUARI 2014
NAMA DM : Nur Ilyana Jamaludin
(0902005211)
PEMBIMBING : dr. I Nengah Artika Sp.P
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : MS
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Hindu
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Arsitek
Status : Belum menikah
Alamat : Koripan Abian Tuwung
MRS : 15 Januari 2014 ( 22.00 WITA)
Tanggal pemeriksaan : 17 Januari 2014 ( 11.00
WITA)
II. ANAMNESIS
1
Keluhan Utama : Batuk lama yang memberat sejak 1
minggu yang lalu
Riwayat penyakit sekarang
Pasien diantar keluarganya ke BRSU Tabanan pada tanggal
15 Januari 2014 jam 22.00 WITA dengan keluhan batuk lama
yang memberat sejak 1 minggu yang lalu. Batuk dikatakan
disertai dahak yang berwarna putih kekuningan yang agak
sulit dikeluarkan. Sejak 1 minggu terakhir, batuk
dikatakan semakin keras dan terjadi berterusan sepanjang
hari sehingga pasien sulit tidur dan beraktivitas
sehingga pasien berasa lemah dan hanya beristirehat di
tempat tidur. Menurut pasien, kadang-kadang batuknya yang
keras menyebabkan pasien sesak nafas dan nyeri pada
uluhati. Keluhan batuk dikatakan tidak membaik dengan
istirehat. Pasien menyangkal adanya konsumsi obat-obatan
untuk meredakan batuknya.
Menurut pasien batuk dikatakan terjadi sejak lama
yaitu sekitar Oktober 2012. Batuk dikatakan disertai
dahak yang berwarna putih dan sulit dikeluarkan. Batuk
dikatakan tidak terlalu keras, dan pasien masih dapat
bekerja dan beraktivitas seperti biasa. Batuk juga
dikatakan dapat menghilang tanpa mengonsumsi sebarang
obat-obatan namun beberapa hari setelah itu batuk
dikatakan muncul kembali. Keadaan ini berterusan sehingga
sekarang dimana 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien
mengatakan batuknya semakin memburuk dan terjadi
2
sepanjang hari sehingga menyebabkan sesak nafas dan nyeri
pada uluhati.
Selain itu pasien juga mengeluhkan sering panas
badan dan menggigil yang muncul bersamaan dengan keluhan
batuknya. Panas badan dikatakan muncul mendadak tinggi
dan sering disertai menggigil. Panas dikatakan dapat
membaik dengan obat penurun panas namun setelah itu panas
badan muncul kembali. Pasien juga mengatakan sering
berkeringat sepanjang hari walaupun berada di ruangan
yang berAC. Keringatan dikatakan memburuk terutama pada
malam hari. Sekitar Februari 2013, pasien mengatakan
terdapat benjolan pada leher kirinya. Benjolan awalnya
dirasakan agak keras dan kecil, makin lama makin membesar
dan makin bertambah jumlahnya. Benjolan tersebut tidak
sakit pada perabaan. Dalam hitungan minggu, pasien
mengatakan muncul benjolan-benjolan baru pada leher
kanannya. Benjolan-benjolan tersebut yang awalnya kecil,
menjadi semakin besar seiring waktu dan tidak berasa
sakit. Riwayat penurunan berat badan drastis sekitar 20kg
sejak Februari 2013 diakui oleh pasien.
Riwayat pengobatan dan penyakit dahulu
Pada Januari 2013, pasien mengaku telah dapat meminum
obat TB yang diberikan oleh dokter namun nama obat pasien
mengatakan tidak ingat. Namun setelah 3 minggu dengan
pengobatan TB, pasien mengatakan dia telah disuruh
berhenti oleh dokter karena hasil BTA dikatakan negatif.
3
Riwayat penyakit dalam keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit asma, kanker,
TB dan HIV dalam keluarga. Menurut pasien sewaktu kecil,
kakeknya mempunyai riwayat penyakit batuk yang lama
sebelum meninggal dunia, namun pasien kurang tahu tentang
penyakit kakeknya.
Riwayat sosial dan personal
Pasien merupakan seorang arsitek yang jarang melakukan
kunjungan ke situs-situs pembinaan dan banyak dari
waktunya dihabiskan untuk bekerja di kantor. Pasien
tidak pernah merokok namun kadang-kadang pasien mengaku
minum minuman beralkohol bersama teman-temannya. Pasien
menyangkal adanya riwayat seks bebas, tato, penggunaan
jarum suntik yang tidak steril secara bergantian dan
adanya riwayat transfusi darah sebelumnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 96x/mnt
Respirasi : 24x/mnt
Suhu aksila : 38.3°C
Berat badan : 63 kg
Tinggi badan : 172 cm
BMI : 21.3 kg/m2
4
Status General
Mata : Anemia -/-, ikterus -/-
THT : Telinga : sekret (-), pendengaran
menurun (-)
Hidung : sekret (-), nafas cuping
hidung (-)
Tenggorok : tonsil T1/T1, pharing
hiperemis (-),
Lidah : ulkus (-), papil lidah
atropi (-), selaput putih (-) Mukosa
bibir : basah (+)
Leher : PR 5 + 2cm H2O, pembesaran kelenjar getah
bening kanan dan kiri (+), multiple,
ukuran bervariasi, terfiksasi, permukaan
rata, padat dan tidak nyeri pada perabaan
Thorax:
Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan : PSL D
batas kiri : MCL S ICS 5
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular,
murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis
dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus N/N ↑/↑ ↑/↑
Perkusi : Sonor/sonor5
Redup/redup Redup/redup
Auskultasi : vesikular +/+, rhonci-/-, wheezing -/-
+/+ -/--/-
+/+ +/+-/-
Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi : timpani di semua regio
Ekstremitas: hangat +/+ , edema -/-
+/+ -/-
6
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (15/01/2014)
PARAMETER HASIL UNIT NILAI RUJUKAN REMARKSWBC 25.2 103µL 4.0 – 10.0 HighRBC 4.17 106µL 4.5 – 5.5 LowHGB 11.0 g/dL 13.0 – 16.0 LowHCT 34.7 % 40 – 48 LowPLT 341 K/L 150 – 390 NormalMCV 83.2 fL 80 – 100 NormalMCH 26.4 Pg 26 – 34 NormalMCHC 31.8 g/dL 31.5 – 35.0 NormalRDW-CV 14.1 % 11.5 – 14.5 NormalNEUT 21.8
(86.2%)
K/L 2.0 – 6.9 High
EOS 0.127(0.5
%)
K/L 0 – 0.7 Normal
LYM 1.64(6.5%
)
K/L 0.6 – 3.4 Normal
MONO 1.62(6.4%
)
K/L 0 – 0.9 High
BASO 0.11(0.4%
)
K/L 0 – 0.2 Normal
Kimia Klinik (15.01.2014)
PARAMETER HASIL UNIT NILAI RUJUKAN REMARKSSGPT/ALT 35 IU/L 12 – 78 Normal
7
SGOT/AST 44 IU/L 15 – 37 High
BUN 7 mg/dL 7 – 18 Normal
Creatinine 0.9 mg/dL 0.6 – 1.3 Normal
Glucose
(random)
95 mg/dL 70 – 110 Normal
8
Pemeriksaan Radiologi
Roentgen dada AP (15.01.2014)
Cor: besar dan bentuk normal
Pulmo: tampak infiltrat dan multipel nodul irreguler
pada kedua lapang paru
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diafragma kanan kiri normal
Tulang-tulang tak tampak kelainan
Kesan:
Pneumonia
Proses metastase paru suspek tumor paru
V. DIAGNOSIS KERJA
- Pneumonia + sepsis(membaik)
- Suspek tumor paru
- Obs. Multiple irregular nodules supraclavicular D et
S9
VI. PENATALAKSANAAN
Terapi
- Masuk Rumah Sakit (MRS)
- IVFD NaCl 0.9% 20 tetes per menit
- O2 2L/menit
- Diet lunak tinggi kalori, tinggi protein
Kebutuhan energi basal = BBI x 30 Kkal = 64.8kg x 30
Kkal
= 1944 Kkal/hari
Koreksi:
Aktivitas ringan = 10% x 1944 = + 194.4
Stress metabolik = 20% x 1944 = + 388.8
Total kebutuhan energi harian = 2527Kkal/hari
- Paracetamol 3 x 500mg PO (bila suhu axilla >38.0ºC)
- Levofloxacin IV 1 x 500mg
- Cefotaxime 3 x C1
- Codeine 3 x 20mg
Planning Diagnosis
- Kultur dahak/ tes sensitivitas
- FNAB/biopsi nodul
- CT scan thorax
- Konsul hematologi onkologi
- Konsul radiologi onkologi
Monitoring
- Tanda-tanda vital
- Keluhan
11
top related