Transcript
Perceptor dr.Juspeni Kartika, Sp.PD
Case Report “Sesak Nafas Hebat”
Widya Rizki Adzani
Identitas PasienNo Resume Medik : 026447Nama lengkap : Tn. NAJenis kelamin : PriaUmur : 57 thnAgama : IslamStatus perkawinan : Menikah Pekerjaan : TNI Alamat : Jl. Imam Bonjol No
67 Bandar Lampung
ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesa dan AutoanamnesaTanggal : 13 Agustus 2015Jam : 19.45 WIBKeluhan utama : Sesak nafas hebat Keluhan tambahan : Bengkak di seluruh tubuh
Riwayat Perjalanan Penyakit
12 tahun yang lalu mengeluh sering mengalami kesemutan,
dan baal pada kedua tangan dan kedua kakinya, selain itu sering
merasakan mudah lapar, buang air kecil dengan frekuensi 7 x
dalam sehari. Pada saat medical check up di diagnosis memiliki
kencing manis. Riwayat pengobatan tidak terkontrol. Riwayat
penyakit keluarga (-). Riwayat makanan, suka mengkonsumsi
minuman berperisa dan bersoda, suka memakan udang, kepiting
dan cumi, dan jarang mengkonsumsi air putih.
2 tahun terakhir, sering mengalami sakit kepala yang
dirasakan hingga tengkuk yang terasa semakin memberat.
Karena keluhan dirasakan semakin memberat, maka pergi untuk
berobat dan dinyatakan mengalami darah tinggi. Setelah
berobat, tidak pernah mengkonsumsi obat darah tinggi dan tidak
pernah membatasi makanan.
3 bulan yang lalu mengalami sesak hebat,dan bengkak di
kedua kakinya diikuti luka pada kaki kiri yang tak kunjung
sembuh,luka dirasakan sudah hampir 1 bulan yang tak kunjung
membaik, oleh sebab itu di rawat di RS A selama 13 hari, karena
tidak ada perbaikan maka di rujuk ke RS B dan dirawat selama 1
minggu. Selama di RS B sesak dan luka dikakinya membaik, dan
dinyatakan boleh pulang.
Setelah 2 hari dirumah,merasakan keluhan kembali , yaitu sesak
dirasa semakin menghebat, seperti di tekan dan bengkak di seluruh
anggota gerak. Awal mula bengkak ditemukan pada bagian kedua kaki
kemudian diikuti bengkak di kedua tangan. Ketika sesak, diikuti nyeri dada
yang menjalar sampai ke punggung. Kemudian dirasakan nyeri kepala yang
sifatnya tertekan hingga ke bagian tengkuk. Perut terasa kembung, mual,
muntah 2 kali dalam sehari, dan nafsu makan turun. BAB mencret disertai
sedikit lendir, dan darah, BAK dbn. Riwayat penyakit sebelumnya memiliki
penyakit kencing manis dan darah tinggi yang tidak terkontrol. Riwayat
kebiasaan sering terbangun saat tidur pada malam hari karena sesak, dan
lebih nyaman menggunakan 4 bantal, dan merasa sesak jika melakukan
aktivitas apapun.
Riwayat Penyakit SekarangCacar Malaria Batu ginjal/saluran kemih
Cacar air Disentri hernia
Difteri Hepatitis Penyakit prostat
Batuk rejan Tifus abdomen Wasir
Campak Dispepsia √ Diabetes
Influenza Sifilis Alergi
Tonsilitis Gonore Tumor
Kholera √ Hipertensi Penyakit pembuluh darah
Demam rematik akut Ulkus ventrikulus
Pneumonia Ulkus duodeni
Pleuritis Gastritis
Tuberkulosis Batu empedu
Riwayat Penyakit DahuluCacar Malaria Batu ginjal/saluran kemih
Cacar air Disentri Hernia
Difteri Hepatitis Penyakit prostat
Batuk rejan Tifus abdomen Wasir
Campak Skirofula √ Diabetes
Influenza Sifilis Alergi
Tonsilitis Gonore Tumor
Kholera √ Hipertensi Penyakit pembuluh darah
Demam rematik akut Ulkus ventrikulus Asma Bronkhial
Pneumonia Ulkus duodeni Dispesia
Pleuritis Gastritis Tuberkulosis
Riwayat Penyakit Keluarga
Hubungan Diagnosa Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kakek - - -
Nenek - - -
Ayah - - -
Ibu - - -
Saudara - - -
Anak-anak - - -
ADAKAH KERABAT YANG MENDERITA
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
Artritis - - -
Rematisme - - -
Hipertensi - - -
Jantung - - -
Ginjal - - -
Lambung - - -
Anamnesis Sistem Kulit, Kepala, Dan Mata
- Bisul - Rambut - Keringat malam
- Kuku - Kuning/ikterus - Sianosis
- Lain-lain
- Trauma √ Sakit kepala
- Sinkop - Nyeri sinus
- Nyeri - Perdarahan
- Sekret - Gangguan penglihatan
- Ikterus - Ketajaman penglihatan
Hidung , Mulut dan Leher- Trauma - Gejala penyumbatan- Nyeri - Gangguan penciuman- Sekret - Pilek- Epistaksis
- Bibir (kering) - Lidah
- Gusi - Gangguan pengecapan
- Selaput - Stomatitis
- Benjolan kanan - Nyeri leher
Dada (jantung paru )√ Nyeri dada √ Sesak nafas
√ Berdebar - Batuk darah
Ortopnoe - Batuk
Abdomen√ Rasa kembung √ Perut membesar
√ Mual - Wasir
√ Muntah √ Mencret
- Muntah darah - Tinja berdarah
- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul
√ Nyeri perut - Tinja berwarna ter
- Konstipasi - Benjolan
Saluran Kemih
- Disuria - Kencing nanah
- Stranguri - Kolik
- Poliuri - Oliguria
- Polaksuria - Anuria
- Hematuria - Retensi urin
- Kencing batu - Kencing menetes
- Ngompol - Penyakit prostat
Ektremitas Superior et Inferior
√ Oedem - Deformitas - Nyeri sendi
- Nyeri Sendi - Sianosis - Ptekie
√ Oedem - Deformitas - Nyeri sendi
- Nyeri Sendi - Sianosis - Ptekie
Pemeriksaan Umum ( 13/08/2015)
Keadaan umum : Sakit BeratKesadaran : ComposmentisTekanan darah : 140/90 mmHgNadi : 120 x/menitSuhu : 36,0⁰CPernapasan : 28 x/menit Keadaan gizi : Baik Sianosis : Tidak sianosisCara berjalan : NormalMobilitas (aktif/pasif) : Pasif
Status GeneralisKULITWarna : Sawo matang Efloresensi : Tidak adaJaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak adaPertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : NormalSuhu raba : 36,0⁰CLembab/kering : LembabKeringat : Berkeringat Turgor : Normal
KEPALAEkspresi wajah: NormalSimetris muka : SimetrisRambut : Normal
MATAEksolftalmus : tidak adaenoftalmus : tidak adaKelopak : normalgerakan mata : normalKonjungtiva : normalSklera : normalLap.penglihatan : normal
MULUTBibir : tidak sianonisTonsil : NormalLangit-langit : normalBau Nafas : Tidak BauTrismus : normalFaring : Tidak hiperemisLidah : Normal
LEHERTekanan vena jugularis : (5 + 3) mmH20Kelenjar tiroid : normal, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
KGB : normal, tidak ada pembesaran KGB
DADABentuk : Simetris, antara kanan dan kiriBuah dada : normalSela iga : normal, tidak tampak
pelebaran sela iga
PARUInspeksi : Bentuk dada normal (simetris)
Pernafsan tertinggal di kedua lapang paru
Sela iga tidak melebarPalpasi : Masa (-), krepitasi (-),fremitus lemah
pada kedua basal paru mulai dari ICS6Perkusi : Redup pada ICS 6 line mid clavicula
paru dextra et sinistraAuskultasi : Ronki basah halus di pulmo dextra at
sinestra di bagian apeks hingga basal pulmo
JANTUNG Inspeksi : tidak tampak Ictus kordis pada dinding
dada Palpasi : tidak teraba Ictus kordis pada dinding
dada Perkusi
Kiri : Atas, ICS II linea parasternalis sinistra
Bawah, ICS VII linea axillaris anterior sinistra
Kanan : Atas, ICS II linea parasternal dextra
Bawah, ICS V parasternal dextra. Auskultasi : bunyi jantung s1 dan s2 normal
ABDOMENInspeksi : soepel, Tidak Teraba MasaPalpasi : Nyeri tekan epigastrium (-),
ascites (+)Auskultasi : Peristaltik normal, Perkusi : Redup
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Hemoglobin 13,2
Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 5,200 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3%
Batang 1 2-6 %
Segmen 72 50-70 %
Limposit 16 20-40 %
Monosit 11 2-8 %
Eritrosit 4.7 jt
Lk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Hematokrit 40%
Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
Trombosit 244.000 159-400 ul
MCV 85 80-96
MCH 28 27-31 pg
MCHC 33 32-36 g/dl
KIMIA DARAH
Ureum 128 10 – 40 mg/dl
Creatinin 2,1 Lk : 0,9-1,5
Wn : 0,7-1,3
Foto Rontgen Kualitas gambar baikTrakea terletak di tengahTidak ada pelebaran Sela igaTampak cardiomegaliCTR > 50%Sudut costo phenicus tidak tampakTampak perselubunganpada parenkim paru
EKG
Diagnosis kerjaCHF NYHA 4 + CKD STAGE V + DM TIPE II + HT GRADE I
+ EFFUSI PLEURADasar diagnosis
Diagnosis ini difikirkan berdasarkan anamnesa pasien dan berdasarkan kriteria framingham, dan klasifikasi menurut NYHA. Dengan sesak yang semakin menghebat seperti di tekan diikuti nyeri dada yang menjalar sampai ke punggung dan bengkak di seluruh anggota gerak. Sampai terbangun saat tidur pada malam hari karena sesak, dan lebih nyaman menggunakan 4 bantal, merasa sesak jika melakukan aktivitas apapun, dan ada peningkatan JVP.
TD rata rata 140/90 mmHg. Menurut JNC VII sudah termasuk HT grade I, sedangkan untuk kadar GFR nya adalah 8,61 ml/mnt yang termasuk stage V. Selain itu sudah ditemukan gambaran efusi pleura pada hasil pemeriksaan Rontgen thoraks
DIAGNOSIS DIFERENSIALPPOK ARF
Follow up 1 (16 agustus 2015/ 16.00 WIB)
S : Pusing +, nyeri dada, lemas, tangan dan kaki terasa nyeri
O : TN :130/80 mmHg
N: 8Ox/mnt
R : 24x/mnt
S: 36,0
Ronki basah halus di pulmo dextra at sinestra di bagian apeks hingga basal pulmo
JVP (5 + 3) mmH2O
Pitting oedem (+), Oedem Anasarka, Ulkus diabetikum
Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin : 12,3 gr% Leukosit : 7800 uL (normal) Eritrosit : 4,3 uL Hematokrit : 36% Trombosit : 150.000uL MCV : 86 fi
(normal) MCH : 28 pg
( normal) MCHC : 32 g/dl
(normal) Ureum : 287 mg/dl Creatinin: 10,7 mg/dl As urat : 9,7 mg/dl
A : CHF grade 4 + CKD + DM tipe II + HT grade + ulkus diabetikum
DD : PPOK Efusi pleuraARF
P : O2 3LSpironolakton 1 tabMicardis 80 mgOzid Renosteril 1 tabFurosemid 2 ampCek GDS, DL, U/C
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis
(-/-),sklera ikterik( -/-), pupil isokor,
reflek cahaya (+/+)
Leher:
JVP 5+3 mmH20, pembesaran
kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I : Bentuk dada simetris, spider nevi
(-), tidak ada masa, Pernafsan
tertinggal di kedua lapang paru, sela
iga tidak melebar
P: Masa (-), krepitasi (-),fremitus lemah
pada kedua basal paru mulai dari
ICS 6
P: Redup pada ICS 6 line mid clavicula
paru dextra et sinistra
A: Ronki basah halus di pulmo dextra
at sinestra di bagian apeks hingga
basal pulmo, vesikuler melemah
Jantung
I: Iktus kordis tak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Kiri : Atas, ICS II linea parasternalis sinistra
Bawah, ICS VII linea axillaris anterior
sinistra
Kanan : Atas, ICS II linea parasternal dextra
Bawah, ICS V parasternal dextra.
A: bunyi jantung s1 dan s2 normal
Ekstremitas
Oedem Anasarka (+), piting Oedem (+), ulkus diabetikum (+)
Pemeriksaan LaboratoriumHemoglobin : 11,5 gr% Leukosit : 4300 uL Hematokrit : 32%Trombosit : 119.000uLUreum : 288 mg/dlCreatinin : 10,9 mg/dlGDS : 285 gr/dl
A : CHF GRADE 4 + CKD STAGE V + DM TIPE II + HT GRADE I + Ulkus Diabetikum + Efusi Pleura
DD : PPOK, ARF
P : IVFD RL + 10 amp furosemid / XV gtt/ mnt mikro
Furosemid amp/ 8 jam
Spironolakton 1 mg 3 x 1
Ozid 1 vial
Micardis 80 mg 1x1
Renosteril 3x1
Allopurinol 100 mg 1x1 (p.c)
Cek GDS, DlL, U/C
Pemeriksaan ureum dan creatinin, HD
top related