Bläschen - infektiologie.co.atDermatitis exfoliativa neonatorum (Ritter-von-Rittershain) v.a. Kleinkinder betroffen (

Wolfgang BauerUniversitätsklinik für Dermatologie, MUW

Bläschen...(1)

Bläschen...

Bläschen (Vesicula) Blase (Bulla)

<1cm >1cm

Effloreszenzen

Effloreszenzen

(3)

(4)

(4)

Ursachen

subcorneal intra-epidermal

KCUntergang

intra-epidermal

spongiotisch

intra-epidermal

ballonierendeDegeneration

intra-epidermal

Akantholyse

sub-epidermal

ohneZellen

sub-epidermal

mit n.Gr.

sub-epidermal

mit Eos

sub-epidermal

mit Lyz

Miliaria Friktion Ekzem HSV Herpes Friktion DHD BP EEM

SSSS EpidermolytischeHyperkeratosen

Insektenstiche

VZV Pemphigus PCT bullöser LE fixes AZME

bullöseImpetigo

Grover EBA LAD

Friktion Hailey-Hailey BP BP

PF Darier Ischämie Sweet Syndrom

Erythema toxicumneonatorum

DM Vaskulitis

(4)

Ursachen: Infektionen

subcorneal intra-epidermal

KCUntergang

intra-epidermal

spongiotisch

intra-epidermal

ballonierendeDegeneration

intra-epidermal

Akantholyse

sub-epidermal

ohneZellen

sub-epidermal

mit n.Gr.

sub-epidermal

mit Eos

sub-epidermal

mit Lyz

Ekzem HSV Herpes EEM

SSSS VZV PCT

bullöseImpetigo

EBA

BP

Vaskulitis

(4)

Ursachen: Arzneimittelreaktionen

subcorneal intra-epidermal

KCUntergang

intra-epidermal

spongiotisch

intra-epidermal

ballonierendeDegeneration

intra-epidermal

Akantholyse

sub-epidermal

ohneZellen

sub-epidermal

mit n.Gr.

sub-epidermal

mit Eos

sub-epidermal

mit Lyz

EEM

fixes AZME

Vaskulitis

(4)

Ursachen: Autoimmunerkrankungen

subcorneal intra-epidermal

KCUntergang

intra-epidermal

spongiotisch

intra-epidermal

ballonierendeDegeneration

intra-epidermal

Akantholyse

sub-epidermal

ohneZellen

sub-epidermal

mit n.Gr.

sub-epidermal

mit Eos

sub-epidermal

mit Lyz

DHD BP

Pemphigus bullöser LE

EBA LAD

BP BP

PF

(4)

I

(5)

(5)

(5)

▪ infektiös:

– viral (HSV, CMV, Coxsackie,..)

– bakteriell (Syphilis, Tbc, akute nekrotisierende Stomatitis,..)

▪ traumatisch

▪ habituelle Aphten

▪ Autoimmunerkrankung (SLE, AIBD, erosiver LRP,..)

▪ CED: M.Crohn

▪ M.Behcet

▪ Malignom

▪ Aktinische Cheilitis

Differentialdiagnosen

▪ typische Klinik: gruppierte Bläschen auf erythematösem Grund

Diagnose

→ Gingivostomatis herpetica

▪ Tzanck Test

(6)

▪ PCR: HSV-1 pos.

Herpes simplex Viren

2 Serotypen: HSV-1, HSV-2

Prävalenz: HSV-1: 40-87% (bis 90% in sub-Sahara Afrika, Lateinamerika)HSV-2: 7-32%

Übertragung: Tröpfcheninfektion, Schmierinfektion, enger Schleimhautkontakt

Primärinfektion meist asymptomatisch (nur in 20-25% der Fälle Beschwerden)

Latenz (sensorische Ganglien)

symptomatische oderasymptomatische Reaktivierung / Ausscheidung (3,6-25% bei HSV-1)

Rezidivneigung bei HSV-2 höher (im ersten Jahr bis zu 6x)

Johnson RE, et al. NEJM 1989Gupta, Lancet 2007

Komplikationen: bakterielle Superinfektion

Komplikationen

Komplikationen: Ekzema herpeticatum

orolabialer Herpes: Therapie

nur bei Symptomen !rascher Therapiebeginn (<72h)

systemisch Dosierung Primärinfektion Rezidiv

Aciclovir Susp. 15-20mg/kg KG 7-10d

Aciclovir Ftbl 5x200mg oder3x400mg/d

7-10d

Aciclovir iv 3x5mg/kg i.v. 7-10d -

Valaciclovir 2x1000mg p.o. 7-10d 1d

Famciclovir 3x500mg p.o. 7-10d 1d

lokale Therapie:

symptomatisch

Herpes genitalis

Herpes genitalis: Therapie

wie bei orolabialem Herpes

+ symptomatische Therapie

Vorgehen:

• floride Läsionenbei Geburt: Sectio unter Aciclovir Therapie

• Frau mit neuem Ulcus in SSW: blinde Therapie mit Aciclovir 400mg 3xtgl

• Frauen mit H.genitalis in SSW: Therapie um Geburtstermin mit Aciclovir 400mg 3xtgl

• komplizierte Infektionen: Aciclovir 5-10mg/kg KG iv 3xtgl

Herpes genitalis: Schwangerschaft

Aciclovir: gute Erfahrungslage in der Schwangerschaft: sicher !→ Aufklärung, gemeinsame Therapieentscheidung

1. + 2. Trimester: Therapie mit Aciclovir

3. Trimester / Geburt:

cave neonataler Herpes!Haut, Augen, MSH, Meningoenzephalitis, disseminierte InfektionenRisiko: primäre Infektion: -40% (keine Abs, mehr Virusshedding)

Reaktivierung: -3%

Gupta, Lancet 2007Workowski KA et al MMWR Recomm Rep. 2015

II

III

Anamnese I

▪ 31 Jahre alte Patientin

▪ keine Komorbiditäten

▪ seit 6 Monaten wegen rezidivierender Symptomatik

in dermatolog. Betreuung

Differentialdiagnosen

▪ EEM (Erythema exsudativum multiforme)

▪ infektiös

▪ Arzneimittel

▪ virales Exanthem

▪ fixes Arzneimittelexanthem

Anamnese II

▪ seit 6 Monaten rezidivierender Herpes labialis

▪ zwei ähnliche Episoden, assoziiert mit H. labialis und

ebenfalls mit Schleimhautbeteiligung

→ Rezidivprophylaxe mit 500mg Valaciclovir tgl.

▪ keine weitere medikamentöse Therapie

▪ Aussetzen der Rezidivprophylaxe für eine Woche

→ erneut H. labialis und foudroyanter Beginn der jetzigen

Symptomatik im Oropharynx

Histologie

Diagnose

Erythema multiforme

(=Erythema exsudativum multiforme)

Majorvariante

Erythema exsudativum multiforme

HV VerteilungSH -

Beteiligung

system.

SymptomeAuslöser

EM

minor

Extremitäten

+/- -HSV

Infekte

EM

major atyp. papulös

selten bullös

Extremitäten,

Gesicht+ +

HSV

Infekte

drugs

adapted from Bolognia, 2nd ed., 2008

Bastuji-Garin, Arch Derm 1993

Therapie

▪ Aciclovir (Zovirax®) 10mg/kg, 3xtgl. i.v. für 8d

▪ Infektionsprophylaxe:

Ceftriaxon (Rocephin®) 4g, 1xtgl., i.v. für 7d

Nystatin (Mykostatin®) orale Suspension

▪ Methylprednisolon (Urbason®) initial 1,5 mg/kg

▪ Schmerztherapie:

Tramadol, Novalgin

▪ intensive Lokaltherapie

→ Fortführung der Rezidivprophylaxe

bei > 6 Rezidiven / Jahr

bei entsprechendem Leidensdruck / Klinik

Herpes simplex: Rezidivprophyaxe

systemisch Dosierung Dauer

Aciclovir Ftbl 4x200mg od.3x400mg/d

> 6 Mo

Valaciclovir 1x500mg/d

Famciclovir 2x250mg/d

Suppressionstherpie senkt Rezidivrate, vermindert aber Virusauscheidung nicht vollständig

IV

Anamnese

▪ Frau A.D., 49 Jahre

▪ seit einigen Tagen zunehmendes Exanthem → NF

schießscheibenartig

(Kokarde, Iris)

Differentialdiagnosen

▪ Erythema exsudativum multiforme

▪ infektiös

▪ Arzneimittel

▪ makulo-papulöses Arzneimittelexanthem

▪ virales Exanthem

Anamnese / Befunde / Verlauf

keine Beteiligung der Schleimhäute

▪ seit ca. 14 Tagen Therapie mit Diclofenac

▪ kein infektiöser Auslöser eruierbar (anamnest, Serologie)

Arbeitshypothese: EEM, arzneimittelinduziert

→ Diclofenac ex

→ Antihistaminika

→ Methylprednisolon 1mg/kg

→ lokales Steroid

stat. Aufnahme von Patientin verweigert !

2 Tage später

Histologie

Verlauf

→ neuerlich stationäre Aufnahme angeboten !

→ neuerlich abgelehnt !

2 Tage später

Verlauf

→ Fieber, weitere Ausbreitung

→ Patientin willigt in stationäre Aufnahme ein !

Methylprednisolon 2mg/kg

Antihistaminika

lokales Steroid 2xtgl. im SLT

→ Abheilung der Hautveränderungen,

Entlassung nach einer Woche möglich

Herr H., 96a,

Einnahme von Allopurinol

Großflächiges Erythem

Erosionen an den Konjunktiven und oral

schwere Hautreaktionen durch Arzneimittel

Erythema exsudativum multiforme (EEM)

Stevens – Johnson Syndrom (SJS)

Toxische Epidermale Nekrolyse (TEN)

„Herpes Iris“, aus „Atlas d Hautkrankheiten“ Stevens, Johnson: „New eruptive fever“ (Am.J.Dis.Child, 1922)

DD: EEM-SJS-TEN

HV VerteilungSH -

Beteiligung

system.

SymptomeAuslöser

EM

minor

Extremitäten

+/- -HSV

Infekte

EM

major atyp. papulös

selten bullös

Extremitäten,

Gesicht+ +

HSV

Infekte

drugs

SJS

atyp. makulös

bullös

<10% BSA

Stamm,

generalisiert + + drugs

SJS-

TEN

atyp. makulös

bullös

10-30% BSA

Stamm,

generalisiert + + drugs

TEN>30% BSA Stamm,

generalisiert + + drugs

Konflu

enz

adapted from Bolognia, 2nd ed., 2008

Bastuji-Garin, Arch Derm 1993

SCORTEN

prognost. Faktor Punkte

Alter >40a 1

HF >120/min 1

Malignom 1

BSA, d1, >10% 1

BUN >10mM/l 1

Bicarbonat < 20mM/l 1

BZ > 14mM/l 1

SCORTEN Mortalität

0-1 3,2

2 12,1

3 35,8

4 58,3

>=5 90

Bastuji-Garin, JID, 2000

Therapie

Sofortiges Absetzen des auslösenden Medikamentes

Intensivmedizinische Betreuung (Verbrennungseinheit)

Supportive, multimodale Therapie:

Aufrechterhaltung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts

cave Sepsisgefahr!

Konservative Therapie der erosiven Areale

augenärztliche Mitbetreuung

Systemische Steroide: kontrovers diskutiert

High-dose IVIG (Immunglobuline)

weitere Therapieoptionen: Ciclosporin A und Cyclophosphamid

Danger Signale

• Schneller Beginn und Ausbreitung des Exanthems

• Progression trotz Absetzen des Medikaments

• Wiederaufflammen ohne Wiedereinleiten des Medikaments

• Allgemeinsymptome wie Fieber, Abgeschlagenheit, Lymphadenopathie,

Arthralgien

• pos. Nikolski Zeichen (Haut lässt sich auf Unterlage verschieben)

• Schleimhautbeteiligung

Differentialdiagnosen

Verbrennung (Combustio)

Staphylococcal Scalded Skin-Syndrom

(SSSS)

Dermatitis exfoliativa neonatorum (Ritter-von-Rittershain)

v.a. Kleinkinder betroffen (<6a), 8-45:1.000.000

bei Erwachsenen nur in Situationen der Immunkompromittierung (zB CNI, DM)

Infektion mit exotoxinbildenden Staph.aureus Stämmen (ca 5% aller Stämme):

Exfoliatives Toxin A + B (ETA, ETB)

Serin-Proteasen: spalten Desmoglein-1

Staphylococcal scalded skin syndrome

Dermatitis exfoliativa neonatorum (Ritter-von-Rittershain)

v.a. Kleinkinder betroffen (<6a), 8-45:1.000.000

bei Erwachsenen nur in Situationen der Immunkompromittierung (zB CNI, DM)

Infektion mit exotoxinbildenden Staph.aureus Stämmen (ca 5% aller Stämme):

Exfoliatives Toxin A + B (ETA, ETB)

Serin-Proteasen: spalten Desmoglein-1

beliebige Primärinfekte möglich

-> hämatogene Dissemination der Toxine

Inkubationszeit: 1-10d

Prodromalsymptome: Fieber, Malaise

Schmerzen der Haut, Erythem, Ablösung

Therapie: i.v.

• penicillinasefeste Penicilline (zB Flucloxacillin)

• Cephalosporine 1., 2. Gen. (zB Cefazolin)

• ev + Clindamycin

• supportive Therapie

Staphylococcal scalded skin syndrome

Eintrittspforte

bullöse Impetigo

oberflächliche Infektion mit

Exfoliatin-produzierenden S.aureus

Impetigo

oberflächliche Infektion mit S.aureus oder b-hämolysierenden Streptokokken (meist Gruppe A)

Therapie:

• Lokaltherapie: Mupirocin Salbe, (Baneocin Salbe)

• systemische Therapie: Cefalexin, (Penicillin V, Clindamycin)

• (Antihistaminika)

Exkurs: Pemphigus

Exkurs: Pemphigus: Autoantigene

Dsg3/Dsg1

– Pemphigus vulgaris

• P. vegetans

Dsg1

– Pemphigus foliaceus

• P. seborrhoicus

• P. erythematosus

• Fogo Selvagem

Periplakin, Envoplakin, Desmoplakin I/II, Desmocollin, Dsg1/3, Plektin, BP230 (hemidesmosomal), A2ML1 (a-2-Makroglobulin like 1-protein)

– Paraneoplastischer Pemphigus

V

Enno Schmidt , Detlef Zillikens; The Lancet 381: 320 – 332, 2013

Exkurs: Pemphigoid: Autoantigene

Enno Schmidt , Detlef Zillikens; The Lancet 381: 320 – 332, 2013

Exkurs: Pemphigoid: Autoantigene

IIF auf Salt Split Skin (SSS)

bullöses Pemphigoid

selten: ca 20/1.000.000

Inzidenz steigt mit dem Lebensalter

selten Medikamentenassoziiert (DDP4-Inhibitoren)

Autoantikörpertiter korrelieren zur Krankheitsaktivität→ eignen sich zur Verlaufskontrolle

Therapie:

1. lokales Steroid ! im Schmierleintuch

2. Antiinfektiva: Tetracycline, Dapson

3. systemische Immunsuppressiva: Glucocorticoide, MMF, Azathioprin,...

VI

Anamnese

▪ 29 jährige Patientin

▪ 21. SSW, 2. Schwangerschaft

▪ seit 2 Wochen stark juckende Flecken am Bauch

▪ FK: multiple Sklerose (IVIG)

Differentialdiagnosen

▪ PUPP (pruritic urticarial papules of pregnancy)

▪ Pemphigoid gestationis

▪ Ekzem

▪ AZME

▪ virales Exanthem

▪ lineare IgA Dermatose

Anamnese / Befunde

▪ keine Medikamenteneinnahme

▪ kein Krankheitsgefühl

▪ keine Allergien bekannt

▪ BB, Chemie: unauffällig

▪ ges IgE: 160kU/l,

▪ Hausstaubmilbe: RAST Kl1

▪ BP 180/230 ELISA: negativ

Histologie

DD: PUPP – Pemphigoid gest.

PUPP Pemphigoid

gestationis

Klinik Erstgebärende

Periumbilikalregion frei mitbetroffen

ELISA (BP180) neg pos

DIF (C3) neg pos

C3

Direkte Immunfluoreszenz (DIF)

Diagnose / Therapie

→ Pemphigoid gestationis

▪ Methylprednisolon 1mg/kg, langsame Reduktion

▪ Methylprednisolon (Advantan® Milch) lokal

▪ Diphenydramin Drg

▪ regelm. gynäkologische Kontrollen

DD: PUPP – Pemphigoid gest.

PUPP Pemphigoid

gestationis

Pathogenese ? (Multipara?) IgG1 anti-Col XVII(bindet auch amniot. BM)

anti-HLA Abs

Klinik Erstgebärende

selten Rezidiv kann rezidivieren

Periumbilikalregion frei mitbetroffen

flare um Geburt

flare bei Einnahme von

Kontrazeptiva / Menses

ELISA (BP180, NC16A) neg pos

DIF: C3

IgG

neg

neg

pos

schwach pos. (-> iIF +

Komplement)

Kind keine Auswirkungen 10% Neugeborenes

betroffen

Untergewicht

Frühgeburt

VI

DIF

C3

IgA

IIF auf SSS

IgA am Blasendach

IgA: 100%

C3: 50%, IgG: 30%

Direkte Immunfluoreszenz

• IgA als primärer Auto-AK gegen LAD-1 (BP180)

• Inzidenz: ca. 1/1 Mio/Jahr

• 2 Krankheitsgipfel: Kindheit und Erwachsenenalter

• Im Kindesalter häufigste AIBD (Beginn vor 5 . LJ)

• Klinik: pralle Bläschen perioral und aurikulär, Kapillitium und anogenital, „juwelenartig“

• Juckende, elevierte Erytheme

• In 80% der Fälle: Befall der MSH

• Vernarbung bei Befall der Konjunktiven möglich

Lineare IgA Dermatose

• Verlauf: in Kindheit selbstlimitiert, bei Erwachsenen häufig chronisch

• Therapie: einschleichend Dapson 1,5mg/kg KG/d, evtl in Kombination mit

topischem oder systemischem Glukokortikosteroid

Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel ausschließen!!

Lineare IgA Dermatose

VII

▪ seit ca. 1 Woche orale Ulcera

▪ seit ca. 1 Jahr rezidivierende Flecken u. Blasen

im Bereich der Oberschenkel

▪ seit 2d Clindamycin (vom Zahnarzt)

▪ b. Bd. Mefenaminsäure (Parkemed®), seit 5d regelmäßig

Anamnese II

▪ Rachenspülflüssigkeit: kein Nachweis von Herpesviren

▪ Abstrich: kein Wachstum von Bakterien

▪ Histologie: Interphasendermatitis

Befunde

Diagnose

multilokuläres

fixes Arzneimittelexanthem

▪ Mefenaminsäure abgesetzt

▪ Methylprednisolon beginnend mit 1,5mg/kg KG

Therapie

▪ 1-2 Wo nach 1. Exposition

▪ ca 24h bei wiederholter Exposition

▪ mit jedem Rezidiv können neue Stellen mitbetroffen werden

▪ häufigste Auslöser: Sulfonamide, NSAIDs, Barbiturate,

Tetrazykline, Carbamazepin

▪ Test: patch Test an ehemals betroffener Stelle („in loco“)

fixes AZME

VIII

Anamnese

▪ Herr F., ein 29-jähriger Mann

▪ Hautveränderungen und Brennen seit 2 Wochen an der Unterlippe

▪ FK: keine

▪ Meds: keine

▪ Nikotin: 20/d

Sie erinnern sich?

Differentialdiagnosen

▪ infektiöses Ulcus:

– viral (HSV, CMV, Coxsackie,..)

– bakteriell (Syphilis, Tbc, akute nekrotisierende

Stomatitis,..)

▪ traumatisches Ulcus

▪ Malignom

▪ Habituelle Aphte

▪ Aktinische Cheilitis

▪ Lupus, AIBD, erosiver LRP, M.Crohn, M. Behçet

Diagnostik I

▪ Herpes PCR negativ

▪ Bakterien+Pilzabstrich negativ

▪ Routineblute unauffällig

▪ HIV- und Hepatitisserologie unauffällig

▪ DSG- + BP-ELISA negativ

Diagnostik II

▪ Syphilis-Serologie

− IgM ELISA reaktiv

− TPPA reaktiv

− FTA-ABS reaktiv

− VDRL quantitativ 1:16

Frische Syphilis Infektion

Diagnostik III

▪ Dunkelfeldmikroskopie aus Exsudat des Ulcus: vereinzelt Spirochäten

Diagnose

SYPHILIS I

Extragenitale Schanker in 5-12% (2/3 oral+perioral)

Therapie

Benzathin Penicillin G

2,4 Mio I.E. einmalig i.m.

alternativ: Doxycyclin 100mg 1-0-1 für 14d

IX

Anamnese

▪ 3 jähriges Mädchen

▪ seit 6d Exanthem

Befunde

▪ Tzanck Test: positiv

▪ Varicella zoster PCR: positiv

▪ FK: vor 3 Wochen fieberhafter Infekt

Varicellen im Alter von 7 Monaten

sonst gesund

Familienanamnese unauffällig

(Mutter hatte keine Varicella zoster Infektion während

Schwangerschaft)

Diagnose / Therapie

→ Herpes zoster Th 3 re.

→ Aciclovir (Zovirax®) Saft 20mg/kg, 4xtgl., 7d

→ Puder / Watte Verband

→ Paracetamol Suppositorien 250mg b.Bd. bis 3xtgl.

→ rasches Ansprechen der Patientin

Abklärung (angeborener / erworbener) Immundefekt

immunologische Ambulanz der Kinderklinik, AKH Wien

▪ pathologische Infektanfälligkeit (Erreger, Lokalisation, Verlauf,

Intensität, Summe/Anzahl = ELVIS)

▪ granulomatöse Entzündungen, Autoimmunerkrankungen, rez.

Fieber, Ekzeme, lymphoproliferative Erk., chron. entz.

Darmerkrankungen (= GARFIELD)

▪ Gedeihstörung, Familienanamnese, Labor

Immundefekt ?

Klin Padiatr. 2011 Nov;223(6):378-85 Interdisciplinary AWMF Guideline for the Diagnostics of Primary Immunodeficiency

H.zoster im Kindesalter?

▪ Inzidenz: ~ 0,45/1000

bei ansonsten gesunden Kindern meist spontane komplikationslose

Abheilung

Feder HM Jr, Hoss DM. Pediatr Infect Dis J 2004;23:451–7.

RKI 2018

Lebendimpfung

nicht kostenfrei

ab 1.Lj, 2malig empfohlen (Mindestabstand 6 Wochen)

Erwachsene: empfohlen: allen nicht immunen Erwachsenen, im Besonderen allen Frauen im gebarfahigen Alter

• seronegative Frauen im gebarfahigen Alter• seronegatives Personal im Gesundheitswesen• Personal in Gemeinschaftseinrichtungen (zB: Schule, KiGa, )• Kinder bei geplanter Immunsuppression wegen schwerer Autoimmunerkrankung, • vor Organtransplantation, • bei schwerer Niereninsuffizienz, • mit schwerer Neurodermitis und die im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen

• Kinder mit Leukamie oder Malignomen(unter Berucksichtigung der Immunitatslage fur eine Lebendimpfung

(z.B. im Therapie-Intervall, mit > 1.200/μl Lymphozyten) )

Varicellen: Impfung

nicht für Kinder zugelassen

für alle Erwachsene ab dem 50.Lj empfohlen

2 Impfstoffe zugelassen

1. Zostavax: attenuierter Lebendimpfstoff:

Herpes zoster: Impfung

Morrison VA et al. Clin Infect Dis. 2015 Mar 15

nicht für Kinder zugelassen

für alle Erwachsene ab dem 50.Lj empfohlen

2 Impfstoffe zugelassen

1. Zostavax: attenuierter Lebendimpfstoff: verliert leider nach wenigen Jahren an Wirksamkeit, KI bei Immunndefizienz: nicht mehr empfohlen

2. Shingrix: Totimpfstoff (rekombinantes Glykoprotein E mit Adjuvans AS01B): hohe, langepersistierende Wirksamkeit gegen Zoster und Neuralgie, auch altersunabhängig

Herpes zoster: Impfung

vielen Dank!

(1) Frank Liebig creator QS:P170,Q29586018 (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Seifenblasen_EO5P3371-2.jpg), „Seifenblasen EO5P3371-2“,https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/de/legalcode

(2) Walter, C. der junge zahnarzt (2015) 6: 12. https://doi.org/10.1007/s13279-015-5235-5

(3) Aumuller et. al., Duale Reihe Anatomie, Thieme, 2014

(4) G. Rassner: Atlas der Dermatologie u. Venerologie, 2. Aufl.; Munchen 1983

(5) MUW, Universitatsklinik fur Dermatologie

(6) Sauerbrei A. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2016;76(12):1310-1317.;

References