Transcript
Benign Plevral Efüzyon
Dr.Okan SOLAKAfyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fak.
Göğüs Cerrahisi AD1
Giriş
2
• Yaygın göğüs cerrahisi problemlerinden biridir.
• Tedavinin büyük çoğunluğunu altta yatan hastalık oluşturur.
• Transüda ve eksüda olarak Light kriterlerine göre sınıflanır.
Clin Chest Med 2013; 34:459-71
3
Tek taraflı masif efüzyonMaliğn (%55), Pnömoni (%22), Tbc (%12)
SIKLIK
4
1. Kapiller Geçirgenlikte artış
2. Hidrostatik basınçta artış
3. Onkotik basınçta azalma
4. Lenfatik drenajda azalma
5. Negatif intraplevral basınçta
artış
Toraks Dergisi 2002, (3),6
Patofizyoloji
Current Opinion in pulmonary Medicine 2009,15:380-7
5
Deneysel Olarak Stoma’nın önemi
6
Mezotel hücre fonksiyonları
Sıvı reabsorbsiyonu Yabancı madde fagositozu Kollajen elastin yapımı Plazminojen aktivasyonu Çeşitli biyokimyasal
maddeler salgılayarak plevral onarıma yardım etmek
7
Mezotelial Hücre ve İnflamatuar Sitokinler
Interleukin-8 (IL-8)
Vascular endothelial growth factor (VEGF)
Transforming growth factor- ß1 ((TGF-ß1)
Fibroblast growth factor (FGF) (Fibroblast ve
kollejen üretimi)
Pleural Mesothelial Cells Mediate Inflammatory and Profibrotic Responses in Talc-induced Pleurodesis. Lung (2007) 185:343–348, Evidence that mesothelial cells regulate the acute inflammatory response in talc pleurodesis. Eur Respir J (2007) 28:929–932 11. Ultrastructural acute features of active remodeling after chemical pleurodesis induced by silver nitrate or talc. Lung (2005)183:197–207
TALK
6 sa
at
8
9
Plevral Effüzyon Sınıflaması
Transuda Kalp yetmezliğiKalp yetmezliği• Perikardial Hastalıklar• Siroz• Nefrotik Send• Peritonial Dializ• Miksödem• Serobrosipinal sıvı kaçışı• Sarkoidoz• Urinotoraks
Eksuda• İnfeksiyon Hastalıkları
Bakteriyal infeksiyonBakteriyal infeksiyonTuberkulozTuberkulozMaliğnite• Pulmonary embolization • Gastrointestinal disease• Collagen vascular diseases• After surgical procedures
Bypass cerrahisi sonrasıBypass cerrahisi sonrası• Asbestos exposure • Sarcoidosis • Uremia • Meig's syndrome • Yellow nail syndrome • Drug-induced pleural disease• Trapped lung • Radiation therapy • Electrical burns • Urinary tract obstruction • Iatrogenic injury
Nedenler 60 dan fazla
Rajesh Thomas, and Y.C. Gary Lee.Management of Benign and Malignant Pleural Effusions Causes and Management of Common Benign Pleural Effusions. Thoracic Surgery Clinics 2013;23(1): 25-42.
10
Klinik ön tanı
• İyi bir klinik değerlendirme gereksiz invaziv testler ve
girişimlerden hastayı korur.
• Tarih 1989; 33 hasta: 16 transüda, 17 eksüda hastası,
klinik değerlendirme, doktor tahmini
16 transüda da 16,
17 eksüda da 15 doğru tahmin.
11Scheurich JW, Pleural Effusion: Comprason of clinical judgment and Light’s criteria in determining the cause. South Med J 82: 1487-91, 1989
12
Klinik ön tanının önemi
Hasta Değerlendirme
• Dispne, en sık semptom ve hastaneye geliş nedeni
Akciğer volum kaybı
Göğüs duvarı komplians azalması
Diyafragma hareketinin azalması
• Öksürük, göğüs ağrısı
13
Radyoloji
• Radyoloji eşliğinde torasentez, pnömotoraks oranı %5-8
• USG eşliğinde torasentez, pnömotoraks oranını %1.1
• BT altta yatan hastalık hakkında bilgi verir,
Plevra 1cm den kalın ve nodularite maliğnite
Drenaj ve VATS’a yön verir.
14
Plevra biyopsi
• Tekrarlayan torasentezle tanı %27
• Plevral biyopsi ile tanı %55
• Abram’s iğne biyopsi sonuçları %48-56
• BT eşliğinde biyopsi tanı %85
• Plevral sıvı + biyopsi tanı %90
• Torakoskopi %90-95
TANI
15
Tanı amaçlı VATS
• VATS ile tanı konamayan ve/veya plörit olarak
raporlanan hastaların 2 yıllık takibinde %8.3’ünde
maliğnite gözlenmiştir.
• Plörit tanılı hastalar takipten çıkarılmamalıdır.
16BTS guidelines-Thorax 2010
17
Hastanın semptomlarını gidermek
Akciğerin ekspansiyonunu sağlamak
Fibrotoraks gelişimini engellemek
Cerrahi Girişimde Amaç
O.Solak
18
Ne zaman ve nasıl algoritmaya dahil oluyoruz ?
Sıvı analizi
European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 334–339
19
Parapnömonik Effüzyon Light RW
Sınıf 1Basit parapnömonik Sıvı (PPS)
Az, lateral dekübit grafide <10mm Torasenteze gerek yok Sadece antibiyotik
Sınıf 2Tipik PPS
Grafide >10mm,pH>7.2, glikoz>40mg/dlGram boyama ve kültür (-)
Sadece antibiyotik
Sınıf 3Sınırlı komplike PPS
7.0<pH<7.2 glikoz>40 mg/dlLDH>1000 GB ve kültür (-)
Antibiyotik +torasentez
Sınıf 4 Basit komplike PPS
pH<7.0 Lokulasyon yok glikoz<40mg/dlGB ve kültür(+)
Tüp torakostomi
Sınıf 5Kompleks komplike PPS
pH<7.0 Lokulasyon varglikoz<40mg/dlGB ve kültür(+)
Tüp Torakostomi
Fibrinolitik tedavi VATS
Sınıf 6Basit ampiyem
Tek lokülasyon Serbest püy
Tüp torakostomiVATSTorakotomi
Sınıf 7Kompleks ampiyem
Multiloküle püy
Tüp torakostomiFibrinolitik tedaviVATS
Torakotomi
TerapötikTorasentez Basit Dren Uygulaması
20
USG, sıvı miktarı -septasyonu belirler ve güvenli drenaj için kılavuzluk yapar.
BTS guidelines-2010
Avantajları
Uygulaması hızlı ve pratik
Konforlu ve ağrısız
Tekrarlayıcı torasentezleri engeller
Kontrollü boşaltma
Pnömotoraks riski yok
Fistüllü hastalarda havanında boşalmasını sağlar
Plevral boşlugun irrigasyonu kolaylıkla yapılabilir
Plöredezis uygulamalarında kullanılabilir.
Basit Dren Uygulaması
Dezavantajları
Kolay tıkanabilmektedir
Akışkanlığı az olan sıvılarda
etkin değildir
21
Dren Çapının Önemi
Lokule olmayan sıvılarda 10-14 F gibi küçük çaplı dren
uygulamaları büyük çaplı (28-36 F) drenler kadar etkin
mi?
Komplike PPS’ lı 103 hasta 8-14F (seldinger tekniği ile)
drene edilmiş. 80 hastada tedavi sağlanmıştır. Başarı
oranı %78 bildirilmiştir .
Büyük çaplı dren kullanılarak bildirilen farklı
çalışmalardaki sonuçlara benzerdir.
Shankar S. et al. Image-guided percutaneous drainage of thoracic empyema. Eur Radiol 2000, 10:495-499Ali I, Unruh H. Management of empyema thoracis. Ann Thorag Surg 1990; 50:355-359Ashbaugh DG. Empyema Thoracis. Chest 1991, 99:1162-11654Light RW. Pleural diseases, 4 th ed. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins; 2001.
22
BTS guidelines
Drenin doğru pozisyonda olması çapından daha önemlidir
Küçük çaplı kateter (10-14F) yeterli olacaktır. Ancak dren çapı ile ilgili tam bir konsensus sağlanamamıştır.
Hastanede kalış süresi Ek girişim ihtiyacı Tüp drenaj süresi Morbidite
Radyolojik düzelme hızı
Tedavi başarısı
VATS
Ek girişim ihtiyacıDrenaj süresiHastanede kalış süresiTedavi başarısıMorbidite ?
•Maskell NA.U.K. Controlled Trial of Intrapleural Streptokinase for Pleural Infection (Double-Blind Trial). N Engl J Med 2005; 352:865-74.•Cameron R Davies HR. Intrapleural fibrinolytic therapy versus conservative manegement in the treatment of parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Sys Rev. 2004; 2 :CD002312. Review•Misthos P et al. Early use of intrapleural fibrinolytics in the management of postpneumonic empyema. A prospective study. Eur J Cardiothorac Surg. 2005; 28: 599-603.-•B. Tunçözgür, H. Üstünsoy, C. Sivrikoz, et al. Intrapleural urokinase in the management of parapneumonic empyema: A randomised controlled trial. International Journal Clinical Practice 2001; 55: 658-60.
24
Fibrinolitik Tedavi
Tek Port Girişli Torakoskopi
Erken lokule sıvıda etkinliği yüksektir. Genel anestezi altında yapılması gereken VATS gerekliliği azaltabilir Ekonomiktir
Tassi GF et al. Advanced techniques in medical thoracoscopy. Eur Respir J 2006; 28: 1051-1059 25
Sıvının aspirasyonu
Toraks boşluğunun eksplorasyonu (tanı için destek)
Lokule alanların birleştirilmesi
Fibrinopürülan memranın çıkarılması
Visseral pilinin uzaklaştırılarak akc ekspansiyonu
Plevral boşluğun yıkanarak temizlenmesi
Kısa hastane kalış süresi
VATS
26
Lokule Sıvıda Tedavi Başarısı
Ne zaman müdahale ettiğiniz ile yakından İlişkilidir.
27
79 y, Erkek Hasta, Nefes darlığı , öksürük ve hipotansiyon. Acil Torakoskopi 28
Loküle Parapnömonik Effüzyonda
Minimal İnvazif Tedavi Yöntemlerin Değerlendirilmesi
Fibrinopürulan evrede (Sınıf 5) 114 hasta
Yaş≥18
Lokule olmayan ve /veya kronik ampiyemli olgular çalışmaya alınmadı
Tanı için Light’ın kriterleri kullanıldı
Yapılan cerrahi işleme göre 3 grupta incelendi
1. Tüp torakostomi (n=47)
2. Tüp torakostomi+Fibrinolitik tedavi (n=23)
3. Video yardımlı torakoskopi (VATS) (n=44)
29
30
31
*SGK’nın faturalaması gözönünde bulundurulmuştur.
**Anestezi B grubu olarak faturalanmıştır.
Yatak ücreti : 30 TL/gün
Maliyet Analiz
32
İşlem İşlem/TL* Toplam
Toraks Tüpü (TT) 178 178
Perkutan Plevral Drenaj 255 255
TT+ Fibrinolitik 178 +489 667
VATS Eksplorasyon 455 + 124** 569
Erken VATS, ampiyem
• Tüp torakostomi ve fibrinolitik tedavi ile kıyaslandığında
Daha iyi sonuç, daha kısa göğüs tüpü drenaj süresi, daha
kısa hastanede kalış süresi gösterir.
33
Wait MA. A randomized trial of empyema therapy. Chest 111:1548-51, 1997
Respiration 2008;75:241–250 , Thematic Review Series 2008
1989 1997 2008 2013
34
top related