Behandling av osteoporos

Behandling av osteoporos

Rekommendationer från workshop februari 2007

2

Orsak till uppdatering

• Nya läkemedel

• Ny kunskap om sjukdomen

• Nytt behandlingsmål

3

Syftet med osteoporos-behandling

Förändringar i behandlingsmål:

• från förebyggande av osteoporos

• till förebyggande av frakturer

dvs. förhindra utveckling av manifest osteoporos

4

Definition osteoporos I

• Systemisk skelettsjukdom, karakteriserad av reducerad benhållfasthet pga. minskad benvävnad och/eller förändrad benkvalitet

• Klinisk manifestation: ”lågenergifraktur” - kot-, höft- och handledsfraktur vanligast

5

Definition osteoporos IIWHO:s definitioner

• Normal bentäthet

- bentäthet (BMD; g/cm2) över -1 standardavvikelse (SD) från medelvärdet hos friska unga vuxna kvinnor (T-score ≥ -1)

• Låg bentäthet (osteopeni) - bentäthet mellan 1 och 2,5 SD under medelvärdet för

friska unga vuxna kvinnor (T-score < -1 till > -2,5 SD)

6

Definition osteoporos III

WHO:s definitioner

• Osteoporos

- Bentäthet 2,5 SD eller mer under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor (T-score ≤ -2,5 SD)

• Manifest osteoporos

-Bentäthet 2,5 SD eller mer under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor och en eller flera lågenergifrakturer (osteoporosfraktur + T-score ≤ -2,5)

7

Ordförklaring I• BMD: Bone mineral density (g/cm2)

• DXA: Dual X-ray absorptiometry

• BMI: Body mass index = vikt/längd2

• T-score = antalet standardavvikelser från (SD) från medelvärdet i en ung frisk population av samma kön

• Z-score = antalet standardavvikelser från (SD) från medelvärdet i en åldersmatchad population av samma kön

8

Ordförklaring II

• Primär osteoporos: Postmenopausal och åldersrelaterad benskörhet

• Sekundär osteoporos: Benskörhet orsakad av bakomliggande sjukdom eller läkemedel

• Hos män under 50 år, premenopausala kvinnor, samt hos barn skall åldersmatchat Z-score användas

9

Förekomsten av osteoporos Andel kvinnor i Sverige med osteoporos

Åldersgrupp

50–59 år 60–69 år 70–79 år 80–89 år

Mätning ilårbenshals

7 % 22 % 31 % 36 %

Mätning i ländrygg

13 % 36 % 43 % 33 %

10

Epidemiologi I Frakturer

• Ökat dramatiskt i västvärlden - fler äldre

- även oberoende av ålder

• Minskning - en viss minskning av höftfrakturincidensen

har dock observerats

• Höftfrakturer mycket vanligare bland kvinnor

11

Epidemiologi II

• Skandinavien högst incidens av höft- och kotfrakturer

• Incidensen av kotkompressioner sannolikt kraftigt underskattad

12

Etiologin

• Faktorer som ökar sannolikheten för trauma

- t.ex. yrsel, hala gångytor, användning av sedativa och alkohol, dålig balans

• Själva traumat - energiberoende mekanism• Skelettets förmåga att motstå ett trauma - skelettets massa, kvalitet, geometri, storlek• Skydd - t.ex. mjukdelar, muskelkraftens energiabsorption

13

Patofysiologi I

• Kontinuerlig remodellering av benvävnaden

• Benmassan minskar efter 20–30 årsåldern

(benresorptionen större än bennybildningen)

14

Patofysiologi II

• Primär osteoporos

- postmenopausalt relaterat till östrogenbortfall

• Sekundär osteoporos

- underliggande sjukdomar

- läkemedel

• Efter 65-årsåldern sker förlusten i samma utsträckning hos båda könen

15

Diagnostik I

Syftet är att:

1. diagnostisera osteoporos och påvisa eventuella orsaker

2. kvantifiera risken för frakturer i framtiden

16

Riskfaktorer för fraktur I Kvinnor har högre frakturrisk än män

Starka riskfaktorer

• Tidigare lågenergifraktur hos individer efter 50 års ålder, främst höft-, kot-, handled-, överarm- och bäckenfraktur

• Bentäthet < -2,5 SD

• Höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder

• Systemisk glukokortikoidbehandling under minst tre månader

• Hög ålder

17

Riskfaktorer för fraktur IISvaga riskfaktorer

• BMI < 20 kg/m2

• Vikt < 55 kg vid genomsnittslängd

• Rökning

• Ofrivillig viktförlust mer än 5 kg sista året

• Inaktivitet

• Menopaus före 45 års ålder

• Ökad fallbenägenhet

18

Diagnostik II

• Klinisk bedömning - anamnes innefattande genomgångna frakturer

och andra relevanta riskfaktorer för fraktur

• Klinisk undersökning - mätning av längd och vikt samt fysikalisk

undersökning, bedömning av rörelseorganens funktion

• Klinisk utredning - utesluta bakomliggande sjukdomsorsaker m.m.

19

Diagnostik III• Mätning av bentäthet - DXA, höft och ländrygg (uppföljning i

normalfall efter tidigast två år) - Generell screening avseende bentäthet

rekommenderas ej• Röntgenundersökning av bröst- och ländrygg - vid misstanke om kotfraktur t.ex. vid

längdminskning eller ryggsmärta- för att bedöma resultaten av bentäthetsmätning i ländryggen- för att utesluta differentialdiagnoser såsom

kotdestruktion

20

Diagnostik IV• Laboratoriediagnostik för att utesluta

sekundär osteoporos- t.ex. myelom, hyperparatyreoidism, Cushings

syndrom, D-vitaminbrist eller malabsorption • Laboratorieprover som bör tas

- Hb, SR, S-kalcium, PTH, TSH, S-ALP och S-kreatinin

• Metabola benmarkörer - används i studier men har ingen plats i

rutinsjukvården

21

Icke farmakologisk behandling I

• Viktiga påverkbara riskfaktorer

- fysisk inaktivitet

- låg vikt

- tobaksrökning

- hög alkoholkonsumtion

- fallbenägenhet

- nedsatt syn

- brist på vitamin D

22

Icke farmakologisk behandling II

• Minska antal fall

- träna balans och styrka

- undvik sederande läkemedel

- använd höftskydd för att minska antalet höftfrakturer – tveksam effekt

23

LäkemedelLäkemedelsöversikt- Endast läkemedel som i kontrollerade studier

visats minska risken för frakturer vid osteoporos rekommenderas

• Kalcium och vitamin D• Bisfosfonater• Strontiumranelat• SERM (selektiva

östrogenreceptormodulerare)• Östrogen• PTH och PTH-analoger

24

Läkemedel Kalcium och vitamin D

• Kalciumabsorptionen och bildning av D-vitamin i huden avtar med ökande ålder

• Kalcium eller vitamin D givna var för sig har inte visats minska frakturrisken hos gamla kvinnor eller män

• Primär prevention med vitamin D och kalcium i kombination har inte visats minska risken för fraktur hos personer under cirka 80 år. Detta gäller även vid osteopeni

25

Läkemedel

Kalcium och vitamin D forts.

• Vitamin D och kalcium i kombination minskar risken för icke-vertebrala frakturer hos institutionsboende äldre kvinnor

• Behandling av män kan också övervägas eftersom de har en hög risk för höftfraktur efter 80 års ålder

26

Läkemedel Kalcium och vitamin D forts.• Vitamin D och kalcium bör förskrivas vid

behandling med samtliga benspecifika läkemedel

• Behandling med vitamin D och kalcium minskar förlust av benmassa vid långvarig peroral kortisonbehandling och rekommenderas, trots att frakturdata saknas

• Inga allvarliga biverkningar men serumkalcium bör kontrolleras före behandling

27

Läkemedel Kalcium och vitamin D forts.

• Vitamin D och/eller kalcium är motiverad vid påvisad brist och till vissa grupper med risk att utveckla brist på vitamin D och kalcium

Rekommenderade doser:

• Kalcium 500–1000 mg/dag och

• Vitamin D 400–800 IE/dag (motsvarar 10–20 mikrogram)

28

Läkemedel Bisfosfonater

• syntetiska pyrofosfatanaloger som retineras i benvävnaderna under mycket lång tid

• bisfosfonater hämmar osteoklasternas förmåga att resorbera ben och ökar benmassan i ländrygg och höft

• patienter som får bisfosfonater bör också ges tillskott av kalcium och vitamin D

• absorptionen efter intag per os är mycket låg och minskar starkt vid samtidigt intag av mat och dryck

29

Läkemedel Bisfosfonater forts.

• Alendronsyra – visad effekt vad gäller kotfrakturer och perifera frakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. Dokumentation finns även för höftfrakturer (mindre omfattning)

• Etidronat – rekommenderas inte pga. svag dokumentation

• Ibandronat – visad effekt vad gäller kotfrakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. Minskad risk för perifera frakturer har inte visats

30

Läkemedel Bisfosfonater forts.

• Risedronsyra – effekt visad vid kotfrakturer och perifera frakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos.Dokumentation finns även för höftfrakturer (mindre omfattning) (Mc Clung-studien)

• Zoledronsyra - Administreras intravenöst en gång årligen. Frakturförebyggande effekten tydligt visad vad gäller kotfrakturer och perifera frakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. Zoledronat kan eventuellt komma att godkännas för behandling av postmenopausal osteoporos under 2007

31

Läkemedel Bisfosfonater forts.

• Hur länge bör behandling med bisfosfonater fortgå?- Tillförlitliga data för säkerhet och effekt finns för tre års behandling (alendronsyra upp till tio år och för risedronsyra upp till sju år)- långa retentionstiden av bisfosfonater i ryggen –överväg tillfällig eller permanent utsättning efter tre till fem år

32

Läkemedel Bisfosfonater forts.

• Biverkningar

- GI-biverkningar

- Esofagusbiverkningar (alendronsyra)

- Långtidseffekter på benvävnad ofullständigt kända, användning till yngre patienter bör begränsas

33

Läkemedel

• Östrogener

- normaliserarar den ökande benomsättningen efter menopaus

• Tibolon

- östrogenliknande effekter och ökar bentätheten i motsvarande grad som vid östrogenbehandling

34

Läkemedel• Östrogener

- Efter risk-nyttavärdering beslöt den europeiska läkemedelsnämnden 2003 att indikationen för östrogenpreparat och tibolon avseende frakturprevention skall vara:

” Förebyggande av osteoporos hos postmenopausal kvinna med hög risk för framtida fraktur, om hon inte tål eller har kontraindikationer mot andra läkemedel godkända för att förebygga osteoporos”.

35

Läkemedel

• Östrogener

- Medelpotenta östrogenpreparat, med eller utan gestagentillägg, minskar risken för höft-, kot- och andra osteoporotiska frakturer

- Data från observationsstudier tyder på att östrogenets skyddseffekt mot frakturrisk

försvinner inom något år efter utsatt behandling

36

LäkemedelRisker vid östrogenbehandling

• Cancerrisk

- måttligt ökad risk för bröstcancer, ökar med behandlingstidens längd och är större vid kombinerad östrogen-gestagenbehandling

- ev. ökad mortalitet i bröstcancer vid östrogenbehandling

37

LäkemedelRisker vid östrogenbehandling

• Cancerrisk forts.

- riskökning för endometriehyperplasi och endometriecancer minskar vid sedvanlig kombinationsbehandling med gestagen

- något ökad risk för ovarialcancer vid långvarig hormonsubstitution

- östrogensubstitution minskar risken för kolorektal cancer

38

Läkemedel

Risker vid östrogenbehandling

• Hjärtinfarkt, stroke och venös tromboembolism (VTE)

- vid kombinationsbehandling med östrogen och gestagen finns en viss riskökning för hjärtinfarkt och stroke påvisad under första behandlingsåret

- oralt östrogen och östrogen-gestagen i kombination ger en trefaldig riskökning för VTE

39

LäkemedelRaloxifen SERM (selektiv östrogenreceptor modulator)

• Verkar via östrogenreceptorer

• Minskar risken för kotfraktur hos kvinnor med osteoporos

• Ingen visad skyddseffekt på övriga frakturer

40

LäkemedelRaloxifen forts.• minskad risk för östrogenreceptor – positiv

bröstcancer

• risken för trombos och lungemboli lika stor som vid östrogenbehandling

• ingen större risk för hjärt-kärlsjukdom

• kan förstärka vasomotoriska postmenopausala symtom

41

Läkemedel

Paratyreoideahormon

• Teriparatid (PTH 1–34) bioteknologiskt framställt

• PTH 1–84 (parathormon) är rekombinant intakt paratyreoideahormon

- verkar genom att stimulera osteoblaster till ökad benbildning; anabol effekt

- dagliga subkutana injektioner

42

LäkemedelParatyreoideahormon forts.

• Teriparatid

- godkänt i EU för behandling av manifest osteoporos hos postmenopausala kvinnor

- ökar benmassan i ländrygg och höft samt frakturreduktion vad gäller kotfrakturer och perifera frakturer

43

Läkemedel

Paratyreoideahormon forts.

• Parathormon (PTH 1–84)

- godkänt för behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor med hög risk för frakturer

- goda effekter på bentäthet i rygg och höft

- frakturreduktion enbart avseende kotfrakturer

44

LäkemedelParatyreoideahormon forts.

- Kalcium och vitamin D ska ges samtidigt

- Behandlingstid 18 månader

- Preparaten bör vara förbehållna specialkunniga läkare med stor erfarenhet av

osteoporosbehandling

- Används vid uttalad manifest postmenopausal osteoporos eller postmenopausal osteoporos

med hög risk för fraktur

45

Läkemedel

Paratyreoideahormon forts.

• Enligt beslut i Läkemedelsförmånsnämnden är teriparatid och parathormon förmånsberättigade för behandling av postmenopausala kvinnor endast då särskilda kriterier är uppfyllda

46

Läkemedel

Strontiumranelat

• Strontiumranelat är godkänt för behandling av postmenopausal osteoporos

- strontiumbehandling har antiresorptiv effekt samt eventuellt viss benuppbyggande effekt

- ökar benmineralinnehållet i rygg och höft samt reducera förekomsten av vertebrala och icke-vertebrala frakturer

47

LäkemedelStrontiumranelat forts.

• Kalcium och vitamin D ska ges samtidigt

- Effekt och säkerhetsdata upp till tre år (5-årsdata kommer 2007)

- Studier på män saknas

- Ingår i läkemedelsförmånerna för benskörhetsbehandling av postmenopausala kvinnor när särskilda kriterier uppfyllts

48

Läkemedel

• Övriga medel t.ex. kalcitonin och fluorider

- se SBU-rapporten 2003 (www.sbu.se)

49

Vem ska ha läkemedelsbehandling? I

• En sammanvägd riskvärdering ska göras

• Många riskfaktorer – starkare indikation för behandling

- behandling av enbart låg bentäthet är inte hälsoekonomiskt försvarbart

50

Vem ska ha läkemedelsbehandling? II

Vid primär osteoporos

• Vid tidigare osteoporosrelaterad fraktur och låg bentäthet (T-score < -2,0)

• Vid låg bentäthet (T-score < -2,5) samt minst en annan stark riskfaktor eller minst två svaga riskfaktorer

• Hos äldre kvinnor med multipla kotkompressioner kan specifik antiresorbtiv terapi sättas in utan föregående bentätsmätning

51

Val av preparat IVid behandling av patienter med hög risk för

fraktur

Patientkategori Förstahandsval Andrahandsval (ej rangordnade)

Kommentar

Kvinnor med hög frakturrisk

Bisfosfonat * (teriparatid och PTH 1–84)*

Raloxifen*

Strontiumranelat*

Östrogen*

Vid uttalad risk för kotkompression kan teriparatid och PTH 1–84 övervägas som första- eller andrahandsval

* Vid all behandling med skelettspecifika läkemedel rekommenderas kalcium och vitamin D som basbehandling

52

Val av preparat II Vid behandling av patienter med hög risk för

frakturPatientkategori Förstahandsval Andrahandsval

(ej rangordnade)Kommentar

Män med hög frakturrisk

Alendronsyra *

Risedronsyra

–

Män och kvinnor > 80 år med hög frakturisk och som ej bedöms lämpliga för annan aktiv behandling

Kalcium + vit D –

* Vid all behandling med skelettspecifika läkemedel rekommenderas kalcium och vitamin D som basbehandling

53

Rekommendationer Andrahandsläkemedel

• Raloxifen

Till kvinnor med hög risk för framtida fraktur och ökad risk för bröstcancer, som inte tål eller har kontraindikationer mot andra läkemedel godkända för att förebygga osteoporos

• Stontiumranelat

Alternativ till bisfosfonater om kvinnan inte tål eller har kontraindikationer mot dessa läkemedel. Detta gäller speciellt kvinnor över 60 års ålder

54

Rekommendationer Andrahandsläkemedel

• Teriparatid och PTH 1–84

Förbehållet kvinnor med mycket låg bentäthet och mycket hög risk för nya kotkompressioner

55

Rekommendationer Andrahandsläkemedel

• Östrogen

Ej stöd för frakturförebyggande behandling med östrogen eller tibolon till friska postmenopausala kvinnor utan ökad risk för fraktur och utan klimakteriesymtom

56

Rekommendationer Andrahandsläkemedel

• Östrogen forts.

Prevention av benförlust pga. för tidig östrogenbrist

- Kvinnor med tidig menopaus, < 45 år, kan erbjudas sedvanlig hormonsubstitution till normal menopausålder

- Till yngre kvinnor med för åldern låg benmassa kan vanliga kombinerade lågdoserade p-piller användas

57

Rekommendationer Andrahandsläkemedel

• Östrogen forts.Frakturprevention med östrogen- Postmenopausala kvinnor < 60 års ålder med

östrogen- eller tibolonbehandling pga. klimakteriesymtom och som har hög frakturrisk behöver ingen annan behandling för att förebygga

frakturer- Hormonsubstitution under kortast möjliga tid- För postmenopausala kvinnor utan klimakteriesymtom men med hög frakturrisk rekommenderas inte östrogen

58

Rekommendationer Andrahandsläkemedel

• Östrogen forts.

Frakturprevention med östrogen- Östrogenbehandling under cirka tre till fem år

kan dock övervägas till kvinnor < 60 år om det föreligger kontraindikationer mot andra

behandlingsmetoder mot osteoporos

59

Män med osteoporos I

• Ska utredas på samma sätt som kvinnor med fragilitetsfraktur

• 25 % livstidsrisk för medelålders män att få fraktur

• Riskfaktorer för åldersrelaterad osteoporos och frakturer samma för män som för kvinnor

• Sekundär osteoporos är sannolikt vanligare hos män än hos kvinnor

60

Män med osteoporos II

Definition av osteoporos hos män

• I klinisk praxis används tills vidare samma som för kvinnor

• T-score < -2,5 SD + lågenergiutlöst fraktur: diagnos manifest osteoporos

61

Män med osteoporos III

Behandling av män med fragilitetsfrakturer och låg benmassa

• Alendronsyra och risedronsyra förstahandsrekommendation

• Till mycket gamla män kan tillskott av kalcium och vitamin D räcka

62

Sekundär osteoporos ISjukdomar som leder till ökad risk för osteoporos

• Inflammatorisk reumatisk sjukdom

• Inflammatorisk tarmsjukdom

• Malabsorption (t.ex. celiaki)

• Primär hyperparatyreoidism

• Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

• Hypogonadism

63

Sekundär osteoporos II

• Viktigast att diagnostisera och behandla grundsjukdomen

• Om detta inte räcker ska samma läkemedelsval gälla som vid primär osteoporos

64

Sekundär osteoporos IIIExempel på läkemedel som medför ökad risk för FRAKTUR:

• Glukokortikoider

• Vissa antiepileptika

• Långtidsbehandling med heparin

• Läkemedel som sänker könshormonnivåerna

• Typ 2-diabetesläkemedlen tiazolodindioner

Användning av dessa läkemedel skall vägas in i den övergripande behandlingsstategin

65

Glukokortikoidinducerad osteoporos I

Vanlig orsak till sekundär osteoporos:

• Förlust av bentäthet är störst de första tre till sex månaderna av behandlingsfasen

• Både den dagliga och den kumulativa dosen har betydelse

• Vid glukokortikoidbehandling finns hög risk för fraktur redan vid T-score ≤ -1,0 SD

66

Glukokortikoidinducerad osteoporos II

• Innan glukokortikoidbehandling påbörjas ska patienten värderas avseende övriga riskfaktorer och helst ska bentäthetsmätning göras

• Man bör överväga antiresorptiv behandling parallellt med insättande av glukokortikoider

• Patient med tidigare lågenergifraktur bör erhålla behandling med bisfosfonat när glukokortikoidbehandling ges

67

Glukokortikoidinducerad osteoporos III

• Till patienter utan tidigare fraktur rekommenderas bentäthetsmätning och insättande av bisfosfonat vid T-score ≤ -1,0 SD

Behandlingen bör fortgå så länge patienten medicinerar med glukokortikoider. Tillskott av kalcium och vitamin D bör ges

68

Smärtbehandling I

• Symtom efter akut fraktur

• Kotkompressioner orsakar ofta ryggvärk hos äldre kvinnor och kortisonbehandlade patienter

• Underskatta inte smärtproblematiken

• Använd vanliga principer för smärtlindring

69

Smärtbehandling IINya metoder

• Vertebroplastik, då fixeras en smärtande frakturerad kotkropp med cement

• Kyfoplastik, då införs en ballong i kotkroppen, ballongen blåses upp för att återställa kotkroppens höjd före cementering

- Metoderna dåligt dokumenterade och bör endast användas på strikta indikationer