BACTÉRIESHAUTEMENTRÉSISTANTESAUX ANTIBIOTIQUES … · BHRe n Ne sont pas définies, en 2013, comme des BHRe ü Bactéries saprophytes comme A. baumanniiou P. aeruginosa, quelle
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BACTÉRIES HAUTEMENT RÉSISTANTES AUX ANTIBIOTIQUESÉMERGENTES (BHRE)RECOMMANDATIONS POUR LA PRÉVENTION DE LATRANSMISSION CROISÉE
DrSolweigGerbier-ColombanUnitéd’hygièneetd’Epidémiologie– GroupementHospitalierNordSHEP/Infectiovigilance - HCL
08mars2016
DUd’Infectiologie,Chimiothérapieanti-infectieuseetdeVaccinologie
2
n Pasdeliend’intérêt
Plan
1. Définitions
2. EpidémiologiedesBHRe
3. Diagnostic
4. Recommandationsetpriseencharge
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1.DÉFINITIONS
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BactérieHautementRésistanteauxantibiotiques
n BactérieHautementRésistanteauxantibiotiques(BHR)=Bactéries« multirésistantes »auxantibiotiquesà Sensibleàseulement1ou2classesd’antibiotiques
n «Extensively DrugResistant »(XDR)(consensusinternational)
n « Highly Drug-Resistant organisms »(HDRO)
è Impassethérapeutique
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Problèmemajeurdesantépublique
BHRe – Bactérieshautementrésistantesauxantibiotiquesémergentes(HCSP2013)
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Caractéristiques desBHRe
1. Bactériescommensalesdutubedigestif
2.Résistantesàdenombreuxantibiotiques
3.Mécanismesderésistanceauxantibiotiquestransférablesentrebactéries
4.Emergentesselonl’épidémiologieconnue
BHRe
1. Bactériecommensaledutubedigestif
§ Tubedigestif:108/gdeselles(1010 à1011 autotal)
§ Porteurd’E.coliBLSEà Elimination1010 E.coli/jdansl’environnementviasesexcréta
§ InfectionurinaireàE.colià Excrétionde108 à109 E.coli /jvialesurines
è Nouveaupérilfécal
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BHRe
2.RésistanteàdenombreuxantibiotiquesPressiondesélectiondesantibiotiques
Jusqu’àl’impassethérapeutique
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BHRe
3.MécanismesderésistanceauxantibiotiquestransférablesentrebactériesGènederésistanceportépar• Plasmides• Transposons
Risqueépidémiqueaccru• Transmissioncroisée• Transmission degènederésistanceentresouches
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BHRe
4.Emergenteselonl’épidémiologieconnuec’est-à-diren’ayantdiffuséenFrancequesousunmodesporadiqueouunmodeépidémique limité
à Pressiondecolonisation :lienavecunpaysétranger
Enjeumajeur:Limiterlatransmissioncroiséepouréviterquecelanedevienneépidémiqueouendémique
CAT« Search andisolate »
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QuellessontlesBHRe ?
n HCSP,Octobre2013
ü BGN:Entérobactériesproductricesdecarbapénémases (EPC)
ü CGP:E.faecium résistantauxglycopeptides (ERG)
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HCSP. Recommandations pour la prévention de la transmission croisée des « Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes » (BHRe). Rapport. 2013
Evolutionselonépidémiologie,émergencedenouveauxmécanismes?
n HCSP.RecommandationspourlapréventiondelatransmissioncroiséedesBactériesHautementRésistantesauxAntibiotiquesémergentes(BHRe)- RapportdeJuillet2013
n InVSn http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-
infectieuses/Infections-associees-aux-soins/Surveillance-des-infections-associees-aux-soins-IAS/Enterocoques-resistants-aux-glycopeptides-ERG
n http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Infections-associees-aux-soins/Surveillance-des-infections-associees-aux-soins-IAS/Enterobacteries-productrices-de-carbapenemases-EPC
n Onerba :http://www.onerba.org/n European Antimicrobial Resistance SurveillanceNetwork(EARS-
Net)n http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-
Net/Pages/index.aspxn CDC.AntibioticResistanceThreatsintheUnitedStates,2013
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Enterococcus faecium résistantàlavancomycine(ERV)
13
CDC. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013
Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG)
Enterococcus faecium
n CGPn Réservoir
n Commensaldutubedigestif(hommeetanimaux)n Environnement:eau,végétaux
n Nbses espècesd’entérocoquesn 95%desinfectionsàentérocoquessontcauséespar
seulementdeuxespèces:Enterococcus faecalis ++etEnterococcus faecium
n Transmissionn Croisée+++
n Mainscontaminéeslorsd’unsoinouvial’environnementn Environnementprochedupatient
n Surviedansl’environnement:>1semaine
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Enterococcus faecium
n Infectionsn ++urinaires,pulmonaires,plaiesn plusrarement,bactériémiesoud’endocarditesn ENPdesinfectionsnosocomiales2012:E.faecium =16ème rangdes
micro-organismesisolésn patientshospitalisésetfragilisésn FDRd’acquisitiond’ERG
n immunodépressionn traitementantérieurparcertainsantibiotiques(céphalosporinesetles
glycopeptides)n séjourhospitalierdansdesservicesspécialiséstelslessoinsintensifs,la
néphrologie,lagériatrien desERGpeuventêtreisolésdanslessellesdespersonnesquin'ont
jamaisétéhospitaliséesouquin'ontpasétéreçud’antibiotiquesrécemment
n Duréedeportage:plusieurssemainesoumois…
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ERV
n Glycopeptides habituellementefficacessurlesbactériesgrampositifn Inh lasynthèsedupeptidoglycane
n Résistancedesentérocoquespardéfautd’affinitédelaciblen Plusieursgènederésistance
n Naturelle:VanCn Acquise
n VanA :plasmide,E.faecium,E.faecalis…n VanB :chromosome,E.faecium,E.faecalisn VanD :E.faeciumn VanE :E.faecalis
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ERV
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Entérobactériesproductricesdecarbapénèmases
19
CDC. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013
Entérobactéries
n Bacillesgramnégatif(BGN)n Réservoir
n Commensalesdutubedigestifn Hommen Animaux
n Environnement(eau,aliments,surfaces,plantes…)n INrespiratoires,urinaires,bactériémies,ISO…
n Escherischia coli+++,Klebsiella,Serratia,Enterobacter,Proteus…n Surmortalitédesinfectionsàentérobactériesproductricesde
carbapénèmasen Liéeàlamultirésistance
n Transmissionn Croiséen Indirecteparl’environnement
n Surviedequelquesjoursdansl’environnement
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RésistancedesEntérobactériesauxcarbapénèmes
n Différentsmécanismesn Différentsniveauxderésistancesn Caractèreépidémiogène différent
n 2mécanismesderésistanceauxcarbapénèmaesn Hyperproductiondecéphalosporinase chromosomiquenaturelleou
plasmidique(AmpC)ouβ-lactamase àspectreétendu(BLSEtypeCTX-M),associéàuneimperméabilité
n Expressiond’uneβ-lactamase hydrolysantlescarbapénèmes =carbapénèmase
n ClassesA(KPC),BetD
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D’aprèsNordmann,Poirel,CNRdesRésistancesauxAntibiotiques
Entérobactériesproductricesdecarbapénèmases (EPC)
n Beta-lactamase declasseAn Chromosomiqueouplasmidiquen Caractèreépidémiogène >hyperCase
n Différentstypesà niveauxderésistance≠n NmcA,Sme-1…,IMI-1…,SFC-1n GES(K.pneumoniae,E.coli)
§ Hydrolysentfaiblementlescarbapénèmesn KPC(K.pneumoniae)
§ Hydrolysetouteslesbeta-lactamines
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Exempled’antibiogrammed’EPCtypeKPC
Entérobactériesproductricesdecarbapénèmases (EPC)
n Beta-lactamases declasseBn Métallo-beta-lactamasesn Résistancesportéesparplasmides,transposons,intégronsn IMP,VIM,GIM,KHM,NDMn Hydrolysentfortementtouteslesbetalactamines (sf aztreonam)
n Beta-lactamases declasseDn Oxacillinase :spectrerestreintn SaufOXA:hydrolysefortementlescarbapénèmes,maispaslesC3G
24
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Exempled’antibiogrammed’EPC
Exempled’antibiogrammed’EPC
Hémoculturen°1 Hémoculturen°2
Escherichia coli Klebsiella pneumoniae pneumoniae
Réponse du CNR : oxacillinase OXA-48 Réponse du CNR : oxacillinase OXA-48
Dépistage secondaire
Cet exemple illustre la diffusion du mécanisme de résistance entre bactéries
BHRe
n Nesontpasdéfinies,en2013,commedesBHRe
ü BactériessaprophytescommeA.baumannii ouP.aeruginosa,quellequesoitleurmultirésistance auxantibiotiques
ü AutresBGNrésistantsauxcarbapénèmes sansproductiondecarbapénémases
ü BMRcommeSARMetlesentérobactériesproduisantdesBLSE
ü Enterococcus faecalis résistantauxglycopeptidesn E.faecalisestrarementimpliquédanslesépidémies.Ildoitêtregéré
commeuneBMR
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HCSP. Recommandations pour la prévention de la transmission croisée des « Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes » (BHRe). Rapport. 2013
2.EPIDÉMIOLOGIE
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n Cassporadiques
n Epidémieslocalisées
n Epidémiesloco-régionales
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Quelquesexemples…
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Débutdel’alerte:octobre2012(signalementexterne)Septembre2012– 3novembre2015:
ü unseuletmêmeépisodeü 187patients
ü 44infectésü 143colonisés
ü 21établissements desantéü 6départementsü 79casdetransmissioncroisée(cassecondaires)ontétécomptésdans15
établissements d’aval(dont10enPACA).
Épisodesimpliquantdesentérobactériesproductricesdecarbapénémases (EPC)enrégionProvenceAlpesCôted’AzuretCorse
http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infect ieuses/Infections-associees-aux-soins/Surveillance-des-infect ions-associees-aux-soins-IAS/Enterobacteries-productrices-de-carbapenemases-EPC
Episodesd’EPC,France,2004– 2014,parmoisdesignalementBilanau04septembre2015)
•2026 épisodes au total•2009 : 10, 2010 : 28, 2011 : 113, 2012 : 233, 2013 : 401, 2014 : 650, 2015 : 582- notifiés via le signalement des infections nosocomiales (CClin, ARS à InVS)- rapportés par des laboratoires de bactériologie à l’InVS
Episodesd’EPC,France,2004– 2015,descriptionBilanau04septembre2015(N=2026épisodes)
n 3 417 cas identifiésn Infectés : 692 (20%) - 3 371 cas renseignésn Colonisés : 2679 (80%)
n 1 à 187 cas par épisode
n Survenue de cas secondaires : 242 épisodes (12%)Dans ces épisodes :n Nombre moyen de cas : 7 casn Nombre médian de cas : 2 cas
n Décès : 446 (non nécessairement imputable à une infection)n CDC 2013: 9300 cas annuels d’IAS à EPC
n 610 décès (6,6%)
Episodesd’EPC,France,2004– 2015,descriptionBilanau04septembre2015(N=2026épisodes)
n Lienavecunpaysétranger:978(48%)n hospitalisédansunpaysétrangerdansl’annéeprécédant:393(40
%)n rapatriementsanitaire:329(34%)n voyagéàl’étrangersanshospitalisationdanslessemainesquiont
précédé:170(17%),lecasindexavaitsonhospitalisationenFrancen résidentdupaysétranger sansantécédentd’hospitalisationrapporté
:58(6%)n Contextenondécrit:28(3%)
n Pasdelienavecl’étrangeridentifié:1048(52%)
Focusvoyages
Publication Nombredevoyageurs Nombreayant acquisuneentérobactérierésistanteauxATB(%)
EMR EPCRuppé,ClinInfectDis,2015
574 292(50,9%) 3(0,6%)
Birgand,ClinMicrobiol Infect,2014
132hospitalisés- 35 Rapatriéssanitaires- 92hospitalisés<12mois
63(48%) 15(11%)- 10(28%)- 5(5%)
Lubbert,IntJMedMicrobiol,2015
191 58(30,4%) 5(2,6%)
Hassing,Euro Surv,2016
Revuelittérature 21-70%
35
Facteursderisqued’acquisition:Ø RégionvisitéeØ Prisedeβ-lactamine pendantlevoyageØ Diarrhéependantlevoyage,autressymptomes d’infectionØ Typedevoyage
Distribution des épisodes d’EPC par bactérie, d’après InVS (2004-15 septembre 2015)
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N=2026épisodes
(1025)
(683)
(251)
(103)
Source:
Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, par mécanisme de résistance et année de signalement.Bilan au 4 septembre 2015 (N= 2 026 épisodes)
Source:
Caractéristiquesdesépisodesd’infectionoucolonisationsàEPC
n Originegéographiquepartypedemécanismederésistancen Oxa-48etoxa-48like
n Maroc,Algérie,Tunisie,+++;n Inde,Egypte,Turquie,Lybie,Sénégaln Roumanien NB:859/1048épisodessansvoyageducasindexàl'étranger(82%)
n NDM-1ouNDMsansprécisionn Inde++n Tunisie,Maroc,Egypte
n KPCn Etats-Unis,AmériqueduSud,Grèce,Italie
n VIMn Grèce,Italie
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Nombre d’épisodes d’EPC, 2012 – 2015, par départementTaille des épisodes les plus importants (N = 7)Bilan au 4 septembre 2015 (N= 1 866 épisodes)
L’analyse par taille présente uniquement les épisodes les plus importants (≥ 15 cas) avec une évolution récente (nouveaux cas < 6 mois)
* Augmentation significative (2008-2013)
Mise en perspective avec la situation internationaleK. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux carbapénèmes, Europe, 2013
Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/Database.aspx
Italie : 34,3%(N=930)*
Chypre : 5,9% (N=63)
France : 0,7%(N=1821)
Grèce : 59,4% (N=479)*
Roumanie : 20,5% (N=167)
CDC2013:partdesEPCdansles infectionsassociéesauxsoinsàentérobactériesØ 11%desIASàK.
pneumoniaeØ 2%desIASàE.coli
22/05/2014
UHE-GHN
41
42
E.Faecium,2013
ERV,USA
n 20000casannuelsd’infectionassociéeauxsoins(IAS)n E.faeciumn E.faecalis
n 1300décès(6,5%)
n E.faecium résistantàlavancomycinen 77%desIASàE.faeciumn 10000cas/ann 650décès(6,5%)
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3.DIAGNOSTIC
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DiagnosticdesBHRe
n Recos HCSP2013
n Recherched’unportagedigestifdeBHRen danslessellesn Prélèvementparécouvillonrectal
n vérifiervisuellement laprésencedematièresfécalessurl’écouvillonn 1écouvillonpartypederecherche
n EnsemencementsurdesgélosessélectivesappropriéesàlarecherchedesEPCetdesERGn Selles,écouvillonnagesrectauxoualiquots delasuspensionsont,
respectivement,etn incubés24voire48heures
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Entérobactériesproductricesdecarbapénèmase
n Méthodeparculturen IdentificationdesentérobactériesrésistantesauxC3G
n Pargélosessélectivespourlarecherched’entérobactériesrésistantesauxC3G
n Identificationd’unenonsensibilitéàaumoinsl’unedescarbapénèmes (ertapénème ouimipénème)
n disqued’ertapénèmen déterminerlaCMIdel’ertapénème
n Détectiondel’activitécarbapénèmase :CarbaNP test:détectioncolorimétriqueetvisuelledel’hydrolysedel’imipénèmen Résultatenmoinsde2hn Nordmann etal.Emerging InfectDis, 2012
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Entérocoquesrésistantauxglycopeptides
n Méthodeparculturen Identificationpargélosessélectivepourlarecherched’ERG
n bouillond’enrichissementpourERGsifaibleconcentrationdigestived’ERGattendue
n identifierlegenrefaeciumn déterminerlaCMIdelavancomycineetlateicoplanine
n Méthodeparbiologiemoléculairen RT-PCRdesgènesVanA etVanBn Enparallèledelaméthodeparculture
n +rapidepourladétectionchezlespatientscontacts
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4.RECOMMANDATIONSETPRISEENCHARGE
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Recommandations,Réglementation
n Avis«maîtrisedeladiffusiondesERGdanslesESfrançais»CTINILS,octobre2005n Ministèredelasanté.Préventiondel'émergencedesépidémiesd'entérocoquesrésistantsàla
vancomycinedanslesétablissementsdesanté.Ministèredelasanté.2006.Notedu6décembre2006,2pages.Fichetechniqueopérationnelle,octobre2006,2pages.
n CClin Est.Guidepratiquepourlapriseencharged'uneépidémieàERG.2008,154pages.n LettreDGS/DHOSdu14/08/2008:Préventiondel’émergenced’épidémiesàERGdanslesESn Rapportrelatifàlamaîtrisedel’émergenceetdeladiffusiondesentérocoquesrésistantsaux
glycopeptides (ERG)danslesétablissementsdesantéfrançais.HCSP.Mars2010.n Maîtrisedeladiffusiondesbactériescommensalesmultirésistantes auxantibiotiquesimportées
enFrancelorsdelapriseenchargedepatientsrapatriésdel’étranger.HCSP,Mai2010.n MaîtrisedeladiffusiondesBMRimportéesenFrancepardespatientsrapatriésouayantdes
antécédentsd’hospitalisationàl’étranger.CsSP,HCSP.Mars2011n Circulairedu6décembre2006relativeàladiffusiond’unefichetechniquepourlapriseencharge
desERVn Circulairedu6décembre2010relativeàlamiseenœuvredemesuresdecontrôledescas
importésd’entérobactériesproductricesdecarbapénémases (EPC)n Instructiondu26août2011relativeauxmesuresdecontrôledesentérobactériesproductricesde
carbapénémases (EPC)n Circulairedu9mai2012relativeàl’organisationdesrapatriementssanitairesverslaFrancede
patientsporteursdemaladiestransmissiblesnécessitantunisolementoudebactériesmultirésistantes (BMR)
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n RecommandationspourlapréventiondelatransmissioncroiséedesBactériesHautementRésistantesauxAntibiotiquesémergentes(BHRe) - RapportdeJuillet2013
n INSTRUCTIONN° DGOS/PF2/DGS/RI1/2014/08du14janvier2014relativeauxrecommandationspourlapréventiondelatransmissioncroiséedesbactérieshautementrésistantesauxantibiotiquesémergentes
n Objectifdesrecommandations=LimiterladiffusiondesBHRedanslesétablissementsdesantéfrançais,n c’est-à-direéviterque,lorsqu’unpatientporteurd’uneBHRe est
identifié,d’autrespatientsacquièrentpartransmissioncroiséelamêmebactérie,oulessupportsgénétiquesmobilesquiconfèrentcesrésistances.
RecommandationsduHautConseildeSantéPublique(HCSP)
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Signalementexterne
n TouteidentificationmicrobiologiquedeBHRe,qu’ellecorrespondeàuneinfectionouàunecolonisation(notammentleportagedigestif),doitfairel’objetd’unsignalementexterneàl’ARSetauCClin vial’outile-SIN(cf.artR6111-14ducodedelasantépublique).n 1)Infectionsnosocomialesayantuncaractèrerareouparticulier
n 1a)Natureetcaractéristiquesdel’agentpathogène:§ Agentayantunerésistanceauxantibiotiquesrareouparticulier§ EnvoidelasoucheauCNRdelarésistanceauxanti-infectieux
§ Expertisedessouchesd'entérocoqueS§ Expertisedessouchesd'entérobactérie(sisuspicionde
carbapénèmase)
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Leprincipe– GuideBHReHCSP2013
Leprincipe– GuideBHReHCSP2013
ApplicationrigoureusedesPSenroutine§ Hygiènedesmains(HM)§ Occasionsduportdesgants(liquidesbiologiques,
peaulésée),changésentrechaquesoin,HMauretrait
§ Protectiondelatenueprofessionnelle§ Gestiondesexcreta
ImportantesdecesmesuresØ Enunitédesoins,Ø maisaussi+++
Ø surlesplateauxtechniques(imagerie,bloc,soinscontinuspost-opératoires,etc.),
Ø lieuxdecroisementdespatientsàfortedensitédesoins
Ø pourtouslesintervenantstransversaux(médecins,kinésithérapeutes,brancardiers,ambulanciers,etc.)
Leprincipe– GuideBHReHCSP2013
PCH*ContactpourpatientsporteursdeBMR§ Chambreindividuelle§ Signalisationpourtouslesintervenants(portedela
chambreetdossiermédical)§ Soinspersonnalisésetregroupés§ Petitmatérieldédiédanslachambre§ Selonlescas,renforcementdelamaîtrisede
l’environnement
*PCH=Précautionscomplémentairesd’hygiène
Leprincipe– GuideBHReHCSP2013
PrécautionsspécifiquesBHRe§ Identificationdespatientsàrisqueetdépistageàla
rechercheduportagedigestifdeBHRe§ ApplicationdesPCHContactavecuntrèshaut
niveauderespect§ Organisationspécifiquedessoins(allantjusqu’àla
miseenplaced’équipesdédiées)=
Rechercheretisoler
§ Contrôledelaprescriptionantibiotique:recourssystématiqueauréférentantibiotique
Rôledel’EquipeOpérationnelled’Hygiène+++
Quelquesdéfinitions
n Casporteur:identificationd’uneBHRe (infectionoucolonisation)
n Patients« Contacts »:patientsexposésàuncas,c’est-à-diretouslespatientsprisenchargeenhospitalisation(horsconsultation*)parlamêmeéquipesoignantequ’uncas(quelsquesoientlespostesdetravailconsidérés[jourounuit],desoignantsparamédicauxet/oumédicauxdèslorsquedescontactsphysiquesontpuêtregénéréslorsdecettepriseencharge)
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Quelquesdéfinitions
n Niveauderisquedetransmissioncroisée
ü Faible:lepatientaétéprisenchargeavecdesmesuresd’hygiènespécifiquesBHRe dèssonadmission
ü Moyen:lepatientaétéidentifiécasporteurdeBHRe encoursd’hospitalisationn PasdemiseenplacedemesuresspécifiquesBHRe avantl’identification
ü Élevé:aumoinsuncassecondaireaétéidentifiéparmilescontacts=transmissioncroiséeÉpidémie=aumoins1cassecondaire
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Identificationàl’admissiondespatientssuspectsd’êtreporteursdeBHRe
n RapatriementouATCDd’hospitalisationdansl’annéeàl’étrangern hospitalisationdeplusde24hquelquesoitlesecteurn priseenchargedansunefilièredesoinsspécifique(dialyse)
n Patientcontact:n transfertn ré-hospitalisationn admissionenEhpad
n Ré-hospitalisationd’uncasconnuporteurdeBHRe
59
d’unpatientayantétéencontactavecuncasporteurdeBHRe
Importance+++delatransmissiondel’information,del’interrogatoire
RepérageetAlerte
n Plansdegestiondesépidémiesrégionauxetlocaux:VoletBHRen Systèmederepéragedespatientsàhautrisque
n utilisationdusystèmed’informationhospitaliern Organisationdeslaboratoires:recommandationspourles
laboratoiresn pourlesERG:
n Gélosessélectivepourlarecherched’ERGn identifierlegenrefaeciumn déterminerlaCMIdelavancomycineetlateicoplanine,
n pourlesEPC:n identifierlesentérobactériesrésistantesauxC3G
§ desgélosessélectivespourlarecherched’entérobactériesrésistantesauxC3G
n identifierunenonsensibilitéàaumoinsl’unedescarbapénèmes (ertapénème ouimipénème):disqued’ertapénème
n déterminerlaCMIdel’ertapénèmen Sibesoin,serapprocherd’unlaboratoirecompétantouduCNRpour
identificationdumécanismederésistancedansles4jours
n Alertedel’EOHparlelaboratoiren Signalementexterneréglementaire
60
61
CATencasd’identificationdespatientssuspectsd’êtreporteursdeBHRe
n PECenchambreindividuelleetPCHContactdèsl’admissionn Dépistage
62
n Sidépistagenégatif:n Évaluerlerisquedefaux
positifn LevéedesPCHContactn Renouvelerledépistage
(antibiothérapie)
n Sidépistagepositif:n mesuresspécifiquesBHRe
Mesuresdeprécautionsspécifiqueslorsqu’unpatientssuspectsestidentifiécommeporteurdeBHRe
63
PCHContactdèsl’admission
+PECparpersonnel
paramed dédiédèslaconfirmationduportage
Aumoins1dépistagedespatientscontactavant
personneldédié
PCHContactdèsl’admission
Pasdepersonneldédié
Ø Dépistagehebdomadaire
Ø Sitransfert:PCHContactdansleserviced’accueil+aumoins1dépistage
Ø Sidépartducasporteur:aumoins1dépistagepost-expositiondescontactsprésents
CasporteurpasmisenPCCàsonadmission
Mesures« découvertefortuite »
Cas
Contacts
Mesuresspécifiquesdevantladécouvertefortuited’unporteurdeBHRe :pourlecasporteur
n ChambreindividuelleetPCHContactn Information/Signalisationn Renforcerleseffectifsenpersonnelparamédicaln Personneldédié
n Encasd’impossibilité:«marcheenavant»
n Identifierlespatientscontacts
n Evaluerl’arrêtlestransfertsdespatientsdel’unitén Attention:pasdepertedechancethérapeutiquepourlespatientsn Retoursaudomicileautorisés
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Mesuresspécifiquesdevantladécouvertefortuited’unporteurdeBHRe:pourlespatients« contact »
n Patientscontactsdéjàtransférés :PCCetdépistage
n Dépistagesn Aumoins3dépistagesà1semained’intervalle(présentsettransférés)n Puis,Dépistagehebdomadairedespatientscontactsprésentstantquelecasest
présent,enl’absencedepersonneldédién Sitransfert:PCHContactdansleserviced’accueil+aumoins1dépistagen Sidépartducasporteur:aumoins1dépistagepost-expositiondescontactsprésents
n Encasdetransfertouréhospitalisation d’unpatientcontact:n Informationpréalablen PCHcontactn Dépistagespost-exposition:aumoins1(ou3)
n Levéedustatutpatientcontact:sitouslesdépistagessontnégatifs
n Aumoins1cassecondaire:épidémie
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Intérêtdudépistagedespatientscontact
n Rechercherunetransmissioncroiséen Ayanteulieuavantl’identificationducasporteur=avantlamiseen
placedesmesures=étatdeslieuxn Aprèslamiseenplacedemesuresdepréventiondeatransmission
croiséepours’assurerdeleurefficacité,enl’absenced’équipedédiée
mettreenplacelesmesuresspécifiquesprécocement
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Contrôled’uneépidémie
n Activerleplanlocaldemaîtrised’uneépidémien Immédiatement,letempsd’organiserdessecteurs:
n Arrêtdestransfertsdeporteursetdescontactsn informationdesservicesayantdéjàreçudespatientscontactsetdépistage
n Arrêtdesadmissions
n Organisationde3secteursn Secteurdesporteursà personneldédién Secteurdescontactsà personneldédié+dépistagehebdomadaire
n Sidép +à transfertdanslesecteurdesporteursn Quandépidémiecontrôlée,après3dép négà transfertpossible(PCHcontact+
poursuitedudépistage)n Sihospitalisationprolongée:espacerlesdépistages;solliciterl’avisduréférent
antibiotiquepourtouteantibiothérapien Secteurdesindemnesà personneldédié,admissions
n Alerteinformatique
67
Contrôled’uneépidémie
n Epidémiecontrôléesi,depuisladécouvertedudernierporteur:n lesporteurs,lescontactsetlesindemnessontPECpardupersonnel
dédié,n aumoins3dépistagesdel’ensembledescontactsprésentssont
négatifs(dépistagepost-exposition)
n DécisiondeleverlesPCHcontactetd’arrêtdesdépistagesdescontactsn collégialeentenantcomptedescaractéristiquesdel’épidémie
(durée,nombredecas),etdelanatureducontact(duréeetproximitéducontactaveclescas).
68
Admissiond’unpatientdéjàconnuporteurdeBHRe
n ChambreindividuelleetPCHContactdèssonadmissionn Information/Signalisationn Renforcerleseffectifsenpersonnelparamédicaln Personneldédié
n Encasd’impossibilité:«marcheenavant»n Dépistagen Sidép +à
n Si3dép nég :n MaintenirlesPCHcontactn espacerlesdépistages,lesrenouvelersiantibiothérapien levéedesPCHContactetarrêtdesdépistages:décisioncollégiale
69
Réhospitalisationd’unpatientcontact
70
n Etest-cequeçamarche?
71
72Donnéesdel’AP-HP
73Fournieretal,EuroSurveill.2012;17(30)
74Fournieretal,EuroSurveill.2014;19(19)
CoûtdesépisodesàBHRe
75Birgand.BMJopen.2016
Synthèse
n BHRe=problèmemajeurdesantépubliquen Résistentà(presque)touslesantibiotiquesà impassethérapeutiquen Risqueépidémique++:tubedigestif;matérielgénétiqueportantla
résistancemobilen EncoreémergentesenFrance:évoluentsousformesporadiqueou
épidémiquelimitéesn Importéesparpatientsayantétéhospitalisés àl’étranger=cibledesrecommandationsduHCSP
n Maisaussi:patientsvivantàl’étrangersansnotiond’hospitalisationoualorsvoyage
n De+en+:pasdelienavecl’étrangerretrouvé:casautochtones
76
Synthèse
n Lesprincipespourlimiterlatransmissioncroiséen LesPrécautions« Standard »pourtouslespatients,Hygiènedes
mains,Gestiondesexcretan RepérerdespatientsporteursdeBHRe ouàrisquedel’êtren Mettreenplacelesmesuresdecontrôledelatransmissioncroisée
pourlescasporteursdeBHRen PCHContact+MesuresspécifiquesBHRen Dépistagedespatientscontact
n Repéreretcontrôleruneépidémieleplusrapidementpossiblen Moyensnécessaires:matérielsethumainspourappliquerles
mesures(établissements)etréaliserlesdépistages(laboratoires)
n NB:Lesmesuresmisesenplacenedoiventpasconstituerunepertedechancethérapeutiquepourlepatient
77
n Etaprès?
78
79
Etaprès?S.AureusrésistantàlavancomycineVan-A
14ème casdécritauxUSA(signaléfév 2015):culturedeplaied’orteilØ VRSAØ Efaecalis résistantàlavancomycineØ VanA
2casdeVRSAØ 1aveclegèneVan-Aretrouvé
Etaprès?Larésistanceàlacolistine
80
AAC2016
EuroSurveillance2015
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