Transcript
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
1/35
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
NY. M POST HISTREKTOMI DENGAN OBSERVASI PERDARAHANPOST SECTIO CAESARIA
DI ICU RSUD dr. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
2/35
Tanggal masuk : 20 Juni 2013Jam Masuk : 12.30 WIB
Ruang : ICU
Pengkajian : 20 Juni 2013
Jam Pengkajian : 14.15 WIB
No.RM : 531216I. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Usia : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa : Post histerektomi observasi perdarahan post SC
No. RM : 531216
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
3/35
T: Nyeri dirasakan hilang timbul. Durasi tiap 5-10 menit.
2. Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke poli kandungan RSUD dr. Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga pada tanggal 19 Juni 2013, dengan keluhan perut kenceng-
kenceng (kontraksi) lalu masuk ke kamar bersalin (Ruang VK) pukul 17.45
WIB. Kontraksi perut pasien lemah dan umur pasien sudah mencapai 39 tahunsehingga pasien akan dilakukan operasi SC besok (20 Juni 2013). Kamis, 20
Juni 2013 pasien dibawa ke ruang IBS pukul 09.20 WIB untuk dilakukan SC.
Bayi lahir jam 10.20 WIB dengan berat 3000 gram jenis kelamin laki-laki.
Pasien mengalami perdarahan sebanyak 3600 ml lalu dilakukan histerektomi.
Di IBS pasien mendapatkan terapi infus NaCL 500 ml, RL 6000 ml, D5%
1000 ml, injeksi dexametason 2 amp, ketamin 70 mg, salfat atrofin 2 amp,
gelafusal 2 amp. Setelah post histerektomi pasien dibawa ke ruang ICU jam
12.30 WIB. Pasien di bawa ke ICU dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri
terus menerus. Pada pengkajian nyeri didapatkan hasil:
P: Luka sayatan operasi dan bertambah ketika perut disentuh.
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
4/35
4. Riwayat penyakit keluargaKeluarga tidak ada yang pernah mengalami hal yang sama dengan klien.Keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, dan asma.
5. Riwayat pekerjaanPasien hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga dan kadang membanttu
suaminya sebagai buruh tani. Keluarga mengatakan Ny. M seorang yangpekerja keras untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Walaupun Ny. M sedang
hamil, Ny. M tetap membantu suami menjadi buruh tani.
6. Riwayat geografiPasien mengatakan lingkungan rumahnya sebagian besar berupa persawahan.
Pasien selalu berjalan kaki ketika hendak ke sawah. Jalan sebagian masih
berupa tanah. Jarak ke pelayanan kesehatan cukup jauh.
7. Riwayat alergiPasien mengatakan selama ini tidak ada alergi terhadap obat, debu, zat ataupun
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
5/35
a.Palpasi: pengembangan dada simetris, pada pemeriksaan lapang paru getaranantara kanan dan kiri masih sama.
b. Perkusi: bunyi sonor pada semua lapang paruc. Auskultasi: Suara napas bersih tidak ada sumbatan, suara paru vesikuler, RR
21x/menit
2. Blooda. TD: 107/58
b. HR: 89 x/menit, teraba jelas, kuat dan iramanya teratur.c. MAP: 68d. Tanda-tanda vital tidak stabil, terkadang naik dan turun. Hasil terlampire. Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
f. Tidak ada peningkatan JVP.g. Cappilary refille 3 detik.h. Akral dingin
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
6/35
b. Belum flatus dan belum BABc.
Tidak terdapat ascites ataupun hepatomegali.
6. Bonea. Tidak ada keterbatasan pergerakan sendi.
b. Tidak ada deformitas ektremitas.c.
Belum dapat miring kanan dan miring kiri, pasien merasa lemas danlunglai.
d. Turgor kulit cukup, kurang dari 2 detik dapat kembali seperti semula.e. Tidak ada udema pada ekstremitas atas ataupun bawah.
Kekuatan otot:
7. Sosiala. Klien cukup kooperatif, mau diajak bekerjasama dalam usaha
penyembuhan.
5555 5555
5555 5555
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
7/35
III. Hasil Uji diagnostika.
Pemeriksaan Laboratorium:Kamis, 20 Juni 2013
Hasil Satuan Nilai normal
Hb 6,7 g/dL 11.7-15.5
Leukosit 33,3 10^3/UL 3.6-11
Hematokrit 20 % 35-47
Eritrosit 2.3 10^6 /UL 3.8-5.2
Trombosit 223 10^3/UL 150-440MCV 87 fL 80-100
MCH 30 pg 26-34
MCHC 34 g/dL 32-36
Eosinofil 0 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
Netrofil 84 % 20-70
Limfosit 9 % 25-40Monosit 7 % 2-8
GDS 175 mg/dL 100-150
Ureum 17 mg/dL 10-50
Creatinin 0,55 mg/dL 0.4-0,9
b. Pemeriksaan USG:
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
8/35
Ketorolac 30 mg
21 Juni 2013 - Cefotaxime 1 gr 2 x 1Metronidazol 200 mg 3 x 1
MP 125 mg 3 x 1
Ketorolac 30 mg 2 x 1
Ondansentron 8 mg 2 x 1
Furosemid 20 mg 1 x 122 Juni 2013 - Cefotaxime 1 gr 2 x 1
Metronidazol 200 mg 3 x 1
MP 125 mg 3 x 1
V.
Analisa DataHari/Tanggal Data Etiologi Problem
Kamis, 20
Juni 2013
15.30 WIB
DS: Pasien mengatakan sangat
dingin.
DO: TD 87/48 mm/Hg, N: 145
/ it RR 29 / it MAP
Hipovolemi Penurunan curah
jantung
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
9/35
R: Perut bagian bawah dan
menjalar ke perut bagiantengah
S: Skala nyeri 7 (1-10): berat
T: Nyeri dirasakan terus
menerus
DO: Ekspresi klien menahannyeri, TD:107/58, MAP: 68,
HR: 89 x/mnt.
Kamis, 20
Juni 2013
14.30 WIB
DS: Pasien mengatakan belum
dapat miring kanan dan
miring kiri karena masih
sangat sakit
DO: Pasien tampak masih
lemas. Pasien baru saja
dioperasi hari ini pukul
Program
pembatasan gerak
Hambatan
mobilitas fisik
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
10/35
VI.
Diagnosa Keperawatan Prioritas1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipovolemi2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb3.Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: post histerektomi4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak5. Risiko infeksi bergubungan dengan prosedur invasif: post operasi6. Cemas berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
11/35
VII. Rencana KeperawatanDiagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Penurunan curah
jantung berhubungan
dengan hipovolemi
karena perdarahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, diharapkan curah jantung
normal dengan kriteria hasil:
NOC: Cardiac pump effectivenes
Indikator Skala
awal
Skala
tujuan
Tekanan darah dalam
batas normal
2 5
Heart rate dalam batas
normal
2 5
Tidak terdapat edema
perifer
3 5
Tidak ada mual 3 5
Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5.Tidak ada keluhan
NIC: Cardiac care
1. Monitor status kardiovaskuler2. Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung3. Monitor adanya perubahan
tekanan darah
4. Anjurkan untuk menurunkanstress
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor pola pernapasanabnormal
4. Monitor kualitas nadi
1. Mengobservasi status perfusiperifer.
2. Momonitor komplikasi darigangguan perfusi jaringan
perifer
3. Perubahan tanda vital terjadibila perdarahan semakin
hebat
4. Stress dapat memperburukpenurunan curah jantung
1. Perubahan tanda vital terjadibila perdarahan semakinhebat
2. Pengawasan adanyapeningkatan dan penurunan
TD
3. Pernapasan yang abnormalindikator kesiapsiagaan
4.Nadi menunjukkan fungsijantung
Gangguan perfusi
jaringan perifer b.d.
penurunan konsentrasiHb darah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam diharapkan perfusi
jaringan kembali efektif, dengan kriteriahasil:
NIC: Pressure monitoring
1. Awasi tanda vital, kaji pengisiankapiler, warna kulit/membaranmukosa, konjungtiva dan dasar
kuku.
2. Monitor upaya pernapasan3. Kolaborasi pemberian tablet
penambah zat besi.
1. Mengobservasi status perfusiperifer.
2. Momonitor komplikasi darigangguan perfusi jaringan
perifer
3. Peningkatan kadar Hb dalamdarah akan meningkatkan
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
12/35
NOC: Circulation status
Keterangan: 1 (kuat), 2 (berat), 3 (sedang), 4(ringan), 5 (tidak ada)
Indikator Skala
awal
Skala
tujuan
Warna kulit 2 5
Akral hangat 2 5
4. Berikan terapi oksigen5. Pertimbangkan untuk tranfusi
darah PRC.
perfusi jaringan perifer.
4. Oksigen diperlukan untukmemaksimalkan transportasi
sirkulasi jaringan
5. Meningkatkan kadar Hb
Nyeri akut
berhubungan dengan
agen injuri fisik: post
histerektomi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil:
NOC: Pain level
Indikator Skala
awal
Skala
tujuan
Pasien melaporkan
nyeri berkurang
3 5
Pasien tidakmengekspresikan
wajah menahan
nyeri
3 5
HR dalam rentang
normal
3 5
Pasien dapatmengontrol nyeri
3 5
Pasien mampu
menggunkan teknik
non farmakologis
3 5
Keterangan:1. Kuat2.Berat3.Sedang4.Ringan
Manajemen nyeri :
1.Lakukan pegkajian nyeri secarakomprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2.Observasi reaksi nonverbal dariketidaknyamanan.
3.Gunakan teknik komunikasiterapeutik untuk mengetahuipengalaman nyeri klien
sebelumnya.
4.Kontrol faktor lingkungan yangmempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
5.Kurangi faktor presipitasi nyeri.6.Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri.
7.Kolaborasi untuk menguranginyeri
1.Respon nyeri sangatindividual sehingga
penangananyapun berbeda
untuk masing-masing
individu.
2.Reaksi nonverbal sepertimeringis, kenig mengkerut,
HR meningkat dapa menjaditanda nyeri
3.Komunikasi yang terapetikmampu meningkatkan rasa
percaya klien terhadap
perawat sehingga dapat lebih
kooperatif dalam program
manajemen nyeri..
4.Dengan lingkungan yangnyaman rasa nyeri bisa
berkurang
5.Lingkungan yang nyamandapat membantu klien untuk
mereduksi nyeri.6.Pengalihan nyeri dengan
relaksasi dan distraksi dapat
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
13/35
5. Tidak ada keluhan mengurangi nyeri yang
sedang timbul.
7. Pemberian analgetik yangtepat dapat membantu klien
untuk beradaptasi dan
mengatasi nyeri.Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan program
pembatasan gerak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan kemampuan
mobilisasi pasien meningkat, dengan kriteria
hasil:
NOC: Body positioning: self initiated
Indikator Skalaawal
Skalatujuan
Berganti posisi
dalam kondisiberbaring miring
kanan
1 5
Berganti posisi
dalam kondisi
berbaring miring
kiri
1 5
Keterangan:
1. tidak mandiri2. dibantu orang lain dan alat3. dibantu orang4.
dibantu dengan alat5. mandiri penuh
Excersise: Theapy ambulation
1. Mengkaji keterbatasan mobilitasfisik pada klien
2. Monitoring TTV sebelum dansesudah latihan dan lihat respon
klien selama latihan
3. Menempatkan klien pada tempattidur yang terapeutik dan yang
sesuai dengan kebutuhan klien
4. Dampingi dan bantu klien saatmobilisasi dan memenuhi ADL
5. Anjurkan klien untuk melakukanaktivitas yang bertahap salahsatunya dengan merubah posisi
miring kanan dan kiri
1. Mengetahui kemampuanklien untuk mobilisasi
2. TTV menindikasikankestabilan tubuh
3. Memberikan lingkunganyang aman dan teraupetik
untuk membantu proses
pemulihan
4. Membantu klien dalammemenuhi ADL
5. Membantu mempercepatproses pemulihan klien
Risiko infeksi
bergubungan dengan
prosedur invasif: post
operasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, diharapkan pengendalian
terhadap infeksi klien tertangani dengan
indikator :
A. I nfection control1. Observasi dan laporkan tanda
dan gejala infeksi seperti
kemerahan, panas, nyeri, tumor,
Mengetahui lebih dini tanda-
tanda infeksi
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
14/35
Kontrol inf eksi :
Indikator Skala
awal
Skala
tujuan
Klien bebas dari
tanda dan gejalainfeksi
1 5
Klien mampu
menunjukkan
kemampuan
mencegah infeksi
1 5
Keterangan
1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang-kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
dan adanya fungsiolesi
2. Kaji temperatur tiap shif3. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
4. Cuci tangan sebelum dan sesudahtindakan
5. Gunakan standar precaution6. Berikan antibiotik sesuai indikasi
Peningkatan suhu salah satu
indikasi infeksi
Nutrisi dan cairan dapat
menjaga imunitas tubuh
Tanganyang tidak aseptik dapatmeningkatkan infeksi
Sarung tangan dapat menjagaaseptik
Mengurangi efek infeksi
Cemas b.d. perubahan
keadaan atau ancaman
kematian
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan kecemasan
menurun, dengan kriteria hasil:
Anxiety control
Indikator SkalaAwal Skala
Tujuan
Mengungkapkan
rasa cemasberkurang
3 5
TTV dalam batasnormal
3 5
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
Anxiety reduction
1. Gunakan pendekatan yangmenenangkan.
2. Nyatakan dengan jelas harapanterhadap perilaku pasien.
3. Jelaskan semua prosedur dan apayang dirasakan selama prosedur.
4.
Berikan informasi faktualmengenai diagnosis, tindakan
prognosis.
5. Libatkan keluarga untukmendampingi klien.
6. Instruksikan pada pasien untuk
1. Mengurangi kecemasan darisegi komunikasi terapeutik
2. Menuntun pasien untukbersikap dengan benar
terhadap penyakitnya
3. Mengurangi rasa cemasdengan meningkatkan
pengetahuan pasien4. Mengurangi rasa cemasdengan meningkatkan
pengetahuan pasien
5. Keberadaan keluarga akanlebih menenangkan pasien
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
15/35
2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan
menggunakan tehnik relaksasi
7. Dengarkan dengan penuhperhatian
8. Identifikasi tingkat kecemasan9. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,ketakutan, persepsi.
6. Membantu mengurangikecemasan
7. Meningkatkan harga diriklien
8. Mengetahui tanda-tandakecemasan klien
9. mengungkapkan perasaaanakan menurunkankecemasan
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
16/35
VIII. ImplementasiImplementasi: 20 Juni 2013
Tgl. Jam No.Dx. Implementasi Respon
20 Juni
2013
14.15
14.30
15.00
15.30
16.00
1, 2,
3
1, 2,3,5
1, 2
1, 2,4
1, 2,5
1. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,MAP, Suhu, HR, SaO2.
2. Memonitor tetesan Nacl 30 tpm danmemberikan levosol, ranitidin dan ketorolac
60 mg melalui syringe pump
3. Membenarkan O2NRM 10 l/m4. Mengkaji nyeri secara komprehensif5. Mendengarkan bunyi suara nafas tambahan
6. Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafasdalam dan pengalihan misalnya dengan
istirahat7. Manganjurkan pasien untuk istirahat8. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,
MAP, HR, SaO2.
9. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm10. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,
MAP, HR, SaO2.
11. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dantranfusi PRC 20 tpm
12. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,MAP, HR, SaO2.
13. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm14. Memberikan injeksi MP 500 mg
S: Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
P: Luka sayatan operasi dan bertambah ketika perutdisentuh.
Q: Nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk
R: Perut bagian bawah dan menjalar ke perut bagian
tengah
S: Skala nyeri 7 (1-10): berat
T: Nyeri dirasakan terus menerus
O: TD: 107/58 mmHg, MAP : 68 mmHg, N: 89 x/mnt,
R 21 x/mnt dan SpO2: 100%. Tidak terdengar suara
nafas tambahan. Irama jantung reguler.
S: Pasien mengatakan cemas/takut akan keadaannyaO: Pasien tampak melakukan teknik nafas dalam dengan
benar
S: -
O: TD: 100/54 mmHg, MAP :68 mmHg, N: 93 x/mnt, R
21 x/mnt dan SpO2: 100%.
S: -
O: TD 87/48 mm/Hg, N: 145 x/menit, RR: 29
x/menit,MAP 68 mmHg, akral sangat digin. SpO2:
100%.
S: -
O: TD: 110/63 mmHg, MAP :72 mmHg, N: 125 x/mnt,
R 24 x/mnt dan SpO2: 100%. Suhu: 37,5 0C. Injeksi MP
masuk.
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
17/35
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
1, 2
1,2
1,2
1,2
1,2,3,4
15. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,MAP, HR, SaO2.
16. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dantranfusi PRC 20 tpm
17. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,MAP, HR, SaO2
18. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dan RLguyur 2000 ml
19. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,MAP, HR, SaO2
20. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dan RLguyur 2000 ml
21. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,MAP, HR, SaO2
22. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dan RLguyur 2000 ml
23. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD,MAP, HR, SaO2
24. Memonitor tetesan NaCl 30 tpm dan RL 20tpm
25. Mengevaluasi nyeri pasien26. Memberi tahu bahwa keadaaan pasien sudah
lebih baik sehingga cemas berkurang
27. Menganjurkan pasien untuk istirahat
S: -
O: TD: 105/68 mmHg, MAP :112 mmHg, N: 132 x/mnt,
R 25x/mnt dan SpO2: 100%.
S: -
O: TD: 173/90 mmHg, MAP :101 mmHg, N: 92 x/mnt,R 18 x/mnt dan SpO2: 100%.
S: -
O: TD: 113/86 mmHg, MAP :78 mmHg, N: 88 x/mnt, R19 x/mnt dan SpO2: 100%,
S: -
O: TD: 120/65 mmHg, MAP :78 mmHg, N: 91 x/mnt, R
17 x/mnt dan SpO2: 100%.
S: -Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang skala 5 (1-10): sedang, badan tersa masih lemas, dan cemas
berkurang, dan mau istirahat.
P: Luka sayatan operasi dan bertambah ketika perut
disentuh.
Q: Nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk
R: Perut bagian bawah dan menjalar ke perut bagian
tengahS: Skala nyeri 5 (1-10): berat
T: Nyeri dirasakan hilanga timbul tiap 5-10 menit
O: TD: 133/77 mmHg, MAP :90 mmHg, N: 90 x/mnt, R
21 x/mnt dan SpO2: 100%. Akral hangat
Out put urin 420 cc. Balance cairan 7 jam: 3240 cc
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
18/35
Evaluasi : 20 Juni 2013
Tanggal Jam Dx Keperawatan Evaluasi
20 Juni
2013
21.00 Penurunan curah jantung
berhubungan dengan
hipovolemi karena
perdarahan
S: Pasien mengatakan badan terasa lemas.
O: Tanda vital sudah normal. TD: 133/77 mmHg, MAP :90 mmHg, N: 90 x/mnt, R 21 x/mnt
dan SpO2: 100%.
A: masalah Penurunan curah jantung teratasi
Cardiac pump effectivenes
Indikator Skala
awal
Skala
sekarang
Skala
tujuan
Tekanan darah dalam
batas normal
2 5 5
Heart rate dalam batas
normal
2 5 5
Tidak terdapat edema
perifer
3 5 5
Tidak ada mual 3 5 5
P: lanjutkan intervensi keperawatan
1. Monitor TTV2. Monitor cairan
20 Juni
2013
21.00 Gangguan perfusi jaringan
b.d. penurunan konsentrasi
Hb darah.
S: pasien mengatakan masih lemas
O: konjungtiva anemis, mukosa bibir kering.
A: masalah perfusi jaringan belum teratasi.
Circulation status
Indikator Skala
awal
Skala
sekarang
Skala
tujuan
Warna kulit pucat 2 3 5
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
19/35
P: lanjutkan Intervensi untuk terapi cek kadar Hb ulang, pertimbangkan untuk tranfusi PRC.
Akral hangat 2 4 5
20 Juni
2013
21.00 Nyeri akut berhubungan
dengan agen injuri fisik:
post histerektomi
S: pasien masih mengatakan sakit luka post operasi.
P: Luka sayatan operasi dan bertambah ketika perut disentuh.
Q: Nyeri tajam seperti ditusuk-tusukR: Perut bagian bawah dan menjalar ke perut bagian tengah
S: Skala nyeri 5 (1-10): berat
T: Nyeri dirasakan hilanga timbul tiap 5-10 menit
O: ekspresi wajah menahan nyeri masih terlihat.
A: masalah nyeri belum teratasi.
Indikator Skala
awal
Skala
sekarang
Skala
tujuan
Pasien melaporkan
nyeri berkurang
3 4 5
Pasien tidak
mengekspresikan
wajah menahannyeri
3 3 5
HR dalam rentang
normal
3 4 5
Pasien dapat
mengontrol nyeri
3 4 5
Pasien mampu
menggunkan teknik
non farmakologis
3 4 5
P: lanjutkan intervensi mengkaji nyeri secara komprehensif, berikan ketorolak 30 mg untuk
mengurangi nyeri
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
20/35
20 Juni
2013
21.00 Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
program pembatasan gerak
S: Pasien mengatakan belum dapat miring kanan dan miring kiri karena masih sangat sakit
O: Pasien tampak masih lemas. Pasien baru saja dioperasi hari ini pukul 09.20 WIB. Kekuatan
otot
A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
NOC: Body positioning: self initiated
Indikator Skala
awal
Skala
sekarang
Skala
tujuan
Berganti posisi dalam
kondisi berbaring
miring kanan
1 1 5
Berganti posisi dalamkondisi berbaring
miring kiri
1 1 5
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Kaji kemampuan mobilitas klien
Anjurkan klien untuk miring kanan dan miring kiri post operasi H+1
5555 5555
5555 5555
20 Juni
2013
21.00 Risiko infeksi
bergubungan dengan
prosedur invasif: post
operasi
S: Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
O: Leukosit 33,3 x 10^3/UL
Pasien post operasi histerektomi dan mengalami perdarahan sebanyak 3600 ml
A. Masalah belum teratasi
Indikator Skalaawal Skalasekarang Skalatujuan
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
1 2 5
Klien mampu
menunjukkan
1 2 5
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
21/35
kemampuan mencegah
infeksi
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Kaji tanda-tanda infeksi
Kolaborasi pemberian antibiotik20 Juni
2013
21.00 Cemas b.d. perubahan
keadaan atau ancaman
kematian
S: Pasien masih mengatakan cemas sudah berkurang
O: ekspresi wajah masih gelisah
A: masalah cemas teratasi sebagian
Anxiety control
Indikator Skala
Awal
Skala
sekarang
Skala
Tujuan
Mengungkapkan
rasa cemas
berkurang
3 4 5
TTV dalam batas
normal
3 4 5
P: lanjutkan intervensi mengkaji cemas dan libatkan keluarga dalam mengurangi kecemasan
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
22/35
Implementasi: 21 Juni 2013
Tgl. Jam No.Dx. Implementasi Respon
21 Juuni
2013
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
2,3,5,6
2,5
2,3
2,3
2,3
1. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,HR, SaO2.
2. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm3. Mengkaji nyeri pasien4. Membenarkan posisi O2 binasal 3 l/m dan
menjelaskan keadaan kepada pasien sudah stabil
agar cemas berkurang
5. Mengambil spesimen darah pasien6. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,
HR, SaO2.
7. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm8. Memberikan injeksi cefotaxime 1 gram dan
memberikan metronidazol 100 cc, levosol o,1
mcg, ktorolac, ranitidin melalui syringe pump9. Memandikan pasien dan bed making10. Menganjurkan pasien untuk melakukan nafas
dalam dan distraksi dengan dibawa istirahat
11. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,HR, SaO2.
12. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm13. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,
HR, SaO2.
14. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm15. Menganjurkan pasien untuk istirahat16. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,
HR, SaO2.
17. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan RL 20 tpm18. Memberikan tranfusi PRC karena HB: 6,4 mg/dl
S: pasien mengatakan masih nyeri skala 6 (1-10)
tapi sudah berkurang dan cemas sudah berkurang
karena keadaan sudah mulai membaik
O: TD: 105/53 mmHg, MAP :65 mmHg, N: 70x/mnt, R 20 x/mnt Suhu: 36,20C dan SpO2: 100%.
Spesimen darah melalui areteri femoralis dapat
diambil.
S: Paien mengatakan mau mengikuti anjuran
O: TD: 93/47 mmHg, MAP :55 mmHg, N: 88
x/mnt, R 18 x/mnt S: 36,30C dan SpO2: 100%.
Injeksi cefotaxim dan metronidazol masuk
Pasien tampak lebih bersih, segar, dan rapi.
Pasien tampak melakukan nafas dalam
S: -
O: TD: 114/55 mmHg, MAP :76 mmHg, N: 64
x/mnt, R 20 x/mnt S: 360C dan SpO2: 100%.
S: pasien mengatakan mau istirahat
O: TD: 124/53 mmHg, MAP : 67 mmHg, N: 64
x/mnt, R 16 x/mnt S: 36,20C dan SpO2: 100% .
S: -
O: TD: 127/58 mmHg, MAP :76 mmHg, N: 50
x/mnt, R 18 x/mnt S: 36,70C dan SpO2: 100%.
Tranfusi darah PRC masuk.
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
23/35
12.00
13.00
14.00
2,3
2,3,4
2,3,5,6
19. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan PRC 20 tpmdan levosol melalui syringe pump 0,1 mcg
20. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,HR, SaO2
21. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan PRC 20 tpmdan levosol melalui syringe pump 0,1 mcg.
22. Memotivasi pasien untuk latihan miring kanan dankiri
23. Mengevaluasi nyeri pasien dan konjungtiva pasien24. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan PRC 20 tpm25. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,
HR, SaO2.
26. Menganjurkan pasien untuk istirahat
S: -
O: TD: 121/60 mmHg, MAP :71 mmHg, N: 59
x/mnt, R 18 x/mnt S: 370C dan SpO2: 100%..
S: Pasien mau latihan miring dan kiri tapi dibantu
dulu.O: TD: 114/58 mmHg, MAP :71 mmHg, N: 58
x/mnt, R 18 x/mnt S: 36,80C dan SpO2: 100%.Pasien tampak melakukan miring kanan dan kiri
tapi dengan bantuan
S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
menjadi skala 4 (1-10): sedang dan dirasakan
hilang timbul tiap 5-10 menit.. Pasien mengatakan
cemas lebih berkurang karena mersa sudah lebih
baik tetapi badan masih lemas.
O: TD: 110/58 mmHg, MAP : 71 mmHg, N: 59x/mnt, R 17 x/mnt S: 36,90C dan SpO2: 100% ..
Wajah mengekspresikan nyeri sudah tidak
berkurang. Anemis tampak berkurang (pucat
berkurang). Out put urin 7 jam: 850. Balance
cairan +220 cc
Evaluasi tanggal 21 Juni 2013
Tanggal Jam Dx Keperawatan Evaluasi
21 Juni
2013
14.00 Gangguan perfusi jaringan
b.d. penurunan konsentrasi
Hb darah.
S: pasien mengatakan masih lemas
O: anemis konjungtiva berkurang , mukosa bibir lembap.
A: masalah perfusi jaringan teratasi sebagian.
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
24/35
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
25/35
P: lanjutkan intervensi mengkaji nyeri secara komprehensif, berikan ketorolak 30 mg untuk
mengurangi nyeri
21 Juni
2013
14.00 Hambatan mobilitas fisik
berhubungan denganprogram pembatasan gerak
S: Pasien mengatakan dapat miring kanan dan miring kiri tapi harus dibantu
O: Pasien tampak latihan miring kanan dan miring kiri tatapi dengan bantuan orang lain.
Kekuatan otot
A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
NOC: Body positioning: self initiated
Indikator Skalaawal Skalasekarang Skalatujuan
Berganti posisi dalam
kondisi berbaring
miring kanan
1 3 5
Berganti posisi dalam
kondisi berbaring
miring kiri
1 3 5
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Kaji kemampuan mobilitas klien
Anjurkan klien untuk latihan miring kanan dan miring kiri secara mandiri
5555 5555
5555 5555
21 Juni
2013
14.00 Risiko infeksibergubungan dengan
prosedur invasif: post
operasi
S: Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasiO: Leukosit 18,4 x 10^3/UL
Pasien post operasi histerektomi dan mengalami perdarahan sebanyak 3600 ml
A. Masalah belum teratasi
Indikator Skala Skala Skala
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
26/35
awal sekarang tujuan
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
1 3 5
Klien mampu
menunjukkan
kemampuan mencegahinfeksi
1 3 5
P: lanjutkan intervensi keperawatanKaji tanda-tanda infeksi
Kolaborasi pemberian antibiotik
21 Juni
2013
14.00 Cemas b.d. perubahan
keadaan atau ancaman
kematian
S: Pasien masih mengatakan cemas sudah berkurang
O: Ekspresi wajah berkurang gelisah
A: Masalah cemas teratasi sebagian.
Anxiety controlIndikator Skala
Awal
Skala
sekarang
Skala
Tujuan
Mengungkapkan
rasa cemas
berkurang
3 4 5
TTV dalam batas
normal
3 4 5
P: lanjutkan intervensi mengkaji cemas dan libatkan keluarga dalam mengurangi kecemasan
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
27/35
Implementasi: 22 Juni 2013
Tgl. Jam No.Dx. Implementasi Respon
22 Juni
2013
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
2,3,6
2,3,5,6
2,3,5,6
2,3,4,5,6
2,3,5,6
1. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,HR, SaO2.
2. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Klim milk3. Membenarkan posisi O2 binasal 3 l/m dan
menjelaskan keadaan kepada pasien sudah stabil
agar cemas berkurang
4. Mengambil spesimen darah pasien5. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,
HR, SaO2.
6. Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Klim milk7. Memberikan injeksi cefotaxime 1 gram dan
memberikan metronidazol 100 cc
8. Memandikan pasien dan bed making9.
Menganjurkan pasien untuk melakukan nafasdalam dan distraksi dengan dibawa istirahat
10.Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,HR, SaO2.
11.Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilkdan menganjurkan pasien untuk makan
12.Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,HR, SaO2.
13.Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilk14.Memberikan injeksi ketorolac 30 mg15.Memotivasi pasien untuk latihan miring kanan
dan kiri16.Menganjurkan pasien untuk istirahat17.Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,
HR, SaO2.
18.Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilk19.Memberikan tranfusi WB karena HB: 6,9 mg/dl
S: pasien mengatakan masih nyeri skala 5 (1-10)
tapi sudah berkurang dan cemas sudah berkurang
karena keadaan sudah mulai membaik
O: TD: 119/62 mmHg, MAP :74 mmHg, N: 89x/mnt, R 13 x/mnt Suhu: 36,40C dan SpO2: 97%.
Spesimen darah melalui areteri femoralis dapat
diambil.
S: Paien mengatakan mau mengikuti anjuran
O: TD: 102/52 mmHg, MAP :67 mmHg, N: 63
x/mnt, R 18 x/mnt S: 36,80C dan SpO2: 100%.
Injeksi cefotaxim dan metronidazol masuk
Pasien tampak lebih bersih, segar, dan rapi.
Pasien tampak melakukan nafas dalam
S: Pasien mengatakan mau makan
O: TD: 127/66 mmHg, MAP :85 mmHg, N: 60
x/mnt, R 23 x/mnt S: 36,60C dan SpO2: 100%.
S: pasien mengatakan mau latihan miring kanan
dan miring kiriO: TD: 124/53 mmHg, MAP : 67 mmHg, N: 64
x/mnt, R 16 x/mnt S: 36,20C dan SpO2: 100% .
S: -
O: TD: 130/61 mmHg, MAP :81 mmHg, N: 81
x/mnt, R 18 x/mnt S: 36,30C dan SpO2: 100%.
Tranfusi darah WB masuk.
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
28/35
12.00
13.00
14.00
2,3,5,6
2,3,4,5,6
2,3
20.Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilkdan menganjurkan pasien untuk makan
21.Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,HR, SaO2.
22.Mengevaluasi nyeri pasien23.
Memotivasi pasien untuk latihan miring kanandan kiri
24.Menghitung balance cairan
25.Memonitor tetesan NaCl 20 tpm dan Kimmilk26.Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP,
HR, SaO2.
27.Menganjurkan pasien untuk istirahat
S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
menjadi skla 3 (1-10): ringan. Pasien mau latihan
miring dan kiri. Pasien mengatakan cemas lebih
berkurang karena besok bisa pindah ke ruangan
dan bisa bertemu anaknya. Badan sudah adatenaga karena sudah makan lontong
O: TD: 124/53 mmHg, MAP : 67 mmHg, N: 64x/mnt, R 16 x/mnt S: 36,20C dan SpO2: 100% .
Pasien tampak melakukan miring kanan dan kiri.Wajah tidak mengekspresikan nyeri. Konjungtiva
tidak anemis. Out put urin 7 jam: 1100. Balance
cairan 7 jam: +240 cc
S: Pasien mengatakan mau istirahat
O: TD: 126/61 mmHg, MAP : 75 mmHg, N: 64
x/mnt, R 15 x/mnt S: 36,30C dan SpO2: 98% .
Pasien tampak tidur.
Evaluasi tanggal 22 Juni 2013
Tanggal Jam Dx Keperawatan Evaluasi
21 Juni
2013
14.00 Gangguan perfusi jaringan
b.d. penurunan konsentrasi
Hb darah.
S: pasien mengatakan sudah ada tenaga karena sudah dapat makan
O: Konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir lembap.
A: masalah perfusi jaringan teratasi.
Circulation status
Indikator Skala
awal
Skala
sekarang
Skala
tujuan
Warna kulit pucat 2 5 5
Akral hangat 2 5 5
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
29/35
P: lanjutkan Intervensi untuk terapi cek kadar ulang, bila Hb
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
30/35
Kekuatan otot
A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
NOC: Body positioning: self initiated
Indikator Skala
awal
Skala
sekarang
Skala
tujuan
Berganti posisi dalam
kondisi berbaringmiring kanan
1 5 5
Berganti posisi dalam
kondisi berbaringmiring kiri
1 5 5
P: lanjutkan intervensi keperawatanKaji kemampuan mobilitas klien
Anjurkan klien untuk latihan rentang gerak berikutnya secara bertahap
5555 5555
5555 5555
22 Juni
2013
14.00 Risiko infeksi
bergubungan dengan
prosedur invasif: post
operasi
S: Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
O: Leukosit 17,6 x 10^3/UL
Pasien post operasi histerektomi dan mengalami perdarahan sebanyak 3600 ml
A. Masalah belum teratasi
Indikator Skala
awal
Skala
sekarang
Skala
tujuan
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
1 4 5
Klien mampu
menunjukkankemampuan mencegah
infeksi
1 4 5
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
31/35
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Kaji tanda-tanda infeksi
Kolaborasi pemberian antibiotik
22 Juni
2013
14.00 Cemas b.d. perubahan
keadaan atau ancaman
kematian
S: Pasien masih mengatakan cemas sudah berkurang
O: ekspresi wajah tidak gelisah
A: masalah cemas teratasi.
Anxiety control
Indikator Skala
Awal
Skala
sekarang
Skala
Tujuan
Mengungkapkan
rasa cemas
berkurang
3 5 5
TTV dalam batas
normal
3 5 5
P: lanjutkan intervensi dengan melibatkan keluarga dalam mengurangi kecemasan
VII. EVALUASI (20-22 Juni 2013)
Tanggal Jam Dx Keperawatan Evaluasi
20 Juni
2013
21.00 Penurunan curah jantung
berhubungan dengan
perubahan irama jantung:
hipovolemi karena
perdarahan
S: Pasien mengatakan badan terasa lemas.
O: Tanda vital sudah normal. TD: 133/77 mmHg, MAP :90 mmHg, N: 90 x/mnt, R 21 x/mnt
dan SpO2: 100%.
A: masalah Penurunan curah jantung teratasi
Cardiac pump effectivenes
Indikator Skala Skala Skala
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
32/35
awal sekarang tujuan
Tekanan darah dalam
batas normal
2 5 5
Heart rate dalam batas
normal
2 5 5
Tidak terdapat edemaperifer
3 5 5
Tidak ada mual 3 5 5
P: lanjutkan intervensi keperawatan
1. Monitor TTV2. Monitor cairan
21 Juni
2013
14.00 Gangguan perfusi jaringan
b.d. penurunan konsentrasi
Hb darah.
S: pasien mengatakan sudah ada tenaga karena sudah dapat makan
O: Konjungtiva idak anemis, mukosa bibir lembap.
A: masalah perfusi jaringan teratasi.
Circulation status
P: lanjutkan Intervensi untuk terapi cek kadar ulang, bila Hb
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
33/35
awal sekarang tujuan
Pasien melaporkan
nyeri berkurang
4 4 5
Pasien tidak
mengekspresikan
wajah menahannyeri
4 5 5
HR dalam rentang
normal
4 5 5
Pasien dapat
mengontrol nyeri
5 5 5
Pasien mampu
menggunkan teknik
non farmakologis
5 5 5
P: lanjutkan intervensi mengkaji nyeri secara komprehensif, berikan ketorolak 30 mg untukmengurangi nyeri bila perlu
22 Juni
2013
14.00 Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
program pembatasan gerak
S: Pasien mengatakan dapat miring kanan dan miring kiri dengan mandiri
O: Pasien tampak latihan miring kanan dan miring kiri
Kekuatan otot
A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
NOC: Body positioning: self initiated
Indikator Skala
awal
Skala
sekarang
Skala
tujuan
5555 5555
5555 5555
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
34/35
Berganti posisi dalam
kondisi berbaringmiring kanan
1 5 5
Berganti posisi dalam
kondisi berbaring
miring kiri
1 5 5
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Kaji kemampuan mobilitas klien
Anjurkan klien untuk latihan rentang gerak berikutnya secara bertahap
22 Juni
2013
14.00 Risiko infeksi
bergubungan dengan
prosedur invasif: post
operasi
S: Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
O: Leukosit 17,6 x 10^3/UL
Pasien post operasi histerektomi dan mengalami perdarahan sebanyak 3600 ml
A. Masalah belum teratasi
Indikator Skala
awal
Skala
sekarang
Skala
tujuan
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
1 4 5
Klien mampu
menunjukkan
kemampuan mencegahinfeksi
1 4 5
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Kaji tanda-tanda infeksi
Kolaborasi pemberian antibiotik
22 Juni
2013
14.00 Cemas b.d. perubahan
keadaan atau ancaman
kematian
S: Pasien masih mengatakan cemas sudah berkurang
O: ekspresi wajah tidak gelisah
A: masalah cemas teratasi.
Anxiety control
Indikator Skala Skala Skala
7/22/2019 ASKEP ICU NY. M
35/35
Awal sekarang Tujuan
Mengungkapkan
rasa cemas
berkurang
3 5 5
TTV dalam batas
normal
3 5 5
P: lanjutkan intervensi dengan melibatkan keluarga dalam mengurangi kecemasan
top related