Askep Hiv Aids

Asuhan Keperawatan Klien dengan HIV-AIDS

Elifa Ihda Rahmayanti, S.Kep.,Ns

UMM 2013

•HIV virus RNA dari famili Retrovirus dan subfamili Lentiriviridae

Tipe virus HIVHIV-1

HIV-2

•Kedua tipe HIV memberikan gambaran klinis yang sama, hanya pada HIV-2 perkembangan penyakit lebih lambat dibanding HIV-1

patofisiologi

• Sel T dan sel B adalah tipe dari limfosit yang berperan dalam melindungi tubuh dari infeksi.

• Sel B berfungsi untuk membentuk antibodi.• Terdapat 3 jenis sel T:

– Helper T cell (CD4) membantu sel lain untuk menghancurkan organisme yang menginfeksi tubuh

– Suppresor T cell (CD8) menekan aktivitas limfosit lain sehingga tidak merusak jaringan normal

– Killer T cell (CTL) mengenali dan menghancurkan sel yang abnormal atau terinfeksi

• Begitu HIV masuk tubuh manusia dalam 4-11 hari virus dapat ditemukan dalam sirkulasi

• Sel target infeksi HIV sel-sel yang mampu mengekspresi reseptor CD4

• HIV melemahkan sistem imun dengan memasuki dan menghancurkan limfosit

Manifestasi klinis

• Menurut WHO (2002) dibagi 4 stadium

Stadium 1 :1. Asimptomatik2. Limfadenopati

generalisata persisten

Dengan penampilanklinis derajat 1:

asimtomatik dan aktifitas normal

Stadium 2 :1. Penurunan BB <10%2. Manifestasi mukokutaneus minor

(dermatitis seboroik, infeksi jamur kuku, ulserasi mulut berulang, cheilitis angularis)

3. Herpes zoster, dalam 5 tahun terakhir

• Infeksi saluran nafas atas berulang (cth: sinusitis bakterial)

Dengan penampilan klinis derajat 2:simtomatik dan aktifitas normal

Stadium 3 :1. Penurunan BB >10%2. Diare kronik dgn penyebab tidak jelas > 1 bulan3. Demam tanpa sebab jelas (intermitten atau menetap) > 1 bln4. Kandidiasis oral5. TB paru, dalam 1 tahun terakhir• Terinfeksi bakteri berat (pneumonia, piomiositis)

Stadium 4 :1. HIV wasting syndrome2. Pneumonia pneumokistik karinii3. Toksoplasmosis otak4. Diare karena cryptosporodiosis > 1 bln5. Infeksi sitomegalovirus6. Infeksi Herpes simpleks > 1 bulan7. Kandidiasis esofagus, trakhea, bronkhus, paru8. Infeksi mikobakterriosis atipikal9. Sepsis10. TB ekstrapulmoner11. Sarkoma kaposi12. Ensefalopati HIV

Manifestasi klinis

Menurut CDC (1993)

Kategori :A sindrom retroviral akut, limpadenopati generalisataB AIDS related complex, kandidiasis oral, kelemahan umum, herpes zoster,

neuropati periferC kandidiasis esofagus & paru, ca cervix, coccidiomycosis,

cryptosporodiosis, infeksi sitomegalovirus, ensefalopati HIV, isosporiosis, sarkoma kaposi, limfoma maligna, TB, pneumonia pneumokistik karinii, salmonellosis

Hitung CD4 Kategori

> 500 sel/mm3 A200 - 500 sel/mm3

B

< 200 sel/mm3 C

AIDS

• AIDS akan terjadi pada infeksi HIV stadium lanjut merupakan stadium akhir dari penyakit yang disebabkan oleh virus HIV

• CD4 < 200 sel/mm3

• Saat ini AIDS belum bisa disembuhkan dan belum ada vaksin yang bisa mencegah infeksi HIV

Jadi.....

• AIDS adalah Acquired Immune Deficiency Syndrom • AIDS disebabkan oleh adanya virus HIV (Human

Immunodeficiency Virus) didalam tubuh• HIV-AIDS merupakan sekumpulan gejala penyakit

karena menurunnya sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh infeksi HIV

• Virus HIV ini hidup didalam 4 cairan tubuh manusia :

Cairan darah Cairan sperma Cairan vagina Air Susu Ibu

MANIFESTASI KLINIS

Dibagi menjadi 2, yaitu:• Manifestasi Klinis Mayor

1. Demam > 3 bulan2. Diare kronis > 1 bulan berulang maupun terus menerus3. Penurunan BB > 10% dalam 3 bulan4. Penurunan kesadaran dan gangguan neurologi5. Demensia

• Manifestasi Klinis Minor1. Batuk kronis selama > 1 bulan2. Infeksi pada mulut dan jamur disebabkan karena jamur Candida

Albicans 3. Pembengkakan kelenjar getah bening yang menetap di seluruh

tubuh4. Munculnya Herpes zoster berulang dan bercak- bercak gatal di

seluruh tubuh5. Kandidiasis orofaring6. Dermatitis generalisata yang gatal7. Herpes simpleks kronis progresif

PENULARAN HIV

Kelompok Risiko Tinggi1. Homoseksual2. Laki-laki biseksual3. Heteroseksual dengan

berganti-ganti pasangan

4. Pengguna narkoba jarum suntik IV yang dipakai bergantian

5. Bayi lahir dari ibu dengan HIV yg tidak mendapat terapi ARV

6. Resipien donor darah tanpa tes penapisan terhadap HIV

Kelompok Risiko Rendah

1. Dokter2. Dokter gigi3. Perawat4. Petugas

laboratorium5. Petugas kesehatan

lainnya

Penularan HIV-AIDS dibagi menjadi 2 jenis :

a. Kontak seksual1.Ano-Genital

2.Ora-Genital

3.Genito-Genital/Heteroseksual

b. Kontak non seksual1. Transmisi parenteral

2. Transmisi transplasental

PENULARAN HIV

• Transmisi

CAIRAN TUBUH1. Darah2. Semen3. Cairan vagina4. ASI

penggunaan jarum suntik tidak steril & dipakai bergantian

HUBUNGAN SEX1. Intercourse2. Oral3. anal

IBU KE BAYISebelum, selama, atau setelah melahirkan

VIRUS HIV TIDAK DITULARKANdengan cara :

1.Berpelukan sosial, berjabatan tangan

2.Pemakaian WC, wastafel atau kemar mandi bersama

3.Di kolam renang

4.Gigitan nyamuk atau serangan lain

5.Membuang ingus, batuk atau meludah

6.Pemakaian piring, alat makan atau makan bersama-sama

TES DIAGNOSTIK UNTUK INFEKSI HIV

SCREENING1. Enzyme-linked immunoassay (EIA, ELISA)

HIV-1, HIV-2 2. Aglutinasi latek HIV-1

KONFIRMASI1. Western blot (WB) HIV-1, HIV-2 2. Indirect immunofluorescene antibody

assay (IFA) HIV-13. Radioimmunoprecipitation antibody assay (RIPA)

HIV-1

penatalaksanaan

1.Terapi antiretroviral

2.Terapi infeksi oportunistik dan malignansi

3.Dukungan nutrisi berbasis makronutrien dan mikronutrien

4.Konseling terhadap penderita maupun keluarganya

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HIV-AIDS

Perjalanan klinis pasien dari tahap terinfeksi HIV sampai tahap AIDS sejalan dengan penurunan derajat imunitas pasien, terutama imunitas seluler.

Penurunan imunitas biasanya diikuti oleh adanya peningkatan risiko dan derajat keparahan infeksi opurtinistik serta penyakit keganasan.

Pengkajian

• Riwayat penyakit saat ini– Sejak kapan terdiagnosis HIV

– Kapan menggunakan terapi ARV atau tidak, jumlah CD4

– Tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan yang di alami sebelum di bawah ke rumah sakit

– obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

• Riwayat Penyakit yang pernah diderita– Kenali faktor seperti praktik yang beresiko– Pengguna narkoba dan obat-obatan terlarang

dengan cara intravena secara bergantian. – Riwayat penerima donor darah

Riwayat Penyakit Keluarga• Adakah anggota keluarga lainnya yang beresiko

tinggi terkena seperti praktek seksual yang beresiko, pengguna narkoba dan obat-obatan terlarang dengan cara intravena secara bergantian.

Masalah Fisik

1. Sistem pernafasan : Dispnea, TBC, dan Pneumoia

2. Sistem pencernaan : Nausea-vomiting, Diare, Dysphagia, dan BB turun 10%/3bulan

3. Sistem persarafan : Letargi, Nyeri sendi, dan Encepalopathy

4. Sistem integumen : Edema yang disebabkan Kaposis sarcoma, Lesi dikulit atau mukosa, dan Alergi

5. Lain-lain : Demam, dan risiko menularkan

Masalah Psikis

1. Integritas ego : Perasaan tidak berdaya/putus asa

2. Faktor stres : baru/lama

3. Respons psikologis : Menyangkal, Marah, Cemas, dan Mudah tersinggung

Masalah Sosial

1. Perasaan minder dan tidak berguna dimasyarakat

2. Interaksi sosial : Perasaan terisolasi/ditolak

Masalah Ketergantungan

Perasaan membutuhkan pertolongan orang lain.

Masalah Kolaboratif :

• Risiko komplikasi/Infeksi sekunder

• Wasting syndrome, Sarkoma kaposi, dan Limfoma

• Meningitis, Infeksi Oportunistik (misalnya Kandidiasis, sitomegalovirus, herpes, pneumocytis carinii pneumonia)

Masalah Keperawatan pada pasien HIV-AIDS

1. Intoleransi aktivitas2. Bersihan jalan tidak efektif3. Kecemasan4. Gangguan gambaran diri5. Ketegangan peran pemberi perawatan6. Konfusi7. Koping keluarga8. Koping tidak efektif9. Diare10. Kurangnya aktivitas pengalihan11. Kelelahan12. Takut13. Volume cairan kurang14. Berduka fungsional/diantisipasi15. Perubahan pemeliharaan rumah

16. Keputusasaan17. Risiko infeksi18. Risiko injuri 19. Pengelolaan pengobatan yang tidak efektif20. Ketidakseimbangan nutrisi21. Nyeri akut22. Ketidak berdayaan23. Kurang perawatan diri24. Harga diri rendah25. Perubahan persepsi sensori26. Pola seksual tidak efektif27. Kerusakan integritas kulit28. Perubahan pola tidur29. Isolasi sosial30. Distress spiritual31. Adanya risiko kekerasan yang diarahkan pada diri sendiri

NIC

• Acid-base management• Anxiety reduction• Bed rest care• Caregiver support• counseling• Decision-making support• Family support• Infection control• etc..... lihat NIC hal. 431

NOC

• Acceptance : Health status• Activity tolerance• Anxiety self-control• Anxiety level• Body image• Bowel continence• Coping• Decision-making• etc....... lihat NOC hal. 707-708

Respons Spesifik pd PHIV

RESPON BIOLOGIS (Imunitas)

• virus HIV yang telah berhasil masuk dalam tubuh pasien →menginfeksi sel terutama monosit, makrofag, sel2 mikroglia diotak, sel2 habfour plasenta, sel2 dendrit pd kel. limfe, sel2 epitel pd usus, & sel langerhans dikulit. ex :

- infeksi pd sel mikroglia → ensefalopati

- infeksi pd sel epitel usus → diare yg kronis

Masalah Keperawatan :

Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik

Ketidakseimbangan nutrisi

Risiko infeksi

Intoleransi aktivitas

Kelelahan

NOC

Regimen terapeutik- medication respons- knowledge medication- knowledge treatment prosedure - kowledge treatment regimen

Risiko infeksi- immunisation behaviour- infection severity- knowledge infection management- risk control : infectious proces- risk detection- nutritional status

NIC

Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik

- care giver support- case management- counseling- risk identification- health system guidanceRisiko infeksi - infection control- infection protection

RESPONS ADAPTIF PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL

Respons adaptif psikologis (penerimaan diri)stress, frustasi, kecemasan, kemarahan,

penyangkalan, rasa malu, berduka, dan ketidakpastian dengan adaptasi terhadap penyakit.

Respons psikologis thdp penyakit 1. Pengingkaran (denial)2. Kemarahan (anger)3. Sikap tawar menawar (bargaining)4. Depresi 5. Penerimaan dan partisipasi (acceptance)

Masalah keperawatan :

Koping keluarga

Koping tidak efektif

Berduka fungsional/diantisipasi

Keputusasaan

NOC

• couping• family couping• family normalization• family support during treat• spiritual health• stress level• sosial support• depresion level• depression control• knowledge depression management

NIC

• caregiver support• coping enhancement• counseling• decision-making support• emotional support• family intgerity promotion• family involvement promotion• family support• health system guidance• mood management• teaching : procedure/treatment

• Respons adaptif spiritual 1. Harapan yg realistis2. Tabah dan sabar3. Pandai mengambil hikmah

Masalah Keperawatan : Distress spiritual

NOC : spiritual health

NIC : anticipatory guidancecoping enhancementspiritual growth facilitationspiritual support

• Respon adaptif sosial1. Stigma sosial → ↑ depresi dan pandangan negatif ttg harga diri pasien2. Diskrimasi 3. Emosi4. Cemas5. Interaksi sosial

MK : Isolasi sosial → isolation support → body image enhancement, activity therapy, socialization enhancement, support group

Askep ODHA dg Infeksi opurtinistik

Mengapa ODHA Mengapa ODHA Dapat Terkena IO ?Dapat Terkena IO ?

ODHA rentan terhadap IO karena sistem kekebalan ODHA rentan terhadap IO karena sistem kekebalan

tubuhnya menurun tubuhnya menurun

sehingga tidak cukup kuat untuk melawan penyakitsehingga tidak cukup kuat untuk melawan penyakit

Kapan IO ditemukan

• ODHA biasanya datang pertama kali

oleh karena adanya IO

• Pasien dicurigai mengidap HIV

Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 50

<50 0

PCP Cryptococcal meningitis PPE

CD4 COUNT

0 3 6 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Months Years

TB

Oral candida OHL

HZV

CMV MAC

TB

TB

TB

Cryptosporidial diarrhea

Askep HIV / AIDS dengan

Infeksi Oportunistik TB

Mycobacterium tuberculosis

Tuberkulosis

DefinisiPenyakit menular yang disebabkan oleh basil

mycobacterium tuberculosis merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah

Etiologi Penyebabnya mycobacterium tuberculosae, sejenis basil

berbentuk batang, aerobik, tahan asam dengan ukuran 1-4 μm dan tebal 1.3-0.6μ

• TB merupakan salah satu infeksi oportunistik tersering pada ODHA di indonesia.

• ODHA mempunyai resiko lebih besar terkena TB

• Infeksi TB akan mempercepat progresivitas infeksi HIV menuju AIDS karena akan meningkatkan replikasi HIV

• TB paru dapat terjadi pada semua stadium klinis HIV tetapi diklasifikasikan sebagai stadium 3

• TB ekstra paru diklasifikasikan sebagai stadium 4

Ingat selalu mengevaluasi TB pada setiap kali kunjungan

Tanda dan gejala yang dialami HIV TB dan efusi pleura :

1.Batuk > 3 minggu dan tidak reaksi dengan obat batuk biasa

2.Sputum purulen, kadang ada darah 3.Nyeri saat bernafas (nyeri pleuritik) yang

kemudian menjadi nyeri tumpul di dada4.Demam5.Redup pada perkusi di daerah dada bawah6.Terasa sesak pada saat bernapas7.Uji tuberculin positif8.BB turun

Pemeriksaan radiologi

a.Adanya infiltrat di lobus atas, beberapa

kavitas atau adanya efusi pleura unilateral

b.Infeksi lanjut : infiltrat di lobus bawah bentuk

milier atau infiltrat difus, adenopati di hilus

atau panatrakeal

c.Jika efusi pleura > 300 ml, dapat terlihat pada

foto thorak

Pemeriksaan laboratorium

a.Sputum BTA positif (SPS)

b.Pemeriksaan BGA:

PaCO2 meningkat, PaO2 normal

atau

menurun, SaO2 menurun

Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan fisik :

Didptkan px dg tubuh yg mengurus, suhu badan meningkat & pernafasan cepat

2. Pemeriksaan laboraturium :

• Sputum BTA, test tuber kulin, PCR TB, kultur jaringan/spesimen

• Gambaran foto thorak : Non spesifik dapat berupa :

- Infiltrat interstisial yg difus diseluruh

bagian paru

- Konsolidasi lokal

PENTING !!!

• Tidak ada gambaran foto toraks yang

tipikal untuk TB paru terutama pada

ODHA

• Masalah penggunaan prednison:

diperlukan untuk PCP, tetapi dapat

berakibat buruk untuk TB paru

Panah menunjukkan lubang pada paru kanan – penemuan umum pada pasien TB

Penatalaksanaan HIV/AIDSdengan IO TB

Kadar CD4

( Sel/)Rekomendasi

< 200 Mulai ARV segera stlh OAT di toleransi (2minggu – 2bulan).

Rekomendasi regimen : AZT + 3TC+EFV

200-349 Mulai ARV setelah 2 bulan fase intensif terapi TB

Rekomendasi regimen : AZT+3TC+EFV

>350 Obati TB sampai selesai. Monitor CD4. Tunda pemberian ARV

Rekomendasi WHO untuk memulai terapi ARV

Anamnesis

–Riwayat penyakit : • Berisiko atau tidak untuk HIV dan AIDS.

• Untuk TB menanyakan batuk sejak kapan, ada

sesak nafas, nyeri dada, pernah kontak, keluar

keringat dingin pada malam hari, BB menurun.

• Sudah tes HIV apa belum, CD4, Tx ARV?

–Psiko-sosio-spiritual• Kehilangan dukungan keluarga

• Hubungan dengan orang lain (Peer Group

Support)

• Penghasilan

• Gaya hidup

• Distress spiritual

Review of System

–Breath• Sesak nafas• Batuk > 3 minggu• Nyeri pleuritis• RR meningkat• Ronchi

–Blood• Takikardhi, irreguler• CRT > 3 detik, pucat, sianosis• Tekanan darah normal / menurun

–Brain

• Nyeri kepala

• Kelemahan umum

• Perubahan kesadaran

–Bladder

• Tidak ada perubahan (jumlah, warna)

– Bowel

• Ada penurunan selera makan

• Mual muntah

– Bone & Integumen

• Adakah kelemahan, turgor kulit berubah, akral

dingin.

• sianosis

Masalah Keperawatan :

• Bersihan jalan nafas inefektif

• Gangguan pertukaran gas

• Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan

tubuh

• Hipertermi

NOC :

• ?

NOC :

• ??

Askep HIV & AIDS dengan Infeksi Oportunistik PCP

Pneumocystis Carinii Pnemonia (PCP)

Definisi :

Adalah pnemonia intestinal yang di sebabkan oleh suatu jamur (Hudak,1994)

Pengkajian data ODHA dengan PCP

Anamnesis :

• Keluhan :

– Batuk tidak berdahak (khas PCP)

– Sesak nafas

– Pernafasan cepat

– Lemah

– Demam

Pemeriksaan Fisik

B1 (Breath) : Pernafasan

• Batuk kering/non produktif, nyeri dada, sesak

nafas terjadi takipnea, distress pernafasan

B2 (Blood) : Kardiovaskuler

• Terjadi takikardi menurunnya volume nadi

perifer, akral dingin, pucat dan sianosis yang

berkepanjangan, TD rendah

B3 (Brain) : Persyarafan

• Pusing

• Sakit kepala

• Terjadi perubahan status mental.

• Tidak mampu mengingat berkonsentrasi dan pada tahap

yang berat terjadi perubahan sensori persepsi

• Perubahan ketajaman penglihatan dan kesemutan pada

ekstrimitas

B4 (Bladder) : Perkemihan

• Tidak ada perubahan dlm jumlah, warna & karakteristik urin

B5 (Bowel): Pencernaan

• Penurunan BB yang cepat, mual, muntah, anoreksia

B6 (Bone): Muskuloskletal

• Adakah kelemahan, turgor kulit yang buruk, akral dingin, sianosis

Perbedaan pnemonia bakterial & PCP

Pnemoni BakterialPnemonia Pneumocystis

-Awal gejala Akut : Jam – hari Sub-acute : Jam – minggu

-Batuk Produktif Non-produktif

-Nyeri dada

pleuritikSering Jarang

-Sesak napas Disertai nyeri dada Meningkat saat laitihan

-Efusi pleura Sering Sangat sering

-Infiltrat fokal

pd Ro paruBiasa Sangat jarang

-Hitung lekosit Sering meningkat Normal atau rendah

-CD4 Tidak banyak berarti Biasanya <200/µl

PCP Pneumonia bakterial

Pemeriksaan Sputum

• Terdapat kista pneumocystis Carinii

melalui bronkoskopi

Terapi Infeksi Oportunistik serta Malignansi

Derajat

Ktiteria Terapi

Berat Sesak nafas pada waktu istirahat atau PaO2 < 50 mmHg dalam udara kamar

1) Rawat inap

2) Berikan suplemen

3) Kotrimoksazol (TMP-SMZ) oral 15 mgTMP/kg BB/hari & 75 mgSMZ/kg BB/hari dibagi 3 dosis selama 21 hari

Sedang

Sesak nafas pada latihan ringan, PaO2 50 - 70 mmHg dalam udara kamar saat istirahat, AaDO2>30 mmHg, atau saturasi O2 < 94%

1) Perlu dipertimbangkan rawat inap

2) TMP-SMZ 480 mg 2 tablet 3 kali sehari selama 21 hari

Ringan Sesak nafas pada latihan sedang PaO2 > 70 mmHg dalam udara kamar saat istirahat

TMP-SMZ 480 mg 2 tablet 3 kali sehari selama 21 hari atau cukup 14 hari jika respon baik

• Gangguan pertukaran gas

• Perubahan perfusi jaringan perifer

• Intoleransi aktivitas

• Resiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Askep HIV & AIDS dengan

Infeksi Oportunistik

Diare Kronik

Anamnesis

Keluhan Utama

• Diare terus menerus > 2 minggu

• Badan lemah

• Nyeri abdomen

• Ekskoriasi kulit perianal

Pemeriksaan Fisik

1. B1 (Breath) : Frekwensi nafas cenderung meningkat

2. B2 (Blood)

• Nadi meningkat

• Pucat

• Cyanosis

• Perfusi dingin

• Hypovolemik

3. B3 (Brain) : Penurunan kesadaran

4. B4 (Bladder) – Terjadi anuria

– Febris

– Dehidrasi

5. B5 (Bowel) – Mual, muntah

– Penurunan BB

– Turgor kulit menurun

– Nyeri

6. B6 (Bone)

• Adakah kelemahan

• Turgor kulit yang buruk

• Akral dingin

• Cianosis

Pemeriksaan Penunjang

– FL

– Kultur feses

MASALAH KEPERAWATAN

1.Defisit volume cairan

2. Infeksi, resiko tinggi terhadap (progresi menjadi

infeksi atau awitan infeksi oportunistik )

3.Pola napas inefektif

4.Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

5.Nyeri

6.Gangguan integritas kulit perianal

NOC :

• ???

NIC :

• ???

Askep HIV & AIDS dengan

Infeksi Oportunistik

Kandidiasis

Anamnesis

• Psiko-Sosio-Spiritual :– Faktor stress yang b.d kehilangan dukungan

keluarga dan orang lain, stigma, perubahan gaya hidup, perubahan penghasilan, distress spiritual

– Penampilan adanya penurunan BB, kecacatan, kelemahan, lesi di kulit dan mukosa

– Cemas, depresi, kesepian karena teman dekat meninggal karena AIDS, isolasi diri, perubahan konsep diri

Pemeriksaan Fisik

• Breath (B1) Pola nafas normal / tidak, batuk, sesak nafas.

• Blood (B2)Tekanan darah normal / rendah, suhu tubuh normal / meningkat.

• Brain (B3) Nyeri telan,perubahan fungsi pengecap.

• Bladder (B4) Dalam batas normal.

• Bowel (B5)

Nafsu makan menurun, mual, muntah,bercak putih di mulut, BB menurun.

• Bone (B6)

Kelemahan,pergerakan sendi bebas.

• Perubahan membran mukosa oral

• Nyeri

• Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

• Keletihan

HERPES SIMPLEK

Kelitis Angularis

Candidiasis

TB EKSTRAPULMUNAR

Sarkoma Kaposi

HERPES SIMPLEK

Terima Kasih