Análisis Neurológico de caso clínico...Histoplasmosis •Excremento de aves y de murciélagos •Pulmón: cuadro agudo con fiebre, calofrios y opacidad pulmonar. En HIV síntomas
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Análisis Neurológico de caso clínico
XXI Curso Nacional de VIH
Sociedad Chilena de Infectología
Dr. David Sáez Méndez
Profesor Asociado Neurología
Universidad de Chile
Hospital Barros Luco Trudeau
• Paciente VIH/SIDA: con 15 CD4 y carga viral de 157000 copias
• Haitiano
• VDRL + (1/64)
• Con elementos de síndrome encefalítico: focalidad neurológica
• Con elementos de síndrome meníngeo: licuoral
• Síndrome “cerebro-pulmón”
Síndrome cerebro-pulmón: causas
• Infecciosos:• Bacterianos:
• TBC
• Micóticos: • Coccidiodomicosis
• Histoplasmosis
• Blastomicosis
• Aspergilosis
• Criptococosis
Síndrome cerebro-pulmón: causas
• No Infecciosos• Cáncer (metastásico)
• Sarcoidosis
• Colagenopatías: LES
• Bechet
• Vasculitis ANCA
• Criptococo, Histoplasma, Blastomyces, aspergillus. Todos pueden causar infección local y diseminada.
• Los más afectados: VIH/SIDA, trasplantados, procesos neoplásicos, neonatos.
• Cualquier hongo patógeno puede afectar el SNC
Criptococo:
• La más frecuente (600.000 muertes/año estimados según CDC)
• Amplia distribución: tierra, excretas de aves, de otros animales
• Pulmón: muchas infecciones asintomáticas, otros hacen neumonía de lenta resolución con o sin tratamiento. Se ven también lesiones nodulares, pero en inmunodeprimidos es más común una neumonitis intersticial
• Puede diseminarse (vía hematógena) y el principal órgano es el SNC
• Clínica en SIDA: Síndrome meníngeo ocasional, lo más habitual es cefalea y/o fiebre persistente. Alteraciones visuales. Síndrome encefalítico terminal.
• En ocasiones Crisis convulsivas y focalidad (criptococomas, granulomas)
• Imagenología: hidrocéfalo, edema cerebral, refuerzo leptomeníngeo, criptococomas.
• LCR: variable en lo clásico. Tinta china 75% de S, Test de látex (Ag); cultivos
Formas de presentación MCC/SIDA
• Sd. Meníngeo 42
• Sd.febril+cefalea 18
• Sd.HTIC 8
• Cefalea larga data 5
• Sd.febril prolongado 3
•TOTAL 76
Sáez, Lopez de
Maturana, Nogales
Alteraciones licuorales en MCC/SIDA
• Normal 14 (18,4%)
• 1 parámetro alterado 17 (22,4%)
• 2 parámetros alterados 39 (51,3%)
• 3 parámetros alterados 6 ( 7,9%)
• TOTAL 76
Sáez, López de
Maturana, Nogales
Alteraciones en TAC en MCC/SIDA
• Atrofia cerebral difusa 18
• Hidrocefalia 4
• Edema cerebral difuso 3
• Edema+signos vasculitis 5
• Hipodensidad SB 6
• Sin alteraciones 35
• TOTAL 71 (76)
Sáez, López de
Maturana, Nogales
Lam G, Sáez D. Rev Fac Med U Antof, 2009
Toxoplasmosis
Mercader – Sobrequés, Rev Neurol 1996; 24:1577
Coccidiodomycosis
• Endémico, no en Chile
• Pulmón: Neumonías, habitualmente cavitada, infiltrado reticulonodular difuso. Además infección de tejidos blandos y huesos
• Meningitis basilar: cefalea, HTIC, confusión, focalidad, meningismo.
• Imagen: hidrocéfalo, vasculitis con infartos (de pequeño y mediano vaso), TVC, lesiones tipo abscesos parénquima o para meníngeas.
• Laboratorio: cultivos de lesiones, aspirado bronquial para cultivo
• LCR: pleocitosis leve a moderada (mononuclear, polinuclear y eosinófilica), PAP tinción. Ac por FC
Blastomicosis
• Pulmón: Infiltrados nodulares y cavitaciones (reacción piogranulomatosa)
• Compromiso cutáneo: lesiones verrucosas (Tb. Huesos, articulaciones,sistema genitourinario)
• SNC: Abscesos múltiples o solitariosy meningitis aguda y crónica.
• Clínica: focalidad, crisis convulsivas, confusión. Raro meningismo, cefalea y fiebre.
• DG: microscopía directa, cultivos.
• LCR: P. apertura elevada, importante aumento de proteínas, glucosa baja y pleocitosis (PMN=>MN)
Histoplasmosis
• Excremento de aves y de murciélagos
• Pulmón: cuadro agudo con fiebre, calofrios y opacidad pulmonar. En HIV síntomas crónicos que progresa a una enfermedad diseminada (compromiso médula ósea: anemia, trombocitopenia y leucopenia)
• Clínica: cefalea, confusión, focalidad, convulsiones, masas cerebrales, infartos cerebrales
• LCR: pleocitosis MN, proteínas aumentadas y glucosa baja
• DG: cultivo inútil, Títulos de Ag y Ac séricos y de LCR
Aspergilosis
• Pulmón: aspergilomas, compromiso agudo o crónico pulmonar, traqueobronquitis, rinosinusitis
• Compromete en la forma invasiva a riñones, piel, corazón y ojos, compromiso cerebral en 10 a 20%
• Cerebro: masas solitarias o múltiples, TVC, abscesos peqiueños y múltiples, infartos y hemorragias, aneurismas
• DG: buscar el hongo en sitios de entrada primaria, su aislamiento en ellos frente a neurtropenia es altamente sugerente de Aspergilosis invasiva. Elisa para galactomanano y B-glucano (S 81%)
Cisticercosis
• Enfermedad pleomórfica
• Clínica:• Crisis epilépticas• Déficit focales• Sd. HTIC• Deterioro cognitivo• Encefalitis-Meningitis
• DG: eosinofilia, pleocitosis MN, aumento proteínas y glucosa normal.
FC o Elisa, EITB.
• Neurorradiología
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Tratamiento
• Con tratamientos discutidos:
• Prevención
• Etiológico: cestocidas
• Antinflamatorio: corticoides
• Antihipertensión intracraneana: corticoides, diuréticos osmóticos, cirugía
• Sintomático: anticonvulsivantes, analgésicos
En Suma en este paciente…
• Cuadro Cerebro-pulmón en un paciente VIH es altamente sugerente de una micosis.
• 2 elementos nos deben hacer pensar en aspergilosis: el encontrarlo en LBA y galactomanano +. Frente a neutropenia el diagnóstico más posible es una aspergilosis invasiva.
• La RM no muestra mayores diferencias entre las lesiones parenquimatosas
• La falta de pleomorfismo lesional (lesiones en distinto estado) y las lesiones mismas -la mayoría en diana- hacen muy improbable una NC
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