Análisis Neurológico de caso clínico...Histoplasmosis •Excremento de aves y de murciélagos •Pulmón: cuadro agudo con fiebre, calofrios y opacidad pulmonar. En HIV síntomas

Análisis Neurológico de caso clínico

XXI Curso Nacional de VIH

Sociedad Chilena de Infectología

Dr. David Sáez Méndez

Profesor Asociado Neurología

Universidad de Chile

Hospital Barros Luco Trudeau

• Paciente VIH/SIDA: con 15 CD4 y carga viral de 157000 copias

• Haitiano

• VDRL + (1/64)

• Con elementos de síndrome encefalítico: focalidad neurológica

• Con elementos de síndrome meníngeo: licuoral

• Síndrome “cerebro-pulmón”

Síndrome cerebro-pulmón: causas

• Infecciosos:• Bacterianos:

• TBC

• Micóticos: • Coccidiodomicosis

• Histoplasmosis

• Blastomicosis

• Aspergilosis

• Criptococosis

Síndrome cerebro-pulmón: causas

• No Infecciosos• Cáncer (metastásico)

• Sarcoidosis

• Colagenopatías: LES

• Bechet

• Vasculitis ANCA

• Criptococo, Histoplasma, Blastomyces, aspergillus. Todos pueden causar infección local y diseminada.

• Los más afectados: VIH/SIDA, trasplantados, procesos neoplásicos, neonatos.

• Cualquier hongo patógeno puede afectar el SNC

Criptococo:

• La más frecuente (600.000 muertes/año estimados según CDC)

• Amplia distribución: tierra, excretas de aves, de otros animales

• Pulmón: muchas infecciones asintomáticas, otros hacen neumonía de lenta resolución con o sin tratamiento. Se ven también lesiones nodulares, pero en inmunodeprimidos es más común una neumonitis intersticial

• Puede diseminarse (vía hematógena) y el principal órgano es el SNC

• Clínica en SIDA: Síndrome meníngeo ocasional, lo más habitual es cefalea y/o fiebre persistente. Alteraciones visuales. Síndrome encefalítico terminal.

• En ocasiones Crisis convulsivas y focalidad (criptococomas, granulomas)

• Imagenología: hidrocéfalo, edema cerebral, refuerzo leptomeníngeo, criptococomas.

• LCR: variable en lo clásico. Tinta china 75% de S, Test de látex (Ag); cultivos

Formas de presentación MCC/SIDA

• Sd. Meníngeo 42

• Sd.febril+cefalea 18

• Sd.HTIC 8

• Cefalea larga data 5

• Sd.febril prolongado 3

•TOTAL 76

Sáez, Lopez de

Maturana, Nogales

Alteraciones licuorales en MCC/SIDA

• Normal 14 (18,4%)

• 1 parámetro alterado 17 (22,4%)

• 2 parámetros alterados 39 (51,3%)

• 3 parámetros alterados 6 ( 7,9%)

• TOTAL 76

Sáez, López de

Maturana, Nogales

Alteraciones en TAC en MCC/SIDA

• Atrofia cerebral difusa 18

• Hidrocefalia 4

• Edema cerebral difuso 3

• Edema+signos vasculitis 5

• Hipodensidad SB 6

• Sin alteraciones 35

• TOTAL 71 (76)

Sáez, López de

Maturana, Nogales

Lam G, Sáez D. Rev Fac Med U Antof, 2009

Toxoplasmosis

Mercader – Sobrequés, Rev Neurol 1996; 24:1577

Coccidiodomycosis

• Endémico, no en Chile

• Pulmón: Neumonías, habitualmente cavitada, infiltrado reticulonodular difuso. Además infección de tejidos blandos y huesos

• Meningitis basilar: cefalea, HTIC, confusión, focalidad, meningismo.

• Imagen: hidrocéfalo, vasculitis con infartos (de pequeño y mediano vaso), TVC, lesiones tipo abscesos parénquima o para meníngeas.

• Laboratorio: cultivos de lesiones, aspirado bronquial para cultivo

• LCR: pleocitosis leve a moderada (mononuclear, polinuclear y eosinófilica), PAP tinción. Ac por FC

Blastomicosis

• Pulmón: Infiltrados nodulares y cavitaciones (reacción piogranulomatosa)

• Compromiso cutáneo: lesiones verrucosas (Tb. Huesos, articulaciones,sistema genitourinario)

• SNC: Abscesos múltiples o solitariosy meningitis aguda y crónica.

• Clínica: focalidad, crisis convulsivas, confusión. Raro meningismo, cefalea y fiebre.

• DG: microscopía directa, cultivos.

• LCR: P. apertura elevada, importante aumento de proteínas, glucosa baja y pleocitosis (PMN=>MN)

Histoplasmosis

• Excremento de aves y de murciélagos

• Pulmón: cuadro agudo con fiebre, calofrios y opacidad pulmonar. En HIV síntomas crónicos que progresa a una enfermedad diseminada (compromiso médula ósea: anemia, trombocitopenia y leucopenia)

• Clínica: cefalea, confusión, focalidad, convulsiones, masas cerebrales, infartos cerebrales

• LCR: pleocitosis MN, proteínas aumentadas y glucosa baja

• DG: cultivo inútil, Títulos de Ag y Ac séricos y de LCR

Aspergilosis

• Pulmón: aspergilomas, compromiso agudo o crónico pulmonar, traqueobronquitis, rinosinusitis

• Compromete en la forma invasiva a riñones, piel, corazón y ojos, compromiso cerebral en 10 a 20%

• Cerebro: masas solitarias o múltiples, TVC, abscesos peqiueños y múltiples, infartos y hemorragias, aneurismas

• DG: buscar el hongo en sitios de entrada primaria, su aislamiento en ellos frente a neurtropenia es altamente sugerente de Aspergilosis invasiva. Elisa para galactomanano y B-glucano (S 81%)

Cisticercosis

• Enfermedad pleomórfica

• Clínica:• Crisis epilépticas• Déficit focales• Sd. HTIC• Deterioro cognitivo• Encefalitis-Meningitis

• DG: eosinofilia, pleocitosis MN, aumento proteínas y glucosa normal.

FC o Elisa, EITB.

• Neurorradiología

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Tratamiento

• Con tratamientos discutidos:

• Prevención

• Etiológico: cestocidas

• Antinflamatorio: corticoides

• Antihipertensión intracraneana: corticoides, diuréticos osmóticos, cirugía

• Sintomático: anticonvulsivantes, analgésicos

En Suma en este paciente…

• Cuadro Cerebro-pulmón en un paciente VIH es altamente sugerente de una micosis.

• 2 elementos nos deben hacer pensar en aspergilosis: el encontrarlo en LBA y galactomanano +. Frente a neutropenia el diagnóstico más posible es una aspergilosis invasiva.

• La RM no muestra mayores diferencias entre las lesiones parenquimatosas

• La falta de pleomorfismo lesional (lesiones en distinto estado) y las lesiones mismas -la mayoría en diana- hacen muy improbable una NC