AMFE caídas.

PROYECTO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

ÁREA DE SEGURIDAD:PREVENCIÓN DE CAÍDAS

Irene Marín Lara

II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)

Promoción de la salud+

Prevención de enfermedades↓

implican↓

Mantenimiento de la seguridad de los pacientes

LA PROMOCIÓN DE LA SEGURIDAD REDUCE:

- La frecuencia de accidentes- Los costes de tratamiento- Los costes de la hospitalización- Los costes sociales

Constituyendo en los centros asistenciales un INDICADOR DE LA CALIDAD

ASISTENCIAL

OMS

CAÍDA

“Consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al

individuo al suelo contra su voluntad”

CAUSAS DE LAS CAÍDAS

1.- EXTRÍNSECAS: caídas accidentales relacionadas con el entorno del paciente.

2.- INTRÍNSECAS: caídas no accidentales, asociadas directamente al paciente.

CAUSAS EXTRÍNSECAS:- Iluminación inadecuada- Suelos y pasillos con obstáculos o en

mal estado- Objetos de uso personal

inalcanzables- Calzado inapropiado- Entorno desconocido

CAUSAS INTRÍNSECAS:- Antecedentes generales - Estado mental o emocional- Estado físico- Medicación- Consumidores excesivos de bebidas

alcohólicas

Estos factores se deben de tener en cuenta en el momento de

realizar el análisis del riesgo de caídas y planificar las medidas

necesarias para la seguridad del paciente dentro del PAE

FACTORES DE RIESGO MÁS COMUNES EN LOS PACIENTES CON MÁS PROBABILIDAD DE

SUFRIR UNA CAÍDA HOSPITALARIA

- Edad avanzada (Mayor de 70 años)- Deterioro físico (Alteraciones del

equilibrio, la marcha y la capacidad funcional)

- Deterioro mental (Alteraciones cognitivas)- Antecedente de caídas previas- Comorbilidad (Asociación de 3 o más

procesos crónicos)- Toma de fármacos psicotrópicos mayores

- Toma de 4 o más fármacos- Estancia prolongada (mayor de 2

semanas)- Procedimiento quirúrgico (postoperatorio

inmediato)- Indumentaria inadecuada- Portador de dispositivos externos- Incumplimiento de los consejos del

personal

La necesidad que debemos cubrir es la SEGURIDAD DEL PACIENTE puesto

que tendremos un DIAGNÓSTICO DE RIESGO DE CAÍDAS y nuestras intervenciones se deben dirigir hacia la PREVENCIÓN DE CAÍDAS (NIC

6490)

EVOLUCIÓN DE LA INCIDENCIA DE CAÍDAS EN EL SERVICIO DE

HOSPITALIZACIÓN MÉDICA DE FUNDACIÓN HOSPITAL CALAHORRA 2005-2010

AÑO Nº Ingresos MI NºCaídas Incidencia

2005 1294 16 1,3%

2006 1266 9 0,76%

2007 1520 2 0,16%

2008 1470 2 0,15%

2009 1439 2 0,14%

2010 1405 0 0

2011 2

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2005 2006 2007 2008 2009 2010

1,30 %

0,76 %

0,16 %

0,15 % 0,14 %

0 %

Nº Ingresos Nº Caídas

Evolución de la incidencia de caídasHospitalización médica 2005 - 2010

ACCIONES DE MEJORA- Cambio de los monomandos de las

duchas- Cambio del tipo de suelo de las duchas- Instalación de barandillas en baños y

duchas- Revisión del material de sujeciones

físicas, así como de grúas y arneses- Se compraron chalecos para sujeción de

tronco en el sillón

- Se hizo mantenimiento preventivo/correctivo de las luces de emergencia de las habitaciones

- Se revisó y reparó la máquina pulidora de suelos

- Se revisaron, actualizaron y validaron por la Comisión de Cuidados todos los procedimientos de sujeciones

ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE)

ÁREA DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS

Funció

n d

el s

erv

icio

Fallo Efecto Causas

Méto

do d

e d

ete

cció

n

G (G

ravedad)

F (F

recuencia

)

D (D

ete

cta

bilid

ad)

NPR inicial

Acció

n re

com

endada

Responsable

Acció

n re

aliz

ada

G (G

ravedad)

F (F

recuencia

)

D (D

ete

cta

bilid

ad)

NPR final

MobiliarioRiesgo de caída

Material insuficiente o inadecuado

Inspección diaria por turno

7 8 2 112

Adquisición, renovación o adecuación (Comisión de Compras, Mantenimiento)

MarínInstalación correcta

0

InstalacionesRiesgo de caída

Presencia de barreras arquitectónicas

Inspección mensual

7 5 2 70

Solicitud de eliminación o modificación (Mantenimiento)

SanjuánResolución o señalización de la anomalía

0

ProcedimientosRiesgo de caída

Procedimientos no actualizados y/o no divulgados

Revisión trimestral

8 5 5 200

Propuesta de elaboración, actualización y divulgación (Comisión de Cuidados)

Marín

Elaboración, actualización y divulgación de procedimientos

0

PacienteRiesgo de caída

Deterioro físico o psíquico, o toma de psicotrópicos

Evaluación específica

10 9 7 630Aplicación de escalas de detección

Sanjuán

Elementos de apoyo, medios de contención, tratamiento no farmacológico del insomnio

0

AcompañanteRiesgo de caída

Incumplimiento de los consejos del personal sanitario

Evaluación diaria por turno

8 7 9 504Difusión de información verbal y escrita

MarínRecordatorios periódicos, hoja informativa

0

01/01/2011

31/03/2011

ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE )

Equipo del Área (Francisco J osé Sanjuán e I rene Marín)

Pre

venció

n d

e c

aíd

as

Nombre del Sistema

Responsable del Área

Responsable del AMFE

Proyecto de Seguridad del Paciente / Área de Prevención de Caídas

Francisco J osé Sanjuán Portugal

Fecha AMFE

Fecha revisión

FALLO: Mobiliario

EFECTO: Riesgo de caídas

CAUSAS: Material insuficiente o inadecuado

MÉTODO DE DETECCIÓN: Inspección diaria

ACCIÓN RECOMENDADA: Adquisición, renovación o adecuación (Comisión de compras, Mantenimiento)

ACCIÓN REALIZADA: Instalación correcta

ACCIONES DE MEJORA: El TCAE debe asegurarse de la importancia de la indumentaria adecuada.

Tener cuidado con las alargaderas de O2, drenajes, bolsas de diuresis…

Realizar el mantenimiento de grúa, arneses, andadores, stedy, sillas de ruedas…

Mantener camas y sillas frenadas.

FALLO: Instalaciones

EFECTO: Riesgo de caídas

CAUSAS: Presencia de barreras arquitectónicas

MÉTODO DE DETECCIÓN: Inspección mensual

ACCIÓN RECOMENDADA: Solicitud de eliminación o modificación (Mantenimiento)

ACCIÓN REALIZADA: Resolución o señalización de la anomalía

ACCIONES DE MEJORA: Mantener seco el suelo.

Retirar pestillos del baño.

Asegurarse de la adecuada iluminación de todo el hospital, sobre todo de las luces de emergencias.

Eliminar barreras arquitectónicas.

FALLO: Procedimientos

EFECTO: Riesgo de caídas

CAUSAS: Procedimientos no actualizados y/o no divulgados

MÉTODO DE DETECCIÓN: Revisión trimestral

ACCIÓN RECOMENDADA: Propuesta de elaboración, actualización y divulgación (Comisión de cuidados)

ACCIÓN REALIZADA: Elaboración, actualización y divulgación

ACCIONES DE MEJORA: Revisión de todos los procesos y procedimientos periódicamente y validación de los mismos por las comisiones de cuidados.

Desarrollo de procedimientos necesarios (Por ejemplo: Procedimiento de sujeciones físicas)

Divulgación, formación y procedimientos colgados en el servidor correspondiente.

FALLO: Paciente

EFECTO: Riesgo de caídas

CAUSAS: Deterioro físico, psíquico o toma de psicotrópicos

MÉTODO DE DETECCIÓN: Evaluación específica

ACCIÓN RECOMENDADA: Aplicación escalas de detección (formulario Selene)

ACCIÓN REALIZADA: Elementos de apoyo, medios de contención, tratamiento no farmacológico del insomnio,

ACCIONES DE MEJORA: Realizar valoración de autonomía de todos los pacientes al ingreso por parte de todo el equipo de trabajo, reevaluando continuamente usando escalas de valoración de caídas.

Usar la contención física como última medida, teniendo en cuenta que el responsable del paciente debe firmar el consentimiento informado de las mismas.

Procurar que el paciente no duerma por el día.

FALLO: Acompañante

EFECTO: Riesgo de caídas

CAUSAS: Incumplimiento de los consejos del personal sanitario

MÉTODO DE DETECCIÓN: Evaluación diaria por turno

ACCIÓN RECOMENDADA: Difusión e información verbal y escrita

ACCIÓN REALIZADA: Recordatorios periódicos, hoja informativa

ACCIONES DE MEJORA: Consejo explícito por enfermería.

Diseño de una hoja informativa, sencilla y clara con los riesgos de la hospitalización, riesgo de caídas… que se entregue al ingreso.

Información verbal continua.

REGISTRO DE CAÍDAS EN SELENE

CONCLUSIONES

- Las caídas en un centro hospitalario son un importante indicador de calidad en los cuidados, permitiéndonos establecer áreas de mejora, teniendo gran repercusión en el paciente por alterar su proceso de recuperación, incrementar su estancia hospitalaria y sufrir nuevas lesiones. Al igual que para el centro por los costes que esto supone.

- La principal actuación del personal sanitario es prevenir el riesgo de caídas, siendo muy importante implicar a todo el equipo terapéutico en ello, realizando una correcta valoración del paciente así como del entorno en el que reside.

- Dotar al centro de todos los medios necesarios para una correcta y sencilla movilización, así como formar adecuadamente al personal.

- Usar como última medida en pacientes que presentan alto riesgo de sufrir algún tipo de lesión o de caída, la contención mecánica, siempre informando a la familia o acompañantes precisando de autorización de éstos para poder usarla.

- Cumplimentar el correcto registro, seguimiento y reflejar la caída en la historia clínica del paciente según el protocolo del centro de trabajo.

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

Irene Marín Lara

II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)