ABDOMEN AGUDO:DESAFIO DIAGNÓSTICO - cremesp.org.br AGUDO.pdf · * ELEVAÇÃO DAS AMINOTRNSFERASES * ELEVAÇÃO DAS BILIRRUBINAS * ELEVAÇÃO DA FOSFATASE ALCALINA * ANEMIA OU POLICITEMIA
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ABDOMEN AGUDO:DESAFIO DIAGNÓSTICO
PROPORÇÃO ESPERADA DE CONSULTAS MÉDICAS PARA A ATENÇÃO BÁSICA, ESPECIALIZADA E DE URGÊNCIA, COTEJADA
COM A REALIDADE DE RIBEIRÃO PRETO, NO ANO DE 2004
Básica Especialidades Urgência
63%
22%
15%
36% 33% 30,7%
Esperadas RealizadasSANTOS JS et al. Acta Cir Bras: 132-142. 2008.
Análise de 3756 Guias de Referência encaminhadas da Atenção Básica para o Complexo Regulador
Avaliação da Implantação de um Conjunto de Dispositivos para o
Fortalecimento da Atenção Básica e do Sistema Local de Saúde
Queixa Duração daQueixa
CaracterizaçãoDa queixa
Achadosfísicos
Ilegível, inadequado Sim Não
13,9%
69%
17,2%
62,8%
28,5%
8,7%
57,7%
30,8%
11,6%
59,2%
27%
13,8%
Abordagem do Abdomen Agudo: Definições importantes
Qual o nível de atenção do serviço de saúde?
Recursos diagnósticos existentes?
Recursos terapêuticos existentes?
Recursos humanos existentes?
Tipos de transporte de pacientes disponíveis?
Tipos de Dor Abdominal
Dor Visceral: Distribuição difusa e imprecisa acompanhando fenômenos
anatômicos. Paciente tem atitude de inquietude e posição antálgica.
Dor Parietal: se manifesta com projeção do peritôneo parietal. Paciente
define o local, geralmente ocorre em inflamações no peritôneo.
Dor Referida: Bem localizada e percebida sobre a pele ou estruturas
parietais.
Dor abdominal visceral
Dor abdominal referida
História DOR: - Localização
- Intensidade
- Características (irradiação, relação com alimentação)
- Fatores de melhora e piora
- Limiar pessoal
Vômitos: - Início (precoce ou tardio)
- conteúdo, relação com a dor
- relação com alimentação.
Febre: - Relação com o tempo de início do quadro clínico
- Denota complicações
Intestino: Mudança recente no hábito intestinal (constipação, diarréia, incapacidade de eliminar flatos), distensão abdominal, relação com dor e alimentos
Disúria: - inflamação, irritação da parede vesical (secreções coletadas ou tumoração paravesical)
História Sintomas associados: icterícia, colúria, acolia fecal, hematoquesia,
hematêmese e melena.
Relação com o ciclo menstrual: Avaliação de dor abdominal em mulheres. Avaliar: data da última menstruação e mudança do volume fluxo menstrual.
História Patológica Pregressa:
- Operações anteriores
- Dor semelhante
- Recorrência
- Uso de medicamentos
Doenças Sistêmicas: Lupus eritematoso, síndrome nefrótica , porfiria , crise falciforme.
Exame físico
Aspecto Geral: Decúbito; sinais de desidratação; hipotensão e taquicardia.
Inspeção estática e dinâmica:
Tórax: frequência respiratória, respiração abdominal
Abdome: Tamanho e forma.
Ausculta: frequência e intensidade dos ruídos peristálticos
Percussão: Localizar o ponto máximo de dor.
Palpação : Irritação peritoneal (descompressão brusca)
Exame Pélvico
Exame Retal
DOR ABDOMINAL NO ADULTO E IDOSO ASPECTOS RELEVANTES DA ANAMNESE
Benedict M et al Intern Med 1997;12(8):459–65
Cartwright SL & Knudson MP.. Am Fam Physician. 2008; 77 (7): 971-978.
Powers RD & Guertler AT.. Am J Emerg Med. 1995; 13(3): 301-303.
SILEN W. In: Harrison´s principles of internal medicine. 17 ed. McGraw-Hill; 2008. P. 91-5
KAMIN RA et al. Emerg Med Clin N Am. 2003; 21: 61–72
• IDADE/COMORBIDADES
• CIRURGIAS PRÉVIAS
• USO DE MEDICAÇÕES
• QUADRO CLÍNICO DE DOR: (fatores de melhora e piora da dor, tipo ou qualidade da dor (contínua, em
cólica, aperto, facada), local de início e irradiação, gradação da dor (escala de zero a 10), duração e repetição do quadro)
• FEBRE
• ÚLTIMA REFEIÇÃO
• HÁBITO INTESTINAL
• HISTÓRIA MENSTRUAL
• DOR (LOCALIZAÇÃO E MIGRAÇÃO)/DESCOMPRESSÃO BRUSCA
• NÁUSEAS/VÔMITOS/DIARRÉIA/CONSTIPAÇÃO
• DISÚRIA
• SANGRAMENTO VAGINAL/SUSPEITA DE GRAVIDEZ
DIFERENCIAÇÃO ENTRE CAUSAS ORGÂNICAS E NÃO ORGÂNICAS EM 80% DOS CASOS
HISTÓRIA
EXAME FÍSICO
SINAIS DE ALERTA NA AVALIAÇÃO DA DOR ABDOMINAL
FLASAR H M et al, Prim Care Clin Office Pract. 33 659–684, 2006
* INCAPACIDADE DE SE ALIMENTAR
* VÔMICA
* SANGRAMENTO DIGESTIVO
* SINCOPE
* GRAVIDEZ
* CIRURGIA ENDOSCÓPICA RECENTE
* FEBRE
* INGESTA DE CORPO ESTRANHO OU CAÚSTICO
* ALTERAÇÕES NOS SINAIS VITAIS
* MELENA OU ENTRORRAGIA
* HÉRNIA ENCARCERADA
* HIPÓXIA
* CIANOSE
* ALTERAÇÃO MENTAL
* ICTERÍCIA
* IRRITAÇÃO PERITONEAL
* DOR ABDOMINAL FORA DE PROPORÇÃO
EXAMES LABORATORIAIS
EXAMES RADIOLÓGICOS
SINAIS DE ALERTA NA AVALIAÇÃO DA DOR ABDOMINAL
FLASAR H M et al, Prim Care Clin Office Pract. 33 659–684, 2006
* INSUFICIÊNCIA RENAL
* ACIDOSE METABÓLICA
* LEUCOCITOSE
* ELEVAÇÃO DAS AMINOTRNSFERASES
* ELEVAÇÃO DAS BILIRRUBINAS
* ELEVAÇÃO DA FOSFATASE ALCALINA
* ANEMIA OU POLICITEMIA
* HIPERLIPASEMIA/HIPERAMILASEMIA
* HIPERGLICEMIA/HIPOGLICEMIA
* AR LIVRE NA CAVIDADE ABDOMINAL
* ESPESSAMENTO DA PAREDE VESICULAR
* LIQUIDO PERIVESICULAR
* DILATAÇÃO DA VIA BILIAR
* OBSTRUÇÃO INTESTINAL
* DISTENÇÃO COM NÍVEIS HIDROAÉREOS
* ABSCESSO INTRABDOMINAL
* ESPESSAMENTO DA PAREDE INTESTINAL
* AR NO SISTEMA PORTA
* PNEUMATOSE INTESTINAL
HISTÓRIA CLÍNICA TRS, 74 anos de idade, branca, viúva, natural e procedente de Piuí (MG) com
registro no HCFMRP-USP de no 0288494E, foi encaminhada à Unidade de
Emergência do Hospital das Clínicas no dia 14/8/2008 referindo dor tipo pontada
nas fossas ilíacas há 8 dias. A dor irradiava-se para todo abdome e era
acompanhada de vômitos incoercíveis de início claro e depois biliosos, mais
parada de eliminação de flatos e fezes
ANTECEDENTES Hipertensão arterial em uso de bloqueador de receptor de angiotensina, Doença de
Chagas, litíase renal de repetição bilateral, apendicectomia na infância e tabagista
de um maço de cigarros a cada 3 dias.
ACHADOS FÍSICOS - Desidratação discreta
- Freqüência cardíaca: 84batimentos por minuto
- Freqüência Respiratória: 14 incursões por minuto
- Pressão arterial: 80x60mmHg.
- Abdômen: globoso, normotenso, com dor à palpação profunda e sem sinais de
peritonismo; os ruídos hidroaéreos estavam hiperativos
DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Dor abdominal a esclarecer (oclusão intestinal?)
• Litíase renal
• Hipertensão arterial
• Doença de Chagas
EXAMES COMPLEMENTARES • Radiografia de abdômen (simples e ortostática)
• Na+, K+,
• hemograma
• Glicemia
• Amilase sérica
MEDIDAS ADOTADAS - Jejum
- Bromoprida 10mg de 8 em 8 horas
- Dipirona 1 g, se dor ou febre até de 6 em 6
- Solução Glicofisiológica de 12 em 12 horas.
EXAME RADIOLÓGICO DO ABDÔMEN
MEDIDAS IMPLEMENTADAS NOS DIAS 15 E 16/8
• Sondagem nasogástrica
• Lavagem intestinal
• Ondasetrona 4 mg ao dia
• Solução Glicofisiológica de 12 em 12 horas
• Avaliação da clínica cirúrgica
• Ultrasonografia do abdômen
• Tomografia do abdômen
• Na+: 134 ; K+: 4,9
• Hb:13,3; Ht:43; Gb=9500: 1B/71N/26L PLQ=270 Glicemia
• Amilase sérica: 132
• Creatinina: 2,9
RESULTADOS DOS EXAMES BIOQUÍMICOS
ULTRASONOGRAFIA DO ABDÔMEN
15/8/2008
• Cistos hepáticos simples
• Cistos renais simples
• Nefrolítíase bilateral
• Hérnia na região inguinal esquerda
• Cistos hepáticos simples
• Cistos renais simples
• Nefrolítíase bilateral
RESULTADOS DOS EXAMES DE IMAGEM
TOMOGRAFIA DO ABDÔMEN
16/82008
RESULTADOS DOS EXAMES DE IMAGEM
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
17/8/2008 • SINDRÔMICO (OBSTRUÇÃO INTESTINAL BAIXA)
• ETIOLÓGICO (HÉRNIA FEMORAL DE RICHTER)
CONDUTA CIRÚRGICA
• INGUINOTOMIA EXPLORADORA
• ENTERECTOMIA SEGMENTAR COM ENTEROENTEROANASTOMOSE
• REFORÇO DA PAREDE ABDOMINAL À MAC VAY
MEDIDAS CLÍNICAS - Jejum
- Acesso venoso central, sondagem vesical
- Hidratação: 2 litros de solução glicofisiológica ao dia
- Ceftriaxona 1 g IV de 12 em 12horas
- Metronidazol 500mg de 8 em 8 horas
- Enoxaparian 40 mg ao dia
- Omeprazol 40mg ao dia
COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA
Tsuyuguchi T, et al. Techniques of biliary drainage for acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, 14:46-51
Santos, JS. et al Colecistectomia: aspectos técnicos e indicações para o tratamento da litíase biliar e das neoplasias. Medicina; 41 (4): 449-64, 2008
Drenagem endoscópica naso-vesicular
Tsuyuguchi T, et al. Techniques of biliary drainage for acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, 14:46-51
Tomografia contrastada com reforço completo do pâncreas mas com aspecto heterogéneo devido a
edema, reforço da gordura peripancreática, sem coleção líquida peripancreática aguda
PANCREATITE AGUDA INTERSTICIAL EDEMATOSA
Banks, P. A.Gut 2013;62:102–111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779
Abdomen Aguda: Novas abordagens (pancreatite aguda: alterações locais
Pancreatite aguda com necrose pancreática extensa e peripancreática , envolvendo retrocavidade dos epiploons e
espaço pararenal esquerdo (A, B e C) e necrose pancreática localizada (D)
D
Banks, P. A.Gut 2013;62:102–111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779
PANCREATITE AGUDA Peritoneostomia
PANCREATITE AGUDA GRAVE COM ABSCESSO E NECROSE
TRATADA POR PERITONEOSTOMIA
PACREATITE AGUDA PANCREATITE AGUDA ASSOCIAÇÃO COM COLEÇÃO NECRÓTICA ENCAPSULADA (WALLED-OFF NECROSIS) E OBSTRUÇÃO BILIAR
19/04/2010
4/4/2010 18/4/2010
Abdomen Agudo Hemorrágico: Complicações tardias de pancreatite alcoólica
PANCREATITE CRÔNICA ASSOCIADA A PSEUDOCISTO COM HEMORRAGIA
NECROSE PANCREÁTICA DELIMITADA
Tratamento Percutâneo Homem, 38 anos de idade, com pancreatite traumática há 4 semanas, massa palpável,
dor abdominal e febre
NECROSE PANCREÁTICA DELIMITADA
Tratamento Percutâneo Homem, 38 anos de idade, pancreatite traumática há 4 semanas, massa palpável, dor
abdominal e febre tratado com 5 punções e internação de 67 dias
Mulher, 23 anos de idade, dor no andar superior do abdômen há 26 horas e
amilasemia de 2.888 U/dl, foi encaminhada para hospital terciário com
escore do Acute Physiology and Chronic Healthy Evaluation (APACHEII) de
4. Os exames laboratoriais revelaram hematócrito de 55 %, glóbulos
brancos de 14.000/ml bilirrubinas totais de 3,4 mg/dl e bilirrubina direta de
2,4 mg/dl. De imediato, foi submetida à colangiografia por ressonância
magnética e, na sequência, à duodenoscopia. Os achados registrados
permitem afirmar que nesse cenário:
1- A colecistectomia, preferencialmente, por videolaparoscopia,
com coledocolitomia intraoperatória, estava indicada, de imediato.
2- A colecistectomia com colangiografia interaoperatória é o
tratamento para cerca de 80% desses casos.
3- O tratamento consiste de esficteromia mais colecistectomia.
4- A esficterotomia precoce pode melhorar o prognóstico da
pancreatite aguda.
Abdomen Agudo: Abuso da Tecnologia
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) of a patient with mild acute biliary pancreatitis. Coronal T2-weighted thin
section MRCP (A) and enlarged spot of the biliopancreatic duct area (B) showing a stone in the ampulla with ascending dilation of
bile and pancreatic ducts. A five-day control thin-section MRCP (C) shows parenchymal enlargement and no stone or dilation of
pancreatic bile ducts.
ESTRUTURA E ACESSO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
UBS
COMPLEXO REGULADOR
UNIDADES DISTRITAIS DE SAÚDE
HOSPITAIS TERCIÁRIOS
UBS UBS
SAÚDE DA FAMÍLIA PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL
HOSPITAIS SECUNDÁRIOS
ASSISTÊNCIA, REABILITAÇÃO E INTERNAÇÃO DOMICILIAR
CENTRAL DE REGULAÇÃO DE URGÊNCIAS: REGULA O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DE URGÊNCIA E O ACESSO AOS LEITOS
HOSPITALARES DE URGÊNCIA.
35.75937.27835.484
32.83435.654
132.283
119.306
109.878
51.47844.456 45.147 43.045
38.217 39.01137.310
0
30.000
60.000
90.000
120.000
150.000
180.000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Anos
EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS NA UNIDADE URGÊNCIA MEDIANTE
INÍCIO DA REGULAÇÃO MÉDICA NO ANO DE 2000
Z
SANTOS, J. S. et al. Medicina, v. 36, p. 498-515, 2003.
LOPES, S. L.; SANTOS, J. S.;. BMC Health Serv Res. 2007
G.A.D. – HCFMRP-USP
99,597,5
99,3 100,2
101,13.634
116,4
113,3
97,188,4
90,3
94,3
96,8
96,1
100,6
60
70
80
90
100
110
120
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Anos
%
EVOLUÇÃO DA TAXA DE OCUPAÇÃO NAS UNIDADES CAMPUS E URGÊNCIA
MEDIANTE INÍCIO DA REGULAÇÃO MÉDICA NO ANO DE 2000 %
SANTOS, J. S. et al. Medicina, v. 36, p. 498-515, 2003.
LOPES, S. L.; SANTOS, J. S.. BMC Health Serv Res. 2007
G.A.D. – HCFMRP-USP
• AHRQC (Agency for Healthcare Research and Quality – EUA)
• NHRQC (National Health and Medical Research Council) Austrália
• GIN: Guidelines International Network e AGREE (Appraisal of
Guidelines Research and Evaluation
• WHO (World Health Organization)
REFERÊNCIAS NA LITERATURA
PROTOCOLOS CLÍNICOS E DE REGULAÇÃO
• Diferenciar icterícia pré-hepática e hepática da pós-hepática;
• Caracterizar a urgência (presença de dor e febre).
COMPONENTE CLÍNICO
PROTOCOLO CLÍNICO DE REGULAÇÃO
PARA ICTERÍCIA NO ADULTO E IDOSO
COMPONENTE REGULATÓRIO
• Mapear a rede assistencial;
• Definir as atribuições dos serviços ante aos casos;
• Garantir o papel de coordenação da atenção básica;
• Garantir o papel de ordenação do complexo regulador.
ICTERÍCIA NO ADULTO E IDOSO
Serviço agenda retorno (seguimento e tratamento complementar)
Complexo Regulador (agenda tratamento complementar em outros serviços)
Redirecionamento para a Atenção Básica (tratar comorbidades, curativos e outros cuidados)
Ingestão líguida
Orientação Dietética
Guia de Referência
Cenário1
Icterícia, colúria com ou sem dor,
emagrecimento e prurido
Atenção Básica
Vesícula Palpável=Neoplasia
Periampolar
Complexo Regulador
Hospital
terciário
(investigação e
tratamento)
Alarme
Colangite
(15 dias)
Cenário 3
Icterícia, com ou sem dor e febre
colangite branda; colecistite branda;
pancreatitte aguda branda; hepatite
aguda.
Atenção Básica ou SAMU
192
Remoção: suporte básico,
Pronto-Atendimento (PA)
(avaliação inicial) ou hospital de
média complexidade
Jejum, suspensão de droga
hepatotóxica, hidratação, antibioticoterapia
para germes gran negativos (colangite,
colecistite), BT, AST, ALT, FA, UA, resolução
local
ou Guia de Referência
Cenário 4
Icterícia, colúria com ou sem dor, febre, confusão
mental e choque: colangite grava, pancreatite grave,
insuficiência hepática e sepse
Atenção Básica, PA ou SAMU 192, se
remoção, unidade de suporte avançado
Remoção: suporte
avançado para hospital
terciário
Oxigenação, jejum, hidratação,
antibioticoterapia de amplo espectro
monitorização de sinais vitais,
descompressão biliar
(colangite e pancreatite)
Avaliação e tratamento
definitivos
Ambulatório não hospitalar ou
hospitalar de Gastroenterologia,
hepatologia, moléstias infecciosas
Cenário 2
Icterícia, colúria com ou sem dor,
emagrecimento e prurido
Atenção Básica
Sem massas palpáveis:Hepatites, coledocolitíase,
neoplasia periampolar, pancreatite crônica, hemólise,
doenças hereditárias
Suspensão de drogas hepatotóxicas,
aumento de ingesta hídrica,
orientação ditética, dosagem de bilirrubinas
totais e frações (BT), aminotransferases
(AST, ALT), fosfatase alcalina (FA),
ultrassonografia abdominal (UA),
Guia de Referência
Complexo Regulador
ATL e ALT
FA
Dilatação da via biliar
com cálculo ou massa
Alarme
Colangite
AST e ALT
FA de dilatação,
ausência massa ou cálculo
na via biliar
(15 dias)
PROTOCOLO CLÍNICO DE REGULAÇÃO PARA
DOR ABDOMINAL NO ADULTO E IDOSO CERCA DE 40% DOS CASOS NÃO TEM DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
EXCLUSÃO DE DOENÇAS GRAVES E DE ABORDAGEM CIRÚRGICA
• INFLAMATÓRIA (apendicite e colecistite aguda)
• PERFURATIVA (doenças pépticas e neoplasias)
• VASCULAR (embolia e trombose mesentérica)
• OBSTRUTIVAS (bridas, neoplasias, hérnias)
Cartwright SL & Knudson MP.. Am Fam Physician. 2008; 77 (7): 971-978.
Powers RD & Guertler AT.. Am J Emerg Med. 1995; 13(3): 301-303.
American College of Emergency Physicians: Ann Emerg Med. April 1994, 23: 906-922.
Clinical policy: Ann Emerg Med. 2000; 36(4): 406-415.
SIRS MODS
DEFINIÇÃO DE SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS) E
SÍNDROME DA DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS (MODS)
Dois ou mais achados: Temperatura > 38ºC ou < 36ºC FC > 90 b.p.min. FR > 20 i.p.min ou Pa CO2 < 32mmHg Glóbulos brancos > 12000 ou < 4000 mm3
Neutrófilos imaturos > 10%
SIRS com uma ou mais disfunção vital:
Síndrome angústia respiratória aguda
Insuficiência renal aguda
Coagulação intravascular disseminada
Insuficiência adrenal aguda
Hepatite aguda
Encefalopatia metabólica
Toouli et al, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 17 suppl.: 15-39, 2002
Banks et al, Am J Gastroenterol, 101:2379–2400, 2006
HIPOCONDRIO DIREITO EPIGÁSTRIO HIPOCÔNDRIO ESQUERDO
- Gastrites, úlcera péptica perfurada ou não
- Dor biliar, colecistite, colangite, pancreatite
- Abscesso hepático, hepatites
- Neoplasias das víceras digestivas
- Angina, IAM inferior
- Aneurisma de aorta abdominal
- Esofagite, gastrite, úlcera péptica
- Cólica biliar, colecistite,colangite, pancreatite
- Neoplasias Neoplasias das víceras digestivas
- Gastrite, úlcera péptica perfurada ou não
- Pancreatite
- Neoplasia de estômago ou cólon
- Abscesso esplênico
FLASAR H M et al, Prim Care Clin Office Pract. 33 659–684, 2006
CAUSAS DE DOR ABDOMINAL LOCALIZADA
FLANCOS DIREITO E ESQUERDO FOSSA ILÍACA DIREITA FOSSA ILÍACA ESQUERDA HIPOGÁSTRIO
CAUSAS DE DOR ABDOMINAL LOCALIZADA
- Infecção urinária, cálculo ureteral, pielonefrite
- Afecções ginecológicas
- Neoplasia de cólon
- Apendicite
- Infecção urinária/cáculo ureteral
- Afecções ginecológicas
- Neoplasia de cólon
- Diverticulite
- Neoplasia de cólon
- Doença inflamatória intestinal
- Afecções ginecológicas
- Cálculo ureteral
- Apendicite
- Infecção urinária, cálculo vesical
- Afecções ginecológicas
- Neoplasia de cólon e bexiga FLASAR H M et al, Prim Care Clin Office Pract. 33 659–684, 2006
DOR ABDOMINAL DIFUSA
- Gastoenterite
- Obstrução intestinal
- Peritonite
- Isquemia intestinal
- Doença intestinal inflamatória
- Cetoacidose diabética
- Profiria
- Uremia
- Hipercalcemia
- Crise de anemia falciforme
- Vasculite
- Intoxicação por metais pesados
- Intoxicação por opióide
- Angioedema hereditário
FLASAR H M et al, Prim Care Clin Office Pract. 33 659–684, 2006
CAUSAS DE DOR ABDOMINAL
GENERALIZADA
COLECISTITE
CÓLICA BILIAR
COLANGITE
PANCREATITE ESOFAGITE
GASTRIRE
ÚLCERA PÉPTICA
APENDICITE DIVERTICULITE
Hemograma
Amilase
RX tórax (PA)
RX abdome simples e
ortostático
Bilirrubinas
TGO/TGP
US abdome total
Cirurgia ???
Hemograma
Amilase
RX tórax (PA)
RX abdome simples
e ortostático
Bilirrubinas
TGO/TGP
US abdomen total
Glicemia
Eletrólitos
Uréia/creatinina
Cirurgia ???
Afastar doenças
cardiovasculares**
Hemograma
Amilase
RX tórax (PA)
RX abdome simples
e ortostático
Persistência da dor ???
Endoscopia
Hemograma
RX Abdome simples
e ortostático
US abdome pélvico
Angina
IAM inferior
Aneurisma de aorta
ECG
CK – MB
US abdomen total
Hemograma
Amilase
RX tórax (PA)
RX abdome simples e
ortostático
US abdome total e
pelve
Tomografia de
abdome
Cirurgia ???
**Na presença de fatores
de risco: ≥ 40 anos, HAS,
DM, Dislipidemia
Cirurgia ???
EXAMES DE ROTINA NA SUSPEITA ESPECÍFICA DE DOR ABDOMINAL
• Subsidiar o percurso da investigação e tratamento;
• Caracterizar a urgência (presença de dor e febre).
COMPONENTE CLÍNICO
PROTOCOLO CLÍNICO DE REGULAÇÃO:
ACESSO À REDE DE SAÚDE
COMPONENTE REGULATÓRIO
• Mapear a rede assistencial;
• Definir as atribuições dos serviços ante aos casos;
• Garantir o papel de coordenação da atenção básica;
• Garantir o papel de ordenação do complexo regulador.
DOR ABDOMINAL NO ADULTO E IDOSO História e Exame Físico
Condições Hemodinâmicas e Respiratórias (CHR) e Sinais de peritonismo (SP)
CENÁRIO I CHR estáveis SP ausente
Unidade Básica de Saúde (UBS) e Pronto Atendimento
(PA) Observação clínica
Sinais de desidratação
Medidas de suporte
Melhora clínica 4 a 8 horas
Observação domiciliar com orientação
CENÁRIO II CHR estáveis
SP localizado sem comorbidade
UBS e PA Medidas de suporte
Manutenção ou piora
Encaminhar via Regulação com Unidade de Suporte Básico USB) para Hospital de média
complexidade
CENÁRIO III CHR estáveis
Peritonismo localizado com comorbidades ou
peritonismo difuso
UBS e PA Medidas de suporte
Manutenção / piora
Encaminhar via Regulação e com USB ou Unidade de Suporte Avançado(USA) para
Hospital terciário
CENÁRIO IV CHR instáveis
SP presente ou ausente em idosos e cardiopatas com dor difusa (Aneurisma /
Infarto mesentérico)
UBS/PA ou SAMU 192 Medidas limitadas
Encaminhar via Regulação e USA para Hospital terciário
Serviço agenda retorno (sequimento e tratamento complementar) Complexo Regulador (agenda tratamento complementar em outros serviços) Redirecionamento para atenção básica (tratar comorbidades, curativos e outros cuidados)
MEDIDAS DE SUPORTE • Jejum • Acesso vascular • Reposição de fluídos • Sintomáticos • Sondagem gástrica (vômitos repetitivos e distensão abdominal)
MEDIDA DAS LIMITADAS • Oxigenoterapia • Jejum • Acesso vascular (reposição de fluídos com hipotensão permissiva)
• Remoção rápida com unidade de suporte avançado
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA
DE RIBEIRÃO PRETO-UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
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