แบบคัดกรองบุคคลที่มีความ ...sec.koratsped-11.go.th/sites/default/files/files/download...ประเม นคร งท ..... แบบค

ประเมนครงท..............

แบบคดกรองบคคลทมความบกพรองทางการเหน

ชอ-นามสกล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)............................................................................................................ ... วน เดอน ป เกด................................................................... อาย …………............... ป .......................................เดอน ระดบชน…………………………………………............................ วน เดอน ป ทประเมน………………………………………........

คำชแจง ๑ แบบคดกรองฉบบนเปนแบบคดกรองเพอประโยชนในทางการจดการศกษาเทานน ๒ วเคราะหลกษณะ/พฤตกรรม ของเดกซงเปนลกษณะหรอพฤตกรรม ทเดกแสดงออกบอยๆ โดยใหทำ

เครองหมาย /ลงในชอง “ ใช ” หรอ “ไมใช ” ทตรงกบลกษณะหรอพฤตกรรมนนๆ ของเดก ๓ ผทำการคดกรองเบองตนตองผานการอบรมวธการใช และการประเมน ตามแบบคดกรองน และควรสอบถามขอมล

เพมเตมจากผทอยใกลชดเดกมากทสด เชน ผปกครองหรอคร เพอใหเกด ความชดเจน ถกตอง ๔ ผคดกรองควรจะมอยางนอย ๒ คนขนไป

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห ใช ไมใช

๑ มกกมศรษะมองสงของ หนงสอ รปภาพหรอ นำเขามาดใกลๆ ตา ๒ เมอดปายขอความ รปภาพ วตถสงของตางๆ ตามสาธารณะ ตองเขาไปดใกลๆ

๓ ขณะอานหนงสอ มกจะอานซำบรรทดเดม หรออานขามบรรทด ๔ มกใชประสาทสมผสสวนอน เพอสำรวจ / หาสงของ ควบคกบการใชสายตา ๕ บอกรายละเอยดของภาพหรอสงของไมได ๖ เดนดวยความระมดระวงกวาปกต เดนไมคลองตว มกชนและ สะดดวตถ ๗ หรตา กระพรบตา ขยตา กดตา เมอใชสายตามากๆ

๘ เคลอนศรษะไปมา เพอหาจดทมองเหนชดทสด

๙ มกมอาการปวดศรษะ ปวดตา ตาลาย คนตา มองเหนสงของเคลอนไหวไปมา ๑๐ บอกความแตกตางของสทใกลเคยงกน หรอสทไมตดกนไมได เชน สเขยวกบส

ฟา สแดงกบสสม

เกณฑการพจารณา ถาตอบวาใช ๕ ขอ ขนไป แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการเหน ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษ และสงตอใหจกษแพทยตรวจวนจฉยตอไป ผลการคดกรอง พบความบกพรอง ไมพบความบกพรอง

ความคดเหนเพมเตม ................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................)

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................)

แบบ วช.๓

คำยนยอมของผปกครอง

ขาพเจา(นาย / นาง / นางสาว)........................................................................................ เปนผปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ........................................................ ............................................................................ ยนยอม ไมยนยอม ใหดำเนนการคดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)........................................................... ตามแบบคดกรองน

เมอพบวามแนวโนมเปนผทมความบกพรองตามแบบคดกรองขางตน ยนด ไมยนด ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษตอไป

ลงชอ................................................. ผปกครอง (................................................)

ประเมนครงท..............

แบบคดกรองบคคลทมความบกพรองทางการไดยน

ชอ-นามสกล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)............................................................................................................ ... วน เดอน ป เกด................................................................... อาย …………............... ป .......................................เดอน ระดบชน…………………………………………............................ วน เดอน ป ทประเมน………………………………………...........

คำชแจง ๑ แบบคดกรองฉบบนเปนแบบคดกรองเพอประโยชนในทางการจดการศกษาเทานน ๒ วเคราะหลกษณะ/พฤตกรรม ของเดกซงเปนลกษณะหรอพฤตกรรม ทเดกแสดงออกบอยๆ โดยใหทำ

เครองหมาย /ลงในชอง “ ใช ” หรอ “ไมใช ” ทตรงกบลกษณะหรอพฤตกรรมนนๆ ของเดก ๓ ผทำการคดกรองเบองตนตองผานการอบรมวธการใช และการประเมน ตามแบบคดกรองน และควรสอบถาม

ขอมลเพมเตมจากผทอยใกลชดเดกมากทสด เชน ผปกครองหรอคร เพอใหเกด ความชดเจน ถกตอง ๔ ผคดกรองควรจะมอยางนอย ๒ คนขนไป

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห ใช ไมใช

๑ ไมหนศรษะหาเสยงเมอเรยกชอจากขางหลง ๒ ไมตอบสนองหรอหนไปมองทมาของเสยงซงเกดอยรอบๆ หอง ๓ มกใชทาทางในการสอความหมายกบผอนไมใชภาษาพด ๔ ออกเสยงในระดบเดยวกนแตไมเปนคำ ๕ ในการสนทนาจะมองปากหรอจองหนาจองตาผพดตลอดเวลา ๖ ตอบไมตรงคำถามหรอไมตอบคำถาม ๗ พดตามหรอเลยนเสยงพดไมได ๘ เปนหรอเคยเปนโรคหนำหนวก ๙ การแสดงออกทางพฤตกรรมในชวตประจำวนทสงเสยงดงมากกวาปกต เชน

การเดนลงสนเทา การรบประทานอาหารโดยชอนกระทบจาน เปนตน

เกณฑการพจารณา ถาตอบวาใช ๓ ขอ ขนไป แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการไดยนควรสงตอใหแพทยหรอผเชยวชาญเฉพาะตรวจอกครง และใหการชวยเหลอตอความตองการพเศษทางการศกษาของผเรยนตอไป ผลการคดกรอง พบความบกพรอง ไมพบความบกพรอง

ความคดเหนเพมเตม ................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................)

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................)

แบบ วช.๓

คำยนยอมของผปกครอง

ขาพเจา(นาย / นาง / นางสาว)........................................................................................ เปนผปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ........................................................ ............................................................................ ยนยอม ไมยนยอม ใหดำเนนการคดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)........................................................... ตามแบบคดกรองน

เมอพบวามแนวโนมเปนผทมความบกพรองตามแบบคดกรองขางตน ยนด ไมยนด ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษตอไป

ลงชอ................................................. ผปกครอง (................................................)

ประเมนครงท..............

แบบคดกรองบคคลทมความบกพรองทางสตปญญา

ชอ-นามสกล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)............................................................................................................ ... วน เดอน ป เกด................................................................... อาย …………............... ป .......................................เดอน ระดบชน…………………………………………............................ วน เดอน ป ทประเมน………………………………………...........

คำชแจง ๑ แบบคดกรองฉบบนเปนแบบคดกรองเพอประโยชนในทางการจดการศกษาเทานน ๒ วเคราะหลกษณะ/พฤตกรรม ของเดกซงเปนลกษณะหรอพฤตกรรม ทเดกแสดงออกบอยๆ โดยใหทำ

เครองหมาย /ลงในชอง “ ใช ” หรอ “ไมใช ” ทตรงกบลกษณะหรอพฤตกรรมนนๆ ของเดก ๓ ผทำการคดกรองเบองตนตองผานการอบรมวธการใช และการประเมน ตามแบบคดกรองน และควรสอบถามขอมล

เพมเตมจากผทอยใกลชดเดกมากทสด เชน ผปกครองหรอคร เพอใหเกด ความชดเจน ถกตอง ๔ ผคดกรองควรจะมอยางนอย ๒ คนขนไป

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห ใช ไมใช

ทกษะการสอสาร ๑ ใชภาษาไมสมวย ๒ ไมเขาใจคำสง ไมสามารถทำตามคำสงได ทกษะการดแลตนเอง

๓ ไมสามารถ หรอสามารถดแลตวเองในชวตประจำวนไดนอยในการรบประทานอาหาร / การอาบนำ / แปรงฟน / การแตงกาย

๔ ไมสามารถทำความสะอาดหลงการขบถาย ทกษะการดำรงชวตภายในบาน

๕ ตองกระตนในการปฏบตกจวตรประจำวนอยเสมอ ๖ ชวยเหลอตนเองในชวตประจำวนไดตำกวาวย ทกษะทางสงคม/การปฏสมพนธกบผอน

๗ ชอบเลนกบเดกทมอายนอยกวา หรอไมสามารถเลนกบเพอนตามวย ๘ เลนเลยนแบบผอนอยางไมเหมาะสมกบวย ทกษะการรจกใชทรพยากรในชมชน

๙ มปญหาดานพฤตกรรมในการใชสงของสาธารณะประโยชน เชน ชอบทำลายหรอใชอยางไมระมดระวง

๑๐ ไมรจกวธการใช การจดเกบ และการดแลรกษา ของสวนรวม ทกษะการรจกดแลควบคมตนเอง

๑๑ เอาแตใจตนเอง มอารมณโกรธ ฉนเฉยวบอย ๆ ๑๒ ไมสามารถควบคมตนเองทำตามสงทตองทำ ทกษะการนำความรมาใชในชวตประจำวน

๑๓ ลมงาย / จำในสงทเรยนมาแลวไมได ๑๔ ไมสามารถนำทกษะทเรยนรไปแกไขปญหาเฉพาะหนาได

แบบ วช.๓

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห ใช ใช

ทกษะการทำงาน ๑๕ ชวงความสนใจสน ไมสามารถรบผดชอบงานทตองทำ ๑๖ ทำตามคำสงตอเนอง ๒ คำสงขนไปไดยาก สบสนงาย ทกษะการใชเวลาวาง

๑๗ สนใจสงรอบตวนอย ๑๘ ใชเวลาวางแสดงพฤตกรรมทไมเหมาะสม ทกษะการรกษาสขภาพอนามยและความปลอดภย

๑๙ ดแลสขภาพตนเองไดนอย เชน ลางมอไมเปน หรอไมรจกรบประทานอาหารทเปนประโยชน

๒๐ มความระมดระวงเรองความปลอดภยตนเองนอย

หมายเหต ทงนพฤตกรรมดงกลาวตองเทยบเคยงกบพฒนาการของเดกทวไป

เกณฑการพจารณา แตละทกษะจะตองมผลการวเคราะหพฤตกรรมทกษะวาใชทง ๒ ขอ แสดงวาไมผานทกษะนนและ หากวาพบทกษะการปรบตวไมผานตงแต ๒ ทกษะขนไป แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางสตปญญา ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษ และสงตอใหแพทยตรวจวนจฉยตอไป

ผลการคดกรอง พบความบกพรอง ไมพบความบกพรอง

ความคดเหนเพมเตม ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................... ..........................................

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................)

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................) คำยนยอมของผปกครอง

ขาพเจา(นาย / นาง / นางสาว)........................................................................................ เปนผปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) .................................................................................................................................... ยนยอม ไมยนยอม ใหดำเนนการคดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)........................................................... ตามแบบคดกรองน

เมอพบวามแนวโนมเปนผทมความบกพรองตามแบบคดกรองขางตน ยนด ไมยนด ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษตอไป

ลงชอ................................................. ผปกครอง (................................................)

ประเมนครงท..............

แบบคดกรองบคคลทมความบกพรองทางรางกาย หรอการเคลอนไหว หรอสขภาพ

ชอ-นามสกล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)......................................................................................................... ...... วน เดอน ป เกด................................................................... อาย …………............... ป .......................................เดอน ระดบชน…………………………………………............................ วน เดอน ป ทประเมน………………………………………...........

คำชแจง ๑ แบบคดกรองฉบบนเปนแบบคดกรองเพอประโยชนในทางการจดการศกษาเทานน ๒ วเคราะหลกษณะ/พฤตกรรม ของเดกซงเปนลกษณะหรอพฤตกรรม ทเดกแสดงออกบอยๆ โดยใหทำ

เครองหมาย /ลงในชอง “ ใช ” หรอ “ไมใช ” ทตรงกบลกษณะหรอพฤตกรรมนนๆ ของเดก ๓ ผทำการคดกรองเบองตนตองผานการอบรมวธการใช และการประเมน ตามแบบคดกรองน และควรสอบถามขอมล

เพมเตมจากผทอยใกลชดเดกมากทสด เชน ผปกครองหรอคร เพอใหเกด ความชดเจน ถกตอง ๔ ผคดกรองควรจะมอยางนอย ๒ คนขนไป

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห

ใช ไมใช ดานรางกาย ๑ มอวยวะไมสมสวน หรอแขน ขา ลบ ๒ มอวยวะขาดหายไปและเปนอปสรรคในการดำรงชวต ๓ มการผดรปของกระดกและขอ ๔ มลกษณะกลามเนอแขนขาเกรง ๕ มลกษณะกลามเนอแขนขาออนแรง ดานการเคลอนไหว

๖ มการเคลอนไหวทผดปกต ทศทางการเคลอนไหว และจงหวะการเคลอนไหว เชน กระตก เกรง

๗ ไมสามารถนงทรงตวไดดวยตนเอง ๘ ไมสามารถลกขนยนไดดวยตนเอง ๙ ไมสามารถยนทรงตวไดดวยตนเอง

๑๐ ไมสามารถเดนไดดวยตนเอง

แบบ วช.๓

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห

ใช ไมใช ดานสขภาพ

๑๑ มความเจบปวยทตองไดรบการรกษาเปนระยะเวลานาน และเปนอปสรรคตอการศกษา เชน ๑๑.๑ ประสบอบตเหต ผาตด เปนตน ๑๑.๒ เปนโรคเรอรงหรอมภาวะผดปกตของระบบตางๆ ดงตอไปน ระบบโลหต เชน ภาวะเลอดออกงายหยดยาก ธาลสซเมย ไขกระดกฝอ ระบบหวใจและหลอดเลอด เชน หวใจพการแตกำเนด โรคหวใจรมาตก ระบบไต เชน โรคเนโฟรตก โรคไตเรอรง ระบบประสาท เชน อมพาต สมองพการ ลมชก ระบบหายใจ เชน หอบหด โรคปอด ระบบภมคมกนและภมแพ เชน ขออกเสบ–รมาตอยด , SLE (เอส แอล อ) ระบบตอมไรทอ เชน โรคเบาหวาน แคระ หรอโตผดปกต ระบบผวหนง เชน เดกดกแด เปนตน

เกณฑการพจารณา ดานรางกาย และดานการเคลอนไหว ถาตอบวาใชตงแต ๑ ขอ ขนไป แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางรางกาย หรอการเคลอนไหว ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษ และสงตอใหแพทยตรวจวนจฉยตอไป ดานสขภาพ ถาตอบวาใชขอใดขอหนง แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางสขภาพ ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษ และสงตอใหแพทยตรวจวนจฉยตอไป

ผลการคดกรอง พบความบกพรอง ไมพบความบกพรอง

ความคดเหนเพมเตม ......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................. ............................................................

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................)

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................)

คำยนยอมของผปกครอง

ขาพเจา(นาย / นาง / นางสาว)........................................................................................ เปนผปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ........................................................ ............................................................................ ยนยอม ไมยนยอม ใหดำเนนการคดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)........................................................... ตามแบบคดกรองน

เมอพบวามแนวโนมเปนผทมความบกพรองตามแบบคดกรองขางตน ยนด ไมยนด ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษตอไป

ลงชอ................................................. ผปกครอง (................................................)

ประเมนครงท..............

แบบคดกรองบคคลทมความบกพรองทางการเรยนร (ประถมศกษา)

ชอ-นามสกล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)............................................................................................................ ... วน เดอน ป เกด................................................................... อาย …………............... ป .......................................เดอน ระดบชน…………………………………………............................ วน เดอน ป ทประเมน………………………………………...........

คำชแจง ๑ แบบคดกรองฉบบนเปนแบบคดกรองเพอประโยชนในทางการจดการศกษาเทานน ๒ วเคราะหลกษณะ/พฤตกรรม ของเดกซงเปนลกษณะหรอพฤตกรรม ทเดกแสดงออกบอยๆ โดยใหทำ

เครองหมาย / ลงในชอง “ ใช ” หรอ “ไมใช ” ทตรงกบลกษณะหรอพฤตกรรมนนๆ ของเดก โดยเปรยบเทยบกบเดกทวไปในชนเรยน

๓ ผทำการคดกรองเบองตนตองผานการอบรมวธการใช และการประเมน ตามแบบคดกรองน และควรสอบถามขอมลเพมเตมจากผทอยใกลชดเดกมากทสด เชน ครผสอน ครประจำชน เพอใหเกดความชดเจน ถกตอง

๔ ผคดกรองควรจะมอยางนอย ๒ คนขนไป

สวนท ๑ การวเคราะหเบองตน / ขอมลพนฐานของบคคลทมความบกพรองทางการเรยนร

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห ใช ไมใช

๑ ดฉลาดหรอปกต ในดานอน ๆ นอกจากในดานการเรยน

๒ มปญหาทางการเรยน ซงอาจทำไมไดเลยหรอทำไดตำกวา ๒ ชนเรยน ในดานใดดานหนงหรอมากกวา ๑ ดาน ตอไปน

๑.๑ ดานการอาน ๑.๒ ดานการเขยน ๑.๓ ดานการคำนวณ

๓ ไมมปญหาทางดานการเหน การไดยน สตปญญา หรอออทสตก หรอจากการถกละทง ละเลย หรอความดอยโอกาสอนๆ

เกณฑการพจารณา ถาตอบวาใช ๓ ขอ แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการเรยนรควรสงเกต ในสวนท ๒ ตอ ผลการพจารณาสวนท ๑ พบความบกพรอง ไมพบความบกพรอง ( ถาพบสงเกตในสวนท ๒ ตอ)

แบบ วช.๓

สวนท ๒ การวเคราะหความบกพรองทางการเรยนรของเดกในแตละดาน

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห ใช ไมใช

๑. ดานการอาน ๑ อานชา อานขาม อานไมหมด ๒ จำคำศพทคำเดมไมได ทงๆ ทเคยผานสายตามาแลวหลายครง ๓ อานเพมคำ ซำคำ อานผดตำแหนง ๔ อานสลบตวอกษรหรอออกเสยงสลบกน เชน บก อานเปน กบ ๕ สบสนในพยญชนะคลายกน เชน ก ภ ถ, ฦ ฎ ฏ, ด ต ค ๖ จำศพทใหมไมคอยได ๗ มปญหาในการผสมคำ การอานออกเสยงคำ ๘ สบสนคำทคลายกน เชน บาน/ บาน ๙ อานคำทไมคนเคยไมได

๑๐ อานคำในระดบชนของตนเองไมได ๒. ดานการเขยน ๑ ไมชอบและหลกเลยงการเขยน หรอการลอกคำ ๒ เขยนไมสวยไมเรยบรอย สกปรก ขดทง ลบทง ๓ เขยนตวอกษรและคำทคลายๆ กนผด ๔ ลอกคำบนกระดานผด (ลอกไมครบตกหลน) ๕ เขยนหนงสอไมเวนวรรค ไมเวนชองไฟ ตวอกษรเบยดกนจนทำใหอานยาก ๖ เขยนสลบตำแหนงระหวางพยญชนะ สระ เชน ตโ ๗ เขยนตามคำบอกของคำในระดบชนตนเองไมได ๘ เขยนตวอกษรหรอตวเลขกลบดาน คลายมองกระจกเงา เชน ,

๙ เขยนพยญชนะหรอตวเลขทมลกษณะคลายกนสลบกน เชน ม-น, ด-ค, พ-ย, b-d, p-q, ๖-๙

๑๐ เรยงลำดบตวอกษรผด เชน สถต เปน สตถ ๓. ดานการคำนวณ ๑ นบเลขเรยงลำดบ นบเพม นบลดไมได ๒ ยากลำบากในการบวก,ลบ จำนวนจรง ๓ ยากลำบากในการใชเทคนคการนบจำนวนเพมทละ ๒, ๕, ๑๐, ๑๐๐ ๔ ยากลำบากในการประมาณจำนวนคา ๕ ยากลำบากในการเปรยบเทยบ มากกวา นอยกวา ๖ แกโจทยปญหางายๆ ไมได ๗ สบสนไมเขาใจเรองเวลา ทศทาง ๘ บอกความหมาย หรอสญลกษณทางคณตศาสตร ไมได เชน +, -, ×, >, <, = ๙ เปรยบเทยบขนาด รปทรง ระยะทาง ตำแหนงไมได

๑๐ เขยนตวเลขกลบ เชน ๕ s , ๖ ๙

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห ใช ไมใช

๔.ดานพฤตกรรมทวไป ๑ ไมทำตามคำสง ทำงานไมเสรจ ๒ มความยากลำบากในการจดระบบงาน ๓ ทำของหายบอยๆ เปนประจำ เชน ของเลน ดนสอ หนงสอ อปกรณการ

เรยน

๔ ลมทำกจกรรมทเปนกจวตรประจำวน ๕ สบสนดานซาย ขวา ๖ วางสงของเครองใชไมเปนระเบยบ ๗ เสยสมาธงายมองไปยงทกสงทเคลอนไหวผานสายตา ๘ มอาการเครยดขณะอาน ๙ ใจไมคอยจดจออยกบงาน มองโนนมองนบอยๆ

๑๐ หลกเลยง ไมชอบ หรอลงเลใจทจะทำงานหรอการบานทตองมระเบยบและใสใจในงาน

เกณฑการพจารณา

๑. ดานการอาน ถาตอบวาใช ๗ ขอ ขนไป แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการเรยนรดานการอาน

๒. ดานการเขยน ถาตอบวาใช ๗ ขอ ขนไป แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการเรยนรดานการเขยน

๓. ดานการคำนวณ ถาตอบวาใช ๖ ขอ ขนไป แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการเรยนรดานการคำนวณ ๔. ดานพฤตกรรมทวไป ถาตอบวาใช ๔ ขอขนไป แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการเรยนร

หากพบวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการเรยนรดานใดดานหนง หรอหลายดาน ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษ และสงตอใหแพทยตรวจวนจฉยตอไป

ผลการคดกรอง พบความบกพรอง O ดานการอาน O ดานการเขยน O ดานการคำนวณ

ไมพบความบกพรอง

ความคดเหนเพมเตม ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................... ..........................................

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................)

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................)

คำยนยอมของผปกครอง

ขาพเจา(นาย / นาง / นางสาว)........................................................................................ เปนผปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) .................................................................................................................................... ยนยอม ไมยนยอม ใหดำเนนการคดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)........................................................... ตามแบบคดกรองน

เมอพบวามแนวโนมเปนผทมความบกพรองตามแบบคดกรองขางตน ยนด ไมยนด ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษตอไป

ลงชอ................................................. ผปกครอง (................................................)

ประเมนครงท..............

แบบคดกรองบคคลทมความบกพรองทางการเรยนร (มธยมศกษา)

ชอ-นามสกล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)........................................................................................ ....................... วน เดอน ป เกด................................................................... อาย …………............... ป .......................................เดอน ระดบชน…………………………………………............................ วน เดอน ป ทประเมน………………………………………...........

คำชแจง

๑ แบบคดกรองฉบบนเปนแบบคดกรองเพอประโยชนในทางการจดการศกษาเทานน ๒ วเคราะหลกษณะ/พฤตกรรม ของเดกซงเปนลกษณะหรอพฤตกรรม ทเดกแสดงออกบอยๆ โดยใหทำ

เครองหมาย /ลงในชอง “ ใช ” หรอ “ไมใช ” ทตรงกบลกษณะหรอพฤตกรรมนนๆ ของเดก ๓ ผทำการคดกรองเบองตนตองผานการอบรมวธการใช และการประเมน ตามแบบคดกรองน และควร

สอบถามขอมลเพมเตมจากผทอยใกลชดเดกมากทสด เชน ผปกครองหรอคร เพอใหเกด ความชดเจน ถกตอง

๔ ผคดกรองควรจะมอยางนอย ๒ คนขนไป

สวนท ๑ การวเคราะหเบองตน / ขอมลพนฐานของบคคลทมความบกพรองทางการเรยนร

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห ใช ไมใช

๑ ดฉลาดหรอปกต ในดานอน ๆ นอกจากในดานการเรยน

๒ มปญหาทางการเรยน ซงอาจทำไมไดเลยหรอทำไดตำกวา ๒ ชนเรยน ในดานใดดานหนงหรอมากกวา ๑ ดาน ตอไปน

๑.๑ ดานการอาน ๑.๒ ดานการเขยน ๑.๓ ดานการคำนวณ

๓ ไมมปญหาทางดานการเหน การไดยน สตปญญา หรอออทสตก หรอจากการถกละทง ละเลย หรอความดอยโอกาสอนๆ

เกณฑการพจารณา ถาตอบวาใช ๓ ขอ แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการเรยนร ควรสงเกต ในสวนท ๒ ตอ ผลการพจารณาสวนท ๑ พบความบกพรอง ไมพบความบกพรอง ( ถาพบสงเกตในสวนท ๒ ตอ)

แบบ วช.๓

สวนท ๒ การวเคราะหความบกพรองทางการเรยนรของเดกในแตละดาน

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห ใช ไมใช

๑. ดานการอาน ๑ อานขามบรรทด อานซำบรรทด ๒ อานคำสมาส สนธ ไมได ๓ อานอกษรนำไมได ๔ เปรยบเทยบความหมายของคำไมได ๕ ไมรจกหนาทของคำในประโยค ๖ มปญหาในการอานคำพองรป พองเสยง ๗ อานราชาศพทไมได ๘ อานบทรอยกรองลำบาก ๙ อานคำยากประจำบทไมได

๑๐ อานจบใจความสำคญของเรองไมได ๒. ดานการเขยน ๑ ฟงคำบรรยายแลวจดโนตยอไมได ๒ เขยนคำทมตวการนตไมได ๓ เขยนสรปใจความสำคญไมได ๔ เขยนบรรยายความรสกนกคดของตนเองไมได ๕ เขยนเรยงความยาวๆ ไมได ๖ เขยนบรรยายภาพไมได ๗ เขยนยอความไมได ๘ เขยนคำพองรป - พองเสยงไมได ๙ เขยนคำยากประจำบทไมได

๑๐ เขยนตามคำบอกไมได ๓. ดานการคำนวณ

๑ ไมเขาใจความหมายและสญลกษณทางคณตศาสตร ๒ ไมสามารถเขยนเศษสวนในลกษณะทศนยมและทศนยมซำ ๓ ไมเขาใจและเขยนจำนวนตรรกยะ และอตรรกยะไมได ๔ ไมเขาใจและเขยนจำนวนในรปอตราสวน สดสวนและรอยละในการแก

โจทยปญหา

๕ ไมเขาใจการเขยนระบบจำนวนจรง ๖ ไมเขาใจและเขยนคาสมบรณไมได ๗ ไมเขาใจการเขยนจำนวนจรงในรปเลขยกกำลงทเปนจำนวนตรรกยะ

จำนวนจรงทอยในเกณฑ

๘ ไมเขาใจเรองการประมาณคา

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห ใช ไมใช

๙ ไมเขาใจเรองจำนวนเตมและเศษสวน ๑๐ ไมเขาใจเกยวกบระบบจำนวน

๔.ดานพฤตกรรมทวไป ๑ ลงเลในความสามารถของตนเอง มกจะพงโชคลางหรอสงภายนอก

มากกวาการทำงานหนก

๒ ไมทำตามคำสง ทำงานไมเสรจ ๓ มความยากลำบากในการจดระบบงาน ๔ หลกเลยง ไมชอบ หรอลงเลใจทจะทำงานหรอการบานท

ตองมระเบยบและใสใจในงาน

๕ หนเหความสนใจไปสภายนอกไดงาย ๖ ลมทำกจกรรมทเปนกจวตรประจำวน ๗ สบสนดานซาย ขวา ๘ วางสงของเครองใชไมเปนระเบยบ ๙ ใจไมคอยจดจออยกบงาน มองโนนมองนบอยๆ

๑๐ เสยสมาธงายมองไปยงทกสงทเคลอนไหวผานสายตา เกณฑการพจารณา

๑. ดานการอาน ถาตอบวาใช ๗ ขอ ขนไป แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการเรยนรดานการอาน

๒. ดานการเขยน ถาตอบวาใช ๗ ขอ ขนไป แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการเรยนรดานการเขยน

๓. ดานการคำนวณ ถาตอบวาใช ๕ ขอ ขนไป แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการเรยนรดานการ

คำนวณ ๔. ดานพฤตกรรมทวไป ถาตอบวาใช ๔ ขอขนไป แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการเรยนร

หากพบวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการเรยนรดานใดดานหนง หรอหลายดาน ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษ และสงตอใหแพทยตรวจวนจฉยตอไป ผลการคดกรอง

พบความบกพรอง O ดานการอาน O ดานการเขยน O ดานการคำนวณ ไมพบความบกพรอง

ความคดเหนเพมเตม ............................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................... ............................................................

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................)

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................) คำยนยอมของผปกครอง

ขาพเจา(นาย / นาง / นางสาว)........................................................................................ เปนผปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ........................................................ ............................................................................ ยนยอม ไมยนยอม ใหดำเนนการคดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)........................................................... ตามแบบคดกรองน

เมอพบวามแนวโนมเปนผทมความบกพรองตามแบบคดกรองขางตน ยนด ไมยนด ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษตอไป

ลงชอ................................................. ผปกครอง (................................................)

ประเมนครงท..............

แบบคดกรองบคคลทมความบกพรองทางการพดและภาษา

ชอ-นามสกล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)........................................................... .................................................... วน เดอน ป เกด................................................................... อาย …………............... ป .......................................เดอน ระดบชน…………………………………………............................ วน เดอน ป ทประเมน………………………………………...........

คำชแจง ๑ แบบคดกรองฉบบนเปนแบบคดกรองเพอประโยชนในทางการจดการศกษาเทานน ๒ วเคราะหลกษณะ/พฤตกรรม ของเดกซงเปนลกษณะหรอพฤตกรรม ทเดกแสดงออกบอยๆ โดยใหทำ

เครองหมาย /ลงในชอง “ ใช ” หรอ “ไมใช ” ทตรงกบลกษณะหรอพฤตกรรมนนๆ ของเดก ๓ ผทำการคดกรองเบองตนตองผานการอบรมวธการใช และการประเมน ตามแบบคดกรองน และควร

สอบถามขอมลเพมเตมจากผทอยใกลชดเดกมากทสด เชน ผปกครองหรอคร เพอใหเกด ความชดเจน ถกตอง

๔ ผคดกรองควรจะมอยางนอย ๒ คนขนไป ๕

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห ใช ไมใช

๑ อวยวะทใชในการออกเสยงมความผดปกต ๒ ใชหนวยเสยงแทนกน เชน แทนทจะพดวา“นาฬกา” พดวา“นากกา”

“เสอ” เปน “เฉอ” เปนตน

๓ พดดวยนำเสยงไมชดเจน เสยงเพยนมาก หรอเปนเสยงพมพำ ฟงแลวไมเขาใจ

๔ เสยงบางสวนของคำขาดหายไป เชน “ความ” เปน “คาม” เปนตน

๕ ความบกพรองของระดบเสยง เชน เสยงสงหรอตำตลอดเวลา หรอเสยงทพดอยในระดบเดยวตลอด เสยงผดเพศ ผดวย

๖ พดไมถกลำดบขนตอน ไมเปนไปตามโครงสรางของภาษา เชน ฉนตลาดไป ขาวกนฉน เปนตน

๗ การเวนวรรคตอนไมถกตอง เชน “ผาสเขยวข...มา” เปนตน ๘ อตราการพดเรวหรอชาเกนไป ๙ พดตะกกตะกกหรอพดตดอาง

๑๐ บกพรองในเรองความเขาใจหรอการใชภาษาพด หรอภาษาเขยน หรอระบบสญลกษณ

หมายเหต ผคดกรองควรองแบบพฒนาการทางภาษาของเดกทวไปควบคการประเมน

เกณฑการพจารณา ถาตอบวาใช ๕ ขอ ขนไป แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลทมความบกพรองทางการพดและภาษา

ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษ และสงตอใหแพทยตรวจวนจฉยตอไป

แบบ วช.๓

ผลการคดกรอง พบความบกพรอง ไมพบความบกพรอง

ความคดเหนเพมเตม ............................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................... ............................................................

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................)

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................) คำยนยอมของผปกครอง

ขาพเจา(นาย / นาง / นางสาว)........................................................................................ เปนผปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ........................................................ ............................................................................ ยนยอม ไมยนยอม ใหดำเนนการคดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)........................................................... ตามแบบคดกรองน

เมอพบวามแนวโนมเปนผทมความบกพรองตามแบบคดกรองขางตน ยนด ไมยนด ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษตอไป

ลงชอ................................................. ผปกครอง (................................................)

ประเมนครงท..............

แบบคดกรองบคคลทมความบกพรองทางพฤตกรรม หรออารมณ

ชอ-นามสกล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)............................................................................................................ ... วน เดอน ป เกด................................................................... อาย …………............... ป .......................................เดอน ระดบชน…………………………………………............................ วน เดอน ป ทประเมน………………………………………...........

คำชแจง ๑ แบบคดกรองฉบบนเปนแบบคดกรองเพอประโยชนในทางการจดการศกษาเทานน ๒ วเคราะหลกษณะ/พฤตกรรม ของเดกซงเปนลกษณะหรอพฤตกรรมเบยงเบนไปจากปกต อยางมากหรอ

เปนไปอยางตอเนอง ทำใหไมสามารถเรยนหนงสอไดเหมอนเดกปกตทวไป และการทเดกไมสามารถเรยนไดนน มไดมสาเหตมาจากองคประกอบทางสตปญญา การรบรและสขภาพ หรอความบกพรองทางรางกาย โดยทำเครองหมาย/ลงในชอง “ ใช ” หรอ “ไมใช ” ทตรงกบลกษณะหรอพฤตกรรมนนๆ

๓ ผทำการคดกรองเบองตนตองผานการอบรมวธการใช และการประเมนตามแบบคดกรองน และควรสอบถามขอมลเพมเตมจากผทอยใกลชดเดกมากทสด เชน ผปกครองหรอคร เพอใหเกด ความชดเจนถกตอง

๔ ผคดกรองควรจะมอยางนอย ๒ คนขนไป

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห

ใช ไมใช ๑ กาวราว กอกวนเปนอนตรายแกตนเองและผอน ๑.๑ โหดราย ทารณ รงแกสตว ๑.๒ ชกตอย ทำรายรางกายตนเองและผอน ๑.๓ ขมข คกคาม หวดรอง กระทบเทา

๒ การเคลอนไหวทผดปกต ๒.๑ ไมอยนง เคลอนไหวตลอดเวลาโดยปราศจากจดมงหมาย ๒.๒ มความสนใจสน สนใจบทเรยนไมไดนาน ขาดสมาธในการเรยน ๒.๓ กอกวนเพอน

๓ การปรบตวทางสงคม มการปรบตวทางสงคมไมถกตอง มการฝาฝนกฎเกณฑทเปนทยอมรบของสงคม

๓.๑ ทำลายสาธารณสมบต ๓.๒ ลกขโมย ๓.๓ การตอสระหวางโรงเรยนทเปนคอร ววาทกบผอนเสมอ ๓.๔ ประทษรายทางเพศ ๓.๕ ไมเคารพ ไมเชอฟง ครและพอแม ผปกครองอยางรนแรง

๔ มความรสกวตกกงวลและปมดอย อยางรนแรงสมำเสมอ ๔.๑ ไมกลาพด ไมกลาแสดงออก ๔.๒ มการประหมาอยางมากเมอใหออกไปแสดงออก เชน รายงาน ๔.๓ มอาการตวรอนเปนไขเมอมาโรงเรยน ๔.๔ รองไหบอย

แบบ วช.๓

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห

ใช ไมใช ๕ การหนสงคม การปลกตวออกจากสงคม อนมผลตอการเรยน ๕.๑ ไมพดคย ไมเลนกบเพอน ๕.๒ ไมรวมกจกรรมททางโรงเรยนจดให ๕.๓ เจาอารมณ รนแรง ๕.๔ ชอบอยคนเดยว ทำงานคนเดยวตลอดเวลา

เกณฑการพจารณา ถาตอบวาใช ๑ ใน ๕ ขอ และตอบใช ๒ ขอยอยในขอใดขอหนง ถอวามแนวโนมทจะเปนบคคลทม ความบกพรองทางพฤตกรรมหรออารมณ ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษ และสงตอใหแพทยตรวจวนจฉยตอไป ผลการคดกรอง พบความบกพรอง ไมพบความบกพรอง

ความคดเหนเพมเตม ............................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... ...........................................................

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................)

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................) คำยนยอมของผปกครอง

ขาพเจา(นาย / นาง / นางสาว)........................................................................................ เปนผปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) .................................................................................................................................... ยนยอม ไมยนยอม ใหดำเนนการคดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)........................................................... ตามแบบคดกรองน

เมอพบวามแนวโนมเปนผทมความบกพรองตามแบบคดกรองขางตน ยนด ไมยนด ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษตอไป

ลงชอ................................................. ผปกครอง (................................................)

ประเมนครงท..............

แบบคดกรองบคคลออทสตก

ชอ-นามสกล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)............................................................................................................ ... วน เดอน ป เกด................................................................... อาย …………............... ป .......................................เดอน ระดบชน…………………………………………............................ วน เดอน ป ทประเมน………………………………………........... คำชแจง

๑ แบบคดกรองฉบบนเปนแบบคดกรองเพอประโยชนในทางการจดการศกษาเทานน ๒ วเคราะหลกษณะ/พฤตกรรม ของเดกซงเปนลกษณะหรอพฤตกรรม ทเดกแสดงออกบอยๆ โดยใหทำ

เครองหมาย /ลงในชอง “ ใช ” หรอ “ไมใช ” ทตรงกบลกษณะหรอพฤตกรรมนนๆ ของเดก ๓ ผทำการคดกรองเบองตนตองผานการอบรมวธการใช และการประเมน ตามแบบคดกรองน และควร

สอบถามขอมลเพมเตมจากผทอยใกลชดเดกมากทสด เชน ผปกครองหรอคร เพอใหเกด ความชดเจน ถกตอง

๔ ผคดกรองควรจะมอยางนอย ๒ คนขนไป

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห ใช ไมใช

ดานพฤตกรรม / อารมณ ๑ มพฤตกรรมกระตนตวเอง ซงเปนพฤตกรรมซำๆ เชน สะบดนวมอ

เลนมอ ดม เคาะ หรอหมนสงของ เปนตน

๒ แสดงพฤตกรรมท ไม เหมาะสมเมอมการเปลยนแปลงกจกรรมประจำวน เชน เดกไมยอมเปลยนเสนทางการไปโรงเรยน เดกไมยอมเปลยนเกาอนงในหองเรยน เปนตน

๓ มพฤตกรรมหลกหนการสมผส เชน เดนเขยงปลายเทา ไมชอบการกอดรด ทนตอเสยงบางอยางไมได เปนตน

๔ มพฤตกรรมอยไมนง เชน ชอบวง เดนไปมารอบหอง เปนตน ๕ ไมเขาใจอารมณของผอน เชน ไมเขาใจเวลาเพอนโกรธ เศรา เสยใจ

เปนตน

ดานการสอความหมาย ๖ แสดงความตองการโดยการจงมอ เชน เดกจะจงมอผปกครอง / คร

เพอนำไปทำสงทตองการ เปนตน

๗ ใชภาษาพดของตนเองทผอนไมเขาใจ ๘ พดเลยนแบบ หรอพดทวนคำถาม ๙ พดคำซำๆ ทเคยไดยนบอย เชน พดตามโฆษณาทไดยนจากโทรทศน

๑๐ ไมสามารถเรมตนบทสนทนากบผอนได ๑๑ พดเรองทตนเองสนใจโดยไมสนใจผฟง ๑๒ ไมเขาใจคำทเปนนามธรรม เชน การเออเฟอเผอแผ

แบบ วช.๓

ท ลกษณะ / พฤตกรรม ผลการวเคราะห ใช ไมใช

ดานสงคม ๑๓ ไมมองสบตากบผอนขณะสนทนา ๑๔ ไมมปฏสมพนธกบบคคลรอบขาง เชน ไมเลนกบเพอน ไมสนใจ

คนรอบขาง เปนตน

๑๕ มปฏสมพนธตอบคคลรอบขางไมเหมาะสม เชน เลนกบเพอนแรง ๑๖ แสดงพฤตกรรมการตอบสนองทางอารมณ และสงคมไมเหมาะสม

เชน สงเสยงกรดรอง ทำรายตนเองหรอผอนเมอถกขดใจ เปนตน

๑๗ แยกตวออกมาอยตามลำพง เชน ในขณะทเพอนทำกจกรรมกลม ไมยอมเขารวมกจกรรม

๑๘ ไมสามารถปฏบตตามกฎกตกา ระเบ ยบหรอขอตกลงได เชน ไมรจกการรอคอย ไมรจกการเขาแถว เปนตน

เกณฑการพจารณา ถาตอบวาใช อยางนอย ๒ ดานๆ ละ ๒ ขอ ขนไป แสดงวามแนวโนมทจะเปนบคคลออทสตก ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษ และสงตอใหแพทยตรวจวนจฉยตอไป ผลการคดกรอง พบความบกพรอง ไมพบความบกพรอง

ความคดเหนเพมเตม ............................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................... ............................................................

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................)

ลงชอ................................................. ใบวฒบตร เลขท..................................(ผคดกรอง) (.................................................) คำยนยอมของผปกครอง

ขาพเจา(นาย / นาง / นางสาว)........................................................................................ เปนผปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ........................................................ ............................................................................ ยนยอม ไมยนยอม ใหดำเนนการคดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)........................................................... ตามแบบคดกรองน

เมอพบวามแนวโนมเปนผทมความบกพรองตามแบบคดกรองขางตน ยนด ไมยนด ใหจดบรการชวยเหลอทางการศกษาพเศษตอไป

ลงชอ................................................. ผปกครอง (................................................)