ปีที่ 4 ฉบับที่ 39 พฤศจิกายน 2559 PB · pb การคัดกรองภาวะทุพโภชนาการในโรงพยาบาล

PB การคดกรองภาวะทพโภชนาการในโรงพยาบาล จำาเปนแตทำาไมไมเกดขน?

Policy Brief

HITAP | การคดกรองภาวะทพโภชนาการในโรงพยาบาล จำาเปนแตทำาไมไมเกดขน ?

ผปวยไมวาดวยโรคใด ๆ หากมภาวะทพโภชนาการรวมดวยแลว จะทำาใหประสทธภาพของการรกษาโรคเหลานนไมด ผปวยหนกมโอกาสเสยชวตเพมขนและสงผลตอคาใชจายทสงขนอยางไมจำาเปน ทงทภาวะโภชนาการของผปวยมความสำาคญ แตระบบบรการปจจบนกลบมองขาม ไมมมาตรการคดกรองและประเมนผปวยทมความเสยงดานโภชนาการซงเปนจดเรมตนของการแกไขปญหาขางตน ปจจบนประเทศไทยมเครองมอคดกรองและประเมนภาวะทพโภชนาการหลากหลายจนทำาใหการวนจฉยไมเปนมาตรฐานเดยวกน ไมมขอตกลงเกยวกบการใชแบบคดกรองและแบบประเมนทเปนทยอมรบอยางกวางขวาง จงเปนทมาของการศกษาเพอพฒนาเครองมอ คดกรองและหาขอตกลงรวมสำาหรบเครองมอประเมนภาวะทพโภชนาการของผปวยในโรงพยาบาลสำาหรบประเทศไทย การศกษาดงกลาวทำาใหไดเครองมอคดกรองทประกอบดวยคำาถาม 4 ขอ และแบบประเมนทแนะนำาใหใชสำาหรบประเทศไทยคอ Nutrition Triage (NT) และ Nutrition Alert Form (NAF) นอกจากนโครงการวจยนยงไดใหนยามเกยวกบการวนจฉยดวยเกณฑ ICD-code อกดวย ดงนนจงควรสงเสรมการคดกรองและประเมนภาวะโภชนาการในโรงพยาบาลดวยเครองมอดงกลาว ปรบเกณฑและแนวทางใหเหมาะสม รวมถงสงเสรมการจดตงทมสหวชาชพ โดยกำาหนดบทบาทและภาระงานใหเหมาะสม

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

ปท 4 ฉบบท 39 พฤศจกายน 2559

แนวทางการคดกรองและการประเมนภาวะโภชนาการทเหมาะสมสำาหรบประเทศไทย

หนา 2 การคดกรองภาวะทพโภชนาการในโรงพยาบาล จำาเปนแตทำาไมไมเกดขน ?

ปญหาภาวะทพโภชนาการแบงได 4 กลม ไดแก มาราสมส (marasmus) ควาชออรกอร (kwashiorkor) โรคขาดโปรตนและแคลอร (protein-calorie malnutrition - PCM) และภาวะอวน

มารามส คอ ภาวะทขาดทงโปรตนและพลงงาน พบมากในประเทศทยากจนซงขาดแคลนอาหาร ควาชออรกอร คอภาวะทขาดโปรตนแตไดรบพลงงานจากอาหารทไมใชโปรตนอยางเพยงพอทสมพนธกบการเจบปวย ผปวยจะมอาการบวมทงตวจากภาวะไขขาวในเลอดตำา (hypoalbuminemia) PCM เปนภาวะทรางกายไดพลงงานและโปรตนไมสมดลกบความตองการ ไขมนในรางกายจะลดลงอยางตอเนอง กลามเนอฝอลบ ซงในประเทศไทยพบวาผปวยทเขามารบการรกษาในโรงพยาบาลมกมภาวะ PCM ในขนสดทายและบางรายอาจมอาการแสดงของมารามสหรอควาชออรกอรรวมดวย สวนภาวะอวน เปนบอเกดของภาวะแทรกซอนหลายอยาง เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง ซงกพบไดมากเชนกนในผปวยชาวไทยโดยเฉพาะผสงอาย การศกษาในหลายประเทศพบวา ภาวะทพโภชนาการของผปวยทนอนในโรงพยาบาลมกสงผลใหผปวยตองนอนในโรงพยาบาลนานขนประมาณ 1 สปดาห สงผลใหมคาใชจายเพมขนรอยละ 31 เมอเทยบกบผปวยโรคเดยวกนทมภาวะโภชนาการปกต และทำาใหผปวยมโอกาสเสยชวตเพมขนจากรอยละ 5 เปน 12

การประเมนปญหาทพโภชนาการดวยตาเปลาโดยบคลากรทางการแพทยนบเปนเรองยากเนองจากผปวยมโรคตาง ๆ อยทำาใหสงเกตปญหาทพโภชนาการไดไมชดเจน การประเมนภาวะทพโภชนาการของผปวยทำาไดดวยการใชแบบคดกรองภาวะโภชนาการและการประเมนภาวะโภชนาการ การศกษาเรองการวนจฉยและการรกษาภาวะความเสยงดานโภชนาการในโรงพยาบาลระหวางป พ.ศ. 2555 – 2556 ของกลมแพทยทมความสนใจดานนและไดรบการสนบสนนจาก HITAP พบวาโรงพยาบาลของรฐจำานวน 273 แหงทวประเทศ มการใชแบบการคดกรองและการประเมนภาวะทพโภชนาการ เพยงรอยละ 38 เครองมอและแนวทางทใชในการคดกรองและประเมนภาวะโภชนาการมความหลากหลาย ไมมขอตกลงเกยวกบการใชทเปนทยอมรบกนอยางกวางขวาง และไมมแนวทางทชดเจนสำาหรบการวนจฉยและการรกษา บคลากรทเกยวของยงสบสนระหวางการใช “การคดกรองภาวะความเสยงดานโภชนาการ” กบ “การประเมนภาวะความเสยงดานโภชนาการ” ซงตางกนทงจดประสงคและการใชงาน ทงหมดนนำามาสปญหาเชงระบบ คอ ไมมนโยบายสำาหรบการเบกจายคาคดกรองและประเมนภาวะทพโภชนาการสำาหรบผปวยทงทเปนภาระงานทเพมขน และขาดการยอมรบในวชาชพ นอกจากนยงพบวา มการใชอาหารเฉพาะหรออาหารทางหลอดเลอดดำาอยางไมเหมาะสม เกดความสนเปลอง

การศกษาตอมาจงมวตถประสงคเพอพฒนาเครองมอคดกรองและประเมนภาวะทพโภชนาการทเหมาะสมสำาหรบคนไทย เพอใชสำาหรบผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล โดยมหลกการทจะสรางเครองมอทใชงานงาย ไมเพมภาระงานมากสำาหรบ บคลากรเพอใหเกดการยอมรบและมความยงยน วธการศกษาคอการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบของตวแปรทใชในแบบประเมนตาง ๆ ทมอยในปจจบน จดประชมผเชยวชาญและผทมสวนไดสวนเสย และดำาเนนการหาความเหนรวมดวยวธ Modified Delphi เพอหาขอสรปเรองตวแปรทยอมรบ

1

ภาวะทพโภชนาการ ปจจยสำาคญททำาใหผปวยทรดหรอเสยชวตแนวทางปฏบตของการคดกรองและการประเมนภาวะโภชนาการท เหมาะสมสำาหรบประเทศไทย

ปดชองวางการวนจฉยและการรกษาภาวะความเสยงดานโภชนาการในโรงพยาบาล

การคดกรองภาวะทพโภชนาการในโรงพยาบาล จำาเปนแตทำาไมไมเกดขน ? หนา 3

การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบและการหาขอสรปรวมจากผเชยวชาญและผมสวนไดสวนเสยพบวา มตวแปร 27 ตว จากแบบประเมนตาง ๆ จำานวน 35 เครองมอทใชงานอยในปจจบน โดยมขอสรปรวมวา การคดกรองทเหมาะสมกบประเทศไทยควรเรมดวยคำาถาม 4 ขอ (ดงในแผนภม) เมอมความผดปกตอยางนอย 2 ขอใหทำาการประเมนฯ ตอโดยแบบประเมน Nutrition Alert Form (NAF) หรอ Nutrition Triage (NT) และดำาเนนการตามขนตอนวางแผนการดแลผปวยตามขอแนะนำา เนองจากเกณฑการวนจฉยเดมมขอจำากดและความสบสนในทางปฏบตหลายประการ การศกษานจงแนะนำาใหใชเกณฑการวนจฉย ICD-10 code ทปรบปรงขนใหม เพอใหสอดคลองกบเครองมอขางตน อยางไรกตามยงคงตองทำาการศกษาเกยวกบความสอดคลองของเครองมอและผลของการใชเครองมอดงกลาวภายหลงจากทมการแนะนำาใชตอไปในอนาคตNutrition Alert Form NT: Nutrition TriageNAF:

เกณฑ ICD-10 code ท ใชสำาหรบการวนจฉยภาวะทพโภชนาการ

เครองมอคดกรอง เกณฑ แนวทางการวนจฉยและรกษาภาวะทพโภชนาการทเหมาะสมกบประเทศไทย

แนวทางปฏบตของการคดกรองและการประเมนภาวะโภชนาการท เหมาะสมสำาหรบประเทศไทย

สำาหรบการดแลผปวยทมภาวะทพโภชนาการและจำาเปนตองไดรบอาหารเฉพาะโรคหรออาหารทางหลอดเลอดดำาควรมแพทยเฉพาะกลมสำาหรบการสงจาย และควรมการกำาหนดแนวทางการใหอาหารทเหมาะสมสำาหรบผปวยทอยในระยะสดทาย

ของชวต

ตดตอ:

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ (HITAP)

อาคาร 6 ชน 6 กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข

อำาเภอเมอง นนทบร 11000

โทรศพท: 02-591-8161, 02-590-4375 และ 02-590-4549

โทรสาร: 02-590-4374 และ 02-590-4369

อเมล: support@hitap.net

เวบไซต: www.hitap.net

ผเขยน

ตดตามรายงานฉบบสมบรณไดทน /http://www.hitap.net/research/165294

ดร.นพ.กวศกด จตตวฒนรตน

รองศาสตราจารย

ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

แหลงขอมลเพมเตม

1.

2.

3.

4.

5.

6.

การศกษาชองวางของการวนจฉยและการรกษาภาวะความเสยงดานโภชนาการใน

โรงพยาบาล [.http://www.hitap.net/documents/18954]

Komindr S, Tangsermwong T, Janepanish P: Simplified malnutrition tool for Thai

patients. Asia Pac J Clin Nutr 2013, 22(4):516-521.

Pibul K, Techapongsatorn S, Thiengthiantham R, Manomaipiboon A, Trakulhoon

V. Nutritional Assessment for Surgical Patients by Bhumibol Nutrition Triage (BNT)

and Subjective Global Assessment (SGA). Thai J Surg 2011;32:45-8.

van Bokhorst-de van der Schueren MA, Guaitoli PR, Jansma EP, de Vet HC:

Nutrition screening tools: does one size fit all? A systematic review of screening

tools for the hospital setting. Clin Nutr 2014, 33(1):39-58.

Chittawatanarat K, Tosanguan K, Chaikledkaew U, Tejavanija S, Teerawattananon

Y. Nationwide survey of nutritional management in an Asian upper-middle income

developing country government hospitals: Combination of quantitative survey and

focus group discussion. Clin Nutr ESPEN 2016;14:24-30.

Chittawatanarat K, Chaiwat O, Morakul S, Kongsayreepong S. Outcomes of nut-

rition status assessment by Bhumibol Nutrition Triage/Nutrition Triage (BNT/NT)

in multicenter THAI-SICU study J Med Assoc Thai 2016;99:S184-92

สมครรบ Policy Brief (รปแบบเลม) ไมมคาใชจายใดๆ

ไดท comm@hitap.net โดยระบ ชอ-ทอยเพอจดสง

ตดตาม Policy Brief เลมอน ๆ ไดท www.hitap.net

ผบรหารโรงพยาบาลควรจดใหมการคดกรองและ

การประเมนภาวะโภชนาการในโรงพยาบาลโดย

เครองมอทแนะนำาน

ผบรหารโรงพยาบาลสนบสนนการจดตงทม

สหวชาชพกำาหนดบทบาทและภาระงานใหกบทม

ปรบเกณฑในการวนจฉยภาวะทพโภชนาการ

สำาหรบการเบกจายโดยระบบประกนสขภาพให

เหมาะสม เพอเพมการคดกรองในผปวย

กำาหนดกลมแพทยใหมหนาทสำาหรบสงอาหาร

เฉพาะโรคหรอสารอาหารทางหลอดเลอดดำา

เพอลดการใชอยางไมเหมาะสม

1.

2.

3.

4.

เอกสารฉบบนเปนสวนหนงของงานวจย เรอง การพฒนาเครองมอการคด

กรองและประเมนภาวะความเสยงดานโภชนาการในโรงพยาบาลทเหมาะสม

กบคนไทย“ โดย

HITAPเปนองคกรว จยก งอสระภายใตสำานกนโยบายและ

ยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข และเปนสวนหนงของโครงการเมธวจยอาวโส

สำานกงานกองทนสนบสนนการวจย (สกว.) มพนธกจหลก คอ ศกษาผลกระทบ

ทงบวกและลบจากการใชเทคโนโลยหรอนโยบายดานสขภาพเพอสนบสนนการ

ตดสนใจดานโยบายของภาครฐ เชน คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหง

ชาต สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตและหนวยงานตางๆ ภายใตกระทรวง

สาธารณสข สวนในระดบนานาชาต โดยเฉพาะในประเทศกำาลงพฒนา HITAP

เนนการพฒนาศกยภาพใหประเทศเหลานนสามารถทำาประเมนเทคโนโลยดาน

สขภาพดวยตนเอง

งานน ได ร บอนญาตภายใตครเอทฟคอมมอนต แสดงทมาไมใชเพอการคา ไมดดแปลง

รศ.ดร.นพ. กวศกด จตตวฒนรตน พ.ต.หญง.พญ.สรกานต เตชะวณช

นพ.พรพจน เปรมโยธน พล.อ.ต.นพ.วบลย ตระกลฮน

รศ.นพ.สรนต ศลธรร นพ.วนย องพนจพงศ

„

ขอเสนอแนะเชงนโยบาย