7. Format Pengkajian Sd Evaluasi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ………………

DENGAN DIAGNOSA MEDIS……………………………….

DI RUANG………………………….. RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

TANGGAL ….........…..APRIL 2016

I. PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : ………………………………………………………………………...

Jam Masuk : ………………………………………………………………………...

Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………...

Jam Pengkajian : ………………………………………………………………………...

Ruangan : ………………………………………………………………………...

Kamar No : ………………………………………………………………………...

Rumah Sakit : ………………………………………………………………………...

No. RM : ………………………………………………………………………...

Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………...

A. DATA BIOGRAFI

1. Identitas Klien

a. Nama : …………………………………………………………..

b. Umur : …………………………………………………………..

c. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..

d. Agama : …………………………………………………………..

e. Pekerjaan : …………………………………………………………..

f. Suku/Bangsa : …………………………………………………………..

g. Status Perkawinan : …………………………………………………………..

a. Alamat : …………………………………………………………..

2. Identitas Penanggung Jawab

b. Nama : …………………………………………………………..

c. Umur : …………………………………………………………..

d. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..

e. Agama : …………………………………………………………..

f. Pekerjaan : …………………………………………………………..

g. Suku/Bangsa : …………………………………………………………..

h. Status Pernikahan : …………………………………………………………..

i. Alamat : …………………………………………………………..

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit

…………………………………………………………………………………………….

.

…………………………………………………………………………………………….

2. Keluhan Saat Di Kaji

…………………………………………………………………………………………….

.

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

.

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

.

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

3. Riwayat Penyakit Sekarang

…………………………………………………………………………………………….

.……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

.

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

.

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

.……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

.

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

.……………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Penyakit Sebelumnya

…………………………………………………………………………………………….

.……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

5. Riwayat Penyakit Keluarga

…………………………………………………………………………………………….

.

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

.……………………………………………………………………………………………

Genogram:

6. Riwayat Kesehatan Lingkungan

…………………………………………………………………………………………….

.……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

.……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

.……………………………………………………………………………………………

C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Pola Respirasi

a. Sebelum Sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

b. Saat sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

2. Pola Nutrisi

a. Sebelum Sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

b. saat sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

3. Pola Eliminasi

a. Sebelum sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

b. Saat sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

4. Pola Istirahat Tidur

a. Sebelum sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

b. Saat sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

5. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

b. Saat sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

6. Pola Personal Hygine

a. Sebelum sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

b. Saat sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

7. Pola Kognitif daan Persepsi

a. Sebelum sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

b. Saat sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

8. Pola Mekanisme Stres dan Koping

a. Sebelum sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

b. Saat sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

9. Pola Ketidak nyamanan

a. Sebelum sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

b. Saat sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

10. Pola Sosial

a. Sebelum Sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

b. Saat sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Sebelum Sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

b. Saat sakit

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………………………………………

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Status Generalis

Keadaan Umum = ………………………

Kesadaran = ……………………….

GCS = ………………………

TTV = ……………………….

Tekanan Darah = ……………………….

Nadi = ……………………….

Respiration Rate = ……………………….

Suhu = ……………………….

2. Pemeriksaan Head to Toes

N

o

Bagian Tubuh Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

1 Kepala

2 Wajah

3 Mata

4 Hidung

5 M ulut

6 Telinga

7 Leher

.

8 Thorak

9 Abdomen

10 Ekstremitas

11 Genitalia

Antropometri (Jika Perlu)

BB sebelum dan sesudah sakit

BB sebelum sakit : ………. Kg

BB saat sakit :………. Kg

BBI ( Berat Badan Ideal)

TB – 100 - (10%) =

………………………………………………………

………………………………………………………

…………………………………………………........

………………………………………………………

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan darah lengkap tanggal……. April 2016

PARAMETERS HASIL TANDA SATUAN NILAI RUJUKAN

HGB [g/dl] L 13,0 - 18,0

P 11,5 - 16,5

RBC [10^6uL] L 4,5 - 5,5

P 4,0 - 5,0

HCT [%] L 40,0 - 50,0

P 37,0 - 45,0

MCV [fL] 82,0 - 92,0

MCH [pg] 27,0 - 31,0

MCHC [g/dL] 32,0 - 37,0

RDW-SD [fL] 35 - 47

RDW-CV [%] 11,5 - 14,5

WBC [10^3/uL] 4,0 - 11,0

EO% [%] 0 - 1

BASO% [%] 0 - 1

NEUT% [%] 50 - 70

LYMPH% [%] 25 - 33

MONO% [%] 3 - 8

EO# [10^3/uL]

BASO# [10^3/uL]

NEUT# [10^3/uL]

LYMPH# [10^3/uL]

MONO# [10^3/uL]

PLT [10^3/uL] 150 - 400

PDW [fL] 9,0 - 13,0

MPV [fL] 7,2 - 11,1

P-LCR [%] 15,0 - 25,0

PCT [%] 0,150 - 0,400

LED mm/jam L 0 - 15

mm/jam P 0 - 20

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………....

F. TERAPI PEMBERIAN OBAT

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : ………………………….. No. RM : ……………………………..

Umur : …………………………. Diagnosis Medis : ……………………

A. Analisa Data

No Hari/Tgl Data Etiologi Problem

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

No Hari/Tgl Data Etiologi Problem

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

……………………………

……………………………

……………………………

…………………………….

B. Rumusan Diagnosa

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………......

……………………………………………………………………………………….....

III. INTERVENSI

Nama : Diagnosa medis : PPOK

Umur : NO RM : 556776

NO Hari/

tnggal

Dx Tujuan Intervensi rasional

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

………………………. …………………………..

NO Hari/

tnggal

Dx Tujuan Intervensi rasional

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

…………………………..

.

……………………….. …………………………..

IV. IMPLEMENTASI

Nama :

Umur :

NoHari/

TanggalDx Waktu Implementasi Respon Hasil Paraf

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

No Hari/ Dx Waktu Implementasi Respon Hasil Paraf

Tanggal

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

V. EVALUASI

Nama :

Umur :

NO Hari/Tanggal Dx Waktu Catatan Perkembangan Paraf

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

NO Hari/Tanggal Dx Waktu Catatan Perkembangan Paraf

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….