ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ……………… DENGAN DIAGNOSA MEDIS………………………………. DI RUANG………………………….. RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB TANGGAL ….........…..APRIL 2016 I. PENGKAJIAN Tanggal Masuk : ………………………………………………………………………... Jam Masuk : ………………………………………………………………………... Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………... Jam Pengkajian : ………………………………………………………………………... Ruangan : ………………………………………………………………………... Kamar No : ………………………………………………………………………... Rumah Sakit : ………………………………………………………………………... No. RM : ………………………………………………………………………... Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………... A. DATA BIOGRAFI 1. Identitas Klien a. Nama : ………………………………………………………….. b. Umur : ………………………………………………………….. c. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. d. Agama : ………………………………………………………….. e. Pekerjaan : ………………………………………………………….. f. Suku/Bangsa : ………………………………………………………….. g. Status Perkawinan : ………………………………………………………….. a. Alamat : ………………………………………………………….. 2. Identitas Penanggung Jawab b. Nama : ………………………………………………………….. c. Umur : ………………………………………………………….. d. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. e. Agama : ………………………………………………………….. f. Pekerjaan : …………………………………………………………..
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ………………
DENGAN DIAGNOSA MEDIS……………………………….
DI RUANG………………………….. RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
TANGGAL ….........…..APRIL 2016
I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : ………………………………………………………………………...
Jam Masuk : ………………………………………………………………………...
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………...
Jam Pengkajian : ………………………………………………………………………...
Ruangan : ………………………………………………………………………...
Kamar No : ………………………………………………………………………...
Rumah Sakit : ………………………………………………………………………...
No. RM : ………………………………………………………………………...
Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………...
A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Klien
a. Nama : …………………………………………………………..
b. Umur : …………………………………………………………..
c. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
d. Agama : …………………………………………………………..
e. Pekerjaan : …………………………………………………………..
f. Suku/Bangsa : …………………………………………………………..
g. Status Perkawinan : …………………………………………………………..
a. Alamat : …………………………………………………………..
2. Identitas Penanggung Jawab
b. Nama : …………………………………………………………..
c. Umur : …………………………………………………………..
d. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
e. Agama : …………………………………………………………..
f. Pekerjaan : …………………………………………………………..
g. Suku/Bangsa : …………………………………………………………..
h. Status Pernikahan : …………………………………………………………..
i. Alamat : …………………………………………………………..
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………….
2. Keluhan Saat Di Kaji
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
Genogram:
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola Respirasi
a. Sebelum Sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
2. Pola Nutrisi
a. Sebelum Sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
4. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
6. Pola Personal Hygine
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
7. Pola Kognitif daan Persepsi
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
8. Pola Mekanisme Stres dan Koping
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
9. Pola Ketidak nyamanan
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
10. Pola Sosial
a. Sebelum Sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Sebelum Sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Status Generalis
Keadaan Umum = ………………………
Kesadaran = ……………………….
GCS = ………………………
TTV = ……………………….
Tekanan Darah = ……………………….
Nadi = ……………………….
Respiration Rate = ……………………….
Suhu = ……………………….
2. Pemeriksaan Head to Toes
N
o
Bagian Tubuh Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
1 Kepala
2 Wajah
3 Mata
4 Hidung
5 M ulut
6 Telinga
7 Leher
.
8 Thorak
9 Abdomen
10 Ekstremitas
11 Genitalia
Antropometri (Jika Perlu)
BB sebelum dan sesudah sakit
BB sebelum sakit : ………. Kg
BB saat sakit :………. Kg
BBI ( Berat Badan Ideal)
TB – 100 - (10%) =
………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………........
………………………………………………………
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah lengkap tanggal……. April 2016
PARAMETERS HASIL TANDA SATUAN NILAI RUJUKAN
HGB [g/dl] L 13,0 - 18,0
P 11,5 - 16,5
RBC [10^6uL] L 4,5 - 5,5
P 4,0 - 5,0
HCT [%] L 40,0 - 50,0
P 37,0 - 45,0
MCV [fL] 82,0 - 92,0
MCH [pg] 27,0 - 31,0
MCHC [g/dL] 32,0 - 37,0
RDW-SD [fL] 35 - 47
RDW-CV [%] 11,5 - 14,5
WBC [10^3/uL] 4,0 - 11,0
EO% [%] 0 - 1
BASO% [%] 0 - 1
NEUT% [%] 50 - 70
LYMPH% [%] 25 - 33
MONO% [%] 3 - 8
EO# [10^3/uL]
BASO# [10^3/uL]
NEUT# [10^3/uL]
LYMPH# [10^3/uL]
MONO# [10^3/uL]
PLT [10^3/uL] 150 - 400
PDW [fL] 9,0 - 13,0
MPV [fL] 7,2 - 11,1
P-LCR [%] 15,0 - 25,0
PCT [%] 0,150 - 0,400
LED mm/jam L 0 - 15
mm/jam P 0 - 20
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
F. TERAPI PEMBERIAN OBAT
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : ………………………….. No. RM : ……………………………..
Umur : …………………………. Diagnosis Medis : ……………………
A. Analisa Data
No Hari/Tgl Data Etiologi Problem
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
No Hari/Tgl Data Etiologi Problem
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
B. Rumusan Diagnosa
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………….....
III. INTERVENSI
Nama : Diagnosa medis : PPOK
Umur : NO RM : 556776
NO Hari/
tnggal
Dx Tujuan Intervensi rasional
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
………………………. …………………………..
NO Hari/
tnggal
Dx Tujuan Intervensi rasional
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
……………………….. …………………………..
IV. IMPLEMENTASI
Nama :
Umur :
NoHari/
TanggalDx Waktu Implementasi Respon Hasil Paraf
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
No Hari/ Dx Waktu Implementasi Respon Hasil Paraf
Tanggal
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
V. EVALUASI
Nama :
Umur :
NO Hari/Tanggal Dx Waktu Catatan Perkembangan Paraf
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
NO Hari/Tanggal Dx Waktu Catatan Perkembangan Paraf
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Related Documents
