4. enfermedad hipertensiva del embarazo
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UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTA MARIA AREQUIPA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
DR. JUSTO ENRIQUE TACO CORNEJO
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
OBJETIVOS– DETECTAR EN FORMA OPORTUNA Y PRECOZ LA
EHE– EVITAR LA PROGRESIÓN A LAS FORMAS
SEVERAS MEDIANTE TRATAMIENTO OPORTUNO– LOGRAR UN RN EN LAS MEJORES CONDICIONES
POSIBLES– MANEJAR LA PACIENTE CON EHE, DE ACUERDO
AL NIVEL RESOLUTIVO DEL CENTRO ASISTECNIAL REFIRIENDO LOS CASOS PERTINENTES AL NIVEL SUPERIOR EN CONDICIONES ADECUADAS
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
– DEFINICIÓN
CONJUNTO HETEROGÉNEO DE ENTIDADES PATOLÓGICASCUYO COMÚN DENOMINADOR ES UN INREMENTO DE LA PADURANTE EL EMBARAZO PARTO O PUERPERIO
PA => 140/90 2 TOMAS – 6 HORAS PA => 140/90 2 TOMAS – 6 HORAS PAS 30 mmHg
SOBRE LA BASAL
PAD > 15 mmHgSOBRE LA BASAL
PAM = > 1O 6
PAM= PAS + 2PAD / 3
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
PRE CONCEPCIONALES
•NULIPARIDAD – PRIMIPATERNIDAD –
NULÍPARA CON CAMBIO DE PAREJA •EXPOSICIÓN LIMTADA AL ESPERMA ADOLESCENTES•INSEMINACIÓN CON DONADOR - OVODONACIÓN•VARÓN CON PAREJA ANTERIOR CON HIE•EMBARAZO PREVIO CON HIE - AÑOSA –INTERG. PROL.•HIST. FAMILIAR DE HIPERT. - HIPERT. CRÓNICA – E.R.•OBESIDAD - REST. A INSULINA – BAJO PESO MATERNO•DIABETES GEST. Y MELLITUS – ANTIC ANTIFOSFOLIP.•CONDICIÓN SOCIECONÓMICA BAJA – ESTRÉS, ETC
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
ASOCIADOS AL EMBARAZO
•EMBARAZO MÚLTIPLE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO •ANOMALÍAS CONGÉNITAS ESTRUCTURALES•POLIHIDRMANIOS•HIDROPS FETALIS•ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS (TRISOMIA 21)•MOLA HIDATDIFORME
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
ENFERMEDAD MUTISITÉMICA => MADRE E HIJO
1. MALA ADAPTACIÓN CIRCULATORIA MATERNA FRENTE AL TROFOBLASTO: FRACASO DE TOLERANCIA INMUNOLÓGICA MATERNA A LOS TROFOBLASTOS
2. LESIÓN DEL ENDOTELIO VASCULAR: POR PERÓXIDOS LIPÍDICOS ORIGINADOS POR LESIÓN DEL TROFOBLASTO
3. ALTERACION DE PERMEABILIDAD VASCULAR: DISMINUCIÓN DE PROSTAGLANDINAS PgI2 + INCREMENTO DE TROMBOXANO VASOESPASMO GENERALIZADO INCREMNTO SENSIBILIDAD A ANGIOTENSINA II AGRGACIÓN PLAQUETARIA Y ACTIVACIÓN DE LA CASCADA DE COAGULACIÓN
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
•LUGAR TRANQUILO – REPOSO 10´ - SENTADA•BRAZO ALTURA DEL CORAZÓN•MANÓMETRO DE MERCURIO - MANGO ADECUADO •PAD: V RUIDO KOROTKOF•PRIMERA VISITA PA EN AMBOS BRAZOS•VISITAS SUCESIVAS BRAZO DOMINANTE
PROCEDIMIENTO PARA TOMA DE PA
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
1. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO A. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: HIPERTENSIÓN ARTERAIL SIN PROTEINURIA B. PREECLAMPSIA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, PROTEINURIA Y EDEMA, DESPUES DE 20 SEMANAS DE GESTACION - LEVE: PA: 140/90 O PAM: 106 HASTA 126
mmHg - SEVERA: 160/110 oPAM > 126 mmHg. C. ECLAMPSIA: HIE MAS CONVULSIONES Y/O COMA D. SINDROME HELLP: HEMÓLISIS, ENZIMAS HEPÁTICAS ELEVADAS, PLAQUETOPENIA
1. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO A. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: HIPERTENSIÓN ARTERAIL SIN PROTEINURIA B. PREECLAMPSIA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, PROTEINURIA Y EDEMA, DESPUES DE 20 SEMANAS DE GESTACION - LEVE: PA: 140/90 O PAM: 106 HASTA 126
mmHg - SEVERA: 160/110 oPAM > 126 mmHg. C. ECLAMPSIA: HIE MAS CONVULSIONES Y/O COMA D. SINDROME HELLP: HEMÓLISIS, ENZIMAS HEPÁTICAS ELEVADAS, PLAQUETOPENIA
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
2. HIPERTENSIÓN CRÓNICA HIPERTENSIÓN ANTES DEL EMBARAZO O ANTES DE LAS 20 SEMANAS, PUEDE SER: PRIMARIA (ESENCIAL) SECUNDARIA: (RENAL, SUPRARENAL, ETC)3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON HIE SOBREAÑADIDA: HIPERTENSIÓN CRÓNICA QUE EN LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO SE AÑADE PROTEINURIA Y EDEMA
2. HIPERTENSIÓN CRÓNICA HIPERTENSIÓN ANTES DEL EMBARAZO O ANTES DE LAS 20 SEMANAS, PUEDE SER: PRIMARIA (ESENCIAL) SECUNDARIA: (RENAL, SUPRARENAL, ETC)3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON HIE SOBREAÑADIDA: HIPERTENSIÓN CRÓNICA QUE EN LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO SE AÑADE PROTEINURIA Y EDEMA
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
ETAPA II: HIPERTENSIÓN SIN PROTEINURIA
ETAPA I: ASINTOMÁTICAMARCADORES : Biofísicos: Notch Bioquímicos: ac. Úrico, etc
ETAPA III: HIPERTENSIÓN CON PROTEINURIA
ETAPA IV: COMPLICACIONESConvulsiones, rotura hepáticaSíndrome HELLP, edema pulm. etc
GR
AV
ED
AD
PREECLAMPSIA:ETAPAS EVOLUTIVAS
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS•PA: 140/90 A MÁS DESPUES DE 20 SEMANAS•AUSENCIA DE PROTEINURIA•PUEDE HABER: CEFALEA, DOLOR EPÍGÁSTRICO, TROMBOCITOPENIA, RCIU. •REMITE ANTES DE 12 SEMANAS POST PARTO
HIPERTENS. GEST. LEVE•PA: >140/90 : > 20 SEMANAS Ó•PAM >106 Y < 126 Ó 30 mmHg 15 mm Hg SOBRE LA BASAL PAS Y PAD RESPECTIVAME.• GESTA > 20 SEMANAS
HIPERTENS. GEST. SEVERA• PA > 160/110 GESTA> 20 SEM.• PAM: >126 O INCREMENTO EN 60 A 30 mmHg PAS O PAD RESPECTIVAMENTE• GESTACIÓN > 20 SEMANAS
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
MANEJO Y TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y, ESPECÍFICAS IGUALES A LAS DE PREECLAMPSIA LEVE Y SEVERA
MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL DE GESTANTES CON HIPERTERT. GEST. SEVERA, MAYOR A GESTANTES CON PREECLAMPSIA LEVE
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
PA: 140/90
PAM: > 106 Y< 126
>30 – 15 mmHgSOBRE LA BASALPAS Y PAD RESP.
PROTEINURIA:>300 mg y < 5 gORINA 24 HRS.
ALBUMINURIACUALITATIVA:1 + ORINA AZAR
EDEMAS: CARAEXTREMIDAESDESPUES DE 12 HRS. REPOSO
AUMENTO DE PESO 2 Kg. A > X MES
500 G XSEMANA
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AMBULATORIO: REQUISITOSGESTACIÓN < 37 SEMANAS PA: 140-150/90 – 100 mmHg. PROTEINURIA ESTABLE: < 1 GRAMO/24 H. 0 = < 2+ HEPATOGRAMA Y RENAL: NORMAL SIN COMPROMISO DE ÓRGANO BLANCO CRECIMIENTO FETAL Y LÍQUIDO AMNIÓTICO: NORMAL PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL NORMALES PACIENTE CONFIABLE : SIGNOS DE ALARMA CUENTA C/MEDIO DE TRANSPORTE ADECUADO: ACCESO FÁCIL
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
INDICACIONES PARA: AMBULATORIOREPOSO DLI. Ó SEMISENTADA –DIETA HIPERPROTICA CONTROL PA DIARIO – CONTROL DE MOV. FETALES CONTROL DE PESO DIARIO – SIGNOS DE ALARMA COMPROMETER A FAMILIA – REEVALUAR C/ 72 HRS.
SOLICITAR ECOGRAFIA: PBEF – FLUJOMETRÍA DOPPLER - NST LABORATORIO: HT. PERFIL DE COAG. PERFIL RENAL PROTEINURIA/24 H. PERFIL HEPÁTICO – EX ORINA LA FRECUENCIA DEPENDE LA CLÍNICA
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
ESTACIONARIA O EMPEORA ABRIR V.E: CATETER No, 18 CLNa 9 0/00 250 CC : 1 HORA, CONTINUAR SEGÚN DIURESIS DIETA: HIPERPROTEICA. NORCALÓR. NORMOSOD. BALANCE HÍDRICO – MONITOREO DE FS.VS. Y OTROS REPOSO RELATIVO DLI NO SEDANTES NI TRANQUILIZANTES NO ANTIHIPERTENSIVOS – SOLICITAR ANALISIS = A AMBULATORIO INTERCONSULTAS: CARDIUOL. OFTALM. NEFROL. U OTRAS ESPECIALIDADES PERTINENTES
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
TRTAMIENTO ESPECÍFICO MENORES DE 37 SEMANASMENORES DE 37 SEMANASMEJORÍA: CONTINUAR EMBARAZO – ESTACIONARIA O EMPEORA: HOSPITAL. PARA ESTUDIO Y TRAT. SE ESTABILIZA: ALTA Y CONTROL AMBULATORIO. EMPEORA: TRATAR COMO PREECLAMPSIA SEVERA MAYORES DE 37 SEMANASMAYORES DE 37 SEMANAS TERMINAR LA GESTACIÓN: INDUCCIÓN (BISHOP) > DE 6 SI < DE 6; MADURACIÓN CON MISOPROSTOL VIA DE PARTO DE ELECCIÓN: VAGINAL CONDICIONES OBSTET. DESFAVORABLES: CESÁREA
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
PA 0 > 160/110PAM: > 126 OPAD > O = 110PROTEINURIA5 G/L 24 H, CUALITATIVA 3+
EDEMA: ZONAS NO DECLIVESGENERALIZADOO ANASARCA
OLIGURIA= 0 < 500CC/24 H.CREATININA:AUMENTADA: 1,2 mg/dl O MÁS
IINMINENCIA DECONVULSIONES:NEUROLÓGICOSHÍGADOVISIÓNOIDONÁUSEAS Y VÓMITOSESTUPOR –INCOC.
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
MEDIDAS GENERALES
1. HOSPITALIZACIÓN /MONITORIZACIÓN CONTINUA2. ABRIR V.E ( CATETER 16-18) CON CLNa 9 0/003. EVALUACIÓN CLÍNICA INMEDIATA : MADRE – FETO4. SONDA FOLEY VESICAL5. INTERCONSULTAS: UCI, NEFROL. NEONATOLOGÍA, ETC6. BALANCE HDROELECTROLÍTICO7. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL (TODAS LAS POSIBLES)8. FONDO DE OJO – ECOGRAFÍA HEPÁTICA – Rx TÓRAX9. EKG. 10. ANALÍTICA: EVALUAR ÓRGANOS BLANCO11. PRUEBA DE COAGULACIÓN
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
1. SULFATO DE Mg. (20% 10ml): 4 Gr. DILUIDO EN VOLUTROL 100 CC EN 10 a 20’. LUEGO 1 a 2 gr C/H. HASTA 24 H DOSIS MÁXIMA 30 gr. EN 24 H. ANTIHIPERTENSIVOS LUEGO DE 30’ DE SUL DE Mg. SI PA PERSISTE EN 160/110 : MANTENER PA EN 140-155/90-1052. FLUIDO TERAPIA CON CLNa 9%o: SEGÚN DIUREIS, PVC E HIRAT 3. NIFEDIPINO 10 MG SOLO VIA ORAL: C/ 30’ Y LUEGO C/4-6 H4. FUROSEMIDA (20-40 mg VE : EDEMA AGUDO PULMÓN, INSUCIENCIACARDIACA, OLIGURIA5. SI A PESAR DEL TRATAMIENTO: PERSISTE HIPERTENSIÓN ARTERIAL (160/110) O O DE GRAVEDAD MATERNA Y/O FETAL TERMINAR EL EMBARAZO SIN IMPORTAR EDAD GESTACIONAL
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
6. SE CONTROLA LA PRESIÓN Y MADRE Y FETO ESTABLES: LA CONDUCTA DEPENDE DE EDAD GESTACIONAL: - GESTANTE DE 34 SEMANAS A MAS: TERMINAR GESTACIÓN - GESTANTE MENOR DE 34 SEMANAS: - ADMINISTARA BETAMETAZONA 12mg IM c/24 hrs. O DEXAMETAZONA 6 mg IM C/6 (4 DOSIS) * MANEJO AGRESIVO: PARTO A 48 Hrs. LUEGO DE MADURACIÓN PULMONAR SALVO FETO Y/O MADRE SE AGRAVEN * MANEJO EXPECTANTE: PROLONGAR EMBARAZO HASTA 34 SEMANAS, SALVO URGENCIA MATERNA Y/O FETAL EVALUAR CAPACIDAD RESOLUTIVA: REFERENCIA OPORT.
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
7. VIA DE PARTO: ELECCIÓN: PARTO VAGINAL, ESPONTÁNEO O INDUCIDO (INSTRUMENTADO). SI HAY MALAS CONDICIONES OBSTÉTRICAS: CESÁREA8. ANALGESIA DEL PARTO Y ANESTESIA DE CESÁREA: PERIDURAL ANESTESIA GENERAL: CRITERIO DE ANESTESIÓLOGO O POR INDICACIÓN OBSTÉTRICA ESPECÍFICA: DPNI, SFA, PLAQUE- TOPENIA, ETC
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
DOSIS MÁXIMA: 30 gr/24 hrs. EXCRECIÓN RENAL * SIGNOS DE ALARMA TOXICIDAD: - DISMINUCIÓN O ABOLICIÓN REFLEJO OSTEOTENDINOSO - FRECUENCIA RESPIRATORIA < DE 12X’ O PARO CARDIO RESP.- MANTENER DIURESIS > 30 ml (0.5 cc/kg/h) PARA EVITAR SU ACUMULACIÓN EN SANGRE EFECTOS -DOSIS TERAPÉUTICA: 4 a 8 mEq/l : HIPOTENSIÓN LEVE, CALOR, RUBOR- DOSIS MAYORES: 8 – 10 mEq/L: HIPOTONÍA, HIPORREFELXIA, PARO RESP.- DOSIS ALTAS: 15 a 20 mEq/l: INHIBICIÓN CONDUCC. CARDIACA: PARO-EFECTO EN EL FETO: HIPOTONÍA, SOMNOLENCIA, DEPRESIÓN AL NACER
- ANTÍDOTO GLUCONATO DE CALCIO 10 % 10 ml =1 gr ev EN 2 MINUTOS PUEDE REPETIRSE CADA HORA DOSIS MÁXIMA: 16 gr/24 hrs.
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COMA
CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS EN PACIENTE CON HIE
CONVULSIONES NO RELACIONADAS AL NIVEL DE HIPERTENSIÓN PUEDEN SER: ANTEPARTO, POST PARTO E INTRAPARTO
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