АНАЛИЗ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В РФ

АНАЛИЗ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В РФ

В СРАВНЕНИИ С НАЦИОНАЛЬНЫМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ

Рачина С.А., д.м.н.НИИ антимикробной химиотерапии,Кафедра клинической фармакологииГБОУ ВПО “Cмоленская государственная медицинская академия” Минздравсоцразвития РФ

1

10

100

1000

Кол-

во у

мер

ших

/100

000

Пневмония Туберкулез Сепсис СПИД

www.cdc.gov/nchs/data

Пенициллин

Противотуберкулезные ЛС

ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ РАЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ

РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПРИ ВППРОГНОЗА ПРИ ВП

Факторы риска летального исходаФакторы риска летального исхода ОШ*ОШ*Возраст Возраст >> 65 лет 65 лет 5,05 (5,05 (<<.001).001)Застойная сердечная недостаточностьЗастойная сердечная недостаточность 4,91 (4,91 (<<.001).001)Цереброваскулярные заболеванияЦереброваскулярные заболевания 5,91 (5,91 (<<.001).001)Заболевания печениЗаболевания печени 2,98 (≤ .001)2,98 (≤ .001)Заболевания почекЗаболевания почек 4,22 (≤ .001)4,22 (≤ .001)Сахарный диабетСахарный диабет 2,55 (2,55 (<< .001) .001)Проживание в доме престарелыхПроживание в доме престарелых 8,0 (8,0 (<< .001) .001)Тяжесть течения заболевания (Тяжесть течения заболевания (CURB)CURB) 2,60 (< .001)2,60 (< .001)Неэффективная АБ терапия (48-72 ч)Неэффективная АБ терапия (48-72 ч) 2,24 (=.001)2,24 (=.001)* ОШ - отношение шансов* ОШ - отношение шансов

Kothe H., et al., Eur Respir J 2008; 32: 139Kothe H., et al., Eur Respir J 2008; 32: 139

Смоленск (1)

Н-Новгород (3) Тюмень (2)

Екатеринбург (3)Челябинск (3)

Калининград (1)

Новосибирск (3)

Саратов (2)

Красноярск (2)Хабаровск (2)

Центры-участники исследования

Ярославль (2)

Владивосток (2)

Самара (3)

29 ЛПУ из 13 городов России

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП

Владивосток (Недорозенюк И.В.), Екатеринбург (Лещенко И.В.), Красноярск (Бочанова Е.Н.), Н. Новгород (Кузин В.Б.), Новосибирск (Можина Л.Н.), Самара (Жестков А.В.) Саратов (Решетько О.В.), Смоленск (Бурдинская Ю.В.), Тюмень (Ортенберг Э.А.), Хабаровск (Сулейманов С.Ш.), Челябинск (Игнатова Г.Л.), Ярославль (Палютин Ш.Х.)

N=3799

ИНСТРУМЕНТЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Индикаторы качестваИндикаторы качества - специфические измеряемые - специфические измеряемые параметрыпараметры медицинской помощимедицинской помощи, принятые на основании , принятые на основании имеющихся имеющихся доказательных данных доказательных данных или консенсусаили консенсуса

Наличие четкой причинно-следственной связи между Наличие четкой причинно-следственной связи между измеряемым элементом процесса лечения и значимыми измеряемым элементом процесса лечения и значимыми медицинскими имедицинскими и//или экономическими исходамили экономическими исходам

Возможность измерить и количественно охарактеризоватьВозможность измерить и количественно охарактеризовать

Приемлемость для практического здравоохранения Приемлемость для практического здравоохранения конкретной страныконкретной страны//регионарегиона//ЛПУЛПУ

Pronovost P.J., et al. Lancet 2004;363:1061-1067

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У

ВЗРОСЛЫХ

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (I)Диагностика: Рентгенологическое исследование органов грудной

клетки < 24 ч с момента госпитализации (если не выполнено на амбулаторном этапе)

Получение образца мокроты для бактериологического исследования до назначения антибиотиков

Получение образца крови для бактериологического исследования (при тяжелом течении) до назначения антибиотиков

Лечение:

Начало АБ терапии < 8 ч с момента госпитализации Соответствие стартового режима АБ терапии

национальным рекомендациям или локальным стандартам (при их наличии)

Ступенчатая АБ терапия (у пациентов, получавших парентеральные антибиотики)

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (II)

Профилактика:

Рекомендации о вакцинации 23-х валентной полисахаридной пневмококковой вакциной (пациентам из группы риска)

Рекомендации о вакцинации гриппозной вакциной в осенне-зимний сезон

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (III)

0102030405060708090

100

ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3

N=3799%

ЧАСТОТА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОГК У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ

ПАЦИЕНТОВ С ВП

92%

Всего

Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13

0102030405060708090

100ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3

ЧАСТОТА БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП

N=3799%

38%

Всего

Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13

ЧАСТОТА БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИУ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

С ТЯЖЕЛОЙ ВПN=995

%

0102030405060708090

100

Владивост

окЕка

теринбур

гКал

ининград

Новосибирск

Смоленск

Хабар

овскЯросл

авль

Тюмень

Саратов

Челяб

инскКрас

ноярск

Нижний Н

овгород

Самара

ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3

Не выполнялся в 13 ЛПУ

8%

Всего

Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13

СРОКИ ПОЛУЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ

У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП

12,2%15,9%

71,9%

Нет данных

После начала АБТ

До начала АБТ

Мокрота

18,9%

13,3%67,8%

Кровь

Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13

0102030405060708090

100

ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3%N=3799

77%

Всего

СВОЕВРЕМЕННОЕ НАЧАЛО АБ ТЕРАПИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП

В 39% случаев время не указывалось

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Владивос

ток

Екате

ринб

ург

Калини

нград

Новоси

бирск

Смолен

скХаб

аровск

Яросл

авль

Тюмень

Сарат

овЧел

ябинс

кКра

снояр

ск

Нижни

й Нов

горо

дСам

ара

ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3

N=3799

СООТВЕТСТВИЕ СТАРТОВОЙ АБТ РЕКОМЕНДАЦИЯМ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП

%

55%

Всего

Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13

Да

Нет

14,7%

85,3%

N=995

СООТВЕТСТВИЕ СТАРТОВОЙ АБТ РЕКОМЕНДАЦИЯМ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

С ТЯЖЕЛОЙ ВП

Частота в/в введения АМП – 59%

Частота монотерапии – 68%- ампициллин – 24%- цефотаксим – 20%- цефтриаксон – 15%

Рачина С.А., и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер 2009; 11: 66-78

Высокая частота АБ терапии на амбулаторном этапе, в том числе самолечение антибиотиками

Особенности структуры бактериальных возбудителей (относительно высокий удельный вес энтеробактерий и атипичных возбудителей)

ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АМП У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП

В РОССИИ

Амоксициллин/клавуланат0

5

10

15

20

25

Амоксициллин

Ципрофлоксацин

Ампициллин

Цефазо

лин

Цефотак

сим

Мидекамицин

Азитромицин

Гентамицин

Бензилпенициллин

Триметоприм/су

льфам

етоксаз

ол

Доксициклин

Метронидазо

л

Эритромицин

Левофлоксацин

Спирамицин

Цефтриаксон

Кларитромицин

Другие АМП*

Амоксициллин/клавуланат0

5

10

15

20

25

Амоксициллин

Ципрофлоксацин

Ампициллин

Цефазо

лин

Цефотак

сим

Мидекамицин

Азитромицин

Гентамицин

Бензилпенициллин

Триметоприм/су

льфам

етоксаз

ол

Доксициклин

Метронидазо

л

Эритромицин

Левофлоксацин

Спирамицин

Цефтриаксон

Кларитромицин

Амоксициллин/клавуланат0

5

10

15

20

25

Амоксициллин

Ципрофлоксацин

Ампициллин

Цефазо

лин

Цефотак

сим

Мидекамицин

Азитромицин

Гентамицин

Бензилпенициллин

Триметоприм/су

льфам

етоксаз

ол

Доксициклин

Метронидазо

л

Эритромицин

Левофлоксацин

Спирамицин

Цефтриаксон

Кларитромицин

Другие АМП*

СТРУКТУРА АМП, ПРИМЕНЯВЩИХСЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ У ПАЦИЕНТОВ С ВП

%

* АМП с чаcтотой назначения < 1%

Рачина С.А., и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер 2009; 11: 66-78

Высокая частота АБ терапии на амбулаторном этапе, в том числе самолечение антибиотиками

Особенности структуры бактериальных возбудителей (относительно высокий удельный вес энтеробактерий и атипичных возбудителей)

ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АМП У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП

В РОССИИ

N=47%

СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНИЦА СКОРОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

448.5

23

26

17

17

S.pneumoniae

M.pneumoniae

H.influenzae

H.influenzae+S.pneumoniae

K.pneumoniae

H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniaeДругие*

* E.coli, E.coli+K.pneumoniae, E.cloaceae+K.pneumoniae

Рачина С.А. Автореф. дисс. доктора мед. наук, 2010

N=26%

СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

44

19

23

31

44 4 8

S.pneumoniae+M.pneumoniae

M.pneumoniae

H.influenzae

S.pneumoniae

E.coli

E.coli+K.pneumoniae

K.pneumoniae

K.pneumoniae+P.mirabilis

C.pneumoniae

Рачина С.А. Автореф. дисс. доктора мед. наук, 2010

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ СТАРТОВОЙ АБТ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП

Синопальников А.И., и соавт. Внебольничная пневмония: рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, 2010

Ewig S., et al Journal of Infection 2011; 62: 218-225

ФТОРХИНОЛОНЫ VS БЕТА-ЛАКТАМЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП?

Ewig S., et al Journal of Infection 2011; 62: 218-225

ФТОРХИНОЛОНЫ VS БЕТА-ЛАКТАМЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП?

N=4091

МОКСИФЛОКСАЦИН VS СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НЕЭФФЕКТИВНОСТЬЮ АБТ НА

АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Wenisch C., et al Infection 2006; 34: 190-5

%

0102030405060708090

100 ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3

ЧАСТОТА СТУПЕНЧАТОЙ АБТ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП

N=3799

%

18%

Всего

Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13

0

1020

30

4050

60

70

8090

100 ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3

14%

Всего

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНОЙ

ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ С ВП%

Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13

01020304050

60708090

100 ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3

%

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ ГРИППОЗНОЙ ВАКЦИНОЙ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ

ПАЦИЕНТАМ С ВП

16%

Всего

Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13

Низкая частота и несвоевременность бактериологических исследований

Низкая частота ступенчатой АБ терапии Отсутствие рекомендаций по вакцинации

Проблемы, характерные для всех ЛПУ:

Несвоевременное начало АБ терапии Неадекватный выбор АБ препаратов

Проблемы, характерные для отдельных ЛПУ:

ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП В РОССИИ

74

16 19

76

5156

85

15

82

17

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90Госпитализация c 9-00 до 15-00

Госпитализация c 15-00 до 9-00

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ИК ПРИ ВП С УЧЕТОМ ВРЕМЕНИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

%

Рентгенография

ОГКБак. исследование

мокротыБак. исследование

крови Начало АБТ < 8 ч

Соответствие АБТ

рекомендациям

P< 0.0001P=0.00421

P=0.0056

Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13

ЛЕТАЛЬНОСТЬЛЕТАЛЬНОСТЬ У ГОСПИТАЛИЗИ-У ГОСПИТАЛИЗИ-РОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (%)РОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (%)

NN Рекомен-Рекомен-дациидации

АБТАБТ согласно согласно реком.реком.

Несоотв. Несоотв. АБТ АБТ

рекоменд.рекоменд.

ОШ*ОШ*

Menendez Menendez et al., 2005et al., 2005

12881288 SEPARSEPAR 5,45,4 8,98,9**** --

Bodi et al., Bodi et al., 20052005

529529 IDSAIDSA 24,224,2 33,233,2**** --

Mortensen Mortensen et al., 2006et al., 2006

787787 IDSA / ATSIDSA / ATS -- -- 0,370,37****

Dean et al., Dean et al., 20062006

1772817728 ATSATS -- -- 0,890,89****

Blasi et al.,Blasi et al.,20082008

28472847 FADOIFADOI -- -- 0,70,77**7**

* ОШ – отношение шансов * ОШ – отношение шансов ** ** различия достоверны (р различия достоверны (р << .05) .05)