Государственно учреждение здравоохранения Московский областной противотуберкулезный диспансер

Государственно учреждение здравоохраненияГосударственно учреждение здравоохраненияМосковский областной противотуберкулезный диспансерМосковский областной противотуберкулезный диспансер

Заместитель главного врача по организационно-методической работе Московского областного противотуберкулезного диспансера

Главный внештатный фтизиатр-педиатр Министерства Здравоохранения Московской области

Горовенко Людмила Ивановна

Эпидемиологическая Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и ситуация по туберкулезу и

роль профилактических роль профилактических осмотров в Московской осмотров в Московской

областиобласти

Показатель заболеваемости туберкулезом всего населения России и постоянного

82,685,183,382,6

83,3

34,0

85,290,7 88,2 86,183,2

83,1

66,8

68,967,767,9

67,9

33,0

60,0 65,565,6

66,7

66,8

68

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

По

каза

тел

ь н

а 10

0000

Заболеваемость всего населения

Заболеваемость постоянного населения

Заболеваемость в Московской области на 100тыс. населения в 1986-2010 г.г.

37,5234,93

33,02 32,7

27,6226,6329,22

37,09

41,21

47,0148,7 47,6146,98

53,2355,66 56,4

58,8458,99

55,5353,5952,55

5956,5

54,23

50,33

0

10

20

30

40

50

60

70

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Заболеваемость

Заболеваемость в 11 медицинском округе на 100 тыс. Заболеваемость в 11 медицинском округе на 100 тыс. населения в 2010 годунаселения в 2010 году

Заболеваемость

45,44

79,29

49,52

42,36

37,8

23,24

35,5333,21

50,53

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Мед

. окр

уг №

11

1. М

ожайск

ий р

-н

2. Н

аро-Ф

омин

ский

р-н

3. О

динц

овск

ий р

-н

4. Р

узск

ий р-

н

5. г.

Зве

ниго

род

6. г.

Кра

сноз

намен

ск

7. п

. Мол

одеж

ный

В ЦЕЛО

М П

О ОБЛАСТИ

Мед. округ № 11

1. Можайский р-н

2. Наро-Фоминский р-н

3. Одинцовский р-н

4. Рузский р-н

5. г. Звенигород

6. г. Краснознаменск

7. п. Молодежный

В ЦЕЛОМ ПО ОБЛАСТИ

Число несвоевременно выявленных больных туберкулезом. Число несвоевременно выявленных больных туберкулезом. 2008-2010 (%) 2008-2010 (%)

РоссияРоссия Московская областьМосковская область

Больные Больные туберкулезотуберкулезом:м:

20082008 20092009 20082008 20092009 20102010

С С хроническимхроническими формамии формами

2,12,1 2,02,0 3,33,3 3,23,2 2,72,7

Умершие в Умершие в течение 1-го течение 1-го годагода

4,14,1 3,83,8 4,64,6 4,24,2 3,53,5

Диагноз Диагноз поставлен поставлен посмертнопосмертно

2,22,2 1,71,7 5,85,8 4,74,7 3,73,7

Показатель распространенности туберкулеза(на 100000). Россия

050

100150200250300350400450500

222,6

218,0172,1

218,3

265,9

190,5194,5

185,1

(в 2009г.- 262,7 тыс. больных)

Распространённость в Московской области на 100тыс. Распространённость в Московской области на 100тыс. 1986-2010 гг.1986-2010 гг.

176,95 177,07

166,64158,33

148,14142,07 138,57

144,12150,69

159,89

170,47

180,89189,08

198,28

209,82215,8 218,4 217,4

188,48181,88

170,82

158,22

146,58

135,43130,97

0

50

100

150

200

250

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Распространенность

Распространённость в 11 медицинском округе на 100 тыс. Распространённость в 11 медицинском округе на 100 тыс. населения в 2010 годунаселения в 2010 году

Распространенность

101,73

193,17

98

113,34

36,29

85,2

59,21

33,21

132,42

0

50

100

150

200

250

Мед

. окр

уг №

11

1. М

ожайск

ий р

-н

2. Н

аро-Ф

омин

ский

р-н

3. О

динц

овск

ий р

-н

4. Р

узск

ий р-

н

5. г.

Зве

ниго

род

6. г.

Кра

сноз

намен

ск

7. п

. Мол

одеж

ный

В ЦЕЛО

М П

О ОБЛАСТИ

Мед. округ № 11

1. Можайский р-н

2. Наро-Фоминский р-н

3. Одинцовский р-н

4. Рузский р-н

5. г. Звенигород

6. г. Краснознаменск

7. п. Молодежный

В ЦЕЛОМ ПО ОБЛАСТИ

Показатель смертности больных туберкулезом от других причин и от туберкулеза (на 100000).

Россия

16,5

17,918,420

22,1

21,4

21,821,5

20,1

20,520,1

15,4

16,81715,4

14,4

9,3

12,6

8,17,97,7

0

5

10

15

20

25

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Смертность от туберкулеза

Смертность от туберкулёза в Московской области 1986-2010 год на 100 тыс. населения

3,86 3,78 4,07 4,24

5,22 5,19

6,24

9,46

12,1

14,33

12,7612,09

11,55

13,91

15,315,8

16,6

17,73

15,816,38 16,2

15,32

12,54

10,99

8,12

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Смертность

Смертность в 11 медицинском округе на 100 тыс. Смертность в 11 медицинском округе на 100 тыс. населения населения в 2010 годув 2010 году

Смертность

6,83

10,099,8

4,46

12,1

0 0 0

8,12

0

2

4

6

8

10

12

14

Мед

. окр

уг №

11

1. М

ожайск

ий р

-н

2. Н

аро-Ф

омин

ский

р-н

3. О

динц

овск

ий р

-н

4. Р

узск

ий р-

н

5. г.

Зве

ниго

род

6. г.

Кра

сноз

намен

ск

7. п

. Мол

одеж

ный

В ЦЕЛО

М П

О ОБЛАСТИ

Мед. округ № 11

1. Можайский р-н

2. Наро-Фоминский р-н

3. Одинцовский р-н

4. Рузский р-н

5. г. Звенигород

6. г. Краснознаменск

7. п. Молодежный

В ЦЕЛОМ ПО ОБЛАСТИ

Структура умерших от туберкулеза в Структура умерших от туберкулеза в

Московской области в 2010 годуМосковской области в 2010 году В ЦЕЛОМ ПО ОБЛАСТИ

22%

23%

50%

5%

умершие до года

диагноз установленпосмертнобольше года

другие

Прогнозы показателя смертности от туберкулеза населения

России на 2009-2011гг.

24

17,5

23,5

2729

17,5

2523

1917,519,3

19,5

0

5

10

15

20

25

30

35

90 92 94 96 99 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

Варианты

По сценарию кризиса 1992

По сценарию кризиса 1998

При сдерживающих мероприятиях

Охват населения всеми видами профилактических Охват населения всеми видами профилактических осмотров осмотров

в 2010 годув 2010 годуохват всеми видами

28,6

42,7

28,7

20,1

37

80,7

35

16,6

42,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Мед

. окр

уг №

11

1. М

ожайск

ий р

-н

2. Н

аро-Ф

омин

ский

р-н

3. О

динц

овск

ий р

-н

4. Р

узск

ий р-

н

5. г.

Зве

ниго

род

6. г.

Кра

сноз

намен

ск

7. п

. Мол

одеж

ный

В ЦЕЛО

М П

О ОБЛАСТИ

Мед. округ № 11

1. Можайский р-н

2. Наро-Фоминский р-н

3. Одинцовский р-н

4. Рузский р-н

5. г. Звенигород

6. г. Краснознаменск

7. п. Молодежный

В ЦЕЛОМ ПО ОБЛАСТИ

Охват флюорографией и туберкулиновыми пробами в Охват флюорографией и туберкулиновыми пробами в 2010 году2010 году

18,7

0

18,911,1

29

78,4

18,5

34

93,698,2 95,6

89,695,4 96,5 95,7 99 95,6

0

20

40

60

80

100

120

Мед

. окр

уг №

11

1. М

ожайск

ий р

-н

2. Н

аро-Ф

омин

ский

р-н

3. О

динц

овск

ий р

-н

4. Р

узск

ий р-

н

5. г.

Зве

ниго

род

6. г.

Кра

сноз

намен

ск

7. п

. Мол

одеж

ный

В ЦЕЛО

М П

О ОБЛАСТИ

ФГ

туб.пробами

Частота выявляемости при профилактических осмотрах Частота выявляемости при профилактических осмотрах в 2010 годув 2010 году

частота выявленных при проф.осмотрах

47,6 44,4

56,5

43,4 42,1

66,7

25

100

45,7

0

20

40

60

80

100

120

Мед

. окр

уг №

11

1. М

ожайск

ий р

-н

2. Н

аро-Ф

омин

ский

р-н

3. О

динц

овск

ий р

-н

4. Р

узск

ий р-

н

5. г.

Зве

ниго

род

6. г.

Кра

сноз

намен

ск

7. п

. Мол

одеж

ный

В ЦЕЛО

М П

О ОБЛАСТИ

Работа по раннему выявлению туберкулеза, регламентируется:

• Приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 года №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ»;• 77 Закон ФЗ от 18 июня 2001 года «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»; • Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 22 апреля 2003 года № 62; • Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза»; • Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 21.12.2007 года № 93 «Об усилении мероприятий по борьбе с туберкулезом в РФ»; • Методические рекомендации «Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно поликлинических и больничных учреждениях.

Массовая флюорография, по этим документам предусматривается 1 раз в два года. В этих же документах перечислены группы «риска», «обязательные»

контингенты, то есть определены группы населения, подлежащие обследованию с целью выявления туберкулеза независимо от наличия или

отсутствия признаков заболевания.

Группы риска

При сборе жалоб и анамнеза необходимо определить, не относится ли пациент к какой-либо из групп населения с

повышенным риском заболевания туберкулезом.

Повышенный риск заболевания туберкулезом может быть обусловлен причинами ме дицинского характера, быть следствием

образа жизни или привычек индивидуума, социальных условий или эпидемических обстоятельств. Во многих случаях имеет ме сто

сочетание нескольких факторов, однако целесообразно выделить следующие основные группы повышенного риска.

Социальная группа

(лица БОМЖ, беженцы, мигранты, лишенные свободы и освободившиеся из пенитенциарных учреждений, лица,

проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических и психиатрических

учреждений и т. д.).

Медицинская группа(ВИЧ-инфицированные лица, пациенты с профессиональны ми пылевыми заболеваниями легких, сахарным диабетом,

язвенной болезнью же лудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе оперированные, лица, получающие

кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию, и лица с рентге нологически определяемыми

посттуберкулезными изменениями).

Контакты

с больными активным туберкулезом людьми и животными. Контакты могут различаться по интенсивности и длительности, быть

связанными с профессиональной деятельностью, совместным проживанием или работой.

Декретированные контингенты

Особую группу составляют лица, у которых развитие туберкулеза представляет повышенную эпидемическую опасность. Это так

называемые «декретированные» или «обязательные контингенты», в число которых входят работники детских и

коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта. Все они

подлежат регулярным медицинским обследованиям на инфекционные заболевания, включая туберкулез, что

контролируют центры государственной службы санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН).

Выявление и диагностика туберкулеза

Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 № 892 «О реализации Федерального закона «О

предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» определены группы населения, подлежащие

обследованию с целью выявления туберкулеза независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания.

Обследованию два раза в год подлежат следующие группы населения:

• военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;• работники родильных домов (отделений);• лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с

источником туберкулезной инфекции;• лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических

специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением — в течение первых трех лет после снятия с учета;

• лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких — в течение первых трех лет с момента выявления заболевания;

• ВИЧ-инфицированные лица;• пациенты, стоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических

учреждениях;• лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных

учреждений — в течение первых двух лет после освобождения;

• подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

Обследованию один раз в год подлежат следующие группы населения:

• больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

• больные сахарным диабетом;

• лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

• лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом:лица БОМЖ;

• мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

• проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;

• лица, работающие:

• в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков;

• в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоро вительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.

Распределение функций работы:

• Обследование групп риска проводят учреждения ОЛС;• Планирование, организация и учет медицинских осмотров в целях выявления туберкулеза обеспечивают руководители лечебно-профилактических учреждений по данным индивидуального учета населения;• Уточнение контингентов, подлежащих обследованию, осуществляют сотрудники учреждений ОЛС и санитарно-эпидемиологического надзора;• Организационно-методическими центрами по обследованию групп риска являются противотуберкулезные диспансеры, контролирующие организацию, качество и выполнение плана обследования.

ПРОФОСМОТРЫ на туберкулез в (%) по ПРОФОСМОТРЫ на туберкулез в (%) по Московской областиМосковской области

64,5 64,5 65,367,8

42,6

30,5 31,2 30,432,6

29,3 29,1 27,9 26,9 27,629,4 29,4 28,1

34

97,6 97,9

91,2

77,8

89,4

81,4

91,393,6

89,291,6

95,6 94,8 95,4 96,3 95,8 95,8 95,6

53,455,8

58,4

46,8

40,341,9 42,5 42,8

39,9

44,1

37,1

42,5 43,7

39,2 40,243,1

47,245,7

98,7

0

20

40

60

80

100

120

1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

флюорография реакция Манту охват частота выявл.при проф.осм.

Осмотрено методом ФГ в 2009 году (%), 25 территорий зоны ответственности НИИФП

84 82

68 6864 64 63 63

5955 54 53

48 47 46 45 45 44 43 43 43 4340

37

27

53

100100

75 73 71 69 67 66 64 63 63 63 58 58 57 55 55 55 49 47 47 46 45 45 43

Доля выявленных при осмотрах в 2009 г.

Индикатор - более 70%

Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом флюорографии

1. Дефекты планирования, когда составляется план осмотра населения не от численности приписного населения, проживающего на прикрепленной территории, а от подлежащих к обследованию.

Например, подлежит осмотру 60% от населения. Планируется обследовать 70% от подлежащих к обследованию, что от населения составляет всего 42%. При выполнении плана на 80% реально будет обследовано 34% от всего населения.

Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом флюорографии

2. Ежегодное обследование одного и того же контингента, что приводит к накоплению числа лиц, не обследованных 2 года и более.

Среди этой группы показатель заболеваемости туберкулезом в 3 и более раз превышает показатель заболеваемости туберкулезом всего населения.

Индикатор: не обследованных 2 и более года должен

быть менее 5%.

Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом флюорографии

3. Отсутствие централизованной картотеки в поликлиниках приводит к дефектам подсчета данных на терапевтических участках.

В ряде мест ответственные за составление отчета не могут объяснить происхождение цифр.

Оправданием отсутствия централизованной картотеки служит ссылка на отчет флюорографа, который не всегда позволяет выбрать лиц, не прошедших флюорографию.

Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом флюорографии

4. Дефекты вызова на дообследование лиц, прошедших флюорографию, у которых выявлена патология в легких.

В ряде мест не вызывается на дообследование более 20% лиц с легочной патологией

Не везде вызовы на дообследование фиксируются в соответствующих журналах, либо в них отсутствуют сведения о заключительном диагнозе у пациента.

Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом флюорографии

5. Отсутствие двойного независимого чтения флюорограмм.

6. Наличие единичных передвижных флюорографических установок в регионе, их частый ремонт.

7. Недостаточный кадровый потенциал.

Исследование мокроты

Это метод раннего выявления наиболее эпидемически опасного контингента.

Всем пациентам с подозрением на туберкулез (кашель 2 недели и более, даже при отсутствии рентгенологических изменений в легочной ткани) необходимо провести микроскопическое исследование 3 образцов мокроты на наличие КУМ, к которым относятся микобактерии туберкулеза. Микроско пия мокроты - это относительно быстрый, достаточно простой и недорогой метод диагностики, который должен быть использован в клинико-диагностических лабораториях учреждений ОЛС.

В Московской области эта работа фактически не проводится, приказ МЗ РФ от 2 октября 2006 года №

690 не выполняется, не ведется документация

1. ф. № 05-ТБ/У, «направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез».2. ф. №04-2- ТБ/У – сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез.3. ф. № 04-1- ТБ/У – журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез4. ф. № 04- ТБ/У – журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез (лаборатория)

Выявление туберкулеза по микроскопии в ОЛС составляет 1% в Московской области, по

результатам ПТУ – 63%.

Обнаружение МБТ+ у больных туберкулезом с бактериовыделением

при обращении их к врачу в учреждения общей лечебной сети,

2009 год (%), форма № 7-ТБ, зона курации

Индикатор – 70%

Дефекты организации выявления больных туберкулезом методом микроскопии мокроты

1. Недостаточно сформированный поток лиц на исследование от терапевтов, пульмонологов, хирургов, травматологов и др.

2. Отсутствие контроля за сбором мокроты

3. Недостаточная кратность обследования

Индикатор выявляемости – 1%

Диагностика бактериовыделения методом микроскопии мокроты у впервые выявленных больных ТОД с CV+

(форма № 7-ТБ), 25 территорий, %

ВыводыВыводы

• 1. Организовать работу в территориях, по раннему 1. Организовать работу в территориях, по раннему выявлению туберкулеза, в соответствии с выявлению туберкулеза, в соответствии с регламентируемой документацией;регламентируемой документацией;

• 2. Активизировать работу флюорографических 2. Активизировать работу флюорографических комиссий, при их отсутствии – организовать;комиссий, при их отсутствии – организовать;

• 3. Организовать правильное составление планов по 3. Организовать правильное составление планов по флюорографическим осмотрам, комиссионно (ОЛС, флюорографическим осмотрам, комиссионно (ОЛС, Роспотребнадзор, ПТС) с объективным учетом Роспотребнадзор, ПТС) с объективным учетом подлежащих контингентов;подлежащих контингентов;

• 4. Восстановить или создать новую 4. Восстановить или создать новую флюорокартотеку;флюорокартотеку;

• 5. Усилить контроль за проведением и учетом 5. Усилить контроль за проведением и учетом профилактических обследований в ЛПУ, особенно профилактических обследований в ЛПУ, особенно на терапевтических участках;на терапевтических участках;

Необходимо:Необходимо:

Выводы продолжениеВыводы продолжение

• 6. Организовать регулярное и качественное 6. Организовать регулярное и качественное обследование пациентов методом микроскопии:обследование пациентов методом микроскопии:

- отрегулировать взаимодействие и взаимосвязь - отрегулировать взаимодействие и взаимосвязь врачей терапевтов и врачей лабораторий;врачей терапевтов и врачей лабораторий;

- ввести стандартную медицинскую документацию - ввести стандартную медицинскую документацию (направление, журналы учета);(направление, журналы учета);

• 7. Врачам противотуберкулезных учреждений 7. Врачам противотуберкулезных учреждений усилить контроль за выполнением мероприятий усилить контроль за выполнением мероприятий по раннему выявлению туберкулеза;по раннему выявлению туберкулеза;