Znieczulenie Znieczulenie porodu i cięcia porodu i cięcia cesarskiego cesarskiego cesarskiego cesarskiego El Elżbieta Nowacka bieta Nowacka I Zak I Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej ad Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie Terapii AM w Warszawie
128
Embed
ZZnieczulenienieczulenie porodu i cięporodu i ci ciacia ... · znieczulenia (porodu lub cięcia cesarskiego), wyjaśnić istniejące wątpliwości, możliwe i dające przewidziećsię
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ZnieczulenieZnieczulenieporodu i cięciaporodu i cięciacesarskiegocesarskiegocesarskiegocesarskiego
ElElżżbieta Nowackabieta Nowacka
I ZakI Zakłład Katedry Anestezjologii i Intensywnejad Katedry Anestezjologii i IntensywnejTerapii AM w WarszawieTerapii AM w Warszawie
Anestezjolog na Sali porodowejAnestezjolog na Sali porodowej
Zawsze powinno się omówić z pacjentką proceduręZawsze powinno się omówić z pacjentką proceduręznieczulenia (porodu lub cięcia cesarskiego), wyjaśnićznieczulenia (porodu lub cięcia cesarskiego), wyjaśnićistniejące wątpliwości, możliwe i dające przewidzieć sięistniejące wątpliwości, możliwe i dające przewidzieć siępowikłania.powikłania.
2
powikłania.powikłania.
Zakres udzielanej informacji należy dostosowaćZakres udzielanej informacji należy dostosowaćindywidualnie do każdej pacjentki i aktualnej sytuacji.indywidualnie do każdej pacjentki i aktualnej sytuacji.
Wątpliwości oraz możliwość wystąpienia działańWątpliwości oraz możliwość wystąpienia działańniepożądanych należy udokumentować pisemnie, gdyżniepożądanych należy udokumentować pisemnie, gdyżwiększość kobiet nie pamięta dokładnie treści informacjiwiększość kobiet nie pamięta dokładnie treści informacjiprzekazywanej w trakcie porodu.przekazywanej w trakcie porodu.
Znajomość fizjologicznej adaptacji ustrojuZnajomość fizjologicznej adaptacji ustrojukobiety do rozwijającej się ciąży.kobiety do rozwijającej się ciąży.
WW pierwszym okresiepierwszym okresie porodu rośnie o dalszeporodu rośnie o dalsze 1515––30%,30%, cocojest odpowiedzią na wyrzut endogennych katecholamin,jest odpowiedzią na wyrzut endogennych katecholamin,spowodowany bólem i stresem.spowodowany bólem i stresem.
7
jest odpowiedzią na wyrzut endogennych katecholamin,jest odpowiedzią na wyrzut endogennych katecholamin,spowodowany bólem i stresem.spowodowany bólem i stresem.
PodPod koniec drugiego okresukoniec drugiego okresu porodu wzrasta o kolejneporodu wzrasta o kolejne3535––45%.45%.
WW trzecim, czwartym i we wczesnym połogutrzecim, czwartym i we wczesnym połogu jest o okołojest o około80%80% większa niż przed ciążą.większa niż przed ciążą.
Zwiększenie zawartości wody wZwiększenie zawartości wody wpłucachpłucach
Progesteron wywołuje retencję wody w płucach,Progesteron wywołuje retencję wody w płucach,co zmusza do hiperwentylacji dla utrzymaniaco zmusza do hiperwentylacji dla utrzymaniastałego ciśnienia tlenu.stałego ciśnienia tlenu.
8
stałego ciśnienia tlenu.stałego ciśnienia tlenu.
Opór w naczyniach płucnychOpór w naczyniach płucnych 34%.34%.
Wymiana gazowa matkaWymiana gazowa matka -- płódpłód
-- pCOpCO22 płodu jest o ok. 11,3 mmHg wyższe odpłodu jest o ok. 11,3 mmHg wyższe odmatczynegomatczynego
-- pCOpCO22 płodu koreluje z pCOpłodu koreluje z pCO22 matkimatki
-- pOpO22 nie koreluje ze zmianami pOnie koreluje ze zmianami pO22 matki (nie ma ryzykamatki (nie ma ryzykahyperoksji płodu)hyperoksji płodu)
9
Krzywa dysocjacji hemoglobinyKrzywa dysocjacji hemoglobiny -- w efekcie przesunięta w prawow efekcie przesunięta w prawo (alkaloza powoduje(alkaloza powoduje
wzrost produkcji 2,3wzrost produkcji 2,3--DPG)DPG) –– ‘fizjologia ciężarnej”‘fizjologia ciężarnej” -- p50: niep50: nie--ciężarna 26,7 mmHgciężarna 26,7 mmHg I trymestrI trymestr 27,8 mmHg27,8 mmHg II trymestr 28,8 mmHgII trymestr 28,8 mmHg III trymestr 30,4 mmHgIII trymestr 30,4 mmHg
-- stan przedrzucawkowy przesuwa krzywąstan przedrzucawkowy przesuwa krzywądysocjacji w lewo (p50dysocjacji w lewo (p50 -- 25,1 mmHg) !25,1 mmHg) !
Specyficzne problemySpecyficzne problemy
Zespół aortoZespół aorto--kawalny;kawalny;
Trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych;Trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych;
10
Aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych;Aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych;
Zmieniona farmakodynamika i farmakokinetyka leków.Zmieniona farmakodynamika i farmakokinetyka leków.
Zespół aortoZespół aorto--kawalnykawalny
Spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej leżącej naSpadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej leżącej naplecach o 20% w stosunku do wartości wyjściowej;plecach o 20% w stosunku do wartości wyjściowej;
Ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolnąUcisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolną –– (krążenie(krążenieoboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą bezimienną)oboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą bezimienną) ––
11
oboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą bezimienną)oboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą bezimienną) ––powrotu żylnegopowrotu żylnego-- rzutu sercarzutu serca -- ciśnieniaciśnienia-- perfuzjiperfuzjinarządowejnarządowej –– matka (hipotensja) i płód (bradykardia)matka (hipotensja) i płód (bradykardia);;
Ucisk na aortęUcisk na aortę –– perfuzji macicznoperfuzji maciczno--łożyskowej przyłożyskowej przyprawidłowym ciśnieniu systemowym matki mierzonymprawidłowym ciśnieniu systemowym matki mierzonymna kończynie górnejna kończynie górnej –– ((płód bradykardiapłód bradykardia).).
Każdy rodzaj znieczulenia zwiększaKażdy rodzaj znieczulenia zwiększaprawdopodobieństwo pojawienia sięprawdopodobieństwo pojawienia się
Czyni aortę bardziej podatną na ucisk.Czyni aortę bardziej podatną na ucisk.
Zespół aortoZespół aorto--kawalnykawalnyzapobieganiezapobieganie
Pochylenie stołu operacyjnego 15Pochylenie stołu operacyjnego 15ºº na lewo;na lewo;
13
Pochylenie stołu operacyjnego 15Pochylenie stołu operacyjnego 15ºº na lewo;na lewo;
Położenie klina pod prawe biodro pacjentkiPołożenie klina pod prawe biodro pacjentki..
KontrowersjeKontrowersje
Dopiero boczne pochylenie stołu oDopiero boczne pochylenie stołu o 20 stopni20 stopni możnamożnauznać za skuteczne.uznać za skuteczne.
Sugeruje się przydatność pochylenia stołu w pozycjiSugeruje się przydatność pochylenia stołu w pozycjiantyanty –– Trendelenburga o 10 stopniTrendelenburga o 10 stopni z umieszczeniemz umieszczeniempoduszki pod ramionami pacjentki , co wiąże się zpoduszki pod ramionami pacjentki , co wiąże się z
14
antyanty –– Trendelenburga o 10 stopniTrendelenburga o 10 stopni z umieszczeniemz umieszczeniempoduszki pod ramionami pacjentki , co wiąże się zpoduszki pod ramionami pacjentki , co wiąże się zniższym poziomem blokady znieczulenia przewodowego iniższym poziomem blokady znieczulenia przewodowego ijednoczesnym efektem antyhipotensyjnym.jednoczesnym efektem antyhipotensyjnym.
Zgięcie kolan i stawów biodrowych powodujeZgięcie kolan i stawów biodrowych powodujezmniejszenie lordozy lędźwiowej oraz kompresji żylnejzmniejszenie lordozy lędźwiowej oraz kompresji żylnejco może dodatkowo poprawić warunki hemodynamiczne.co może dodatkowo poprawić warunki hemodynamiczne.
Drożność dróg oddechowychDrożność dróg oddechowych
Przyrost masy ciała w ciąży powyżej 15 kg, lubPrzyrost masy ciała w ciąży powyżej 15 kg, lubBMI >35 koreluje ze wzrostem częstości trudnejBMI >35 koreluje ze wzrostem częstości trudnej
15
BMI >35 koreluje ze wzrostem częstości trudnejBMI >35 koreluje ze wzrostem częstości trudnejintubacji.intubacji.
Ciąża predysponuje do regurgitacji i aspiracji treściCiąża predysponuje do regurgitacji i aspiracji treścipokarmowej do dróg oddechowych;pokarmowej do dróg oddechowych;
16
Ciężarną traktujemy zawsze jak chorego z pełnymCiężarną traktujemy zawsze jak chorego z pełnymżołądkiem.żołądkiem.
Klinicznie istotne uszkodzenie to aspiracja:Klinicznie istotne uszkodzenie to aspiracja: 0,4 ml /kg mc;0,4 ml /kg mc;
pH <2,5 (pH ma większe znaczenie niż objętość).pH <2,5 (pH ma większe znaczenie niż objętość).
Zespół MendelsonaZespół Mendelsona -- zapobieganiezapobieganie
Ograniczenie podaży pokarmów i płynów w czasieOgraniczenie podaży pokarmów i płynów w czasieporodu;porodu;
Opóźnienie zabiegu o 8Opóźnienie zabiegu o 8--12 godzin po ostatnim posiłku12 godzin po ostatnim posiłku(stałym) i o 6 godzin (po płynach) ;(stałym) i o 6 godzin (po płynach) ;
17
(stałym) i o 6 godzin (po płynach) ;(stałym) i o 6 godzin (po płynach) ;
W ostatnim trymestrze ciążyW ostatnim trymestrze ciąży
18
W ostatnim trymestrze ciążyW ostatnim trymestrze ciążyzapotrzebowanie na anestetyki wziewne,zapotrzebowanie na anestetyki wziewne,dożylne i leki miejscowo znieczulającedożylne i leki miejscowo znieczulającezmniejsza się o 1/3.zmniejsza się o 1/3.
Anestetyki wziewne i dożylneAnestetyki wziewne i dożylne
Zapotrzebowanie na anestetyki wziewne i dożylneZapotrzebowanie na anestetyki wziewne i dożylne -- halotanhalotan MAC o 27%MAC o 27% -- isofluranisofluran MAC o 28%MAC o 28% -- enfluranenfluran MAC o 30%MAC o 30% -- tiopentaltiopental 1717 -- 18%18%
19
EtiologiaEtiologia -- stężenia progesteronu we krwi i płynie mózgowostężenia progesteronu we krwi i płynie mózgowo--rdzeniowymrdzeniowym
(działanie sedatywne)(działanie sedatywne) -- powrót do normy do 5 dni po porodzie, co odpowiadapowrót do normy do 5 dni po porodzie, co odpowiada
obniżeniu stężenia progesteronu do normyobniżeniu stężenia progesteronu do normy -- --endorfin we krwi ( nie w CSF; znieczulenieendorfin we krwi ( nie w CSF; znieczulenie
zewnątrzoponowe nie powoduje wzrostuzewnątrzoponowe nie powoduje wzrostu --endorfin )endorfin )
Zmniejszenie pojemności przestrzeni zewnątrzoponowej sprawia,Zmniejszenie pojemności przestrzeni zewnątrzoponowej sprawia,że ta sama dawka leku miejscowo znieczulającegoże ta sama dawka leku miejscowo znieczulającego szerzy się naszerzy się nawiększą liczbę dermatomów.większą liczbę dermatomów.
23
Zwiększenie ciśnienia w przestrzeni zewnątrzoponowej sprzyjaZwiększenie ciśnienia w przestrzeni zewnątrzoponowej sprzyjadyfuzji przez opnę twardą i zwiększa stężenie anestetyku wdyfuzji przez opnę twardą i zwiększa stężenie anestetyku wpłynie mózgowopłynie mózgowo –– rdzeniowym.rdzeniowym.
Poszerzenie naczyń żylnych w otworach bocznych kościPoszerzenie naczyń żylnych w otworach bocznych kościkrzyżowejkrzyżowej zwalnia wypływanie LMZzwalnia wypływanie LMZ drogą osłonek korzenidrogą osłonek korzenigrzbietowych.grzbietowych.
PłódPłód –– specyficzne problemyspecyficzne problemy
Brak zjawiska autoregulacji w jednostce macicznoBrak zjawiska autoregulacji w jednostce maciczno--łożyskowej;łożyskowej;
Bezwzględna zależność macicznego przepływ krwi od ciśnieniaBezwzględna zależność macicznego przepływ krwi od ciśnieniasystemowego matki;systemowego matki;
Zależność między ciśnieniem tętniczym u matki, a prężnością tlenuZależność między ciśnieniem tętniczym u matki, a prężnością tlenu
25
Zależność między ciśnieniem tętniczym u matki, a prężnością tlenuZależność między ciśnieniem tętniczym u matki, a prężnością tlenuw naczyniach pępowinowychw naczyniach pępowinowych -- obecnie wykładnik dobrostanuobecnie wykładnik dobrostanunoworodka;noworodka;
Konieczność agresywnego utrzymywania ciśnienia tętniczego matki,Konieczność agresywnego utrzymywania ciśnienia tętniczego matki,w granicach zbliżonych do wartości przed wykonaniem znieczulenia,w granicach zbliżonych do wartości przed wykonaniem znieczulenia,do wydobycia noworodka.do wydobycia noworodka.
Hipotensję należy korygować maksymalnie w ciągu 4 minut;Hipotensję należy korygować maksymalnie w ciągu 4 minut;
Korekcja hipotensjiKorekcja hipotensji
Rezygnacja z preload dużymi objętościami krystaloidów;Rezygnacja z preload dużymi objętościami krystaloidów;
ColoadCoload –– równoczesne lub bezpośrednio po wykonaniurównoczesne lub bezpośrednio po wykonaniuznieczuleniaznieczulenia -- bardziej skuteczne;bardziej skuteczne;
Leczenie „przyczynowe”Leczenie „przyczynowe”-- szybka podaż efedryny, częstoszybka podaż efedryny, często
26
Leczenie „przyczynowe”Leczenie „przyczynowe”-- szybka podaż efedryny, częstoszybka podaż efedryny, częstobez czekania na głęboką hipotensję.bez czekania na głęboką hipotensję.
Efedryna 5 mg po idetyfikacji CSF przed podaniem 0,5%Efedryna 5 mg po idetyfikacji CSF przed podaniem 0,5%MHS.MHS.
Łączenie efedryny z fenylefryną.Łączenie efedryny z fenylefryną.
Skuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawki efedrynySkuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawki efedryny55--10mg iv.10mg iv.
27
Skuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawki efedrynySkuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawki efedryny55--10mg iv.10mg iv.
Ostatnie doniesienia wskazują na obniżoną wrażliwośćOstatnie doniesienia wskazują na obniżoną wrażliwośćtętnic macicznych na efedrynę co przy stosowaniutętnic macicznych na efedrynę co przy stosowaniuwysokich dawek i nasilonym efekciewysokich dawek i nasilonym efekciewazokonstrukcyjnym u matki może wywoływaćwazokonstrukcyjnym u matki może wywoływaćuprzywilejowany przepływ przez tętnice maciczne.uprzywilejowany przepływ przez tętnice maciczne.
Hiperwentylacja matkiHiperwentylacja matki
zawartości tlenu w naczyniach pępowinowych;zawartości tlenu w naczyniach pępowinowych;
saturacji płodu;saturacji płodu;
28
Utrudnione oddawanie tlenu w tkankach naUtrudnione oddawanie tlenu w tkankach naskutek przesunięcia krzywej dysocjacjiskutek przesunięcia krzywej dysocjacjioksyhemoglobiny w lewo.oksyhemoglobiny w lewo.
Transfer lekówTransfer leków
rozpuszczalność w tłuszczach i stopień jonizacjirozpuszczalność w tłuszczach i stopień jonizacji(substancje lipofilne(substancje lipofilne –– barbiturany szybkobarbiturany szybkoprzedostają się do krążenia płodowego);przedostają się do krążenia płodowego);
29
wiązanie się z białkami krwi;wiązanie się z białkami krwi;
ciężar cząsteczkowy;ciężar cząsteczkowy;
stężenie we krwi matki.stężenie we krwi matki.
Wpływ leków na płódWpływ leków na płód
LignokainaLignokaina –– łatwo oraz szybko przechodzi przez łożysko iłatwo oraz szybko przechodzi przez łożysko i słabosłabo(50(50--70%)70%) wiąże się z białkami osocza, wysokie stężenia wolnejwiąże się z białkami osocza, wysokie stężenia wolnejpostaci leku;postaci leku;
Podana zewnątrzoponowoPodana zewnątrzoponowo po 2po 2--5 min pojawia się we krwi płodu5 min pojawia się we krwi płoduosiągając maksymalne stężenie po 10osiągając maksymalne stężenie po 10--15 min.15 min.
Dla lidokainy poziom toksyczny powodujący depresje OUN i układuDla lidokainy poziom toksyczny powodujący depresje OUN i układukrążenia u noworodka wynosi 3µg/ml.krążenia u noworodka wynosi 3µg/ml.
30
Dla lidokainy poziom toksyczny powodujący depresje OUN i układuDla lidokainy poziom toksyczny powodujący depresje OUN i układukrążenia u noworodka wynosi 3µg/ml.krążenia u noworodka wynosi 3µg/ml.
BupiwakainaBupiwakaina -- łatwo i szybko przechodzi przez łożysko, alełatwo i szybko przechodzi przez łożysko, ale silniejsilniej(90%)(90%) wiąże się z białkami;wiąże się z białkami;
Użyte w prawidłowych dawkach nie wywierają istotnego wpływu naUżyte w prawidłowych dawkach nie wywierają istotnego wpływu napunktację Apgar i stan neurologiczny noworodka.punktację Apgar i stan neurologiczny noworodka.
Pułapka jonowaPułapka jonowa
Kwasica płoduKwasica płodu może być spowodowana przezmoże być spowodowana przez silniesilniezjonizowane środki znieczulenia miejscowegozjonizowane środki znieczulenia miejscowego, których, którychłożyskowy pasaż powrotny do krwi matki jestłożyskowy pasaż powrotny do krwi matki jestutrudniony.utrudniony.
Trwała bradykardia u płodu wynikająca z patologiiTrwała bradykardia u płodu wynikająca z patologiiporodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy.porodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy.
31
porodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy.porodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy.
Podanie wówczas środka miejscowo znieczulającegoPodanie wówczas środka miejscowo znieczulającegopowoduje powstaniepowoduje powstanie pułapki jonowej dla obdarzonychpułapki jonowej dla obdarzonychprotonami cząsteczek ŚMZprotonami cząsteczek ŚMZ, które znalazły się w, które znalazły się wzakwaszonym płodzie.zakwaszonym płodzie.
Po wniknięciu do krążenia płodowego anestetykiPo wniknięciu do krążenia płodowego anestetykimiejscowe mają wówczas większą szansę depresyjnegomiejscowe mają wówczas większą szansę depresyjnegowpływu na serce.wpływu na serce.
Obniżenie o 20% przepływu macicznego;Obniżenie o 20% przepływu macicznego;
Szczyt u płodu po 90Szczyt u płodu po 90--120 sek;120 sek;
Wpływ anestetyków dożylnych na płódWpływ anestetyków dożylnych na płódThiopental 4 mg/kgThiopental 4 mg/kg
32
Najniższe stężenia u płodu między 4Najniższe stężenia u płodu między 4 –– 8 min.8 min.
Po 8 minutach wtórna redystrybucja do płodu.Po 8 minutach wtórna redystrybucja do płodu.
AnestetykiAnestetyki –– wpływ na płódwpływ na płód
Jednorazowy bolus barbituranów przy wprowadzeniu doJednorazowy bolus barbituranów przy wprowadzeniu doznieczulenia podczas cięcia cesarskiego nie powodujeznieczulenia podczas cięcia cesarskiego nie powodujeznieczulenia płodu lub noworodka.znieczulenia płodu lub noworodka.
Należy liczyć się z depresją płodu podczas powtarzaniaNależy liczyć się z depresją płodu podczas powtarzaniadawek.dawek.
33
dawek.dawek.
Ketamina wykazuje oxytocynopodobny wpływ naKetamina wykazuje oxytocynopodobny wpływ namięsień macicy w II trymestrze ciąży oraz w III okresiemięsień macicy w II trymestrze ciąży oraz w III okresieporodu i połoguporodu i połogu-- podanie przy doklejaniu się łożyskapodanie przy doklejaniu się łożyskamoże zwiększyć znacznie powierzchnie odklejonej płyty.może zwiększyć znacznie powierzchnie odklejonej płyty.
Połączenie propofolu ze scoliną powoduje znacznąPołączenie propofolu ze scoliną powoduje znacznąbradykardię płodu.bradykardię płodu.
ScolinaScolina –– wpływ na płódwpływ na płód
W przypadku niedotlenienia i kwasicy płodu, obserwujeW przypadku niedotlenienia i kwasicy płodu, obserwujesię przedłużone działanie skoliny u noworodka posię przedłużone działanie skoliny u noworodka poporodzie, co jest związane z większym stężeniem wolnejporodzie, co jest związane z większym stężeniem wolnejfrakcji leku we krwi.frakcji leku we krwi.
34
frakcji leku we krwi.frakcji leku we krwi.
Dawki nie przekraczające 200mg nie powodująDawki nie przekraczające 200mg nie powodujązwiotczenia mięśni noworodka.zwiotczenia mięśni noworodka.
Stopień depresji noworodka po urodzeniu jest ściśleStopień depresji noworodka po urodzeniu jest ściślezależny od głębokości i czasu trwania znieczulenia matki.zależny od głębokości i czasu trwania znieczulenia matki.
Przedłużone podawanie N20 (7Przedłużone podawanie N20 (7--17 minut) związane jest17 minut) związane jest
35
Przedłużone podawanie N20 (7Przedłużone podawanie N20 (7--17 minut) związane jest17 minut) związane jestze wzrostem działania depresyjnego na płód (spadekze wzrostem działania depresyjnego na płód (spadekdostarczania tlenu płodowi w macicy wskutek wzrostudostarczania tlenu płodowi w macicy wskutek wzrostustężenia amin katecholowych).stężenia amin katecholowych).
Oraz na noworodka po urodzeniu (hipoksja dyfuzyjna wOraz na noworodka po urodzeniu (hipoksja dyfuzyjna wczasie wydychania tego gazu).czasie wydychania tego gazu).
Wpływ anestetyków wziewnych na płódWpływ anestetyków wziewnych na płód
HalotanHalotan -- o 20% ciśnienia systemowego matki, ale wo 20% ciśnienia systemowego matki, ale wdawce do 1,5 MAC (0,5v%) przepływ maciczny jestdawce do 1,5 MAC (0,5v%) przepływ maciczny jestutrzymany;utrzymany;
36
Izofluran (0,75v%), sewofluran (1Izofluran (0,75v%), sewofluran (1--1,2v%) w1,2v%) wrównoważnych stężeniach bez wpływu narównoważnych stężeniach bez wpływu nahemodynamikę i przepływ macicznohemodynamikę i przepływ maciczno--łożyskowy.łożyskowy.
Znieczulenie porodu można prowadzićZnieczulenie porodu można prowadzićtylko w miejscach gdzie jest dostępnetylko w miejscach gdzie jest dostępnewyposażenie resuscytacyjne;wyposażenie resuscytacyjne;
37
Znieczulenie porodu może byćZnieczulenie porodu może byćprowadzone przezprowadzone przez lekarza posiadającegolekarza posiadającegoodpowiednie kwalifikacje i umiejętnościodpowiednie kwalifikacje i umiejętności..
Znieczulenie porodu musi byćZnieczulenie porodu musi być prowadzone wprowadzone wobecności położnika posiadającego odpowiednieobecności położnika posiadającego odpowiedniekwalifikacje i umiejętnościkwalifikacje i umiejętności -- szczególnie wszczególnie wleczeniu powikłań położniczych;leczeniu powikłań położniczych;
38
Musi być dostępnyMusi być dostępny personel odpowiedzialny zapersonel odpowiedzialny zaprowadzenie resuscytacji noworodkaprowadzenie resuscytacji noworodka (nie może(nie możeto być anestezjolog prowadzący znieczulenieto być anestezjolog prowadzący znieczulenieporodu).porodu).
Wszystkie pacjentki znieczulane w trakcieWszystkie pacjentki znieczulane w trakcieporodu muszą mieć zapewnionąporodu muszą mieć zapewnioną stałą opiekęstałą opiekęwyszkolonego personelu;wyszkolonego personelu;
Niezbędne jestNiezbędne jest odpowiednie monitorowanieodpowiednie monitorowanie
39
Niezbędne jestNiezbędne jest odpowiednie monitorowanieodpowiednie monitorowanierodzącej i płodu w trakcie porodurodzącej i płodu w trakcie porodu;;
Niezbędne jest odpowiednieNiezbędne jest odpowiednie monitorowaniemonitorowaniepołożnicypołożnicy i noworodka (kontrowersje)i noworodka (kontrowersje) popoporodzieporodzie..
Wytyczne
PRZECIĘTNE NASILENIE BÓLUPRZECIĘTNE NASILENIE BÓLUPORODOWEGO JEST NADZWYCZAJPORODOWEGO JEST NADZWYCZAJDUŻE, ISTNIEJE JEDNAK ZNACZNYDUŻE, ISTNIEJE JEDNAK ZNACZNYROZRZUT PUNKTACJI TEGO BÓLUROZRZUT PUNKTACJI TEGO BÓLU
Bolus 10 mg i powolne miareczkowanie doBolus 10 mg i powolne miareczkowanie dodawki analgetycznej;dawki analgetycznej;
52
dawki analgetycznej;dawki analgetycznej;
Wlew max 100 mg/h.Wlew max 100 mg/h. iv
RemifentanylRemifentanyl -- UltivaUltiva
Stosowany w ciągłym wlewie dożylnym;Stosowany w ciągłym wlewie dożylnym;
Działanie ustępuje praktycznie w momencieDziałanie ustępuje praktycznie w momenciezatrzymania wlewu (zatrzymania wlewu (stop 15 min przedstop 15 min przed
53
zatrzymania wlewu (zatrzymania wlewu (stop 15 min przedstop 15 min przedzaciśnięciem pępowinyzaciśnięciem pępowiny););
Stosowany sytuacjach gdy istniejąStosowany sytuacjach gdy istniejąprzeciwskazania do znieczuleniaprzeciwskazania do znieczuleniazewnątrzoponowego (małopłytkowość,zewnątrzoponowego (małopłytkowość,zaburzenia krzepnięcia itp.).zaburzenia krzepnięcia itp.).
•• zmniejszone zapotrzebowanie na leki;zmniejszone zapotrzebowanie na leki;
•• rozluźnienie struktury więzadeł kręgosłuparozluźnienie struktury więzadeł kręgosłupa --
59
•• rozluźnienie struktury więzadeł kręgosłuparozluźnienie struktury więzadeł kręgosłupa --utrudniona identyfikacja przestrzeni ZO;utrudniona identyfikacja przestrzeni ZO;
•• znaczny wzrost niebezpieczeństwa nakłuciaznaczny wzrost niebezpieczeństwa nakłuciaopony twardej;opony twardej;
•• rozszerzenie splotów żylnych przestrzeni ZO;rozszerzenie splotów żylnych przestrzeni ZO;
obniża napięcia mięśni miednicy, co opóźnia i zwalniaobniża napięcia mięśni miednicy, co opóźnia i zwalnia
62
obniża napięcia mięśni miednicy, co opóźnia i zwalniaobniża napięcia mięśni miednicy, co opóźnia i zwalniarotację główki (możliwość niedokonania II zwroturotację główki (możliwość niedokonania II zwrotu --niskie poprzeczne stanie główki);niskie poprzeczne stanie główki);
W niewielkim stopniu prowokuje instrumentalnyW niewielkim stopniu prowokuje instrumentalnyporód;poród;
Może wydłużyć II okres porodu;Może wydłużyć II okres porodu;
67
Może wydłużyć II okres porodu;Może wydłużyć II okres porodu;
Nie zwiększa ryzyka rozwiązania poroduNie zwiększa ryzyka rozwiązania porodu cicięęciemciemcesarskim.cesarskim.
Brak wpływu analgezjiBrak wpływu analgezji zzewnątrzoponowejewnątrzoponowejniskimi stężeniami bupiwakainy z fentanylem naniskimi stężeniami bupiwakainy z fentanylem na:: czas trwania II okresu porodu;czas trwania II okresu porodu;
wzrost poniwzrost poniżżej 160 cm;ej 160 cm; waga przed ciwaga przed ciążąążą powypowyżżej 65 kg;ej 65 kg; przyrost masy ciała w ciąży > 15 kg;przyrost masy ciała w ciąży > 15 kg; wiek >= 35 lat;wiek >= 35 lat; wiek ciwiek ciążąży >=41 HBD;y >=41 HBD; PROM;PROM; pópóźźne rozpoczne rozpoczęęcie ZZO poroducie ZZO porodu
Trudności w znieczuleniu ZOTrudności w znieczuleniu ZO
• „Ruchomy cel;”
• Trudności w odnalezieniu przestrzenimiędzykolcowych;
• Trudności dotarcia do więzadła żółtego;
76
• Twarde więzadło;
• Miękkie więzadło;
• Trudności przy wprowadzeniu cewnika;
• Pojawienie się krwi w cewniku;
• Pojawienie się w cewniku płynu m – r.
ZZO
Przygotowanie do znieczuleniaPrzygotowanie do znieczulenia ––
kwalifikacja położniczakwalifikacja położnicza
znieczulenie można rozpocząć:znieczulenie można rozpocząć:
po ustabilizowaniu się czynnościpo ustabilizowaniu się czynności
77
po ustabilizowaniu się czynnościpo ustabilizowaniu się czynnościskurczowej macicy;skurczowej macicy;
gdy rozwarcie ujścia zewnętrznegogdy rozwarcie ujścia zewnętrznegowynosiwynosi
4 cm u pierwiastek;4 cm u pierwiastek;
3 cm u wieloródek.3 cm u wieloródek.
ZZO
Przygotowanie do znieczuleniaPrzygotowanie do znieczulenia–– kwalifikacja anestezjologicznakwalifikacja anestezjologiczna
Zebranie wywiadu od pacjentki (Zebranie wywiadu od pacjentki (celcel --stwierdzenie braku przeciwskazań do zzostwierdzenie braku przeciwskazań do zzo););
Sprawdzenie aktualnych wyników badańSprawdzenie aktualnych wyników badań
Ułożenie pacjentki na plecach ze zgiętymi kończynamiUłożenie pacjentki na plecach ze zgiętymi kończynamidolnymi w stawach biodrowych i kolanowych;dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych;
Polecenie wyprostowania nóg w stawach kolanowychPolecenie wyprostowania nóg w stawach kolanowych(ocena blokady ruchowej);(ocena blokady ruchowej);
Podanie właściwej dawki leków porcjami po 4 (5) ml iPodanie właściwej dawki leków porcjami po 4 (5) ml ipowtarzanym teście aspiracji;powtarzanym teście aspiracji;
Zalecenie przebywania w wymienionej pozycji przez 10Zalecenie przebywania w wymienionej pozycji przez 10
minut a następnieminut a następnie wstępna ocena symetrii znieczulenia:wstępna ocena symetrii znieczulenia:
SymetrycznieSymetrycznie –– dalsze 10 minut jw;dalsze 10 minut jw;
Asymetryczna lub ciągnięcie w pachwinieAsymetryczna lub ciągnięcie w pachwinie-- ułożenie naułożenie nabolącym boku przez 10 minutbolącym boku przez 10 minut..
Po 20 minutach na dowolnie wybrany bok;Po 20 minutach na dowolnie wybrany bok; Ocena wysokości blokady (Ocena wysokości blokady (pożądany poziom Th10pożądany poziom Th10);); Pacjentka ma prawo odczuwać nieznacznie bolesnePacjentka ma prawo odczuwać nieznacznie bolesne
skurcze;skurcze; Przy działającym znieczuleniu rodząca może odczuwaćPrzy działającym znieczuleniu rodząca może odczuwać
ucisk, rozpychanie, rozpieranie, parcieucisk, rozpychanie, rozpieranie, parcie –– efekt uciskuefekt uciskupłodu na struktury kostne lub odbytnicępłodu na struktury kostne lub odbytnicę;;
Czas analgetycznego działania pojedynczej dawki lekówCzas analgetycznego działania pojedynczej dawki lekówdo 1do 1 –– 2 h;2 h;
Po każdej kolejnej dawce konieczność przebywania wPo każdej kolejnej dawce konieczność przebywania wpozycji wymuszonej przez 20 minut;pozycji wymuszonej przez 20 minut;
Przy rozwarciu > 8 cmPrzy rozwarciu > 8 cm –– leki podajemy w pozycjileki podajemy w pozycjipółsiedzącej ze zgiętymi stawami biodrowymi ipółsiedzącej ze zgiętymi stawami biodrowymi ikolanowymi;kolanowymi;
Pomiar HR i RR co 2Pomiar HR i RR co 2--3 min przez 20 min.3 min przez 20 min.
ZZO
Prowadzenie znieczuleniaProwadzenie znieczulenia ––metoda dawek przypominającychmetoda dawek przypominających
Częściowy brak skutecznościCzęściowy brak skutecznościznieczuleniaznieczulenia
Lateralizacja znieczulenia.Zachowane czucie dotyku w obu stopach,symetryczne ocieplenie i wysuszenie skóry.Należy dokładnie ocenić zakres blokady.
Standardowa dawka leków podana wodpowiedniej pozycji (należy podać bolusleku miejscowo znieczulającego i 50-100mcg fentanylu).
Podciągnąć cewnik 2-3 cm i podaćkolejną dawkę leków.
Ponowne wykonanie znieczulenia.
Brak blokady w pojedynczychBrak blokady w pojedynczychsegmentach (znieczulenie w łaty).segmentach (znieczulenie w łaty).
Prawdziwy brak blokady w pojedynczychsegmentach występuje bardzo rzadko.
Częściej występuje nieznaczna lateralizacjaCzęściej występuje nieznaczna lateralizacjaznieczulenia, odczuwana przez pacjentkęznieczulenia, odczuwana przez pacjentkęjako ból w okolicy pachwinowejjako ból w okolicy pachwinowej( ustawienie I lub II( ustawienie I lub II –– różna długość iróżna długość inapięcie więzadeł mocujących macicę).napięcie więzadeł mocujących macicę).
Podanie w bolusie dodatkowej dawki leków miejscowoznieczulających z opioidem (50-100 mcg fentanylu) wpozycji półsiedzącej i rotacji na bok.
Prowadzenie znieczulenia jako blokady jednostronnej.
Bóle pleców w okolicy krzyżowej.Bóle pleców w okolicy krzyżowej. Prowadzenie znieczulenia wyższymi stężeniamianalgetyków miejscowych z opioidem.
88
Ostry, silny ból często występuje wOstry, silny ból często występuje wpołożeniu płodu podłużnym główkowym ipołożeniu płodu podłużnym główkowym iułożeniu potylicowym tylnym.ułożeniu potylicowym tylnym.
Pacjentki wymagają silniejszej blokady.
analgetyków miejscowych z opioidem.
Ból miednicznyBól miedniczny Ocenić stopień blokady w odcinku krzyżowym iOcenić stopień blokady w odcinku krzyżowym isprawdzić czy pęcherz moczowy jest pusty.sprawdzić czy pęcherz moczowy jest pusty.
Zwiększyć stężenie analgetyku miejscowego i podaćkolejną dawkę w pozycji siedzącej.
Prowadzenie znieczulenia jako blokady jednostronnej.
Wady serca z nadciśnieniem płucnym;Wady serca z nadciśnieniem płucnym;
Kardiomiopatia przerostowa (z przerostemKardiomiopatia przerostowa (z przerostemlewej komory i utrudnionym odpływemlewej komory i utrudnionym odpływemtętniczym);tętniczym);
Stan po przeszczepie serca.Stan po przeszczepie serca.CSE
Wskazania do CSEWskazania do CSE
PIH;PIH;
Stan przedrzucawkowy;Stan przedrzucawkowy;
94
Stan przedrzucawkowy;Stan przedrzucawkowy;
OtyłśćOtyłść -- BMI >35;BMI >35;
Przyrost masy ciała w ciąży > 15 kgPrzyrost masy ciała w ciąży > 15 kg(rozważyć).(rozważyć).
CSE
Zalety CSEZalety CSE
Połączenie zalet technik PP i ZO;Połączenie zalet technik PP i ZO;
Szybki początek;Szybki początek;
Pewność;Pewność;
95
Pewność;Pewność;
Działa szybko w późnym okresie porodu;Działa szybko w późnym okresie porodu;
Możliwość wydłużenia działania;Możliwość wydłużenia działania;
Możliwość uzupełnienia dawki.Możliwość uzupełnienia dawki.
CSE
CSECSE -- wadywady
Wady obu technik;Wady obu technik;
Hipotensja;Hipotensja;
Bradykardia płodu;Bradykardia płodu;
96
Bradykardia płodu;Bradykardia płodu;
Depresja oddychania;Depresja oddychania;
Nakłucie opony twardej.Nakłucie opony twardej.
CSE
Dawki leków CSEDawki leków CSE
Dawki leków do PPDawki leków do PP
Fentanyl 10Fentanyl 10 –– 25 mcg sam lub z l.m.z;25 mcg sam lub z l.m.z;
97
ll Fentanyl 10Fentanyl 10 –– 25 mcg sam lub z l.m.z;25 mcg sam lub z l.m.z;
ll Sufentanyl 2,5Sufentanyl 2,5 –– 10 mcg sam lub z l.m.z;10 mcg sam lub z l.m.z;
ll Bupiwakaina 1Bupiwakaina 1 –– 2,5 mg;2,5 mg;
ll Ropiwakaina 2Ropiwakaina 2 -- 4,5 mg.4,5 mg.
analgezja przez ok. 90 min (20analgezja przez ok. 90 min (20 –– 245 min)245 min)CSE
Dawki leków CSEDawki leków CSE
Kolejne dawki do przestrzeni ZOKolejne dawki do przestrzeni ZO
98
... jak w znieczuleniu ZO... jak w znieczuleniu ZO
CSE
Dawki leków CSEDawki leków CSE
PP: 0,1PP: 0,1--0,2 mg MF0,2 mg MF
ZZOZZO –– na wszelki wypadekna wszelki wypadek
PP: 0,1PP: 0,1--0,2mg MF lub 2,5 mcg FNT0,2mg MF lub 2,5 mcg FNT
99
PP: 0,1PP: 0,1--0,2mg MF lub 2,5 mcg FNT0,2mg MF lub 2,5 mcg FNT
ZZO: 10 ml 0,125 bupiwakainyZZO: 10 ml 0,125 bupiwakainy
Stany po zabiegach ortopedycznych naStany po zabiegach ortopedycznych nakręgosłupie (laminektomia, prętkręgosłupie (laminektomia, prętHarringtona);Harringtona);
Patologiczna otyłość.Patologiczna otyłość.CSA
CSACSA -- lekileki
Dawka wstępna SFNT 5 mcgDawka wstępna SFNT 5 mcg
Prowadzenie:Prowadzenie:
Frakcje (topFrakcje (top--up):up):
101
Frakcje (topFrakcje (top--up):up):
SFNT 7,5 mcgSFNT 7,5 mcg
Ropi 4,5 + SFNT 2,25Ropi 4,5 + SFNT 2,25
Ropi 4,5 + SFNT 5 mcgRopi 4,5 + SFNT 5 mcg
Wlew ciągły: Ropi 0,15% + SFNT 0,75Wlew ciągły: Ropi 0,15% + SFNT 0,75mcg/ml, v 2 ml/h.mcg/ml, v 2 ml/h.
CSA
Cięcie cesarskieCięcie cesarskieOperacja stosowana w celu ochronyOperacja stosowana w celu ochrony
zarówno matki jak i płodu przedzarówno matki jak i płodu przed
102
TRANSFER ŁOŻYSKOWYTRANSFER ŁOŻYSKOWY
MatkaMatka ––„ zawsze chce być znieczulona„ zawsze chce być znieczulona”
zarówno matki jak i płodu przedzarówno matki jak i płodu przedprzewidywanymi powikłaniami poroduprzewidywanymi powikłaniami porodudrogami natury.drogami natury.
Znieczulenie regionalneZnieczulenie regionalne –– wysokośćwysokośćblokady czuciowej do Th 4blokady czuciowej do Th 4::
PodpajęczynówkowePodpajęczynówkowe -- pp;pp;
Znieczulenie do cięcia cesarskiegoZnieczulenie do cięcia cesarskiego
Sposób znieczulenia do ccSposób znieczulenia do cc Wskazań do operacji;Wskazań do operacji;
Stopnia nagłości;Stopnia nagłości;
Stanu pacjentki i ewentualnych chorób współistniejącychStanu pacjentki i ewentualnych chorób współistniejących(dokładnie zebrany wywiad);(dokładnie zebrany wywiad);
kategoria Ikategoria I –– stan zagrożenia życia matki lubstan zagrożenia życia matki lubpłodu ( wypadnięcie pępowiny, odklejenie siępłodu ( wypadnięcie pępowiny, odklejenie sięłożyska prawidłowo usadowionego, krwotok złożyska prawidłowo usadowionego, krwotok złożyska przodującego, pęknięcie macicy, głębokałożyska przodującego, pęknięcie macicy, głębokabradykardiabradykardia –– pH < 7,2; Sat płodu < 30%);pH < 7,2; Sat płodu < 30%);
106
bradykardiabradykardia –– pH < 7,2; Sat płodu < 30%);pH < 7,2; Sat płodu < 30%);
-- kategoria IIkategoria II –– decyzja podjęta w trakciedecyzja podjęta w trakcieporodu, z powodu postępującego zagrożeniaporodu, z powodu postępującego zagrożeniazdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszegozdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszegoprowadzenia porodu siłami i drogami natury;prowadzenia porodu siłami i drogami natury;
-- kategoria IIIkategoria III –– sytuacje, w których ciężarnasytuacje, w których ciężarnazakwalifikowano do planowego cięciazakwalifikowano do planowego cięciacesarskiego, ale przyjęto ją do szpitalacesarskiego, ale przyjęto ją do szpitalawcześniej, z powodu rozpoczęcia się czynnościwcześniej, z powodu rozpoczęcia się czynnościskurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego;skurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego;
Kategorie cc wg NICEKategorie cc wg NICE
107
skurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego;skurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego;
-- kategoria IVkategoria IV –– decyzja podjęta w terminiedecyzja podjęta w terminiedogodnym tak dla ciężarnej jak i zespołudogodnym tak dla ciężarnej jak i zespołupołożniczego .położniczego .
CzasyCzasy
IDTIDT –– (induktion delivery time)(induktion delivery time)-- czas od podaniaczas od podaniaindukcyjnej dawki anestetyku dożylnego doindukcyjnej dawki anestetyku dożylnego dowydobycia (czas od wykonania znieczuleniawydobycia (czas od wykonania znieczuleniaregionalnego do wydobycia, czas od nacięciaregionalnego do wydobycia, czas od nacięciaskóry do wydobycia).skóry do wydobycia).
108
skóry do wydobycia).skóry do wydobycia).
UDTUDT –– (uterus delivery time)(uterus delivery time)-- czas od nacięciaczas od nacięciamięśnia macicy (przerwania krążenia) domięśnia macicy (przerwania krążenia) dowydobycia dowydobycia do 3(4)3(4) min.min.
Cechuje się bezspornie większymCechuje się bezspornie większymbezpieczeństwem w odniesieniu do matki ibezpieczeństwem w odniesieniu do matki idziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu);dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu);
Znieczulenie regionalneZnieczulenie regionalne
109
Redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi;Redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi;
Umożliwia współudział matki w akcie narodzin;Umożliwia współudział matki w akcie narodzin;
Umożliwia natychmiastowe rozpoczęcieUmożliwia natychmiastowe rozpoczęciekarmienia piersią.karmienia piersią.
30 ml cytrynianu sodu po;30 ml cytrynianu sodu po;
Wstępne nawodnienie krystaloidamiWstępne nawodnienie krystaloidami –– koloidamikoloidami(500 ml) i/lub koloidami 20 ml/kgmc (1500 ml) wzrost(500 ml) i/lub koloidami 20 ml/kgmc (1500 ml) wzrostpreloadpreload-- zapobieganie hipotensji na skutek blokadyzapobieganie hipotensji na skutek blokadywspółczulnejwspółczulnej –– kontrowersyjne i nadmierna podaż sodukontrowersyjne i nadmierna podaż sodu
110
współczulnejwspółczulnej –– kontrowersyjne i nadmierna podaż sodukontrowersyjne i nadmierna podaż sodunawet do 1000 mEqnawet do 1000 mEq -- obecnie powolne wycofywanie sięobecnie powolne wycofywanie sięna rzecz nawodnienia równoczesnegona rzecz nawodnienia równoczesnego –– coloadcoload iirezygnacja z krystaloidów na rzecz koloidów.rezygnacja z krystaloidów na rzecz koloidów.
Ułożenie naUłożenie na prawymprawym boku lub pozycja siedząca;boku lub pozycja siedząca;
Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej L2/L3/L4;Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej L2/L3/L4;
Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina w ilości 2Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina w ilości 2--3 ml3 ml((2,252,25--2,5 ml2,5 ml) z dodatkiem opioidu (fentanyl,) z dodatkiem opioidu (fentanyl,
111
((2,252,25--2,5 ml2,5 ml) z dodatkiem opioidu (fentanyl,) z dodatkiem opioidu (fentanyl,sufentanyl);sufentanyl); >2,5 ml nieprzewidywalny zakres rozprzestrzeniania się leku i>2,5 ml nieprzewidywalny zakres rozprzestrzeniania się leku i
blokada powyżej C2.blokada powyżej C2.
Ułożenie pacjentki ze zgiętymi nogami w stawachUłożenie pacjentki ze zgiętymi nogami w stawachkolanowych i biodrowych.kolanowych i biodrowych.
W przypadku gdy położnicy mają zwyczaj wytaczania macicyW przypadku gdy położnicy mają zwyczaj wytaczania macicystosowane są sumaryczne objętościstosowane są sumaryczne objętości( Marcaina+ Fentanyl o 0,5( Marcaina+ Fentanyl o 0,5 –– 1 ml większe).1 ml większe).
Wolne wstrzykiwanie środka do przestrzeniWolne wstrzykiwanie środka do przestrzenipodpajęczynówkowej powoduje wolniejszepodpajęczynówkowej powoduje wolniejszerozprzestrzenianie się leku przy takiej samejrozprzestrzenianie się leku przy takiej samejskuteczności blokady.skuteczności blokady.
Niewystarczający zakres znieczuleniaNiewystarczający zakres znieczuleniapp przed operacjąpp przed operacją
W przypadkach całkowitego braku objawówblokady należy powtórnie wykonać znieczuleniepodpajęczynówkowe.
114
W przypadkach częściowo niewystarczającegobloku należy dodatkowo umieścić cewnik wprzestrzeni zewnątrzoponowej i powolirozszerzać zakres znieczulenia frakcjonowanymidawkami leków miejscowo znieczulających.
Wykonanie znieczulenia ogólnego.
Niewystarczająca blokada pp w trakcieNiewystarczająca blokada pp w trakcietrwania zabiegu operacyjnegotrwania zabiegu operacyjnego
Sytuacja wymaga dobrej komunikacji zarówno z matkąSytuacja wymaga dobrej komunikacji zarówno z matkąjak i zespołem chirurgicznym.jak i zespołem chirurgicznym.
Jeśli to możliwe należy przerwać zabieg i ustalićJeśli to możliwe należy przerwać zabieg i ustalić
115
Jeśli to możliwe należy przerwać zabieg i ustalićJeśli to możliwe należy przerwać zabieg i ustalićprzyczynę bólu (zbyt słaba blokada korzonkówprzyczynę bólu (zbyt słaba blokada korzonkównerwowych w odcinku krzyżowym, ból otrzewnowy).nerwowych w odcinku krzyżowym, ból otrzewnowy).
Powinno się podać matce prawdziwe wyjaśnieniaPowinno się podać matce prawdziwe wyjaśnieniadotyczące przyczyny, czasu trwania i nasilenia bólu.dotyczące przyczyny, czasu trwania i nasilenia bólu.
W przypadkach, gdy ostry ból pojawia się przedW przypadkach, gdy ostry ból pojawia się przedwydobyciem noworodka prawdopodobnie koniecznewydobyciem noworodka prawdopodobnie koniecznebędzie wykonanie znieczulenia ogólnego.będzie wykonanie znieczulenia ogólnego.
Postępowanie śródoperacyjnePostępowanie śródoperacyjne Znieczulenie można uzupełnić i pogłębić:Znieczulenie można uzupełnić i pogłębić:
Podtlenkiem azotu przez maskę twarzową.Podtlenkiem azotu przez maskę twarzową.
Opioidami dożylnie (np. 25Opioidami dożylnie (np. 25--50 mcg fentanylu w50 mcg fentanylu wdawkach powtarzanych, jeśli konieczne). O fakciedawkach powtarzanych, jeśli konieczne). O fakciepodania matce opioidów należy powiadomić zespółpodania matce opioidów należy powiadomić zespółpediatryczny.pediatryczny.
116
pediatryczny.pediatryczny.
Ketamina w dawce do 0,5 mg /kg mc.Ketamina w dawce do 0,5 mg /kg mc.
Miejscowo ostrzykując linię nacięcia (należy zwrócićMiejscowo ostrzykując linię nacięcia (należy zwrócićuwagą na łączną, całkowitą podana dawkę lekówuwagą na łączną, całkowitą podana dawkę lekówmiejscowo znieczulających).miejscowo znieczulających).
Jeśli istnieje konieczność należy rozpocząćJeśli istnieje konieczność należy rozpocząćindukcję znieczulenia ogólnego.indukcję znieczulenia ogólnego.
Znieczulenie ZOCZnieczulenie ZOC
Jest znieczuleniem z wyboru u rodzących zJest znieczuleniem z wyboru u rodzących zzałożonym cewnikiem dlazałożonym cewnikiem dlazewnątrzoponowej analgezji porodu;zewnątrzoponowej analgezji porodu;
Przy przewidywanym długim czasiePrzy przewidywanym długim czasiezabiegu.zabiegu.
Leki do zzo do ccLeki do zzo do cc
Bolus 5-8 ml 2% lidokainy z dodatkiem adrenaliny 1: 200 000, co2-3 minut, do maksymalnej łącznej objętości 20 ml (możnaprzygotować roztwór 19 ml 2% lidokainy z dodatkiem 1 ml1:10 000 adrenaliny zamiast preparatu gotowego zawierającegośrodek konserwujący o niższym pH).
Bolus 5 ml 0,5% bupiwakainy/lewobupiwakainy/ropiwakainy co 4-5
118
Bolus 5 ml 0,5% bupiwakainy/lewobupiwakainy/ropiwakainy co 4-5minut do dawki maksymalnej 2 mg/kg mc w czasie 4 godzin(pojedynczy enancjomer anestetyku miejscowego cechuje sięwiększym bezpieczeństwem, lidokaina nadal pozostaje lekiembezpieczniejszym niż lewobupiwakaina lub ropiwakaina).
Podanie zewnątrzoponowo opioidu (np.: 100 mg fentanylu lub 2,5mg diamorfiny) poprawia jakość analgezji i przy równoczesnympodaniu opiodu i anestetyków miejscowych niższy poziomblokady zapewnia skuteczną anestezję.
Konwersja zzop do zzoccKonwersja zzop do zzocc
Szybko (porównywalne z pp):Szybko (porównywalne z pp):1.1. 2 % lidokaina 152 % lidokaina 15 --18 ml;18 ml;
2.2. 2% lidokaina 10 ml + 6 (8) ml bupiwakainy2% lidokaina 10 ml + 6 (8) ml bupiwakainy0,5%0,5%
+ FNT 0,1 lub SFNT 10 mcg;+ FNT 0,1 lub SFNT 10 mcg;
Warunek: ślad działania analgetycznej dawki doWarunek: ślad działania analgetycznej dawki doporodu.porodu.
Niepowodzenie: dawno minęło działanieNiepowodzenie: dawno minęło działanieanalgetyczne lub zakażenie wewnątrzmaciczne.analgetyczne lub zakażenie wewnątrzmaciczne.
Nieadekwatne znieczulenie zo do ccNieadekwatne znieczulenie zo do cc
W przypadku częściowo niewystarczającej blokady,W przypadku częściowo niewystarczającej blokady,przyczyną może być opieranie się cewnika lub jegoprzyczyną może być opieranie się cewnika lub jegozawinięcie i wówczas cewnik należy nieznaczniezawinięcie i wówczas cewnik należy nieznaczniepodciągnąć.podciągnąć.
120
Konieczność podania leków miejscowo znieczulającychKonieczność podania leków miejscowo znieczulającychw dawce zbliżonej do dawki toksycznej w przypadkuw dawce zbliżonej do dawki toksycznej w przypadkuzabiegów planowych powinna być przyczyną odroczeniazabiegów planowych powinna być przyczyną odroczeniaoperacji.operacji.
W operacjach pilnych należy wykonać znieczulenieW operacjach pilnych należy wykonać znieczulenieogólne lub podpajęczynówkowe.ogólne lub podpajęczynówkowe.
ZZOCZZOC
Hipotensja 5Hipotensja 5--80%;80%;
Utrata czucia dotyku jest bardziej miarodajna w ocenieUtrata czucia dotyku jest bardziej miarodajna w ocenieadekwatności blokady niż utrata czucia zimna;adekwatności blokady niż utrata czucia zimna;
Trudniejsze i bardziej czasochłonne wykonanie;Trudniejsze i bardziej czasochłonne wykonanie;
121
Długi czas oczekiwania na analgezję;Długi czas oczekiwania na analgezję;
Większy transfer leków przez łożyskoWiększy transfer leków przez łożysko (wchłanianie leków z przestrzeni zo do(wchłanianie leków z przestrzeni zo dokrążenia matki);krążenia matki);
Możliwość niezablokowania segmentów;Możliwość niezablokowania segmentów;
Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni.Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni.
Wykonuje się wyłącznie wWykonuje się wyłącznie wprzypadku istotnychprzypadku istotnychprzeciwwskazań doprzeciwwskazań do
98,5% zgonów okołoporodowych z przyczyn98,5% zgonów okołoporodowych z przyczynanestezjologicznych miało miejsce wanestezjologicznych miało miejsce wznieczuleniu ogólnymznieczuleniu ogólnym;;
123
80% zgonów z powodów anestezjologicznych80% zgonów z powodów anestezjologicznych
to nieudana intubacjato nieudana intubacja
i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową;i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową;
Szybka intubacja z uprzednim uciskiem na chrząstkęSzybka intubacja z uprzednim uciskiem na chrząstkępierścieniowatąpierścieniowatą –– potwierdzenie kapnograf !;potwierdzenie kapnograf !;
Pozwolenie na rozpoczęcie operacji. Ucisk zwalniamy poPozwolenie na rozpoczęcie operacji. Ucisk zwalniamy ponapełnieniu balonika.napełnieniu balonika.
Drżeń pęczkowych nie obserwuje się w zakresieDrżeń pęczkowych nie obserwuje się w zakresiemięśni brzucha, nie ma niebezpieczeństwamięśni brzucha, nie ma niebezpieczeństwawzrostu ciśnienia śródżołądkowego i groźbywzrostu ciśnienia śródżołądkowego i groźbyspowodowania wymiotów.spowodowania wymiotów.
126
Dlatego można u ciężarnych zaniechać zasadyDlatego można u ciężarnych zaniechać zasadypoprzedzania wstrzyknięcia suksametoniumpoprzedzania wstrzyknięcia suksametoniummałą dawką leku zwiotczającego mięśnie z grupymałą dawką leku zwiotczającego mięśnie z grupyniedepolaryzujących.niedepolaryzujących.