Pagina 1 van 43 Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen EBRO Module Farmacotherapie Deze EBRO-module is opgesteld ter onderbouwing van de Zorgstandaard Persoonlijkheids- stoornissen en vormt een aanvulling op de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008). De Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen is geautoriseerd op 20 november 2017 en gepubliceerd op GGZ Standaarden, deze EBRO-module is nog niet geautoriseerd. 20-11-2017
43
Embed
Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen · 2019. 7. 5. · Farmacotherapie Deze EBRO-module is opgesteld ter onderbouwing van de Zorgstandaard Persoonlijkheids-stoornissen en vormt
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Pagina 1 van 43
Zorgstandaard
Persoonlijkheidsstoornissen
EBRO Module
Farmacotherapie
Deze EBRO-module is opgesteld ter onderbouwing van de Zorgstandaard Persoonlijkheids-
stoornissen en vormt een aanvulling op de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen
(2008). De Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen is geautoriseerd op 20 november 2017 en
gepubliceerd op GGZ Standaarden, deze EBRO-module is nog niet geautoriseerd.
Deze systematische review vat, op basis van gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCTs), de
evidentie uit wetenschappelijk onderzoek tot 2009 samen van de effecten van medicamenteuze
behandeling bij BPS. Het ging daarbij om antipsychotica, antidepressiva en stemmingsstabilisatoren.
Bovendien is het voedingssupplement omega-3 vetzuren onderzocht (visolie). De review omvat 28
RCTs met 1742 patiënten. De meeste studies zijn placebogecontroleerd, maar in een aantal studies
zijn twee actieve medicamenteuze behandelingen met elkaar vergeleken. In onderstaand kader zijn
de studies weergegeven die in deze Cochrane review zijn opgenomen.
Studies uit de Cochrane review (Stoffers, 2010)
Actieve medicatie versus placebo
• Eerste generatie antipsychotica: thiothixene (Goldberg et al., 1986), flupenthixol decanoate (Montgomery et al., 1979/82), haloperidol (Soloff et al., 1989; Soloff et al., 1993).
• Tweede-generatie antipsychotica: aripiprazole (Nickel et al., 2006), olanzapine (Bogenschutz et al., 2004; Linehan et al., 2008; Schulz et al., 2007; Soler et al., 2005; Zanarini et al., 2001; Zanarini et al., 2007), ziprasidone (Pascual et al., 2008).
• Stemmingsstabilisatoren: carbamazepine (De la Fuente et al., 1994), valproaat (Frankenburg et al., 2002; Hollander et al., 2001), lamotrigine (Reich et al., 2009; Tritt et al., 2005), topiramate (Loew et al., 2006; Nickel et al., 2004; Nickel et al., 2005).
• Antidepressiva: amitriptyline (Soloff et al., 1989), fluoxetine (Salzman et al., 1995; Simpson et al., 2004), fluvoxamine (Rinne et al., 2002), phenelzine (Soloff et al., 1993), mianserinee (Montgomery et al., 81/82/83).
• Diversen: omega-3 vetzuren (Hallahan et al., 2007; Zanarini et al., 2003).
Actieve medicatie versus actieve medicatie
• Eerste generatie antipsychotica versus eerste generatie antipsychotica: loxapine versus chlorpromazine (Leone et al., 1982).
• Eerste generatie antipsychotica versus antidepressiva: haloperidol versus amitriptyline (Soloff et al., 1989), haloperidol versus phenelzine (Soloff et al., 1993).
• Tweede generatie antipsychotica versus antidepressiva: olanzapine versus fluoxetine (Zanarini et al., 2004).
Actieve medicatie versus combinatie van medicatie
• Tweede generatie antipsychotica versus tweede generatie antipsychotica plus antidepressiva: olanzapine versus olanzapine plus fluoxetine (Zanarini et al., 2004).
• Antidepressiva versus antidepressiva plus tweede generatie antipsychotica: fluoxetine versus fluoxetine plus olanzapine (Zanarini et al., 2004).
Besloten werd om deze systematische review te gebruiken als basis voor ons onderzoek naar de
evidentie en hieraan de studies naar farmacotherapie bij BPS toe te voegen die zijn verschenen vanaf
2009. Het jaar 2009 werd gekozen, zodat alle studies na de review van Stoffers et al. (2010) konden
worden meegenomen. Er werden 10 potentieel geschikte RCTs gevonden op basis van titel en
abstract. Na de beoordeling van de tekst van deze studies, konden er drie meegenomen worden en
de resterende zeven werden uitgesloten. Redenen voor exclusie waren: leeftijd van de patiëntengroep
Pagina 7 van 43
(1x), studie al in Stoffers et al. (2010) opgenomen (1x), geen relevante uitkomstmaten (2x), cross-over
design en geen resultaten van vóór de cross-over beschikbaar (1x), en geen behandeling gericht op
BPS (2x). In alle drie resterende studies werd het effect van olanzapine onderzocht (Jariani et al.
(2010), Shafti et al. (2010), Zanarini et al. (2011)), in twee daarvan werd olanzapine vergeleken met
een andere actieve farmacotherapeutische behandeling. De werkgroep leverde daarnaast nog een
recente studie aan over quetiapine versus placebo (Black et al. (2014)). De evidence tabellen voor
deze vier studies zijn opgenomen in bijlage 3. Deze bevatten ook een beoordeling van de
methodologische kwaliteit van deze studies.
Voor farmacotherapie is bovendien nog gekeken naar mogelijke aanvullende studies uit de
voorgaande Nederlandse richtlijn voor persoonlijkheidsstoornissen uit 2008, en naar de Britse NICE-
richtlijn over interventies voor borderline persoonlijkheidsstoornissen. Dit leverde ten opzichte van de
review van Stoffers et al. (2010) alleen extra artikelen op met een onderzoeksdesign van een lagere
methodologische kwaliteit, patiëntengroepen die voor minder dan 70% bestonden uit patiënten met
een persoonlijkheidsstoornis, of het betroffen cross-over studies waarbij onvoldoende resultaten van
vóór de wisseling van interventies gerapporteerd waren.
Resultaten wetenschappelijke kennis algemeen
ONDERZOCHTE PATIËNTGROEPEN
De onderzochte patiëntgroepen varieerden sterk in de ernst van de borderline
persoonlijkheidsstoornis. In het merendeel van de gevallen was er sprake van een mild beloop of
matig ernstniveau van de aandoening. De onderzochte patiënten waren overwegend vrouwen.
De toepasbaarheid van de studies naar de klinische praktijk wordt beperkt door de psychiatrische
exclusiecriteria die de meeste studies hanteerden. Patiënten met acute suïcidaliteit, met comorbide
schizofrenie of met schizo-affectieve stoornissen, bipolaire stoornissen, alcohol of drugsverslaving, en
soms zelfs met alcohol-of drugsmisbruik, kwamen vaak niet in aanmerking voor deelname aan het
onderzoek. Een huidige depressieve episode of ernstige depressie was in de meerderheid van de
studies een uitsluitingscriterium. Aangezien comorbide As-I-stoornissen veel voorkomen bij BPS-
patiënten, met name stemmingsstoornissen en middelenmisbruik/-afhankelijkheid, bemoeilijkt de
exclusie van deze patiënten de generaliseerbaarheid en toepasbaarheid van de resultaten uit deze
studies.
KWALITEIT VAN HET BEWIJS
De afzonderlijke effecten van specifieke psychofarmaca zijn in de review van Stoffers et al. (2010)
meestal gebaseerd op de effecten van een enkele studie. De bewijskracht van de effectiviteit van
farmacotherapie moet daarom voor alle afzonderlijke middelen als laag worden beschouwd. Nieuwe
bevindingen hebben een grote kans om de resultaten te veranderen, vooral als dit studies zijn met
grotere aantallen patiënten. Het trekken van conclusies dient derhalve terughoudend te gebeuren, ook
in het licht van een aantal beperkingen van de RCTs die de toepasbaarheid voor de dagelijkse
klinische praktijk beperken (o.a. de exclusiecriteria op het gebied van psychiatrische co-morbiditeit en
de beperkte duur van de interventies).
Resultaten wetenschappelijke kennis per type medicatie
LEESWIJZER
In onderstaande paragrafen zijn de resultaten per type medicatie weergegeven. Omwille van de
leesbaarheid wordt hier een samenvatting van de systematische review van de Cochrane review
(Stoffers, 2010) gegeven. De groep van de tweede generatie antipsychotica is aangevuld met enige
recente studies. Een meer gedetailleerde beschrijving, met daarbij de statistische parameters, is
opgenomen in bijlage 4. In bijlage 5 zijn alle uitkomsten nog eens weergegeven in tabelvorm.
Pagina 8 van 43
EERSTE GENERATIE ANTIPSYCHOTICA
Op basis van de Cochrane review
Ernst van de BPS
De effecten van eerste generatie antipsychotica versus een placebo op de ernst van de BPS werd in
twee studies onderzocht. Er werd geen statistisch significant effect aangetoond op de ernst van BPS.
Afzonderlijke BPS-kenmerken
In de Cochrane review werden ten opzichte van placebo wel positieve en statistisch significante
effecten gevonden voor de eerste generatie antipsychotica voor een afname van ‘suïcidaal gedrag’.
Voor afname van ‘woede’ werden wisselende effecten gevonden; voor haloperidol was het effect
gunstig en statistisch significant ten opzichte van placebo, maar voor thiothixeen werd geen significant
effect gevonden. Er kon geen gunstig significant effect aangetoond worden van haloperidol en
thiothixeen ten opzichte van placebo voor ‘interpersoonlijke problemen’, ‘impulsiviteit’ en ‘psychotische
paranoïde symptomen’.
Voor het effect van eerste generatie antipsychotica op de andere BPS-kenmerken leverden de
publicaties van de RCTs geen gegevens op. Dit betrof: ‘het vermijden van in de steek gelaten worden’,
Aan patiënten met BPS worden in de praktijk van de behandeling veel psychofarmaca
voorgeschreven, soms terecht maar vaak ook ten onrechte. Polyfarmacie komt bij mensen met een
BPS veel voor en kan leiden tot verslechtering van het psychische functioneren en aanzienlijke
gezondheidsschade op korte en lange termijn. Dit is opmerkelijk omdat de wetenschappelijke
evidentie voor de effectiviteit van farmacotherapie bij deze groep niet eenduidig vaststaat. De
beschikbare open en gerandomiseerde studies met betrekking tot farmacotherapie bij mensen met
Pagina 16 van 43
een BPS hebben belangrijke beperkingen en het is nog maar de vraag hoe het staat met de
generaliseerbaarheid van de gevonden uitkomsten in de dagelijkse praktijk.
De beste strategie is te kiezen voor een terughoudendheid bij het voorschrijven van psychofarmaca,
en om polyfarmacie te voorkomen. Indien farmacotherapeutische ondersteuning toch nodig is kan het
beste gekozen worden voor behandelalgoritmes die gericht zijn op specifieke symptomen of
symptoomdomeinen, zoals cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve gedragsontregeling of
affectieve dysregulatie. Zowel de Cochrane review (Stoffers, 2010) als de Nederlandse systematische
review (Ingenhoven & Rinne, 2015) vormen daarbij, ondanks enkele verschillen, een goed
uitgangpunt. Geadviseerd wordt om daarbij de indeling in symptoomdomeinen te volgen om te komen
tot concrete aanbevelingen. Er dient daarbij een onderscheid gemaakt te worden tussen acute
interventies (korte termijn) en interventies die zich richten op aanhoudende klachten (op langere
termijn).
De effectiviteit van farmacotherapie staat of valt bovendien bij gezamenlijke besluitvorming (Shared
Decision Making, SDM). Denk hierbij aan psycho-educatie, verwachtingen management, gezamenlijke
doelformulering, uitleg over symptomen en symptoomdomeinen en de medicatie die daar mogelijk op
van invloed zijn. De patiënt dient in staat gesteld te worden om zelf mee te kunnen denken en mee te
beslissen over het medicatiegebruik.
Er dient veel aandacht te zijn voor de diagnostiek van de BPS en de co-morbide aandoeningen. Dit is
bepalend voor het behandeltraject dat voor iemand ingezet kan worden.
Ook dient gewezen te worden op de regels rond het voorschrijven van off-label medicatie.
Het is van belang om de patiënt zo veel mogelijk te betrekken bij de keuze of medicatie gebruikt gaat
worden en welke type medicatie daarvoor wordt gekozen. Naar verwachting wordt hiermee de
therapietrouw vergroot. Hiervoor is “Shared Decission making” (SDM ) onmisbaar. De patiënt vertelt
van welke symptomen hij het meest last heeft. De therapeut legt uit welke vormen van
farmacotherapie daarbij passend kunnen zijn, voor welke ‘symptomen’ de medicatie mogelijk effectief
kan zijn en welke bijwerken kunnen optreden bij gebruik.
Voorafgaand aan medicatiegebruik stellen patiënt en therapeut expliciete en concrete doelen op: Welk
effect wordt beoogd op welke termijn? Ook worden ‘deal brekers’ vastgesteld, bijvoorbeeld
bijwerkingen die een patiënt echt niet wil. Dit dient goed gedocumenteerd te worden. Na het
verstrijken van het overeengekomen termijn wordt het medicatiegebruik geëvalueerd.
Als een symptoom (As-I)-stoornis op de voorgrond staat, dient een patiënt behandeld te worden
conform de betreffende richtlijn. Hierbij staan behandelaars vaak voor het dilemma of daarmee ook
alle stappen van het gehele protocol conform die richtlijn doorlopen moet worden of niet.
Kijk ook naar zelfmedicatie die patiënten gebruiken. Koffie, roken, drugs
Terughoudendheid bij medicatie voorschrijven is wenselijk, een afwachtende houding ook: Onderzoek
of symptomen wat langere tijd aanhouden.
Sluit met de medicatie aan bij de fase waarin iemand zit: Mensen die relatief stabiel zijn, hebben
relatief meer last van affectieve symptomen (leegheid). In meer onrustige fase komen de meer
impulsieve symptomen naar voren. In crisis treden cognitief-perceptuele symptomen op de voorgrond.
Stemmingswisselingen zijn heviger naarmate het stressniveau hoger is.
Off label prescripties bij patiënten met een BPS is vrij gebruikelijk. Geen van die middelen is
geregistreerd voor (B)PS. Voor het off-label voorschrijven van medicatie bestaan wettelijke regels en
Pagina 17 van 43
verplichtingen waaraan iedere betrokkene zich dient te houden (uitleg aan patiënt, psycho-educatie,
vastleggen in EPD, overleg met apotheker).
Periodiek wordt het medicijngebruik geëvalueerd: shared evaluation. Het uitgangspunt is het beoogde
doel van het medicijngebruik. De medicatie wordt afgebouwd of gestopt wanneer niet het beoogde
resultaat bereikt is. Op deze manier kan polyfarmacie voorkomen worden.
Er dient intensief contact zijn tussen patiënt en behandelaar bij de start, bij wijziging en bij het stoppen
van medicatie. Dat zijn risicomomenten. Wenselijk is om na een paar dagen te bellen om te
informeren naar de ervaringen. Als de medicijnen alles ontregelen, kan het beleid onmiddellijk worden
bijgesteld.
Bijwerkingen en neveneffecten van medicijnen dienen altijd punt van aandacht te zijn. Zorg dat je niet
te veel schade aanricht met medicijnen.
Het is van belang om veel aandacht te besteden aan (de begeleiding bij) het medicatiegebruik.
Medicatie wordt veelal voorgeschreven bij een crisis maar het niet afbouwen daarna kan leiden tot
polyfarmacie, verslaving of het sparen van medicijnen.
Over het algemeen is het onwenselijk om patiënten voor een half jaar medicatie mee te geven zoals
soms in de huisartsenpraktijk gebruikelijk is.
Het (tijdelijk) gebruik van medicatie kan opgenomen worden in het signaleringsplan. Wat doe je in
geval van crisis?
Beantwoording van de uitgangsvragen:
1. Wat zijn de specifieke effecten van farmacotherapie op klinisch relevante symptoomdomeinen
(zoals cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve gedragsontregeling en affectieve dysregulatie)
bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis?
De Cochrane review en de systematische review van Ingenhoven & Rinne vormen een goed
uitgangspunt om te komen tot een zorgstandaard farmacotherapie BPS. Door verschillen in
benadering, inclusiecriteria en methodologie lopen de bevindingen op enige punten uiteen, maar in
grote lijnen schetsen zij hetzelfde beeld van de mogelijkheden en beperkingen van farmacotherapie
bij BPS. De indeling in klinisch relevante symptoomdomeinen zoals beschreven door Soloff dient
hierbij, vanuit klinische overwegingen, te worden gevolgd.
2. Wat is de wetenschappelijke kwaliteit van de beschikbare evidentie met betrekking tot
farmacotherapie bij BPS?
Zoals beschreven is die beperkt, maar desondanks dienen de resultaten gebruikt te worden om tot
farmacotherapeutische behandelalgoritmes te komen.
3. Hoe hanteren we de (op internationale congressen gesuggereerde) verdenking op fraude bij een
van de onderzoeksgroepen?
Deze speculaties zijn vooralsnog onvoldoende aanleiding om bepaalde studies uit de reviews en
meta-anaalyses te weren.
4. Afwegingen voor verschillende middelen ten aanzien van effectiviteit, doseringen, bijwerkingen,
toxiciteit, laboratoriumonderzoek, interacties met andere geneesmiddelen, teratogeniteit en kosten?
Deze zijn samengevat in de systematische review van Ingenhoven en Rinne (2015).
Pagina 18 van 43
5. Wat zijn zinvolle aandachtspunten en adviezen voor de praktijk bij het voorschrijven van
psychofarmaca aan borderline-patiënten?
Deze zijn geïnventariseerd in de focusgroep en beschreven in het verslag van de bijeenkomst.
2.3 Ervaringsdeskundigheid
Uitgangsvraag
Uitgangsvraag voor het onderzoek naar de ervaringen van cliënten met een borderline
persoonlijkheidsstoornis ten aanzien van het onderdeel psychofarmaca is ‘Of en zo ja welke medicatie
cliënten met een borderline persoonlijkheidsproblematiek voor hun psychische problematiek
gebruiken?‘ Daarnaast worden in het onderzoek de ervaringen van de cliënten uitgevraagd ten
aanzien van de volgende onderdelen:
− informatie over de medicatie,
− betrokkenheid bij de keuze voor medicatie,
− waardering van de medicatie,
− monitoring van de medicatie,
− betrokkenheid van naasten.
Werkwijze
Om de ervaringskennis te ontsluiten heeft de werkgroep besloten om een online enquête te houden
onder cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Het doel van de vragenlijst was het
inventariseren van zaken die volgens cliënten wel en niet helpen. De vragen zijn opgesteld door de
cliënten en familievertegenwoordigers uit de werkgroep in samenspraak met het Trimbos Instituut. De
enquête is verspreid onder de achterban van de cliënten- en familieorganisaties en het Kenniscentrum
Persoonlijkheidsstoornissen alsmede het netwerk van de leden van de werkgroep en de
focusgroepen.
De respons op de enquête kent een verloop van ruim 320 respondenten bij de start van de vragenlijst
naar circa 160 respondenten bij het eind van de vragenlijst. De resultaten zijn gebaseerd op het aantal
respondenten dat de desbetreffende vraag heeft beantwoord. De enquête geeft een indicatief beeld
van wat onder cliënten met BPS leeft. Vanwege de wijze van werven van respondenten via
behandelaren zijn cliënten die (psycho)therapie krijgen waarschijnlijk oververtegenwoordigd.
Resultaten
Het merendeel van de respondenten, te weten 59,5% gebruikt medicatie voor psychische klachten. Er
is uitgevraagd welk type medicatie, te weten antipsychotica, antidepressiva, slaap-
/kalmeringsmiddelen, stemmingsstabilisatoren en/of anders, men gebruikt (zie Tabel 1). Ongeveer de
helft van de groep, die medicatie gebruikt, gebruikt antidepressiva.
58% gebruikt meer dan één type medicatie. 4,9% gebruikt zelfs alle vier de hiervoor genoemde typen
medicatie. De combinatie antidepressivum - slaap-/kalmeringsmiddel komt het meest voor. 21,7% van
de respondenten, die medicijnen gebruikt, geeft aan deze combinatie van typen medicatie te
gebruiken.
Pagina 19 van 43
Tabel 1 (Type) medicatiegebruik
an
tip
sych
oti
cu
m
an
tid
ep
res
siv
um
sla
ap
-
kalm
eri
ng
sm
idd
ele
n
ste
mm
ing
ssta
bil
isato
r
aan
tal re
sp
on
den
ten
perc
en
tag
e r
esp
on
den
ten
tota
al aan
tal
resp
on
den
ten
met
n t
yp
en
med
icati
e
perc
en
tag
e r
esp
on
den
ten
met
n t
yp
en
med
icati
e
1 type
medicatie
x 5 3,5
60 42,0
x 39 27,3
x 13 9,1
x 3 2,1
2 typen
medicatie
x x 17 11,9
57 39,9
x x 5 3,5
x x 1 0,7
x x 31 21,7
x x 0 0,0
x x 3 2,1
3 typen
medicatie
x x x 13 9,1
19 13,3
x x x 0 0,0
x x x 3 2,1
x x x 3 2,1
4 typen
medicatie x x x x 7 7 4,9
Totaal 143 143 100,0
INFORMATIE OVER DE MEDICATIE
Meer dan de helft (57,2%) van de respondenten geeft aan voldoende geïnformeerd te zijn over
medicatie, die mogelijk de symptomen van borderline kan verlichten. Ook over de werking van de
medicatie vindt het merendeel (55,1%), dat ze voldoende informatie hebben ontvangen. De
informatieverstrekking over de bijwerkingen van de medicatie scoort iets slechter, 48,6% vindt, dat ze
hierover voldoende geïnformeerd zijn. Verder geeft ongeveer een kwart van de respondenten aan
onvoldoende geïnformeerd te zijn over welke medicatie mogelijk kan helpen en de (bij)werking van de
medicatie.
BETROKKENHEID BIJ DE KEUZE VOOR MEDICATIE
Een ruime meerderheid, te weten 62,3%, van de respondenten geeft aan voldoende te zijn betrokken
bij de keuze voor de medicatie. Ongeveer een kwart (23,9%) van de respondenten vindt, dat ze
onvoldoende betrokken zijn bij de keuze voor medicatie.
WAARDERING VAN DE MEDICATIE
71,7% van de respondenten vindt dat de medicatie een belangrijk onderdeel van de behandeling is.
Pagina 20 van 43
MONITORING VAN DE MEDICATIE
Bijna de helft (46,2%) van de respondenten geeft aan het eens te zijn met de stelling ‘Mijn
medicijngebruik wordt regelmatig geëvalueerd’. Toch blijkt er nog een grote groep (32,6%) het niet
eens te zijn met deze stelling.
BETROKKENHEID VAN NAASTEN
Ongeveer evenveel respondenten (zo rond de 34%) zijn het eens als oneens met de stelling dat
betrokkenheid van naasten helpt bij medicatietrouw.
Pagina 21 van 43
3 Conclusies
Wetenschappelijke conclusies op basis van literatuur
Gebaseerd op de Cochrane review (Stoffers, 2010) en enkele recentere studies met tweede generatie
antipsychotica.
De robuustheid van de bewijskracht voor effecten van farmacotherapie voor BPS is laag. De meeste
effectschattingen zijn gebaseerd op enkele studies. Nieuwe studies kunnen de resultaten aanzienlijk
veranderen. De RCTs kenden diverse methodologische beperkingen, zoals de selectie van patiënten
(uitsluiten van patiënten met As I co-morbiditeit), en de effecten op de langere termijn werden niet
onderzocht.
A.
Literatuur-
onderzoek
Er is enig bewijs uit placebogecontroleerde RCTs dat olanzapine en quetiapine
(tweede generatie antipsychotica) de ernst van BPS kan verminderen. Echter,
dit effect is alleen onderzocht op de korte termijn en het effect dient afgewogen
te worden tegen het risico op bijwerkingen. Voor andere middelen is het effect
op de ernst van BPS nauwelijks onderzocht en niet aangetoond.
Farmacotherapeutische behandeling van BPS kan bepaalde kernsymptomen
van BPS gunstig beïnvloeden. Het gaat dan specifiek om de volgende
symptomen van BPS: interpersoonlijke problemen, impulsiviteit, woede,
cognitieve vervormingen, paranoïde symptomen, affectieve instabiliteit, en
suïcidale ideeën. De beschikbare gegevens uit RCTs over de tweede generatie
antipsychotica, stemmingsstabilisatoren, en de aanvulling van de voeding met
omega-3 vetzuren lijken een aantal gunstige effecten op deze BPS-
kernsymptomen te hebben.
Daarentegen wordt het voorschrijven van antidepressiva voor symptomen van
BPS niet door wetenschappelijke evidentie ondersteund.
Geen significante effecten van medicatie werden gevonden voor het vermijden
van in de steek gelaten worden, chronische gevoelens van leegte,
identiteitsstoornis, en dissociatie.
Naar eventuele gunstige effecten van polyfarmacotherapie werden nagenoeg
geen gecontroleerde studies gevonden.
Er zijn beperkt gegevens over bijwerkingen, maar aangenomen kan worden dat
deze vergelijkbaar zijn met de ongewenste effecten die ervaren worden door
andere groepen patiënten die deze medicijnen voorgeschreven krijgen. Echter,
de beschikbare gegevens wijzen op een mogelijke toename van
zelfbeschadigend gedrag bij gebruik van olanzapine. Ook gewichtstoename
door behandeling met olanzapine, en aanzienlijk gewichtsverlies door
topiramaat, dient afgewogen te worden tegen de mogelijk gewenste effecten
van deze middelen.
De bewijskracht voor farmacotherapie bij BPS is over het algemeen laag. De
meeste effectschattingen waren gebaseerd op één of enkele studies, waardoor
de algehele robuustheid van het bewijs beperkt is en effecten bij het verschijnen
van nieuwe studies aanzienlijk kunnen veranderen. Bovendien kenden de
studies de nodige methodologische beperkingen. De meeste studies waren van
korte duur en gaan dus alleen over de werking op korte termijn. Ook vond een
Pagina 22 van 43
A.
Literatuur-
onderzoek
Eerste generatie antipsychotica
De ernst van BPS werd niet significant beïnvloed door de eerste generatie
antipsychotica.
Wel werden enkele gunstige effecten gevonden voor BPS-kernsymptomen.
Behandeling met haloperidol leidde tot minder woede, en met flupenthixol
behandelde patiënten vertoonden minder suïcidaal gedrag. Voor thiothixeen
werd geen bewijs van werkzaamheid gevonden.
A.
Literatuur-
onderzoek
Tweede generatie antipsychotica
De ernst van BPS kan op de korte termijn in bescheiden mate gunstig
beïnvloed worden door olanzapine in relatief lage dosering. De effecten
verminderen echter in de loop van de tijd. Ook werd er een gunstig effect
gevonden voor een relatief lage dosering quetiapine. Deze bevinding is echter
op slechts één studie gebaseerd.
Bovendien werden enkele gunstige effecten op BPS-kernsymptomen
gevonden. Patiënten die behandeld werden met aripirazole hadden minder
interpersoonlijke problemen, waren minder impulsief, en hadden minder woede
en minder paranoïde symptomen. Patiënten behandeld met olanzapine hadden
een aantal gunstige effecten; ze ervoeren minder affectieve instabiliteit, minder
woede en minder paranoïde symptomen. Echter, olanzapine had ook
ongunstige effecten: een mogelijke toename van zelfbeschadigend gedrag,
significante gewichtstoename, sedatie en veranderingen van parameters in het
bloedbeeld. Een lage dosering quetiapine had een gunstig effecten op het
cognitieve functioneren van patiënten met een BPS. Voor ziprasidone werden
geen significante positieve effecten gevonden.
A.
Literatuur-
onderzoek
Stemmingstabilatoren
Voor zover onderzocht werd de ernst van BPS niet significant beïnvloed door
een stemmingsstabilisator.
Er werden wel enkele gunstige effecten gevonden op BPS-kernsymptomen. Er
waren significante effecten voor de stemmingsstabilisatoren valproaat,
lamotrigine en topiramaat. Valproaat had significante, gunstige effecten met
betrekking tot de vermindering van interpersoonlijke problemen en woede.
Lamotrigine had significante, gunstige effecten met betrekking tot impulsiviteit
en woede. Topiramaat had significante, gunstige effecten met betrekking tot
interpersoonlijke problemen, impulsiviteit, en woede.
Er werden geen significante, gunstige effecten gevonden voor behandeling met
carbamazepine.
Over bijwerkingen werd in de studies nauwelijks gerapporteerd, het beperkte
bewijs laat geen verschil in bijwerkingen zien voor lamotrigine in vergelijking met
placebo.
strenge selectie van patiënten op co-morbiditeit plaats, hetgeen de
generaliseerbaarheid van de resultaten naar de klinische praktijk sterk beperkt.
Pagina 23 van 43
Wat betreft de bijwerkingen werd een behandeling met topiramaat geassocieerd
met aanzienlijk gewichtsverlies.
A.
Literatuur-
onderzoek
Antidepressiva De ernst van BPS werd niet significant beïnvloed door een antidepressivum. Er werden geen gunstige effecten aangetoond op de BPS-kernsymptomen van amitriptyline, mianserinee, fluoxetine en fluvoxamine of phenelzine. Geen van de antidepressiva werden minder goed verdragen dan placebo. Over bijwerkingen werd summier gerapporteerd.
A.
Literatuur-
onderzoek
Voedingssupplementen Omega-3 vetzuren hadden een gunstig effect op het hebben van suïcidale ideeën. Er werden geen effecten op andere BPS-kernsymptomen gevonden. Omega-3 vetzuren werden goed verdragen door patiënten. Over bijwerkingen is niet gerapporteerd.
Conclusies op basis van professionele kennis
B.
Professionele
kennis
Conclusie 1: Antipsychotica
1.1. Eerste generatie antipsychotica
Een aantal “klassieke” antipsychotica zijn in de tachtiger jaren van de vorige
eeuw bij BPS (al dan niet met schizotypische trekken) onderzocht. Studies met
als zodanig conform de desbetreffende richtlijnen of zorgstandaarden dienen te worden behandeld.
Anderzijds kunnen bijwerkingen, zoals mentale vervlakking of gedragsontregeling, het effect van
psychotherapie juist doen verminderen of ondermijnen. Goed wetenschappelijk onderzoek naar de
positieve of negatieve interactie tussen enerzijds farmacotherapie en anderzijds psychotherapie of
sociaalpsychiatrische zorg is derhalve zeer gewenst, maar is momenteel echter nog nauwelijks
voorhanden.
Het overzicht van RCT’s bij patiënten met BPS (waarbij niet primair gefocust werd op een co-
morbide psychische (DSM-IV As-I) stoornis), en voorhanden zijnde meta-analyses onderbouwen de
hier beschreven behandelalgoritmes.
Aanbeveling 2: Aandachtspunten bij het voorschrijven van psychofarmaca aan patiënten met een (borderline) persoonlijkheidsstoornis Bij het voorschrijven van psychofarmaca aan patiënten met BPS dienen een aantal specifieke
aandachtspunten in ogenschouw worden genomen:
• Middels zorgvuldige anamnese en monitoring van klachten en symptomen kan zicht worden
gekregen op symptomen die farmacotherapie behoeven. Hierbij kan een onderscheid worden
gemaakt tussen enerzijds acute symptomen (zoals oplopende spanning, angst, acute cognitief-
perceptuele symptomen of slaapproblemen) die om een directe, korte of krachtige interventie
vragen, en anderzijds persisterende of recidiverende symptomen die de kwaliteit van leven
blijven beperken of de voortgang van een (psychotherapeutische) behandeling bemoeilijken.
• Bij acute interventies, of in een crisisachtige situatie, zal meestal behoefte zijn aan rust, middels
enige sedatie. Hierbij zal men terughoudend zijn bij het voorschrijven van benzodiazepinen, en
het gebruik ervan proberen te beperken (hoewel er geen wetenschappelijke evidentie is om
gepast gebruik van benzodiazepinen als gecontraïndiceerd te beschouwen bij patiënten met
Pagina 32 van 43
een persoonlijkheidsstoornis). Als alternatief kan gekozen worden voor het tijdelijk gebruik van
een sederend antihistaminicum (zoals promethazine) of een lage dosering van een
antipsychoticum met sederende eigenschappen (zoals olanzapine of quetiapine). Het
doorbreken van het angst- en spanningsniveau, en een geïnduceerde nachtrust kan een crisis
immers fors doen verminderen. Daarentegen komt de werking van antidepressiva en
stemmingsstabilisatoren pas in de loop van de weken geleidelijk op gang. Hierdoor zijn deze
middelen niet geschikt als acute interventie.
• Bij persisterende of frequent recidiverende klachten, die vooralsnog onvoldoende reageren op
psychotherapeutische interventies, kan op basis van de specifieke symptoomdomeinen
gekozen worden uit de genoemde algoritmes. Hiervoor is meer tijd nodig. De antipsychotische,
stemmingverbeterende of stabiliserende werking van psychofarmaca komt over het algemeen
geleidelijk (in de loop van weken) op gang. Dergelijke medicatie dient bovendien geleidelijk te
worden opgebouwd, op zoek naar een optimale dosering. Uiteindelijk dienen de voordelen van
het middel (effectiviteit) op te wegen tegen de nadelen (m.n. de bijwerkingen en gevaren) op
korte en langere termijn.
• Voorkomen moet worden dat op basis van achtereenvolgende crisissituaties steeds nieuwe
psychofarmaca worden toegevoegd, of dat doseringen onnodig worden opgehoogd. De
gevaren van dergelijke polyfarmacie, vaak uit machteloosheid voorgeschreven en onder druk
vanuit de omgeving (verwanten of andere behandelaren) is bij patiënten met BPS aanzienlijk.
Een dergelijke “wanhoopscocktail” kan aanzienlijke iatrogene schade veroorzaken doordat het
juist symptomen induceert en gedrag ontregeld, en bovendien het effect van
psychotherapeutische interventies kan ondermijnen.
• Om de aard en het beloop van symptomen goed in kaart te brengen dient voldoende tijd
beschikbaar te zijn voor een speciële anamnese en psychiatrisch onderzoek. Ook dient het
effect van medicatie op klachten goed te worden gevolgd en gemonitord. Medicatie dient waar
mogelijk ook weer tijdig te worden afgebouwd, ook indien het effect ervan (aanvankelijk) positief
was.
• Tijdens de behandeling dient er controle te zijn en te blijven op het optreden van mogelijke
schadelijke bijwerkingen. Speciale aandacht dient uit te gaan naar de preventie en behandeling
van een mogelijk metabool syndroom, m.n. bij het gebruik van atypische antipsychotica. Ook
indien de patiënt behandeld wordt in de geneeskundige basisGGz dient hierop regelmatig
gecontroleerd te worden.
• Tijdens het hele proces dient de autonomie van de patiënt (en diens systeem) waar mogelijk te
worden gerespecteerd. Door een goede samenwerkingsrelatie op te bouwen en voldoende
uitleg te geven over de mogelijkheden en beperkingen van farmacotherapie kan middels
“Shared Decision Making” gekomen worden tot een gezamenlijk opgesteld
farmacotherapeutisch behandelplan, als geïntegreerd onderdeel van het totale behandelplan.
Dit vergroot de kans op een gezamenlijk gedragen beleid waarin het gevaar beperkt wordt op
polyfarmacie, therapieontrouw, “shoppen”, misbruik of opsparen van de medicatie, of
gevaarlijke overdoseringen.
• Gedurende het proces is het belangrijk om oog te hebben voor aspecten van overdracht en
tegenoverdracht. Voor de patiënt kan de voorgeschreven medicatie een specifieke betekenis
krijgen, in positieve zin (zoals erkenning, hoop) of in negatieve zin (zoals controleverlies, een
negatief stigma of een mogelijk slechtere prognose). Maar ook de farmacotherapeut zal zich
bewust dienen te zijn van specifieke belevingsaspecten (b.v. gevoelens van machteloosheid)
die de therapeutische relatie negatief kunnen beïnvloeden.
Pagina 33 van 43
• De voorschrijvend arts of psychiater handelt in goed overleg met andere betrokken disciplines.
Korte lijnen en tijdig overleg voorkomen dat therapeuten tegen elkaar worden uitgespeeld.
Goede ervaringen zijn opgedaan met de principes van “split treatment” waarbij de patiënt twee
(of meer) hulpverleners krijgt aangewezen welke als een team samenwerken en middels
duidelijke afspraken elkaar aan kunnen vullen en elkaar kunnen vervangen.
• Door te anticiperen op crisissituaties en toekomstige ontregelingen kan een plan worden
opgesteld voor famacotherapeutische interventies voor onverhoopt voorkomende
crisissituaties. Dit voorkomt dat onder druk van de actualiteit en tijdens chaotische situaties
medicatie moet worden voorgeschreven door artsen die de patiënt niet kennen. Indien een
dergelijk plan voorhanden is doen artsen er goed aan hiervan in principe niet af te wijken. Het
farmacotherapeutische beleid kan indien nodig beter worden bijgesteld nadat de crisis is
geweken, door de eigen behandelaren.
• Om veiligheidsredenen is het belangrijk om suïcidaliteit expliciet te monitoren en er voor te
zorgen dat medicatie indien nodig (tijdelijk) niet in eigen beheer wordt gehouden. Hierbij dient
ook aandacht te zijn voor het saneren van overtollige medicatie die niet meer wordt gebruikt,
juist indien de patiënt in rustiger vaarwater verkeert.
Aanbeveling 3: farmacotherapeutische behandelalgoritmes bij BPS
De verschillende symptoomclusters, zoals die zijn beschreven door Soloff en de APA
behandelalgoritmes, lijken het meest passende referentiekader waarbinnen de resultaten van deze
PC-RCT’s kunnen worden geplaatst en geïnterpreteerd, om zo te komen tot aanbevelingen en
behandelalgoritmen. De keuze van een algoritme wordt bepaald door de klachten of symptomen
die het meest op de voorgrond staan en behandeling behoeven.
Farmacotherapeutische interventies bij de borderline persoonlijkheidsstoornis
Symptoomdomein Aanbevelingen (stappen)
1. Cognitief perceptuele
symptomen
(quasi) psychotische symptomen
1. Klassiek of atypisch antipsychoticum, lage dosis*
2. Verhoog dosering**
Op geleide van bijwerkingen profiel
Dissociatie
1. Geen farmacotherapeutische aanbevelingen
(Vermijd benzodiazepinen, tricyclische antidepressiva en
polyfarmacie)
2. Impulsieve
gedragsontregeling
1. Topiramaat of lamotrigine
2. Mannelijke patient: SSRI
Mannen en vrouwen: Valproïnezuur
3. Klassiek of atypisch antipsychoticum (lage dosis*)
(Vermijd benzodiazepinen, tricyclische antidepressiva en
polyfarmacie)
Pagina 34 van 43
3. Affectieve disregulatie Stemmingswisselingen
1. SSRI
2. Lamotrigine
3. Atypisch antipsychoticum
“Depressieve stemming” (zonder depressie in engere zin of
affectieve labiliteit)
1. Atypisch antipsychoticum
2. Lamotrigine of topiramaat
(vermijd tricyclische antidepressiva of carbamazepine)